Лечење весикоуретералног рефлукса

Савремени третман весикоуретералног рефлукса обухвата низ мера (терапијски и оперативни) који имају за циљ отклањање узрока рефлукса и елиминацију његових последица. Третман весикоуретералног рефлукса, наравно, одређује његов узрок и облик.

Ако је запаљен процес у бешику био узрок развоја болести, најчешће (ово првенствено погађа девојке) код пацијената са малом бубрежном дисфункцијом и болести разреда И-ИИ. У овом случају, уз помоћ цистоскопије, пацијенти откривају карактеристичне знакове хроничног циститиса, уста се налазе на уобичајеном месту и имају прорезани или конусни облик према Лионсу. Неопходно је проценити ефикасност раније конзервативног третмана код пацијената: у случају неправилне употребе лекова или одсуства сложеног патогенетског лијечења, прописује се конзервативна терапија. Ако претходно обављена терапија (6-8 месеци) није имала ефекат и функција бубрега се погоршала, онда нема смисла да се настави: у овим случајевима приказана је оперативна корекција. У одређивању позитивне динамике наставити конзервативни третман. Код већине пацијената у овој групи, цистоскопија се дијагностикује хроничним циститисом, а такође се утврђује да се анатомске уретералне отворе налазе у нормалним положајима у троуглу весикла.

Лекови за весицоуретерални рефлукс

Конзервативна тактика има за циљ уклањање запаљеног процеса и враћање детрусор функције. Свеобухватна терапија код дјевојчица одвија се заједно са дјецом гинекологом. Приликом планирања терапеутских мера, узима се у обзир природа хроничног циститиса, нарочито код дјевојчица и жена. Елиминација инфекције урогениталног система је главна веза у третману везикоуретералног рефлукса секундарног облика. Шема модерног антибиотичког третмана:

• бета-лактамски семинететски аминопенициллини: 
• Амоксицилин са клавуланском киселином - 40 мг / кг дневно, унутар 7-10 дана; 
• цефалоспорини друге генерације: цефуроксим 20-40 мг / кг дневно (у 2 дозе) 7-10 дана: цефаклор 20-40 мг / кг дневно, (3 пута дневно) 7-10 дана;
• цефалоспорини треће генерације: цефиксем 8 мг / кг дневно (у 1 или 2 дозе) 7-10 дана: цефтибутен 7-14 мг / кг дневно (у 1 или 2 дозе) 7-10 дана:
• фосфомицин 1,0-3,0 г / дан.

После употребе бактерицидних лекова (антибиотика), указује се на дугу терапију за уросептицки третман весицоуретералног рефлукса:

• деривати нитрофурана: нитрофурантоин 5-7 мг / кг дневно у року од 3-4 недеље;
• деривати кинолона (не-флуорирани): налидиксична киселина 60 мг / кг дневно у року од 3-4 недеље: пипемидна киселина 400-800 мг / кг дневно у року од 3-4 недеље; Нитроксолин 10 мг / кг дневно унутар 3-4 недеље:
• препарати сулфаниламида: ко-тримоксазол 240-480 мг / дан унутар 3-4 недеље,

Да би се побољшала ефикасност лијечења циститиса код старије дјеце, кориштена је локална терапија - интравесијалне инсталације које би требале бити опрезне код пацијената са високим степеном обољења. Важно је запамтити да запремина раствора не би требало да прелази 20-50 мл.

Решења за интравесичке инсталације:

• сребрни протеинат
• солосерил;
• хидрокортизон;
• хлоргексидин;
• нитрофосфат.

Ток третмана се рачуна на 5-10 инсталација, а булозни циститис понавља 2-3 курса. На ефикасност лечења позитивно утиче додавање локалне терапије физиотерапијом.

Ако је узрок болести је неурогена дисфункција бешика, третман треба да буде усмерено на решавање кршења функције детрузора. Када гапорефлексии детрусор и детрусор-сфинктер диссинергиа са великом количином заосталог урина често прибегавају дренажни бешике уретре катетера, против које је носио конзервативно етиолошки третман Весицоуретерал рефлукса.

Елиминација функционалних поремећаја уринарног тракта је тежак задатак и захтева дуго времена.

Када се препоруча хипорефлективни детрусор:

• начин обавезног мокрења (за 2-3 сата);
• купатило са морском солом;
• глицин 10 мг / кг дневно у року од 3-4 недеље;
• електрофореза са неостигмином метилсулфатом, калцијум хлорид; ултразвучни ефекат на подручју бешике; електростимулација;
• стерилна прекидна катетеризација бешике.

Код хиперактивности детрусора, препоручује се:

• толтеродин 2 мг / дан унутар 3-4 недеље;
• оксибутинин 10 мг / дан унутар 3-4 недеље;
• троспијум хлорид 5 мг / дан унутар 3-4 недеље;
• пицамилон 5 мг / кг дневно у року од 3-4 недеље;
• Имипрамин 25 мг / дан унутар 4 недеље;
• десмопресин (енурез) 0,2 мг / дан унутар З-4 недеља
• физиотерапеутски третман весикоуретералног рефлукса: електрофореза са атропином, папаверин; ултразвучни ефекат на подручју бешике; електростимулација бешике помоћу опуштајуће технике; магнетотерапија;
• биолошке повратне информације.

Физиотерапијски третман весикоуретералног рефлукса је помоћне природе, иако игра важну улогу у повећању ефикасности терапије, користи се и за неурогене дисфункције бешике. И у запаљенским болестима уринарног тракта.

Најчешћи узрок ИБИ код пацијената је урођени вентил леђа у уретери. Третман се састоји од ТОУР уретре са вентилом.

Оперативни третман весикоуретералног рефлукса

Хируршко лечење Весицоуретерал рефлуксом врши након неуспеха конзервативних терапије, ИИИ-В степена болести, слабљење функције бубрега преко 30% или прогресивним губитком функције, упорних инфекција уринарног система и текућих пијелонефритиса, када је зачарани уста уретера (дехисценција, бочно погрешно распоређивање, парауретерални дивертикулум, уретероцелес удвостручење Вмп и слично).

Умјерено смањење бубрежне функције у комбинацији са И-ИИ степен болести - индикација за ендоскопски третман који је минимално инвазивна трансуретрална субмукозе ињецтион биоимплантантов (тефлон паста, силикон и говеђи колаген, хијалуронска киселина, полиакриламид хидрогел, плазма угрушак културе аутологих фибробласта и хондроцитима ет ал.) под ушћа уретре. Обично убризгава то 0.5-2 мл гела. Метод има ниску инвазивност. У вези са којима је манипулација се често обавља у једном дану болнице, може поново увођење имплантата. Ова операција не захтева ендотрахеалној анестезији. Треба напоменути да је ендоскопска исправка неефикасно или неефикасна на локацији уретера отвора је троугластог лије зона, отпорни Гапинг уста, акутна упала у бешици.

Смањена функцију бубрега за више од 30% у комбинацији са било којим степеном болести, Загубљена уретера заслона, отпорна дехисценција уста, присуство дивертикулум бешике рефлиуксируиусцхего уста зоне реоперација на Весицоуретерал анастомозе, неефикасност ендоскопски корекција усне су индикације за извршавање уретеротсистоанастомоза ( уретеронеоцистостоми).

У литератури описано је више од 200 метода корекције весикоуретералне анастомозе. Оперативни третман весикоуретералног рефлукса се врши под ендотрахеалном анестезијом екстраперитонеално од резова у илијским областима дуж Пирогова или од приступа преко Пфанненстила.

Главни патогенетски модерном смислу антирефлуксне операција је истезања Интравезикална део уретера која се постиже тако што ће субмукозне тунел кроз који је водио уретер. Условно реконструктивне операције на везикоуретералном споју могу се подијелити у двије велике групе. Прва група хируршких интервенција - операције са отварањем бешике (интра- или трансвјесна техника). У ову групу спадају сметње Цохен, Политано-Леадбеттеру, Глен Андерсон, Гиллес Вернет ет ал. Друга група (екстравезикална техника) атрибут операција Леацх-Пеегуару, Барри ет ал.

Уретеротсистоанастомоз Цохен обавља кроз исецања предњег зида бешике и заснива се на принципу истезања интравезикалну уретера својом реимплантацију на новоформиране субмукозне тунела. Специфичне компликације ове методе су крварење троугла бешике (Лието) и јуктавезалног уретера, развој постоперативног циститиса. Постоперативно крварење из троугла Лието повезано је са формирањем субмукосалног тунела у зони најнеопходнијег крвног зида бешике, што је последица анатомских карактеристика. Постоперативно крварење из јуктавезикалног одјељења уретера произлази из руптуре регионалних артеријских и венских плеткуса током његове слепе вуче за провођење кроз субмукозни тунел. Обе варијанте крварења захтевају другу ревизију оперативне ране, хемостазу и погоршавају резултат реконструктивно-пластичне операције. Због трансвесицал карактеристика приступа и слабости уретеротсистоанастомоза Коена је немогућност исправљање кривина увећати уретери, перформансе свог симулације пре реимплантацију. Потреба за која се јавља у ИВ и В степену болести.

У срцу уретероцистоанастомозе према Политано-Лидбеттер-у је стварање подмучног тунела бешике. Једна од одлика уметности је широк отвор од бешике и отварање слузнице мокраћне бешике на три места да се створи тунел је клипинг врши уретер изван бешике, јер овај метод подразумева ресекција продужен уретер. Специфични компликације хирургије Политано-Леадбеттер су развој угао предпузирного мокраћовод анастомоза због уметности и формирање стриктуре Весицоуретерал анастомоза, ендоскопски није одговоран корекција. Карактеристичан радиолошки симптом уретералне ангулације је његова трансформација у облику рибље куке. У пракси, ово значајно смањује могућност катетеризације бубрега када постоји потреба (на пример, са уролитијазом ).

У било којој доби, отворени оперативни третман весикоуретералног рефлукса се врши под ендотрахеалном анестезијом. Трајање хируршке интервенције у билатералном патолошком процесу, без обзира на искуство хирурга, је најмање један и по сати.

Екстравесични метод уретероцистоанастомозе је најефикаснији хируршки третман весикоуретералног рефлукса код деце. У уретеротсистоанастомоза задатак је да створи поуздану Валветраин Весицоуретерал анастомозу, формирање адекватних лумен уретера, не спречавају пролазак урина. Екстравесијска техника уретероцистоанастомозе у потпуности испуњава захтеве. Коришћењем екстравезикалнои технике избегава дисекцију мокраћне бешике (детрусор широка дисекција) и истовремено омогућава формира субмукозне тунел о било ког дела зида бешике, избором аваскуларна зоне. Дужина тунела може и произвољно изабрати оператор.

Дуплирање ВМП је једна од најчешћих абнормалитета уринарног система. У 72% случајева утиче на доњу половину удвострученог бубрега, у 20% - оба половина, у 8% - на горњу половину. Превладавање весикоуретералног рефлукса у доњој половини с потпуном удвостручавањем бубрега објашњено је Законом Веигерт-Меиер. Помоћу којих се уретер са доње половине отвара бочно у троугао мокраћне бешике и има кратко интравесичко одељење. Када се дијагностикује болест у једној или оба пола двоструког бубрега, операција протирефлукса се изводи на једном или оба уретера, према ретким индикацијама уретеро-уретералне анастомозе.

Према подацима Резиме различитих аутора, пост-оперативног лечења Весицоуретерал рефлуксом, задња елиминисан у 93-98% случајева, функције бубрега побољшана у 30%, а стабилизација индикатора посматраних у 55% болесника. Већа учесталост позитивних резултата забележена код деце.

У постоперативном периоду, профилактичка антибактеријска терапија је обавезна за све пацијенте 3-4 дана, са накнадним прелазом на уроантисептичку терапију у року од 3-6 месеци.  

Са позитивним резултатом лечења весикоуретералног рефлукса, пацијент треба да буде на опсервацији у наредних 5 година. Током овог времена, пацијент се подвргава накнадним прегледима сваких 6 месеци током прве две године, а затим једном годишње. Амбулантно праћење урина се врши на фреквенцији једном на 3 месеца. Током накнадног испитивања, пацијент пролази кроз ултразвук органа урина, цистографију, испитивање радиоизотопа функције бубрега. Када се детектује уринарна инфекција, дуго уроантисептично лечење весикоуретералног рефлукса са малим дозама уроантисептике се изводи једном ноћу. Посебну пажњу треба обратити на стање уринарног система код трудница које су раније имале весикоуретерални рефлукс; лечење болести у овој групи пацијената је важно јер имају повећан ризик од развоја нефропатије и компликација трудноће.