Лечење увеитиса

У случају увеитиса за превенцију хроничних, билатерални лезије ока и рецидиви увеитиса су важни рано етиолошки дијагноза, благовремено почела етиотропиц и патогенетски третман уз употребу алата и замена иммунокорригируиусцхих имунотерапија.

Главна ствар у лечењу увеитиса је спречавање развоја компликација које угрожавају губитак вида и лечење болести у основи патолошких промена (ако је могуће). Постоје 3 групе лекова: мдријатица, стероиди, системски имуносупресивни лекови. Антимикробни и антивирусни лекови се такође користе за лечење увеитиса инфективне етиологије.

Мидриатики

Лекови са кратким дејством

• Тропикамид (0,5% и 1%), трајање деловања до 6 сати.
• Циклопентол (0,5% и]%), трајање деловања до 24 сата.
• Фенилеприн (2,5% и 10%), трајање деловања до 3 сата, али без циклопоплегичног ефекта.

Продужена акција: Атропин 1% има снажан циклопоплејски и мудријатичан ефекат, трајање деловања је око 2 недеље.

Индикације за употребу

1. Атропин се користи за ублажавање непријатних сензација, елиминисање спазма цилиарног мишића и сфинктера, али се не препоручује да се користи више од 1-2 меда. Уколико се појаве знаци олакшања запаљеног процеса, потребно је заменити овај лек кратким дјеловањем мидратик, на пример тропикамидом или циклопентолатом.
2. Да би се спријечило формирање задње синехије, користе се краткотрајне мидриатица. Са хроничним антериорним увеитисом и умереном запаљењем, они се инсталирају једном ноћу како би се избјегло ометање смјештаја. Међутим, постериорна синехија се може формирати и са дуготрајним учеником. Код деце, продужена атропинизација може изазвати настанак амблијапије.
3. За јаз формиран синецхиа примјењују интензивне укапавањем мидриатицс (атропин, фенилефрин) или субкониуиктивалние ињекције (адреналина, атропин, и прокаин).

Стероидни лекови у лечењу увеитиса

Стероиди су главна компонента третмана увеитиса. Варијанте одредишта: локално, у облику капи или масти, парабулбарне ињекције, интравитреалне ињекције, системски. У почетку, без обзира на начин примјене, стероиди се прописују у великим дозама, а затим се постепено смањује, у зависности од активности запаљеног процеса.

Локална употреба стероидних лекова у лечењу увеитиса

Стероиди се локално прописују у антериорном увеитису, јер се њихова терапеутска концентрација формира испред сочива. Пожељно је користити јаке стероидне препарате, као што су дексаметазон, бетаметазон и преднизолон, за разлику од флуорометолона. Решења за лекове пенетрирају у рожњу боље од суспензија или масти. Ипак, маст се може чувати ноћу. Учесталост инсталаћења капљица очију зависи од тежине упалног процеса и може се разликовати од 1 капи сваких 5 минута до 1 капи 1 пута дневно.

Лечење акутног антериорног увеитиса зависи од тежине упалног процеса. У почетку, третман се изводи свака 15 минута неколико сати, а затим се доза постепено смањује до 4 пута дневно током неколико дана. Ако се активност запаљенског процеса смањује, учесталост инстилације се смањује на 1 кап по недељу и престане да копа за 5-6 недеља. Ц за растварање фибринозан ексудат и спречавање развоја глаукома у будућности када предвиђени зенично блок у предњој комори са иглом ординирати ткивни активатор плазминогена (12.5 мг у 0.1 мл).

Лечење хроничног антериорног увеитиса је прилично компликовано због постојања запаљеног процеса неколико месеци, а понекад и година. Када се процес погоршава (ћелије у влази предње коморе +4), третман се изводи као код акутног антериорног увеитиса. Када се процес смири (ћелије у влажности до +1), количина инстилације се смањује на 1 кап на месец, након чега следи отказивање.

Након прекида третмана, пацијент треба прегледати неколико дана како би потврдио одсуство знака понављајућег увеитиса.

Компликације стероида

• глауком;
• Катаракте узроковане употребом стероидних лекова локално и системски. Ризик од развоја катаракте зависи од дозе и режима лека;
• компликације рожњаче ретко дешавају укључити и средње бактеријске или гљивичне инфекције, кератитис узрокован херпес симплек вирус, рожњаче топљења због инхибиције синтезе колагена;
• Системске компликације узроковане дуготрајном употребом лекова се често налазе код деце.

Парабулбар ињекција стероида

Предности над локалном апликацијом:

• Промовише постизање терапеутске концентрације иза сочива.
• Водени раствори лекова нису у могућности продрети у рожњач са топикалном применом, али пенетрирају транссцлерално парабулбарним ињекцијама.
• Дуготрајан ефекат се постиже применом таквих лекова као што су триамцинолон ацетонид (Кеналог) или метилпреднизолон ацетат (деномедрон).

Индикације за употребу

• Акутни антериор увеитис јаког степена, нарочито код пацијената са анкилозним спондилитисом, са фибринским ексудатом у предњој комори или хипопионом.
• Као додатни алат у лечењу хроничног антериорног увеитиса, у одсуству позитивне динамике из локалне и системске терапије.
• Периферни увеитис.
• Недостатак пристанка пацијента на коришћење локалне или системске терапије.
• Хируршка интервенција са увеитисом.

Коњунктивална анестезија

• инстилација локалног анестетика, на пример аметокина, сваки минут са интервалом од 5 минута;
• Мала памучна лопта натопљена у раствор аметокина или друге супстанце ставља се у коњуктивну врећу са стране ињекције уз излагање од 5 минута.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Антериор субтеноин ињекција

• у шприцу са запремином од 2 мл, узима се 1 мл стероидног препарата, убацује се иглица дужине 10 мм;
• од пацијента се тражи да погледа на страну супротно месту ињекције (чешће - горе);
• анатомски пинцеви заузимају и подижу коњунктив са капсулом од тенона;
• На извесној удаљености од очног зглоба, игла се убризгава кроз коњунктиву и капсулу тенона у тренутку њиховог хватања;
• полако се ињектира са 0.5 мл лијека.

[9], [10], [11], [12]

Субтенон ињекција

• у шприцу са запремином од 2 мл, сакупља се 1,5 мл препарата стероида, убацује се иглица од 16 мм;
• од пацијента се тражи да гледа на страну насупрот места ињектирања: најчешће у нос ако се убаци у горњи квадрант;
• пробојна булбар коњунктива производи у непосредној близини очна јабучица, иглица је усмерена према луку орбите;
• полако гурните иглу уназад, држите га што ближе очима. Да би се спријечило оштећење очна јабучица, направљени су свјетлосни покрети иглом и подручје удова се примећује: помјерање подручја удара указује на склералну перфорацију.
• ако није могуће додатно напредовати иглу, мало повући бат и, уколико нема крви у шприцу, убризгајте 1 мл лијека. Ако је игла далеко од очног зглоба, можда не постоји довољна апсорпција стероидне супстанце кроз склеру.

Као алтернативну методу, исеците коњунктиву и капсуле тенона и ињектирајте лијек слепом подтоном или сузавом каниле.

Интравитреална ињекција стероидних лијекова

Интравитреална ињекција стероидног лијека триамцинолон ацетонида (2 мг у 0,05 мл) наставља се проучавати. Лек је успешно примењен за лечење цистичног макуларног едема код хроничног увеитиса.

Системска терапија са стероидима

Системска терапија увеитиса:

• Унутар преднисолон 5 мг. Пацијенти са високом киселином желудачног сокова су прописане обложене таблете;
• ињекције адренокортикотропног хормона се препоручују пацијентима ако нема ефекта узимања лијека унутар ње.

Индикације за употребу системске терапије увеитиса

• Перзистентни антериор увеитис, отпоран на локалну терапију, укључујући ињекцију.
• Периферни увеитис, отпоран на убризгавање субтенона.
• Одређене тестере постериорног увеитиса или пановеитиса, нарочито код тешких билатералних лезија.

Општа правила за прописивање:

• Почните са великим дозама лека, и постепено их смањите.
• Препоручена почетна доза предизолона је 1 мг на кг телесне тежине, узимајући 1 доза ујутру.
• Са смањењем активности запаљеног процеса, доза лека постепено се смањује након неколико недеља.
• Приликом одређивања лека мање од 2 недеље, нема потребе за постепеним смањењем дозе.

Нежељени ефекти системске терапије зависе од трајања лека:

• краткотрајна терапија може довести до диспечног и менталног поремећаја, дисбаланса електролита, асептичне некрозе скалпа и бутина. Понекад се развија хиперосмоларна хипергликемична кома;
• продуженог лечења доводи до развоја Кусхингоид статуса, остеопорозом, ставанииу раста код деце, погоршање болести као што су туберкулоза, дијабетес, миопатије и катаракте.

Имуносупресивни лекови

Имуносупресивни лекови се деле на: антиметаболичке (цитотоксичне), инхибиторе Т ћелија.

Индикације за употребу:

1. Увеитис са претњом губитка вида, билатералне, неинфективне етиологије, са честим егзацербацијама, без ефекта стероидне терапије.
2. Изражени нежељени ефекти због употребе стероидних лекова. Са почетним постављањем правилно изабране дозе имуносупресивног лека, трајање пријема је 6-24 месеци. Затим постепено смањите дозу и откажите у наредних 6-12 месеци. Међутим, неким пацијентима је потребно дуже трајање лека приликом праћења активности упалног процеса.

Антиметаболици

Азатиоприн

• индикације: Бехцетова болест:
• доза: 1-3 мг на 1 кг телесне тежине (таблете од 50 мг) ујутро или доза се бира појединачно;
• нежељени ефекти: сузбијање раста костију, гастроинтестиналних и хепатотоксичних компликација;
• контрола: генерални тест крви сваких 4-6 месеци и дефиниција функције јетре сваких 12 кед.

Метотрексат

• индикације: група хроничних увеитиса неинфективне етиологије, отпорне на терапију стероидима;
• доза: 7.5-25 мг једном недељно;
• нежељени ефекти: сузбијање раста костију, хепатотоксичне манифестације, пнеумонија. Када узимање лека у малим дозама ретко, често постоје гастроинтестинални поремећаји;
• Контрола: комплетан тест крви и студија функције јетре сваких 1-2 месеца.

Микофенолат мофетил

• читања: нису у потпуности проучавани. Намењен је за кориштење као алтернатива;
• доза: 1 г 2 пута дневно;
• нежељени ефекти: гастроинтестинални поремећаји и сузбијање раста костију;
• контрола: генерални тест крви први недељно у трајању од 4 недеље, а затим - ређе.

[13], [14], [15]

Т ћелијски инхибитори

Циклоспорин

• Индикације: Бехцет болест, периферна увеитис, Вогт-Коианаги-Харада синдром, хориоретинитис Бирдсхои, симпатетичка офталмија, ретине васкулитис;
• доза: 2-5 мг на 1 кг телесне тежине 1 пут у 2 подељене дозе;
• нежељени ефекти: хијеретензија, хирсутизам, хиперплазија гингивалне слузнице, нефро- и хепатотоксични поремећаји;
• контрола: мерење крвног притиска, генерални тест крви и одређивање функције јетре и бубрега.

Такролимус (ФК 506)

• читања: нису у потпуности проучавани. Користи се као алтернатива циклоспоринама у одсуству позитивног утицаја на њихову употребу или на развој изразитих нежељених ефеката;
• Доза: 0,05-0,15 мг на 1 кг телесне тежине 1 пут дневно;
• нежељени ефекти: нефротоксични и гастроинтестинални поремећаји, хипергликемија, неуролошки поремећаји;
• контрола: надгледање крвног притиска, функција бубрега, одређивање нивоа глукозе у крви недељно, затим - ређе.

Превенција увеитиса

Спречавање увеитиса представља комплексан проблем који се односи на елиминисање ефеката неповољних фактора животне средине, као и на јачање механизама заштите. Од могућих пренаталне и почетком деце инфекција и хроничних човека од контаминације различитих вирусних и бактеријских патогена због њиховог широку дистрибуцију у природи, главне мере за спречавање увеитиса треба да садржи:

1. превенцији болести и свежих егзацербације хроничних инфекција (токсоплазмоза, туберкулоза, херпес, цитомегаловирус, рубеола, грипа, итд) код трудница, посебно у породици и других жаришта инфекције;
2. елиминација ефеката срединских фактора (хипотермије, прегревања, професионалних обољења, стреса, алкохола, повреде ока), посебно код пацијената који пате од честих прехлада, хроничних инфекција, разних облика алергије, синдромском болести менингоентсефалитамм;
3. спречавање преноса инфекције на осетљиве особе, узимајући у обзир изворе и начине инфекције у погледу врсте инфективног агенса, посебно у периоду епидемијског ширења вирусних и бактеријских инфекција у дечијим групама, медицинским установама.