Лечење мегуретера

Мегауретер третман увек подразумева хируршке интервенције (осим Весицо-зависна верзије болести). У случајевима када мегауретер - последица уретероцеле, оццлудинг дистални уретера камен или било које друге препреке протоку урина, хирургија мегауретер усмерити на њихово отклањање, и, ако је потребно, у комбинацији са корекција и уретре антирефлуксне пластике уста.

Групе оперативног третмана мегауретера у зависности од приступа зони сфинктера у уретеру мокраћне бешике:

• интевезикальние;
• екстравесични;
• комбиновано.

Цохенова операција (1975) нашла је највећу популарност међу интравесијалним методама реимплантације уретера. Операција Барри је најуспешнија варијанта екстравесијалне уретероцистоанастомозе. Међу методама уретеро-цистоанастомозе из комбинованог приступа, најактивнија је операција Политано-Лидбеттера.

Моделирање уретера

Шире обухватање у овом чланку заслужује такву особину уретероцистоанастомозе, као моделирање. Сасвим је очигледно да с изразито експанзијом ВМП-а са мега-уретером није довољно само реструктурирати евакуацију урина. У овим условима, неопходно је смањити пречник увећаног уретера, односно да се обави "тренинг". Међу начинима "обучавања" уретера, методе Калицински, Матиссе, Ходсон и Хендрен, Лопаткин-Пугачев пронашле су апликацију. Лопаткина-Лопаткина.

Након уклањања уретера из бешике, испразни се, што доводи до дјелимичног смањења.

Оштри и тупи начин за постизање постепеног ширења зглобова и напредовања уретера према бубрегу. У већини случајева, мегавретер је сахрањен са ембрионалним мембранама везивног ткива ("шиљке"), који служе као механизам фиксирања уретералних флексибилности. Дисекција ових "адхезија" омогућава поравнање уретера, који је, по правилу, изузетно издужен. Ова "стрип" не нарушава своје напајање и инервацију крви, што потврђује са подацима праћења болесника оперисаних са нормалним контрактилну активношћу уретера (тсистоидов присуство на излучивања урограмс).

Следећа фаза моделирања је трансверзална ресекција уретера како би се обезбедила потребна дужина за правилну примену уретероцисте-анастомозе. Резидирано ткиво зида у уретеру упућује на хистолошко испитивање, што је од суштинске важности у одређивању времена постоперативног цепања анастомозе и прогнозе враћања контрактилности.

У следећој фази оперативног третмана мегауретера изведите уздужну косу ресекцију дисталног дела уретера. У зависности од старосне доби пацијента, дужина лонгитудиналне ресекције може се разликовати, међутим, по правилу, она одговара доњем трећини. Н.А. Лопаткин производи дупликат уретера, а не његову ресекцију у сврху најмање трауме уретера и највеће очување његових неуромускуларних елемената. Код периода, препоручује се употреба чворова, а уретероцистоанастомоза треба применити према принципу "инквелл-нон-просипање".

Шуштање уретера дуж бочног зида врши се на континуирани начин коришћењем ресурсног материјала за шивење. Просветљење уретера након моделирања треба да обезбеди несметан пролаз урее у условима смањене функције евакуације, а његов пречник треба да одговара величини антирефлуксног тунела зида бешике. Даљи ток оперативног третмана мегауретера се не разликује од оног у стандардној процедури уретероцистоанастомозе. Непосредно прије наношења анастомозе, уретер је обложен интубирајућом дренажном цевчићем потребног пречника (10-12 СН). У зависности од тежине склеротичних промена у зида, што се одређује хистолошким прегледом, уретерална облога се изводи 7 до 14 дана.

По правилу, хистолошки преглед показује оштро смањење нервних и еластичних влакана. Изражена склероза мишићног слоја са готово потпуном атрофијом мишићних греда, фиброзом под слузничким слојем. Сегментни уретеритис.

Ефективност уретероцистоанастомозе са мега-утером, у зависности од начина рада, је 93-99%.

Са изузетно израженим смањењем секреторног капацитета бубрега (инсуфицијенција секреције са динамичком нефросцигинтиграфијом више од 95%) врши нефроуретеректомију.

Директна претња по живот пацијента због бубрежне инсуфицијенције или септичке компликације у мегауретер обавља "уштеда" уретерокутанеостомииу (ХАРНЕСС, у облику слова Т, терминал), који вам омогућава да се повуче пацијента са тешком стању. Касније, након уклањања главног разлога за развој мегауретера, затварање врши уретерокутаностом.

Алтернативни начин извођења урина од ВМП је перкутана пунктова нефростомија, која се сматра мање трауматном од уретерокутаностомије. У будућности вам не треба обављати ре-оперативни третман мегауретера да бисте затворили уретерокутанумостомију.

Лечење мегоурадера: минимално инвазивне методе

Недавно је све активније увођење различитих минимално инвазивних метода третмана мегауретера:

• ендоскопска диссецтион; 
• боугие; 
• дилатација балона; 
• стентинг ПМС у опструктивном мегауретеру;
• ендоскопско увођење супстанци које стварају запремину у уретералној шупљини са рефрактивним мегауретером.

Међутим, недостатак података о дугорочним посљедицама минимално инвазивних метода третирања мегауреа одређује ограничену примјену ових метода. Главна примена минимално инвазивних метода је код ослабљених пацијената; у присуству тешке истовремене болести и са другим контраиндикацијама на опште прихваћене отворене методе оперативног третмана мегауретера.

Стога, брза мегауретер третман у нервномисицне дисплазије уретера са циљем враћања пуштања урина дуж уретера карлице МЗ у бешику, смањити дужине и пречника без уништавања интегритет неуромускуларне апарата и њихово отклањање ТМР. Предложено је више од 200 начина корекције за његову дисплазију. Избор методе и методе хируршке интервенције одређује природа и степен клиничке манифестације болести, присуство компликација, опште стање пацијента.

Конзервативни третман мегауретер је безобзирно. Може се употребити у преоперативном периоду, пошто је уз најизузетнију врсту антибактеријских средстава могуће постићи ремиссион пијелонефритиса неколико седмица, а врло ретко неколико месеци.

Међутим, препоручљиво је да се привремено напусти операцију мегауретер као диференцијалне дијагнозе између нервномисицне дисплазије уретера, функционалне опструкције, неравнотежа раста је изузетно тешко код мале деце са изјавама нормалне функције бубрега (изотоп истраживачких метода).

Када се утврди губитак функције бубрега, приказан је оперативни третман мегауретера.

Палиативна операција (нефро-, пијело-, уретеро- и епицистостомија) је неефикасна. Приказане су радикалне методе лечења неуромускуларне дисплазије уретера. Најбољи резултати добијају се код пацијената који раде у првом и другом стадијуму болести. Већина пацијената се упућује на клинику ради уролошког прегледа и лијечења у ИИИ или ИИ фази болести. У трећој фази, индикације за операцију су релативне, јер је у овом тренутку процес у бубрезима и уретеру практично неповратан. Стога, ефикасност лечења са мегалоуретере може да се побољша, нарочито кроз побољшање дијагнозу ове малформације, то је шира увођење урорентгенологицхеских метода истраживања у пракси соматских болницама и клиникама за децу.

Оперативни третман мегауретер је приказан у било којем добу после дијагнозе и преоперативне припреме за опште захтјеве. Тактика чекања за ову болест је неоправдана. Пластичне операције дају најбољи резултат, што су раније произведени.

Нефроуретеректомија се користи само за неповратне деструктивне промјене у бубрегу, оштро смањење његове функције и присуство здравог контралатералног бубрега.

А.Иа. Пител, А.Г. Пугачев (1977) сматра да су главни задаци реконструктивну и пластичну хирургију са нервномисицне дисплазије уретера - исецања, ствара препреку за операције нормално пречник моделирање калибра неоимплантатсииа бешике и антирефлуксне.

Искуство показује да једноставном реимплантацијом уретера није могуће створити задовољавајуће функционално отварање, јер се с ресекцијом дисталног дела оштећује читав комплекс антиплуксног механизма. Оперативни третман мегауретер треба да има за циљ нормализацију уродинамике и елиминацију МТЦТ. Директно или индиректно уретеронеоцистостоми без антирефлуксне корекције код већине пацијената компликује ТМР, који промовише профессированииу неповратне деструктивне процесе у бубрежне паренхима. Хирургија Антирефлукса може бити успјешна под условом да се ствара дуги поткозни канал. Пречник имплантираног уретера мора бити близу нормалности. Због тога, приликом реконструкције уретера, није довољно ресектирати вишак дуж дужине.

Операције са мегуретером

Операција од Бисцхоффа

Мобилизујте одговарајућу половину бешике и карлични део уретера. Уређај се исецује, задржавајући карлични део одељења. Повећан део дисталног дела је ресецтед. Остатак цијеви се формира и склопи заједно са преосталом дијелом унутар зидног дела уретера. У случају билатералних аномалија, хируршко лечење мегауретера врши се са обе стране.

Ј. Виллиамс, након ресекције мегалокерера, имплантира уретер у зид бешике у косом смеру, стварајући "манжетну" од зида.

Операција В. Грегор

Спровести доњи параректални рез. Перитонеална врећица отворено пиксира и преусмерава у супротном смеру. Уређај је изложен и изолован екстраперитонеално од отвора у бешику. Затим отпустите задњи зид бешике и сецирање га слузокожу ушћа уретера према врху на удаљености од 3 цм. Рана стацк уретера, и зид бешике зашије преко њега кноттед шавове. Рана се сјеже чврсто.

В. Политано, В. Лидбеттер реимплантирани уретер први за 1-2 цм се изводи под слузницом бешике и тек тада се уклања на површину и фиксира.

Неки аутори искључују сужење отвора уретера и њен крај се шутира у формираном отвору зида бешике.

Операција НА. Лопаткуну-А.Ј. Свидлеру

Након формирања урина методом М. Бишова, он је потопљен под серозном мембраном десног дела дебелог црева, односно врши уретероентеропокси. Према ауторима, уретер је добро "имплантиран" у околно ткиво, а између црева и уретера формира васкуларну мрежу која обезбеђује додатно снабдевање крвљу. Недостатак овог третмана мегауретера је способност да се то изведе само са леве стране. Са десне стране, потапање може бити само анти-перисталтично, што нарушава пролаз мокраће. Поред тога, ова операција не дозвољава елиминацију експанзије доњег цистоидног уретера. Значајан недостатак ове методе је потреба за потпуном мобилизацијом доњег цистоида, што доводи до потпуне аваскуларизације и денервације.

С обзиром на ове недостатке, Н.А. Лопаткин, Л.Н. Лопаткин (1978) су развили нову технику мегауретер операцију, је формирање интрамуралног вентила одржавајући васкуларизацију и инервацију уретера, ит мишићног слоја и сужавање лумена у продуженом делу отвор налик кроз дупликатури.

Операција на. Лопаткин-ЛН. Лопаткина

Спровела је аркуларни рез на препоне. Горњи угао сечења може да стигне до ивице ивице. Мобилизирајте проширени део уретера. Посебна карактеристика ове фазе је изузетно пажљив став према посудама уретера. Највише погођена област, изгубили покретљивост (обично нижи тсистоид) ресекцију не граничне мезхтсистоидного сужавање и повлачењу 1 цм, тј доњи тсистоиду. Формирају дупликатури уретер за преосталих проширеног тсистоидов (са пуним очување њених судова) на аутобусу континуирани конац Кровни кетгут, од мезхтсистоидного сужења. Шавови треба да буду близу. Карактеристика уретероцистоанастомозе је формирање антирефлуксног јастука са поклопца доњег цистоида (пре њеног отварања).

Отварање подсећа на форму попут пужа. Тако дупликатури мокраћовод етопросвет сужава, а резултат слепи канал служи као анатомски вентил: у време мокрења или интравезикалну повећање притиска протока урина жури да попуни уретер и оба његовом каналу. Слепи канал, преливен урином, са својим зидовима долази у контакт са пролазом и покрива струју урина од бешике до карлице.

Оперативни третман мегауретер, који је предложио НА. Лопаткин и ЛН Лопаткина (1978), квалитативно се разликује од интервенције засноване на ресекцији уретера преко ширине. Аутори постижу сужавање лумена уретера не изрезивањем трака ове или оног ширине из ње, већ стварањем дупликата. Ова техника има неколико предности. Рјешење по ширини у знатној дужини нарушава довод крви у абнормални уретер. Када ожиље дугачку површину ране, уретер се претвара у круту цев са озбиљним поремећајима. Формирање дупликације не нарушава његову снабдијевање крвљу, а због "удвостручења" зида, перисталтичка активност уретера је незнатно повећана. Са неоимплантацијом, "удвостручени" зид, који обликује ваљак око вештачке рупе, спречава рефлукс.

А.В. Лиулко (1981) обавља ову операцију на следећи начин. Са резом у облику кључа, уретер је екстраперитонално изложен и мобилизира га у проширеном делу. Затим се повлачи 2 цм од зида бешике, доњи цистоид се ресектира и његов дистални конац кроз отвор се инвагинира у бешику. Током преосталих проширених цистоида централног сегмента уретера са очувањем његовог месентеријума и судова формирају се дупликације увођењем континуираног сагоријевања на гуму. После тога, централни крај са посебно створеном стезаљком се преноси у бешику преко инвагинованог дисталног краја. Оба краја завршена су с крхотинама кашастим шивама. Ако је дистални крај инвагинираног уретера веома уски и крај није могућ, раздвојен је дуж дужине и додатно са одвојеним шрафовима за катугу фиксираним на дуплирање.

А.В. Лиулко, Т.А. Цхерненко (1981) је спровела експерименталне студије. Који је показао да формирана "папила" не изазива атрофију, већ се поравна и постаје прекривена епителом бешике. Чак и уз стварање високог интравесичког притиска, формирана анастомоза у већини случајева спречава појаву МТЦТ-а.

Изузетно је тешко направити план третмана за пацијенте са билатералном неуромускуларном дисплазијом уретера у стадијуму ИИИ болести са симптомима ЦРФ-а. Код таквих пацијената, хируршко лечење може бити изведено у две фазе. У почетку намећу нефростомију. А затим извршити радикалну операцију на дисталним одељењима. Последњих година таква тактика је напуштена. Прво, интензивна терапија за детоксикацију, антибактеријски третман, режим присилног честог мокрења.

После неког побољшања стања, смањење активности симптома пијелонефритиса прати радикални рад, након чега следи дужи одвод израђеног уретера и бешике. Код таквих пацијената, ефикасне истовремене операције на обе стране, као иу постоперативном периоду веома висок ризик од акутног пијелонефритиса или развој пурулентним његових облика у бубрегу, уретера пражњење не управља. У оним случајевима када стање пацијента не дозвољава истовремено обављање корективне операције са обе стране, на другој страни се примјењује нефростомија.

Хирургија за неуромускуларну дисплазију уретера треба посматрати као једну фазу комплексне терапије. Пре и после операције, пацијентима треба прописати антиинфламаторне лекове строго под контролом антибиотикограма. За децу млађе године (до 3 године) и старије са клиничким манифестацијама хроничне бубрежне инсуфицијенције у непосредном постоперативном периоду, поред интензивног антибактеријског лечења, инфузиона терапија је индицирана 5-7 дана. Потребна је контрола и корекција електролитског састава крвне плазме, нормализација киселинске базе. Приказивање фракционих доза крви у крви у зависности од узраста детета са интервалом од 2-3 дана, витаминском терапијом. У циљу бржег санирања болнице потребно је опрати дренажне цијеви убачене у уретере и бешику, раствор диметилсулфоксида или друге антисептике.

По отпуштању из болнице, пацијенти би требало да буде под лекарским посматрања уролога и педијатријских пацијената - под надзором педијатра. Сваких 10-14 дана непрекидно 10-12 месеци антибактеријски третман треба спроводити са променом дрога, првенствено на основу анализе бактериолошке података и урина антибиограмом. Је сврсисходно је да комбинује оралну примену антибактеријских агенаса са својим локалну примену јонтофорезом (јонтофорезом антисептици, калијум јодид, неостигмин, стрихнин, индуктотермниа, електрична). Пурпосе постоперативно хиалуронидасе, пиримидина базе, алое и други биогених стимуланси помаже побољшању доток крви до управља уретера, смањење склеротични и јачање поправних процеса у зиду уринарног тракта иу околним ткивима.

Даље управљање

Клиничко праћење пацијената који су подвргнути хируршком третману мегауретера треба да обављају урологи и нефрологи, а педијатријски пацијенти за педијатријске пацијенте. Добра пролазност ПМС-а и одсуство погоршања пијелонефритиса током 5 година омогућавају детету да се узме у обзир.

Прогноза

Постоперативна прогноза за мегауретер у великој мјери зависи од очувања функције бубрега.