Метаболичка ацидоза

Метаболичка ацидоза је повреда стања киселинске базе, која се манифестује низак ниво пХ у крви и ниска концентрација бикарбоната у крви. У пракси терапеута, метаболичка ацидоза је један од најчешћих поремећаја стања киселинске базе. Исолатна метаболичка ацидоза са високим и нормалним анионским јазом, зависно од присуства или одсуства неизмерених ањона у плазми.

[1], [2], [3], [4]

Узроци метаболичка ацидоза

Из разлога везаних акумулације кетона и млечне киселине, бубрега, лековима или токсинима (Висок анион ГАП) и гастроинтестиналног или бубрега ХЦО3 ~ Губитак (нормал ањон ГАП).  

У срцу развоја метаболичке ацидозе су два главна механизма - оптерећење Х ⁺  (са вишком киселог уноса) и губитак бикарбоната или употреба ХЦО ₃  као пуфера за неутрализацију нехлапних киселина.

Повећан унос Х ⁺  у тело са недовољном компензацијом доводи до развоја две варијанте метаболичке ацидозе - хиперхлоремије и ацидозе са високим анионским дефицитом.

Ова повреда киселинско-базне државе се развија у ситуацијама када  хлороводонична киселина ( ХЦл ) делује као извор повећаног уноса Х ⁺, а као резултат, ванћелијски бикарбонати се замењују хлоридима. У овим случајевима, пораст хлорида у крви изнад нормалне вредности узрокује еквивалентно смањење концентрације бикарбоната. Вредности анионског јаза се не мењају и одговарају нормалним вредностима.

Ацидоза хигх ањонски недостатак развија када узрок повећаног Долазећи јона Х ⁺  у организму су остали киселине (млечна када млечна ацидоза, кетон киселине са дијабетес мелитусом и глади, итд). Ови органске киселине замењене бикарбонат, што доводи до повећања ањонског гап ( АП). Раст анионског јаза за сваки мек / л довестиће до одговарајућег смањења концентрације бикарбоната у крви.

Важно је напоменути да постоји блиска веза између стања киселине базне равнотеже и калијум хомеостазе: развој поремећаја транзиције статуса кисело-базне јавља К ⁺  из екстрацелуларног простора у интрацелуларног одељак или у супротном смеру. Са смањењем пХ крви за сваких 0,10 јединица, концентрација К ⁺  у серуму се повећава за 0,6 ммол / л. На примјер, код пацијента са вриједношћу пХ (крви) од 7,20  , концентрација серума К ⁺ се повећава на 5,2 ммол / л. Заузврат, хиперкалемија може довести до развоја кршења ЦБС-а. Висок садржај калијума у крви узрокује ацидозу због смањења излучивања киселине бубрезима и инхибиције формирања амонијум-аниона од глутамина.

Упркос блиског односа између државе кисело-базне равнотеже и калијума, клинички манифестне нарушавања размене није свијетлу због укључивања таквих додатних фактора који утичу на концентрацију К ⁺  у серуму као бубрежне, катаболичког активност протеина, концентрације инсулина у крви ет ал. Према томе, код пацијента са тешком метаболичке ацидозе, хиперкалемиа чак иу одсуству поремећаја треба да преузме присуство калијум хомеостазе.

Главни узроци метаболичке ацидозе

Висок анионски јаз

• Кетоацидоза (дијабетес, хронични алкохолизам, поремећаји у исхрани, гладовање).
• Лактоацидоз.
• Ренална инсуфицијенција.
• Токсини метаболизовани у киселине:
• Метанол (формат).
• Етилен гликол (оксалат).
• Парацеталдехид (ацетат, хлороацетат).
• Салицилати.
• Токсини који узрокују лактацидозу: ЦО, цијаниди, гвожђе, изониазид.
• Толуен (иницијално висок анионски јаз, касније излучивање метаболита нормализује јаз).
• Рабдомиолиза (ретко).

Нормални анионски јаз

• Гастроинтестинални губитак НСО - (дијареја, илеостом, колоностомија, цревна фистула, употреба јонизујућих смола).
• Уретеросигмоидостомија, уретероилеална дренажа.
• Бубрежни губитак ХЦО3
• Тубуло-интерстицијска болест бубрега.
• Ренална тубуларна ацидоза, типови 1,2,4.
• Хиперпатироза.
• Ацетазоламид, ЦаЦИ, МгС04.

Остало

• Хипоалдостеронизам.
• Гиперкалиемија.
• Парентерална примјена аргинина, лизина, НХ ЦИ.
• Брзо увођење НаЦл.
• Толуен (касне манифестације)

[5], [6], [7], [8]

Хиперклоремична метаболичка ацидоза

Узроци хиперхлороемичне метаболичке ацидозе

• Ексогено оптерећење са хлороводоничном киселином, амонијум хлоридом, аргинин хлоридом. Појављује се када уђу у тело киселим растворима (хлороводонична киселина, амонијум хлорид, метионин).
• Губитак бикарбонат или разблажене крви. Најчешће примећено у болестима гастроинтестиналног тракта (тешком дијарејом, панкреаса фистуле, уретеросигмоидостомииа) када супституција јавља екстрацелуларне бикарбоната хлориде (миллиекуивалент милиеквивалената) као кашњење бубрега натријум хлорид, са циљем да се сачува обим екстрацелуларне течности. Према овом опција, ацидозе, анион гап (АП) увек одговарају нормалне вредности.
• Смањивање секреције киселине бубрега. Истовремено, примећује се и кршење реабсорпције бикарбоната од стране бубрега. Наведене промене настају услед кршења лучења Х ⁺  у бубрежним тубулама или недовољном секрецију алдостерона. У зависности од нивоа поремећаја разликују проксимални ренални тубуларни ацидозе (РТА) (тип 2), дисталне реналне тубуларни ацидоза (ДКА) (тип 1), 4 врсте цевастог ацидоза са неодговарајућом секрецијом алдостерона и отпора који га замењује.

Проксимална бубрежна тубуларна метаболичка ацидоза (тип 2)

Као главни узроци проксималне цевасти ацидоза сматра оштећеног способност максималног проксималне цевчице реапсорпцију бикарбоната, што доводи до повећаног уноса дисталног нефрона одвојеним. Обично ресорбује у проксимални тубула све филтрирано количина бикарбоната (26 мек / л), док је проксимални цевастог ацидозе - мањи, што доводи до ослобађања вишка бикарбоната у урину (урин алкалних). Неспособност бубрега до његовог потпуног ресорпције доводи до успостављања новог (нижи) ниво бикарбоната у плазми, који одређује пад пХ крви. Овај ре-основано нивои бикарбонат у крви сада потпуно реапсорбује бубрега, која испољава промену урина алкалне реакције на киселине. Ако се под овим условима пацијенту дају бикарбонат, тако да његове вредности крви одговарају нормалу, урин ће поново постати алкални. Ова реакција се користи за дијагнозу проксималне тубуларне ацидозе.

Осим кварова реапсорпцију бикарбоната код болесника са проксималном цевастог ацидозе често откривају другим променама проксимални функције тубула (Импаиред ресорпцију фосфата, мокраћна киселина, аминокиселине, глукозе). Концентрација К ⁺  у крви, по правилу, нормална или незнатно смањена.

Главне болести у којима се развија проксимална тубуларна ацидоза су:

• Фанцонијев примарни синдром или у оквиру болести генетских породица (цистиноза, Вестфал-Вилсон-Коноваловова болест, тирозинемија, итд.)
• хиперпаццраидизам;
• болест бубрега (нефротски синдром, мултипли мијелом, амилоидоза, Гоугерот-Сјогрен-ов синдром, пароксизмална ноћна хемоглобинурија, венске тромбозе бубрежних, медуларна цистична болест бубрега, трансплантација бубрега);
• употреба диуретика - ацетазоламида итд.

Дистална бубрежна тубуларна метаболичка ацидоза (тип 1)

Када дистални ренална тубуларни ацидозе разлику проксималног Цеваста ацидозе способности реабсорбује бикарбоната није сломљено, већ смањење у излучивању Х ⁺  у дисталном тубула, доводи до смањења у урину пХ не мање од 5.3, док су минимални вредности у нормално урина пХ уп 4.5-5.0.

Због поремећаја функције дисталних тубула код болесника са дисталног бубрежну тубуларну ацидозе комплетно неспособна да излучивање Х ⁺, што доводи до потребе за неутрализацијом формира током метаболизма јона водоничних због водоника плазму. Као резултат, ниво бикарбоната у крви се често смањује. Често, код пацијената са дистално бубрежном тубуларном ацидозом, ацидоза се не развија, а ово стање се назива непотпуна дистална бубрежна тубуларна ацидоза. У овим случајевима, отпуштање Х ^{+ је у}  потпуности захваљујући компензаторној реакцији бубрега, који се манифестује у повећаном формирању амонијака, који уклања вишак водоника.

Код пацијената са дистално бубрежном тубуларном ацидозом, по правилу се јавља хипокалемија, развијају се истовремене компликације (ретардација раста, склоност на нефролитиоза, нефрокалциноза).

Главне болести код којих се развија дистална тубуларна ацидоза су:

• системске болести везивног ткива (хронични активни хепатитис, примарна цироза, тироидитис, фиброзни алвеолитис, Гузеро-Сјогренов синдром);
• нефрокалциноза у позадини идиопатске хиперкалциурије; хипертироидизам; интоксикација са витамином Д; болест Вестфалије-Вилсон-Коновалов, Фабријева болест; болест бубрега (пиелонефритис, опструктивна нефропатија, трансплантска нефропатија); Употреба дрога (амфотерицин Б, аналгетици, препарати литијума).

За диференцијалну дијагнозу проксималне реналне тубуларне ацидозе и дисталне бубрежне тубуларне ацидозе користе се узорци са оптерећењем бикарбоната и амонијум хлорида.

Код пацијената са проксималном бубрежном тубуларном ацидозом, уз увођење бикарбоната, пХ урина се повећава, а код пацијената са дисталном бубрежном тубуларном ацидозом то се не појављује.

Узорак са оптерећењем амонијум хлорида (погледати "Методе испитивања") се изводи ако је ацидоза умерено изражена. Пацијент се лечи амонијум хлоридом у дози од 0,1 г / кг телесне тежине. У року од 4-6 сати концентрација бикарбоната у крви опада за 4-5 мек / л. Код пацијената са дистално бубрежном тубуларном ацидозом, пХ урина остаје изнад 5.5 упркос смањењу плазма бикарбоната; са проксималном бубрежном тубуларном ацидозом на исти начин као код здравих особа, пХ урина пада испод 5,5 (често испод 5,0).

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16],

Тубуларна метаболичка ацидоза са недовољном секрецијом алдостерона (тип 4)

Гипоалдостеронизм као повреда осетљивости на алдостерон, сматра као узрок развоја проксималне реналне цевастог ацидозе, која увек долази са хиперкалемије. Ово је због чињенице да алдостерон нормално повећава секрецију К и Х-јона. Сходно томе, уз недовољну производњу овог хормона, чак и под нормалним ГФР-ом, откривена је хиперкалемија и ацидификација киселина. Приликом прегледања пацијенти откривају хиперкалемиа не одговара степену реналне инсуфицијенције и повећање пХ урина са смањеном одзиву на учитали амонијум хлорид (као у дистални бубрежне тубуларном ацидоза).

Дијагноза се потврђује откривањем ниских вредности алдостерона и ренина у крвном серуму. Поред тога, ниво алдостерона у крви се не повећава у одговору на ограничење натријума или смањење запремине циркулације крви.

Представљен симптом познат као селективни или гипоалдостеронизм синдрома, а идентификовање производа смањује бубрега ренин као гипоренинемицхески гипоалдостеронизм са хиперкалемије.

Узроци синдрома:

• оштећење бубрега, нарочито у фази хроничне отказивања бубрега,
• дијабетес мелитус,
• лекови - НСАИД (индометацин, ибупрофен, ацетилсалицилна киселина), гепарин натријум;
• инклузивне промене у бубрезима и надбубрежним жлездама у старости.

Метаболичка ацидоза са високим анионским дефицитом

АП (анионски јаз) је разлика у концентрацији натријума и збир концентрација хлорида и бикарбоната:

АП = [На ⁺ ] - ([Цл ~] + [ХЦО 3 ]).

На ⁺, Цл ~, ХЦО ₃ ~ су у екстрацелуларној течности у највишим концентрацијама. Нормално, концентрација натријумовог катиона превазилази збир концентрација хлорида и бикарбоната за око 9-13 мек / л. Недостатак негативних наелектрисања обично покрива негативно набројани протеини крви и други немерљиви аниони. Овај јаз је дефинисан као анионски јаз. Уобичајено је да вредност анионског јарца износи 12 ± 4 ммол / л.

Са порастом крви незамјењивих ањона (лактат, кетоациди, сулфати), они се замењују бикарбонатом; У складу с тим, сума ањона ([Цл ~] + [ХЦО ₃ ~]) се смањује и повећава се вредност анионског јазова. Према томе, анионски јаз се сматра важним дијагностичким индексом, а његова дефиниција помаже у утврђивању узрока развоја метаболичке ацидозе.

Метаболичка ацидоза, која је узрокована акумулацијом органских киселина у крви, карактерише се као метаболичка ацидоза са високим АП.

Узроци развоја метаболичке ацидозе са високим анионским јазом:

• кетоацидоза (дијабетес мелитус, пост, алкохолно тровање);
• уремиа;
• интоксикација са салицилати, метанолом, толуеном и етиленгликолом;
• лактатна ацидоза (хипоксија, шок, тровање угљен моноксидом итд.);
• тровање паралдехидом.

Кетоацидоза

Обично се развија када слободне масне киселине нису потпуно оксидоване у ЦО ₂  и воду, што доводи до повећане формације бета-хидроксигмутерне киселине и ацетокетатне киселине. Најчешће се кетоацидоза развија у позадини дијабетес мелитуса. Код недостатка инсулина и повећане формације глукагона повећава се липолиза, што доводи до слободних масних киселина који улазе у крв. Истовремено, у јетри се повећава формирање кетонских тијела (концентрација плазма кетона прелази 2 ммол / л). Акумулација кето киселина у крви доводи до замене бикарбоната и развоја метаболичке ацидозе са повећаним анионским јазом. Сличан механизам се открива чак и уз продужено гладовање. У овој ситуацији, кетони замењују глукозу као главни извор енергије у телу.

Лактатниј ацидоз

Развија се са високом концентрацијом млечне киселине (лактата) и пирувинске киселине (пирувате) у крви. Обе киселине се формирају нормално у процесу метаболизма глукозе (Кребс циклус) и користе их јетри. Под условима који повећавају гликолизу, формирање лактата и пирувате нагло повећава. Најчешћа лактатна ацидоза се развија у шоку, када се као резултат смањења количине кисеоника ткивима у анаеробним условима лактат формира од пирувате. Дијагноза лактатне ацидозе подиже се када се детектује висока концентрација лактата у крвној плазми и откривена је метаболичка ацидоза са великим анионским јазом.

Акидоза са тровањем и тровањем

Тровања лекови (ацетилсалицилна киселина, аналгетици) и такви материјали као што етилен гликола (антифриз компонента), метанол, толуен, такође може довести до метаболичке ацидозе. Извор Х ⁺  у оваквим ситуацијама појављују салицилне и оксалне киселине (када етилен гликол тровања), формалдехид и мравља киселина (метанолом интоксикације). Акумулација ових киселина у телу доводи до развоја ацидозе и повећања анионског јаза.

[17], [18], [19], [20], [21], [22]

Ураемиа

Тешка бубрежна инсуфицијенција, а нарочито његова завршна фаза, често су праћене развојем метаболичке ацидозе. Механизам развоја кршења стања киселинске базе код бубрежне инсуфицијенције је комплексан и разноврстан. Како се озбиљност бубрежне инсуфицијенције повећава

Почетни фактори који су узроковали метаболичку ацидозу могу постепено изгубити доминантан значај, а нови фактори се укључују у процес, који постаје водећи.

Тако, на умереној хроничне бубрежне инсуфицијенције фундаменталну улогу у поремећајима статуса кисело-базне развојних игра ниже укупне излучивање киселине због смањивања броја нефрона. За уклањање дневну ендогене продукције Х ⁺ произведене у паренхиму бубрега, амонијак је недовољна, где део неутралисан киселинама бикарбоната (променама које су карактеристичне дистални ренални тубуларни ацидозе).

С друге стране, у овој фази хроничне бубрежне инсуфицијенције може доћи реналну ресорпцију способност бикарбонат, што доводи до развоја поремећаја ацидобазног типа статус дисталном бубрежну тубуларну ацидоза.

Са развојем тешке бубрежне инсуфицијенције (ЈГФ од око 25 мл / мин) главни фактор у развоју ацидозе одлагања постаје ањона Органска киселина (сулфате, фосфате), који одређује развој ацидозе код пацијената са великим АП.

Одређени допринос развоју ацидозе такође се врши развојем хиперкалемије у ТПН-у, што погоршава кршење екскреције киселина због инхибиције формирања амонијака из глутамина.

Ако се хиподалостеронизам развија код пацијената са хроничном инсуфицијенцијом бубрега, ова друга јача све манифестације ацидозе услед и даљег смањења секреције Х ⁺ и хиперкалемије.

Тако, у хроничном бубрежном инсуфицијенцијом може посматрати све варијанте метаболичке ацидозе: хиперцхлоремиц ацидозе са нормокалемиа, хиперцхлоремиц ацидоза са хиперкалемије, ацидоза са повећаном јонском јаз.

Симптоми метаболичка ацидоза

Симптоми и знаци у тешким случајевима укључују мучнину, повраћање, поспаност, хиперпнеју. Дијагноза се заснива на клиничким подацима и одређивању састава гаса артеријске крви, као и нивоа плазма електролита. Третман оригиналног узрока је неопходан; При веома ниском пХ-у може се указати на интравенозну примену НаХЦ03.

Симптоми метаболичке ацидозе углавном зависе од основног узрока. Лака ацидемија се обично јавља асимптоматски. Са озбиљнијом ацидемијом (пХ <7,10) може се јавити мучнина, повраћање, замор. Симптоми се такође могу јавити на вишим нивоима пХ ако се развој ацидозе деси брзо. Најочитнија карактеристика је хиперпнеоза (дубоки удари са нормалном фреквенцијом), што одражава компензаторно повећање алвеоларне вентилације.

Озбиљна акутна акемија предиспознаје на развој срчане дисфункције са хипотензијом и шоком, вентрикуларним аритмијама, коми. Хронична ацидемија узрокује деминерализацију костију (ракете, остеомалација, остеопенија).

Дијагностика метаболичка ацидоза

Идентификација узрока метаболичке ацидозе почиње са дефиницијом анионског јаза.

Разлог за високу ањонску интервала може бити клинички очигледне (нпр хиповолемијског шока, хемодијализа сесија је пропустио), али неки разлог је неопходно спровести  тестове крви  за одређивање нивоа глукозе, азот урее у крви, креатинин, лактат у присуству токсина. У већини лабораторија спровести да се утврди ниво салицилати, није увек одређен степен метанола и етилен гликол, њихово присуство може се претпоставити присуством осмолар јаз.

Израчунана осмолалност серума (2 [На] + [глукоза] / 18 + крвни урее азот / 2.8 + алкохол у крви / 5) се одузима од измерене осмоларности. Разлика од више од 10 указује на присуство осмотско активних супстанци које су, у случају ацидозе са високим анионским отвором, метанол или етилен гликол. Иако унос етанола може проузроковати осмоларни јаз и развој благе ацидозе, не треба сматрати узрочником значајне метаболичке ацидозе.

Ако је потребно ањонски јаз у нормалном опсегу И нема очигледних узрока (нпр дијареја) за одређивање нивоа електролита и обрачун мокраћне ањона јаза ([На] + [К] - [ЦИ] је нормално, укључујући пацијенте са гастроинтестиналним губитком 30 -50 мек / Л). Повећање претпоставља присуство бубрежних губитака ХЦО3.

[23], [24], [25], [26], [27],

Третман метаболичка ацидоза

Циљ лечења је исправљање првобитног узрока. Хемодијализа је неопходна у случају бубрежне инсуфицијенције, а понекад и приликом тровања етилен гликолом, метанолом, салицилати.

Исправљање ацидемије НаХЦО3 је индицирано само под одређеним околностима, док је у другим случајевима небезбедно. У случају да се метаболичка ацидоза развија услед губитка ХЦО3 или акумулације неорганских киселина (т.ј., ацидоза са нормалним анионским јазом), ХЦО3 терапија је довољно сигурна и адекватна. Али, ако се ацидоза развила услед акумулације органских киселина (т.ј., ацидозе са високим анионским јазом), подаци о употреби ХЦО3 су недоследни; У таквим случајевима побољшање стопе смртности није доказано, а постоје и одређени ризици.

У лечењу иницијалног државног и лактати кето киселине метаболише у ХЦО3 тиме егзогени ХЦО3 може довести до вишка и метаболичке алкалозе. Под којим условима ХЦО3- такође може довести до вишка Нан гиперволемии.гипокалиемии и хиперкапнију, инхибицијом респираторни центар. Штавише, пошто ХЦО3 не продру ћелијске мембране јавља корекције интрацелуларни ацидозе, обратно, погоршање може доћи парадоксална, јер део улазног ХЦО3- претвара у ЦО2, која продире у ћелију и хидролизован до Х и ХЦО3-.

Алтернатива за НаХЦО3 је трометамин, амино алкохол који везује и метаболичке (Х) и респираторне (ХЦО3) киселине; карбикарб, еквимоларна смеша НаХЦ03 и карбоната (она реагује са ЦО2 да би формирала О2); дихлорацетат, који стимулише оксидацију лактата. Међутим, ефикасност ових супстанци није доказана, оне такође могу довести до различитих компликација.

Недостатак калијума, који се често примећује у метаболичној ацидози, такође треба кориговати оралном или парентералном применом КЦИ.

Према томе, лечење метаболичке ацидозе се састоји у елиминисању поремећаја изазваних овим патолошким процесом, углавном увођењем адекватне количине бикарбоната. Ако се узрок метаболичке ацидозе елиминише самостално, третман бикарбоната се не сматра обавезним, јер нормално функционишу бубрези способни да самостално враћају резервате бикарбоната у телу неколико дана. Ако се метаболичка ацидоза не може елиминисати (нпр. Хронична бубрежна инсуфицијенција), потребно је дугорочно лечење метаболичке ацидозе.