Мијастенија гравис: лечење

Миастхениа Третман обухвата симптоматске терапије инхибиторима ацетилхолинестеразе, као терапију измене природни ток болести (тхимецтоми, имуносупресије кортикостероидима, азатиоприн, и / или циклоспорин, плазмом, интравенозни имуноглобулин). Иако је знање о патогенези миастхениа гравис, свакако помаже да се објасни позитивне ефекте ових третмана, нажалост, не спроводе велике двоструко слепо контролисане студије, резултати од којих би помогли да се утврди који је начин лечења најприкладнија у одређеног пацијента у датом тренутку. Као резултат тога, различити стручњаци препоручују неједнак третман режим миастенијом.

Антихолинестеразна лекови могу повећати мишићну снагу, продужава полуживот АЦхРс у неуромускуларне раскрсници, што повећава вероватноћу да неуротрансмитер у стању да превазиђе побољшану синаптичке пукотине и ангажују са АЦхРс он мишића мембрани, чије бројеви су смањени. Од инхибитора ацетилхолинестеразе најчешће се користи пиридостигмин. Третман обично почиње са дози од 60 мг, који се прописује до 4-6 пута дневно. Аваилабле пиридостигмин дозни облик континуалног ослобађања, садрже 180 мг лека и обично прописана спавања - за одржавање мишићне снаге у раним јутарњим часовима и омогућити пацијенту да прогута јутарњу дозу. Фармаколошки ефекат дозе од 60 мг почиње 30-60 минута и достиже врхунац у 2-3 сата, а затим умањена за 2-3 сата. Осетљивост мишића на лек је променљива, у вези, да побољшају своју снагу и учесталост давања дозе лека потребно је повећати. Међутим, потреба за узимањем лека у дози већој од 120 мг, чешће него на сваких 3 сата, ретко се јавља. Важно је напоменути да је снага може повећати, док је у другима са повећањем дозе ацетилхолинестеразе у неком мишићу - да опада. Током третмана, мора се водити рачуна у циљу побољшања функције појединих мишићних група се не прати погоршање респираторне функције, које треба пажљиво контролисати. Инхибитори ацетилхолинестеразе Нуспојаве укључују пролив, болне грчеве, побољшана бронхијалне секреције, од којих је већина се лако исправити. Како су инхибитори ацетилхолинестеразе дају само симптоматично олакшање, они су често у комбинацији са иммуносупрессивнои терапија која утиче на ток болести.

Кортикостероиди несумњиво позитивно утичу на мијастенију гравис, али стручњаци се не слажу о оптималној шеми за њихову употребу. Терапеутски ефекат кортикостероида вероватно је повезан са њиховим дејством на имунолошке процесе, али специфични механизми њихове акције у мијастенији су нејасни. Као и код других аутоимунских болести, почевши са третманом великих доза кортикостероида, може се остварити бржи ефекат него што се прописује нижа доза. Нежељени ефекти су главни фактор који ограничава трајање терапије кортикостероидима. Ови нежељени ефекти укључују дијабетес мелитус, чир на желуцу, хипертензију, повећање телесне тежине, задржавање течности, асептичну некрозу костију, остеопорозу, катаракте. Страшњаци такође узрокују могућност поновљених инфекција, често се јављају приликом коришћења било којег режима лечења. Ако пацијент већ пре терапије открије један од ових стања (на пример, дијабетес мелитус, болест пептичких улкуса), онда су кортикостероиди контраиндиковани.

Употреба кортикостероида код деце повезана са одређеним ризиком због својих високих доза може да покрене брз раст слабости, нарочито респираторних мишића. У зависности од дозе и начина примене лека, ова компликација може настати 4-7 дана након почетка лечења. Сходно томе, високе дозе кортикостероида се могу прописати само ако постоји могућност пажљивог праћења стања пацијента. У тешким слабости Орофарингеална или респираторних мишића обично хоспитализације у циљу обезбеђивања контроле над неуролошког статуса, респираторне функције, и одговор на третман. У севере генерализована миастхениа гравис код пацијената са оштећеном гутање и благ до умерен респираторну инсуфицијенцију у одсуству контраиндикација, можете прибегавају интравенску високе дозе метилпреднизолон (1000 мг / дан током 5 дана) уз пажљиво праћење шећера у крви, крвни притисак, дисајне функције. Истовремено треба прописати препарате калцијума и антагонисте Х2-рецептора. Са погоршања респираторне функције пацијента треба пребацити на одељење интензивне неге и да размотри друге методе имунотерапија, попут плазмаферезом и / у администрацији имуноглобулина. Са смањењем симптома, пацијент се преноси на преднисолон, који се ординира сваког другог дана. У неким центрима, метилпреднизолон се успешно примењује ив на нешто другачији начин.

Уз благу слабост, пацијенти могу бити третирани на амбулантној основи, у почетку се преднисолон прописује у дози од 60 мг дневно дневно, а након неколико недеља постепено прелазе на узимање лека сваког другог дана. Касније се доза преднизолона смањује за 10 мг месечно до минималне дозе која одржава клинички ефекат. Обично је доза одржавања 15-20 мг сваког другог дана. Међутим, чак и код узимања дозе од 60 мг / дан код неких пацијената одједном расте у слабости. У том смислу, неки специјалисти започињу третман са дози од 20 мг / дан, а затим недељно увећавају дозу за 10 мг да би се постигла доза од 60 мг / дан. После тога постепено прелазе на узимање лекова сваког другог дана. Полако повећавајући дози кортикостероида, можете избјећи нагло погоршање респираторне функције, али користећи ову схему, терапеутски ефекат се развија спорије, а вјероватноћа других нежељених ефеката не смањује. Потреба за постепеним смањењем дозе кортикостероида диктирана је жељом да се уравнотежи клиничко побољшање у облику повећане мишићне чврстоће са повећаним ризиком од нежељених ефеката. Међутим, уз превелик пад у дози кортикостероида, симптоми мијастеније гравис могу се повећати.

Азатиоприн у дози од 2-3 мг / кг / дан позитивно делује на значајан део (70-90%) пацијената са мијастенијом грависом. Као што показују клиничка испитивања, ефикасност монотерапије са преднисолоном или азатиоприном, као и њихова комбинација, није битно другачија. Међутим, у тешким случајевима са отпорношћу на преднизолон, ефекат може довести до комбинације преднизолона и азатиоприна. Недостаци азатиоприна укључују споро развој клиничког ефекта (то се јавља тек након 3-6 месеци). Третман са азатиоприном обично почиње са дози од 50 мг / дан, затим се повећава за 50 мг на 3 дана како би се постигла дневна доза од 150-200 мг. Посебну пажњу треба обратити на могућност развоја хематолошких компликација и оштећења јетре. Надражујуће дејство на гастроинтестинални тракт може бити ослабљено ако узимамо азатхиоприне фракционо након оброка. Могућност мутагеног ефекта искључује употребу азатиоприна код плодних жена. Употреба азатиоприна такође ограничава релативно високу цену.

Према неким подацима, циклоспорин узрокује значајно побољшање код пацијената са миастенијом гравис, који раније нису лечени имуносупресивним агенсима. Лечење циклоспорином почиње са дози од 5 мг / кг / дан, које се прописује у 2 подељене дозе у интервалима од 12 часова под контролом серумских нивоа лека. Употреба циклоспорина ограничава високу цену и могуће нежељене ефекте, укључујући токсичне ефекте на бубреге и јетре, артеријску хипертензију, која, међутим, може бити коригована снижавањем дозе лијека. Међутим, због високих трошкова и ризика од нежељених ефеката, већина клиничара не сматрају циклоспорином лек за избор мијастеније гравис.

Плазмаферезе је приказан углавном изненадном нагомилавање симптома миастхениа гравис, ако је потребно, повећати снагу мишића у припреми за операцију, развоја нежељених ефеката кортикостероида, као и неефикасност осталих третмана. Плазмахереза изазива побољшање које може трајати само неколико дана, али понекад траје много недеља. Најчешће се врши 6 сесија са заменом 2 литра у трајању од 9 дана. После процедуре, 30 мг преднизолона и 100 мг циклофосфамида се прописују дневно како би се избегло рицоцхетно повећање симптома. Након завршетка плазмом круга пријема промене преднизолон - пацијента кроз дан наизменично доза од 50 мг и 10 мг лека, циклофосфамид давати 1 месец и онда преврнуо. Комбинација плазмаферезе са два назначена имуносупресивна средства омогућује продужавање свог обично ограниченог ефекта за неколико месеци. Као резултат тога, код многих пацијената који се лече у складу са овом шемом, потреба за понављањем плазмахерезе наступа не пре више од 1 године. Нежељене реакције са овим режимом су обично минималне. Употреба плазмахерезе углавном ограничава високе трошкове и могуће компликације, као што су бол и инфекције повезане са наметањем шанта да би се омогућио приступ васкуларном кревету.

Када се мијастенија гравис успешно користи и интравенски имуноглобулин. У просјеку, ефекат имуноглобулина се јавља након неколико дана и траје неколико седмица, али реакција код различитих пацијената је врло варијабилна. У присуству контраиндикација на употребу кортикостероида и плазмахерезе, ив убризгавање имуноглобулина може бити метод избора. Код миастеније, имуноглобулин се примењује у истој дози као и код других неуромишићних болести, односно 2 г / кг. Примјењује се ив у неколико доза током 2-5 дана. Да би се одржао ефекат, користите "пулсну терапију" интравенском применом 600 мг / кг имуноглобулина једном месечно. Иако није баш познат механизам деловања имуноглобулина у миастхениа, очигледно, то је исто као у другим болестима: због присуства анти-идиотипска антитела да блокирају Фц-компонента имуноглобулин антитела спречава таложење комплемента, развој имуног одговора и цитокина производње. Нежељени ефекти имуноглобулина - мрзлица, главобоља, грозница - описани су раније. Главни фактор који ограничава употребу ИВ имуноглобулина је висок трошак. У недавној студији, 87 болесника са миастенијом погоршањем симптомима насумично су распоређени у две групе третиране односно са три сесије плазмаферезом или / имуноглобулина (400 мг / кг) за 3-5 дана. Ефекат је примећен у примени оба метода, али уз употребу имуноглобулина, нежељени ефекти су се јављали мање често. Узорак је био релативно мала у овој студији, у вези са потребом за већом обимног, добро организоване, контролисане студије за поређење ефикасности плазмаферезом и / у имуноглобулин и да одреди оптималну шему њихове примене.

Тимектомија, несумњиво, такође има позитиван ефекат на мијастенију гравис. Његов ефекат наставља да расте и после 7-10 година после операције, са стопом ремисије од око 50%. Побољшање се примећује иу мушкарцима и женама и продужава се. Код жена са раним појавом болести, хиперплазијом тимузне жлезде, високим титрима антитела на АЦхР, ефекат се манифестује раније, али није увек значајнији. Код пацијената старијих од 60 година функционално ткиво тимуса је врло ограничено по величини, тако да је ефикасност тиммектомије можда мања. Оптимална припрема за рад пацијената са тешком слабошћу може захтијевати прелиминарну плазмапхерезу или поставити имуносупресивну терапију. У рукама искусног хирурга, транскутани трансторацни приступ ствара најбоље услове за максимално уклањање тимуса тима. Постоперативни третман, који су у јединици интензивне неге од стране искусних специјалиста, представља добар крајњи резултат. Присуство тимома у антериорном медијуму, детектовано у компјутеризованој томографији, захтева хируршку интервенцију. У постоперативном периоду, осетљивост пацијената на инхибиторе ацетилхолинестеразе нагло се нагло повећава, па је потребан опрез када се користе ови лекови у првих 24-36 часова након операције.

Развој мијастенске кризе са кршењем дисања и гутања захтева хитну хоспитализацију. Смањење виталног капацитета плућа испод 2 литре представља индикацију преноса у јединицу интензивне неге са искуством у лечењу респираторне инсуфицијенције. Уз даље погоршање функције респирације и смањења виталног капацитета плућа испод 1 Л или 25% одговарајуће вредности, индубуација и вештачка вентилација су назначени. Посебну пажњу треба посветити равнотежи воде и електролита и могућем развоју инфекције. У јединици интензивне неге у одсуству инфекције, показано је да се употреба плазмеферезе убрзава опоравак. У присуству инфекције пожељно је користити ив имуноглобулин у комбинацији са адекватном терапијом антибиотиком. Иако имуносупресивна терапија може бити ефикасна, важнији фактор који одређује исход кризе је очигледно адекватна подршка и, пре свега, респираторна терапија коју проводе искусни стручњаци. Тренутно, прогноза за пацијенте са миастенијом гравис је драматично побољшана, а више од 90% њих може да се врати у пун продуктиван живот.

[1], [2], [3], [4], [5]