Лечење тешке сепсе и септичког шока

Ефикасно лечење сепсе је могуће само ако је пуна хируршка санација фокуса инфекције и одговарајућа антимикробна терапија. Неадекватна почетна антимикробна терапија је фактор ризика смрти код пацијената са сепом. Одржавање пацијентовог живота, превенција и елиминација дисфункција органа могуће је само уз интензивну интензивну терапију.

Његов главни циљ је оптимизација транспорта О ₂ у условима повећане потрошње, што је типично за тешку сепсу и септични шок. Овај правац лечења остварује се помоћу хемодинамске и респираторне подршке.

Хемодинамичка подршка

Инфузиона терапија

Инфузиона терапија је једна од иницијалних мера за одржавање хемодинамике и, пре свега, ЦБ. Његови главни задаци код пацијената са сепсом:

• обнављање одговарајуће перфузије ткива,
• корекција поремећаја хомеостазе,
• нормализација ћелијског метаболизма,
• смањење концентрације медијатора септичког каскада и токсичних метаболита.

У сепси са ПОН и септичким шоком, покушавају брзо да достигну следеће вредности важних индикатора (у првих 6 сати):

• хематокрит> 30%,
• диуреза 0,5 мл / (кгхх),
• засићење крви у супериорној вени цави или десном атријалу> 70%,
• средња вредност БП> 65 мм. Гт; Чл.
• ЦВП 8-12 мм. Гт; Чл.

Одржавање наведених вредности на наведеном нивоу повећава опстанак пацијената (категорија доказа Б). Хемодинамски мониторинг виа плућне артерије катетером (Сван-Ганз) и Риссо технологија (транспулмонари тхермодилутион и Облик импулса анализе таласа) проширују могућности праћења и процене ефективности хемодинамски терапије, али повећање доказ опстанка када им користите није добијено.

Оптимална прелоад вредност одабрао појединачно, као небходимо размотрити степен оштећења ендотела и стање лимфне дренаже у плућима, у коморе дијастолну функцију, као и промене у интраторакална притиска. Обим инфузионе терапије је одабран на такав начин да ДЗЛК не прелази плазматски код (спречавање АЛ) и постоји повећање ЦБ. Поред тога, узимају се у обзир параметри који карактеришу функцију промене гаса плућа (паО ₂ и паО ₂ / ФиО ₂ ) и промене у радиографском узорку.

За терапију инфузијом у контексту циљаног третмана сепсе и септичког шока, кристалоидна и колоидна раствори се користе скоро идентичним резултатима.

Сви инфузиони медији имају и предности и недостатке. До данас, с обзиром на резултате експерименталних и клиничких студија, нема разлога да преферира било који одређени тип.

• На пример, за адекватну корекцију венског повратка и прелоад нивоу морају унети износ кристалоидан 2-4 пута већи од колоида, због специфичности дистрибуције у телесним течностима додатак, кристалоидан инфузије носи висок ризик од едема ткива и њихове хемодинамске ефекте краће него у колоидима. У исто време, кристалоиди су јефтинији, не утичу на коагулацијски потенцијал и не изазивају анафилактоидне реакције. На основу горенаведеног, квалитативни састав програма инфузију се одређује у зависности од карактеристика пацијента у обзир степен хиповолемиа, фазе ИЦЕ синдром, периферни едем присуства и концентрација албумина у крвном серуму, тежине акутног оштећења плућа.
• Замене за плазме (декстранс, препарати желатина, хидроксиетил скроб) показују изразит недостатак БЦЦ. Хидроксиетил скроб који имају степен супституције од 200 / 0.5 130 / 0.4 130 / 0.42 имају потенцијалне предности над декстрана мање ризика избегавање сила кроз мембрану и клинички значајних утицаја на хемостазе.
• Увођење албумин у критичним условима може повећати ризик од смрти. Раст РЦД током инфузије је у природи пролазан, а затим се наставља даља екскубација албумин у условима повећане пропустљивости капиларног леђаја (синдром "капиларног цурења"). Можда ће трансфузија албумином бити корисна само када је концентрација у серуму мања од 20 г / л и одсуство знакова "цурења" у интерститиум.
• Употреба криоплазми указује на коагулопатију потрошње и смањење коагулационог потенцијала крви.
• Широка употреба масе донатора еритроцита треба ограничити због високог ризика од различитих компликација (АПЛ, анафилактичке реакције итд.). Према већини стручњака, минимална концентрација хемоглобина код пацијената са тешком сепсом је 90-100 г / л.

Корекција хипотензије

Низак притисак перфузије захтева тренутно укључивање лекова који повећавају васкуларни тонус и / или инотропну срчану функцију. Допамин или норепинефрин су први избор за корекцију хипотензије код пацијената са септичким шоком.

Допамине (допмин), са дозом <10 пг / (кгхмин) повећава крвни притисак, нарочито повећањем СВ и минималне ефекте на системске васкуларне резистенције. У великим дозама доминира своје а-адренергични ефекте, што доводи до артеријске вазоконстрикцију иу дози <5 пг / (кгхмин) допамин стимулише допаминергичних рецептора бубрега мезентеме и коронарне судове, што доводи до вазодилатације, повећана гломеруларне филтрације и излучивање На +.

Норепинефрин повећава средњи крвни притисак и повећава гломеруларну филтрацију. Оптимизација системског хемодинамике под његово дејство доводи до побољшања функције бубрега без употребе ниске дозе допамина Новија истраживања су показала да коришћење свог изолованог односу комбинацији са високим дозама допамина доводи до статистички значајног смањења смртности.

Адреналин је адренергични лек са најизраженијим штетним хемодинамским ефектима. Има зависно од дозе утицај на срчану фреквенцу, средњу вредност БП, ЦБ, функцију левог вентрикула, испоруку и потрошњу О ₂. Међутим, истовремено постоје тахиаритмије, погоршање крвотока органа, хиперлактатемија. Због тога је примена епинефрина ограничена на случајеве потпуне рефракторе према другим катехоламинима.

Добутамин - лек избора за веће и ЦБ испоруке и потрошње О ₂ под нормалним или повишеним нивоом преднапрезања. Због доминантног дејства на бета 1-адренергичне рецепторе, он доприноси више горенаведеним индексима него допамин.

 

У експерименталним студијама показано је да катехоламини, поред подршке за циркулацију, могу регулисати ток системског упала, утичући на синтезу кључних медијатора са удаљеним ефектом. Под утицајем адрналина, допамина, норепинефрина и добутамина, активиране макрофаге смањују синтезу и секрецију ТНФ-а.

Избор адренергичних лекова врши се према следећем алгоритму:

• срчани индекс 3,5-4 л / (мин ² ), СвО ₂ > 70% - допамин или норепинефрин,
• срчани индекс <3,5 л / (мин ² ), СвО ₂ <70% - добутамин (ако систолни крвни притисак <70 мм Хг - заједно са норепинефрином или допамином).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Респираторна подршка

Плућа су један од првих циљних органа укључених у патолошки процес у сепси. Акутна респираторна инсуфицијенција је једна од водећих компоненти мулти-органске дисфункције. Његове клиничке и лабораторијске манифестације у сепси одговарају АПЛ-у, иу напредовању патолошког процеса - АРДС. Индикације за обављање механичке вентилације за тешку сепсу одређују се у зависности од тежине паренхималне респираторне инсуфицијенције (АПЛ или АРДС), а критеријум је респираторни индекс:

• <200 - показује интубацију трахеје и респираторне потпоре,
• > 200 - Индикације се одређују појединачно.

Ако је свесна спонтано дисање са подршком кисеоника за пацијента, постоји високи трошкови рада дисања и тешке тахикардија (откуцаја срца <120 ппм), нормалне вредности на венска повратног С О ₂ > 90%, могуће је да се уздрже од свог превода на вентилатор. Међутим, потребно је пажљиво пратити стање пацијента. Оптимална вредност С О ₂ је око 90%. Може се подржати различитим методама снабдевања гасом (маске лица, назалних катетера) у нетоксичним концентрацијама (ФиО ₂ <0,6). Неинвазивна вештачка вентилација је контраиндикована код сепса (категорија доказа Б).

Избегавајте високу запремину вентилације (ДО = 12 мл / кг) режима, јер се у таквим случајевима повећава лучење цитокина са светлом, што доводи до повећања телесне тежине ПОН. Неопходно је придржавати се концепта сигурне вентилације, што је могуће под следећим условима (категорија доказа А):

• ТО <10 мл / кг,
• неинвертиран однос инспирације и истека,
• максимални притисак у респираторном тракту <35 цм воде. Чл.
• ФиО ₂ <0,6.

Избор параметара респираторног циклуса врши постићи адекватну вентилацију његове критеријуми Рао ₂ > 60 мм Хг, СПО ₂ > 88-93% Повољни ₂ 35-45 мм Хг, сво ₂ > 55%.

Једна од ефикасних метода за оптимизацију замене гаса је вентилатор вентилације у абдоминалној позицији (положаја са леве стране) (категорија доказа Б). Ова позиција је ефикасна код пацијената у најтежем стању, иако је његов ефекат на смањење морталитета у дугорочном периоду статистички непоуздан.

Нутритионал суппорт

Спровођење вештачки нутритивни подршку - важан елемент третмана, један од обавезних мера, као развој МОДС у сепсе синдрома, обично у пратњи манифестацијама хиперметаболизма. У сличној ситуацији, покривање енергетских потреба долази због уништавања сопствених ћелијских структура (аутоканнибализам), што погоршава органску дисфункцију и побољшава ендотоксикозу.

Нутритивна подршка се сматра методом спречавања озбиљне исцрпљености (недостатак протеина и енергије) у контексту изразитог пораста ката и метаболизма. Укључивање ентералне исхране у комплекс интензивне неге спречава кретање цревне микрофлоре, дисбактериозе, повећава функционалну активност ентероцита и заштитна својства црева слузокоже. Ови фактори смањују степен ендотоксикозе и ризик од секундарних заразних компликација.

Израчунавање нутритивне подршке:

• енергетска вредност - 25-35 кцал / (кг телесне тежине к дан),
• количина протеина је 1,3-2,0 г / (кг телесне масе к дан),
• количина угљених хидрата (глукозе) је мања од 6 г / кг / дан,
• количина масти је -0,5-1 г / кг / дан,
• дипептиди глутамина 0.3-0.4 г / кг / дан,
• витамини - стандардни дневни комплет + витамин К (10 мг дневно) + витамини Б ₁ и Б ₆ (100 мг дневно) + витамини А, Ц, Е,
• микроелементи - стандардни дневни комплет + Зн (15-20 мг / дан + 10 мг / дан у присуству течног стола),
• Електролити - На +, К +, Ца2 +, респективно, израчунавају баланс и концентрације у плазми.

Рани почетак хранљиве подршке (24-36 сати) је ефикаснији него на 3-4 дан интензивне неге (категорија доказа Б). Нарочито - са ентералним храњењем цеви.

У тешке сепсе користи од ентералну или парентералну исхрану није исто трајање поремећаја органа, и респираторна тајминг и инотропиц подршка, једнаке нивое смртности. Против овог позадини, рани ентералну исхрану - јефтиније алтернативе за парентералну употребу ентералну исхрану смеша богате баластним (пребиотицима) значајно смањује појаву пролива код пацијената са тешком сепсом.

За ефикасну синтезу протеина у телу, важно је посматрати однос метаболизма "укупни азот, г - не-протеинске калорије, кцал" = 1- (110-130). Максимална доза угљених хидрата је 6 г / (кг телесне тежине), пошто примена великих доза угрожава хипергликемију и активацију катаболизма у скелетним мишићима. Препоручујемо да се емулзије масних киселина примењују сваких сат времена.

Контраиндикације на нутритивну подршку:

• декомпензована метаболичка ацидоза,
• индивидуална нетолеранција нутритивне подршке,
• оштра невољна хиповолемија,
• ватростални шок - доза допамина> 15 μг / (кгхмин) и систолни крвни притисак <90 мм Хг,
• тешка не-оклузивна артеријска хипоксемија.

Контрола гликемије

Важан аспект комплексног третмана тешке сепсе је константна контрола концентрације глукозе у крвној плазми и терапији инсулином. Висок ниво гликемије и потреба за његовом корекцијом су фактори неповољног исхода у сепси. Узимајући у обзир наведене околности, пацијенти одржавају нормогликемију (4,5-6,1 ммол / л), за који се врши инфузија инсулина (0,5-1 У / х) са повећањем концентрације глукозе изнад дозвољених вредности. У зависности од клиничке ситуације, концентрација глукозе се прати након 1-4 сата. Приликом извођења овог алгоритма забележен је статистички значајан пораст опстанка пацијената.

[9], [10], [11], [12], [13],

Глукокортикоиди

Резултати савремених студија о ефикасности глукокортикоида код пацијената са септичким шоком су сумирани у следећим изјавама:

• неодговарајућег коришћења хормона у великим дозама [30-120 мг Метилпреднизолон / (кгхсут) појединачно или 9 дана, дексаметазон 2мг / (кгхсут) 2 дана 1 мг Бетаметхасоне / (кгхсут) 3 дана] - повећава ризик од болничких инфекција, недостатак снагу стопа преживљавања,
• употреба хидрокортизон у дози од 240-300 мг дневно за 5-7 дана убрзава стабилизацију хемодинамских параметара, омогућавајући вам да откажете васкуларну подршку и побољшава преживљавање код пацијената са пратећем релативном адреналне инсуфицијенције (Цатегори Б доказ).

Неопходно је напустити хаотично емпиријско именовање преднизолона и дексаметазона - нема основа за екстраполирање нових информација о њима. У одсуству лабораторијских доказа о релативној инсуфицијенцији надбубрежних надлактица, примењује се хидрокортизон у дози од 300 мг дневно (за 3-6 ињекције)

• са ватросталним шоком,
• ако су велике дозе вазопресора неопходне да би се одржала ефикасна хемодинамика.

Вероватно, под условима системске инфламације у септички шок хидрокортизон ефикасности повезаног са активацијом инхибитора нуклеарног фактора кБ (1кВ-а) и кориговане релативно адреналне инсуфицијенције. Заузврат, инхибиција транскрипције активности нуклеарног фактора (НФ-кБ) доводи до смањења у формирању индуцибилне НО-синтазе (НО - најјачи ендогени вазодилататорског), проинфламаторних цитокина, адхезија молекула и ЦОКС.

Активирани протеин Ц

Један од карактеристичних манифестација сепсе - повреда системски коагулације (активирање коагулације и инхибиције фибринолизе каскаду), што на крају доводи до хипоперфузије и дисфункције органа. Ефекат активираног протеина Ц на запаљенски систем се реализује на неколико начина:

• смањење приступа селенина леукоцитима, који штити ендотелијум од оштећења, који игра кључну улогу у развоју системског упала,
• смањење ослобађања цитокина из моноцита,
• блокирајући ослобађање ТНФ-а од леукоцита,
• угњетавање генерације тромбина (то потенцира инфламаторни одговор).

Антикоагулантна, профибринолитичка и антиинфламаторна дејства

• активиран протеин Ц је резултат
• деградација фактора Ва и ВИИИа - супресија тромбогенезе,
• инхибиција инхибитора активатора плазминогена - активација фибринолизе,
• директни антиинфламаторни ефекат на ендотелне ћелије и неутрофиле,
• заштита ендотела од апоптозе

Увођење активираног протеина Ц [Дротерцогин алпха (ацтиватед)] на 24 μг / (кгхх) током 96 часова смањује ризик од смрти за 19,4%. Индикације за постављање сепсе са акутним ПОН и високим ризиком од смрти (АПАЦХЕ ИИ> 25 поена, дисфункција 2 или више органа, категорија доказа Б).

Активирани протеин Ц не смањује смртност код деце, пацијената са моноорганском дисфункцијом, АПАЦХЕ ИИ <25, код пацијената са нехируршком сепом.

[14], [15], [16], [17]

Имуноглобулини

Изводљивост интравенских имуноглобулина (ИгГ и ИгГ + ИгМ) повезаним са њиховом способношћу да ограничи претерано деловање проинфламаторних цитокина, повећање ендотоксином чишћења и стафилококног суперантиген отклонила анергиа, унапреди ефекат СС-лактам антибиотика њихову употребу у лечењу тешке сепсе и септични шок - једини метод иммуноцоррецтион , побољшава преживљавање. Најбољи ефекат је регистрован користећи комбинацију ИгГ и ИгМ [РР = 0,48 (0,35-0,75), докази категорије А]. Стандард режим дозирања - 3.5 мл / (кгхсут) 3 узастопна дана. Коришћењем имуноглобулине су добијени оптималне резултате у раној фази шока ( "топла шок"), а код пацијената са тешком сепсом (државе на скали АПАЦХЕ ИИ - 20-25 поена).

Профилакса дубоке венске тромбозе

Профилакса ДВТ доњих екстремитета значајно утиче на резултате лечења пацијената са сепсом (категорија доказа А). У ову сврху се користе и нефракционисани и ЛМВХ. Главне предности хепарина мале молекуларне тежине - мања фреквенција хеморагичне компликације, мање изражен ефекат на функцију тромбоцита, продужено дејство (могућност поједине ињекције дневно).

Спречавање настанка стресних улкуса гастроинтестиналног тракта

Овај правац игра важну улогу у повољном исходу у лечењу болесника са тешком сепсом и септичким шоком, јер је смртност током крварења од стресних улкуса гастроинтестиналног тракта 64-87%. Без предузимања превентивних мера код пацијената у критичном стању, чиреви стреса се јављају у 52,8%. Међутим, употреба инхибитора протонске пумпе и блокатора х2 рецептора хистамина смањује ризик за више од 2 пута (прва група лекова је ефикаснија од друге). Главни правац превенције и лечења је одржавање пХ вредности у опсегу од 3,5-6,0. Треба нагласити да поред горе наведених лијекова, ентерална исхрана игра важну улогу у превенцији настанка стресова.

Екстрацорпореално чишћење крви

Различитих биолошки активних супстанци и метаболички производи који су укључени у развоју генерализоване инфламације - таргет за детоксикацију методама које је посебно важно у одсуству природног хепатиц-ренални клиренс у пон. Перспектива је метод терапије замене бубрежне функције које могу утицати не само повреду уремичних пацијената са бубрежном инсуфицијенцијом, али имају позитиван утицај на друге промене у хомеостазе и дисфункције органа доводи до сепсе, шоку и МОДС.

До данас нема доказа који би подржали употребу метода пречишћавања крви екстракаптера као једног од главних праваца патогенетске терапије за сепсу и септични шок. Њихова употреба је оправдана у случају ПОН са доминацијом бубрега.

[18], [19], [20], [21], [22], [23]

Хемодијализа

Суштина методе је дифузија супстанци са нискомолекуларном тежином (до 5к10 ³ Да) кроз семипермеабилну мембрану и уклањање вишка течности из тела дуж градијента притиска. Хемодијализа се широко користи за лечење пацијената са хроничним и артритисом. Стопа дифузије супстанци експоненцијално зависи од њихове молекулске тежине. На пример, излучивање олигопептида је спорије од њихове синтезе.

Хемофилтрација

Хемофилтратион - ефективан метод за уклањање супстанци са молекулском тежином од 5к10 ³ - 5к10 ^4. И једини пут ка излучивање великих група биолошки активних супстанци и метода метаболита заснива се на процес трансфера цонвецтион масе. Поред адекватног корекцијом азотемијом, током хемофилтратион добро уклонити НВА анафилатоксин, Ц5а, Проинфламаторни цитокини (ТНФ-а, ИЛ-1б, 6 и 8), СС2-микроглобулин, миоглобин, паратироидни хормона, лизозим (молекулска тежина - 6000 Да) а- амилаза (молекулска тежина - 36 000-51 000 Да), креатин фосфокиназе, алкална фосфатаза, трансаминазе, и друге супстанце. У хемофилтратион аминокиселини делеције јавља и плазма протеине (укључујући имуноглобулина и циркулишућих имуних комплекса).

Хемодијафилтрација

Хемодијафилтрација је најснажнији начин пречишћавања крви, комбинује дифузију и конвекцију (оне ДГ и ГФ). Додатни допринос процесу детоксификације је сорпција патолошких супстанци на филтер мембрани.

Пласмахереза

Плазмафереза (плазмаобмен, измена плазме) се такође сматра могућим метод исправљања генерализоване инфламације код болесника са сепсом и септички шок сматра оптималној примени плазмаобмена непрекидно за уклањање 3-5 количине плазме и њен истовремени супституцију на замрзнуте албумина колоида и кристалоидан решења. Када просејавање коефицијент 1 у процесу измена плазме се јавља добро уклањање Ц-реактивног протеина, хаптоглобина, СОЦ комплемент фрагмента, 1-антитрипсин, ИЛ-6, тромбоксан-Б2, гранулоцита чинилац стимулације, ТНФ. Коришћење упијача за пречишћавање плазми пацијента смањује ризик од контаминације и смањује трошкове поступка, јер нема користи потреба страних протеина.

Коришћење продужене инфузије натријум селенита (селеназа) 1000 μг / дан са тешком сепсом доводи до смањења морталитета.

Селен је незаобилазни елемент трага, чији значај је повезан са његовом кључном улогом у антиоксидативним системима ћелија. Ниво селена у крви се одржава у опсегу 1,9-3,17 μМ / л. Потреба за селеном је 50-200 мцг дневно. И то зависи од доступности других антиоксиданата и елемената у траговима.

Селен је моћан антиоксидант, компонента глутатион пероксидазе, фосфолинидглутатион пероксидаза, друге оксидоредуктазе и неки преноси. Глутатион-пероксидаза је најважнија веза у ендогеном антиоксиданту.

Недавно је проучавана ефикасност селена у критичним стањима. Ове студије су показале да су главни механизми деловања селена:

• супресија хиперактивације НФ-кБ;
• смањена активација комплемента;
• његово дејство као имуномодулатор, антиоксидант и антиинфламаторно средство
• одржавање употребе пероксида;
• супресија ендотелне адхезије (смањена експресија ИЦАМ-1, ВЦАМ-2,
• Е-селецтин, П-селецтин);
• Ендотелна протецтион би кистородних радикалима (користећи селенпротеина П, спречавају формирање пероксинитрита од О ₂ и НО).

Сумирајући горе наведено, могуће је дефинисати специфичне задатке интензивне терапије тешке сепсе:

• Хемодинамски суппорт ЦВП 8-12 ммХг, просечан артеријски притисак> 65 мм Хг, диуреза 0,5 мл / (кгхцх), хематокрит> 30%, мешовита венски сатурација кисеоником> 70%.
• Респираторна подршка пеак аирваи прессуре <стуба 35 цм воде, инспираторни кисеоник фракција <60%, дисајни волумен на <10 мл / кг, нонинвертед инспирација односом истека.
• Глукокортикоиди - "мале дозе" (хидрокортизон 240-300 мг дневно).
• Активирани протеин Ц 24 μг / (кгхх) током 4 дана са тешком сепсом (АПАЦХЕ ИИ> 25).
• Имунокоррекција супституциона терапија пентаглобином.
• Спречавање дубоке венске тромбозе доњих екстремитета.
• Спречавање настанка стресних улкуса гастроинтестиналног тракта помоћу инхибитора протонске пумпе и блокатора х2 рецептора хистамина.
• Субститутивна терапија за акутну бубрежну инсуфицијенцију.
• Нутритивни подршка енергетска вредност снаге 25-30 кцал / кг к дневно), 1.3-2.0 г протеина / (кг к телесне тежине дневно), дипептида глутамина 0,3-0,4 г / (кг к дани ), глукоза - 30-70% не-протеинских калорија, подложно одржавању гликемије <6,1 ммол / л, масти - 15-50% не-протеинских калорија.