Не-Ходгкинови лимфоми

Нон-Ходгкин лимфоми су хетерогена група болести које карактерише малигну моноклоналну пролиферацију лимфоидних ћелија у лимфоретикуларном зонама, укључујући лимфне чворове, коштану срж, слезину, јетру и гастроинтестинални тракт.

Болест се обично манифестује периферном лимфаденопатијом. Међутим, у неким облицима нема повећања лимфних чворова, али у циркулишућој крви постоје и абнормални лимфоцити. За разлику од Ходгкиновог лимфома, болест се карактерише дисеминацијом процеса у време дијагнозе. Дијагноза се заснива на резултатима биопсије лимфног чвора или коштане сржи. Третман обухвата зрачење и / или хемотерапију, трансплантацију матичних ћелија се обично изводе као терапија спасавања за некомплетну ремисију или релапсе болести.

Нон-Ходгкинов лимфом је чешћи од Ходгкиновог лимфома. У погледу учесталости појаве у САД, он се налази на шестом месту међу другим врстама рака, а око 56.000 нових случајева не-Ходгкин-ових лимфома годишње се региструју међу свим старосним групама. Међутим, не-Ходгкинов лимфом није једна болест, већ цела категорија лимфопролиферативних малигнитета. Стопа инциденце повећава се са годинама (средња старост је 50 година).

[1], [2], [3]

Узроци не-Ходгкинових лимфома

Већина не-Ходгкинових лимфома (80 до 85%) се добија из Б ћелија, иначе је извор тумора Т ћелије или природни убице. У свим случајевима, извор је раних или зрелог прогениторских ћелија.

Разлог за нон-Ходгкин лимфом је непознат, иако, како код леукемије, постоје јаке индикације да вирусних обољења (на пример, вирус Т-ћелијску леукемију / лимфом, Епстеин-Барр вирус, ХИВ). Фактори ризика за настанак не-Ходгкинс лимфом су имунодефицијенције (секундарно после трансплантације имуносупресија, АИДС, примарни имуне болести, је "суво око" синдром, РА), инфекција Хелицобацтер пилори, изложеност одређеним хемикалијама, предтретмана Ходгкин лимфома. Нон-Ходгкин лимфом је друга у учесталости појаве рака код ХИВ-инфицираних пацијената, многи пацијенти са примарном лимфомом одређује АИДС. Реорганизација Ц-туса је карактеристична за неке лимфоме повезане са АИДС-ом.

Леукемије и не-Ходгкин-ов лимфом имају много заједничких карактеристика, а пошто у једну и другу патологију јавља пролиферацију лимфоцита, или њихових прекурсора. У одређеним врстама нон-Ходгкин лимфома клиничкој слици сличан леукемијом са периферног лимпхоцитосис и укључивања коштане сржи, присутан је у 50% деце и 20% одраслих. Диференцијална дијагноза може бити тешко, али је обично у пацијената са укључивање лимфног чвора многих (посебно медиастинапних), мала количина циркулишућих абнормалне ћелије и експлозије форме у коштане сржи (<25%) дијагностициран лимфомом. Фаза леукемије обично се развија са агресивним лимфомима, изузев Буркитовог лимфома и лимфобластних лимфома.

Хипогамаглобулинемија, узрокована прогресивним падом производње имуноглобулина, се јавља код 15% пацијената и може довести до развоја тешких бактеријских инфекција.

[4], [5], [6], [7], [8]

Симптоми не-Хоџкиних лимфома

Код многих пацијената, болест манифестује асимптоматску периферну лимфаденопатију. Повећани лимфни чворови су еластични и мобилни, касније се спајају у конгломерате. Неки пацијенти имају локализовану болест, али већина има више подручја оштећења. Медијастинална и ретроперитонеална лимфаденопатија може бити узрок симптома компресије у различитим органима. Екстранодалне лезије могу доминирати клиничком сликом (на примјер, желудачке лезије могу симулирати карцином, лимфом стомака може узроковати малабсорпциони синдром, код пацијената са ХИВ-ом је често погођен ЦНС).

Кожа и кости су почетно били погођени код 15% болесника са агресивним лимфомима и 7% код индолентних лимфома. Понекад пацијенти са наглашеним процесом у абдоминалној или торакалној шупљини развијају хилозни асцит или плеурални излив узрокован опструкцијом лимфних канала. Губитак телесне тежине, грозница, ноћни зноји и астенија указују на дисеминирану болест. Пацијенти могу такође имати спленомегалију и хепатомегалију.

Тво карактеристика су типични са НХЛ и редак у Ходгкинове болести: може доћи хиперемија и едем лица и врата услед компресије горњу коронарну вену (синдром супериор вена цава или горњи медијастинални-ог синдрома), компресију уретера ретроперитонеалног и / или карлице лимфне чворове даје урин пролази кроз уретер и може довести до секундарне бубрежне инсуфицијенције.

Анемија је иницијално присутна код 33% пацијената и постепено се развија код већине пацијената. Анемија може бити узрокована следећим: крварење са лимфомом дигестивног тракта са или без тромбоцитопеније; хиперспленизам или Цоомбс-позитивна хемолитичка анемија; инфилтрација коштане сржи од лимфома ћелија; Мијелосупресија узрокована хемотерапијом или радиотерапијом.

Т-ћелијски лимфом / леукемија (повезана са ХТЛВ-1) има акутну почетак, брзи клинички ток са инфилтрацијом коже, лимфаденопатијом, хепатоспленомегалијом и леукемију. Леукемијске ћелије су малигне Т ћелије са измењеним језгрима. Често се јавља хиперкалцемија, која је више повезана са хуморалним факторима него са оштећењем костију.

Пацијенти са анапластичним великоцеличном лимфомом имају прогресивне лезије коже, аденопатију и лезију висцералних органа. Ова болест се може заменити за Ходгкинов лимфом или метастазу неједначеног рака.

Излагање не-Ходгкиновог лимфома

Иако се понекад локализују не-Ходгкинови лимфоми, обично у време дијагнозе, болест има дисеминиран карактер. Неопходни прегледи за постављање су ЦТ грудног коша, абдомена и карлице, ПЕТ и биопсије коштане сржи. Коначна поставка не-Ходгкинових лимфома, као и код Ходгкиновог лимфома, заснива се на клиничким и хистолошким подацима.

Класификација не-Ходгкинових лимфома

Класификација не-Ходгкинових лимфома наставља да се развија, одражавајући нова знања о ћелијској природи и биолошкој основи ових хетерогених болести. Најчешћа је класификација СЗО, која одражава имунофенотип, генотип и цитогенетику ћелија; постоје и друга систематизација лимфома (на примјер, Лионсова класификација). Најважнији нови тип лимфома укључени у класификацију ВХО су лимфоидни тумори повезани са мукозним мембранама; лимфом, лимфом фоликула (поготово дифузни мали цепане ћелија) и анапластични лимфом великих ћелија, хетероген болест у 75% случајева јављају у Т-ћелијама, 15% - од Б-ћелија у 10% случајева - Унцлассифиабле. Међутим, упркос разним типовима лимфома, њихово лијечење се често не разликује, осим појединачних типова лимфома Т-ћелија.

Лимфоми се обично деле на индолентне и агресивне. Индолентни лимфоми полако напредују и "реагују" на терапију, али су неизлечиви. Агресивни лимфоми брзо напредују, али "реагују" на терапију и често се могу излечити.

Код деце, нон-Ходгкинови лимфоми су скоро увек агресивни. Фоликуларни и други индолентни лимфоми су врло ретки. Третман агресивних лимфома (Буркитов, дифузни лимфом великих и лимфобластном лимфома) захтева посебан приступ због укључивања у процес областима као што гастроинтестиналног тракта (нарочито у терминалног илеума); церебралне мембране и других органа (попут мозга, тестиса). Такође је потребно узети у обзир могући развој нежељених ефеката терапије, као што су секундарни малигни тумори, кардиореспираторне компликације и потреба за очувањем плодности. Тренутно су истраживачки радови усмерени на решавање ових проблема, као и на проучавање развоја туморског процеса на молекуларном нивоу, прогностички фактори за дечији лимфом.

Подтипови не-Ходгкиновог лимфома (класификација ВХО)

Б-ћелијски тумори

Т- и НК-ћелијски тумори

Од прекурсора Б ћелија Б-лимфобластна леукемија / лимфом из Б-ћелијских прогенитора Од зрелих Б ћелија Б-ћелијска хронична лимфоцитна леукемија / лимфоцитни лимфом малих ћелија. Б-ћелијска пролимфоцитна леукемија. Лимфоплазмоцитни лимфом. Б-ћелијски лимфом из ћелија маргиналне зоне слезине. Леукемија длакавих ћелија. Пласмокинетички миелом / плазмацитом. Екстранодални Б-ћелијски лимфом маргиналне зоне лимфоидног ткива (МАЛТ-лимфом). Нодални Б-ћелијски лимфом из ћелија у маргиналној зони. Фоликуларни лимфом. Лимфом из ћелија зоне мантле. Дифузују велике лимфоме Б-ћелија. (укључујући медјустиналну болест целија Б-ћелијског лимфома, пре свега ексудативног лимфома). Буркитов лимфом

Од Т-ћелијских прогенита Т-лимфобластна леукемија / лимфом из Т-ћелијских прогенитора. Од зрелих Т ћелија Т-ћелијска пролимфоцитна леукемија. Т-ћелијска леукемија из великих грануларних бијелих крвних зрнаца. Агресивна НК ћелијска леукемија. Т-ћелијска леукемија / одрасли лимфом (ХТЛВ1-позитивна). Екстранодални лимфом 1МКД-ћелије, назални тип. Хепатосплени Т-ћелијски лимфом. Субкутани лимфом Т-ћелија попут паникулитиса. Гвожђа микоза / Цесариов синдром. Анапластични већи ћелијски лимфом из Т / НК ћелија, примарни кутани тип. Периферни Т-ћелијски лимфом, неспецифичан. Ангиоиммуногластични Т-ћелијски лимфом

МАЛТ - лимфоидно ткиво повезано са мукозним мембранама.

НК је природни убица.

ХТЛВ 1 (људски вирус Т-ћелијског леукемије 1) је вирус хуманог вируса Т-ћелијског леукемије 1.

Агресивно.

Индолентно.

Индолентан, али брзо прогресиван.

[9]

Дијагноза не-Ходгкинових лимфома

Лекомат Нон-Ходгкин-а се сумња на пацијенте са безболном лимфаденопатијом или када се детектује медестинална аденопатија током рутинског рентгенског рендген-а. Нерђајући лимфаденопатија може бити резултат инфективне мононуклеозе, токсоплазмозе, цитомегаловирусне инфекције или леукемије.

Подаци о рентгенском снимку могу бити слични канцером плућа, саркоидозе или туберкулозе. Мање често је болест откривена у вези са лимфоцитозом у периферној крви и присуством неспецифичних симптома. У таквим случајевима, диференцијална дијагноза се прави са леукемијом, инфекцијом изазвана вирусом Епстеин-Барр и Дунцановим синдромом.

Радиографија грудног коша се изводи уколико се претходно не изведе, као и биопсија лимфног чвора, ако се лимфаденопатија потврди на ЦГ или ПЕТ скенирању. Ако постоје увећани медијастинални лимфни чворови, пацијент треба да подвргне биопсију лимфног чвора под контролом ЦГ или медијастиноскопије. Рутинално се извршавају следећи тестови: опћа анализа крви, алкална фосфатаза, бубрежни и јетрни функционални тестови, ЛДХ, мокраћна киселина. Остали прегледи се обављају на основу прелиминарних података (нпр. МРИ са симптомима компресије кичмене мождине или абнормалности ЦНС-а).

Хистолошки критерији за биопсију су кршење нормалне структуре лимфног чвора и инвазија капсуле, као и откривање карактеристичних туморских ћелија у суседном масном ткиву. Имунофенотипизација одређује природу ћелија, идентификује специфичне подтипове и помаже у одређивању прогнозе и тактике управљања пацијентом; ове студије такође треба обавити на ћелијама периферне крви. Присуство панелоцитног антигена ЦД45 помаже да се искључи метастатски рак, који се често налази у диференцијалној дијагнози недиференцираних врста карцинома. Одређивање укупног антигена леукоцита и преуређивања гена (документација Б-или Т-ћелијска клоналност) нужно се обавља на фиксним ткивима. Цитогенетске студије и проточна цитометрија захтевају свеже узорке биопсије.

[10], [11], [12], [13], [14]

Лечење не-Ходгкинових лимфома

Лечење не-Ходгкиновог лимфома значајно варира у зависности од ћелијског типа лимфома, и постоји много програма третмана који нам не дозвољавају да се задржимо на детаљном прегледу. У основи су различити приступи терапији локализованих и дисеминованих фаза лимфома, као и агресивни и индолентни лимфоми.

Локализовани облик не-Ходгкиновог лимфома (фазе И и ИИ)

Дијагноза индолентног лимфома ретко се успоставља на стадијуму локализоване лезије, али у присуству такве лезије регионална радиотерапија може довести до дуготрајне ремисије. Ипак, више од 10 година након зрачења, болест се може поновити.

Око половине болесника са агресивним лимфомима се откривају у стадијуму локализованих лезија, у којима је поликемотерапија у комбинацији са регионалном радиотерапијом или без ње обично ефикасна. Пацијенти са лимфобластним лимфомима или Буркитовим лимфомом, чак и са локализованим лезијама, треба третирати интензивним режимима поликамотерапије са превенцијом укључивања ЦНС-а. Може бити потребна помоћна терапија (са лимфобластним лимфомом), али ипак потпуни опоравак је могућ.

Уобичајени облик не-Ходгкиновог лимфома (ИИИ и ИВ фазе)

Постоје различити приступи терапији индолентних лимфома. Може се примијенити приступ "чувати и чекати", терапија са једним алкилирајућим лијеком или комбинација 2 или 3 лијека за хемотерапију. Избор тактике третмана заснива се на низу критеријума, укључујући старост, општи статус, преваленцију болести, величину тумора, хистолошку варијанту и очекивану ефикасност лечења. Ефективни ритуксимаб (анти-ЦД20 антитела на Б ћелије) и други биолошки лекови који се користе у комбинацији са хемотерапијом или као монотерапија. Обећавајући су најновији извештаји о употреби антитела коњугованих са радиоизотопима. Иако се преживљавање пацијената може процијенити годинама, дугорочна прогноза је неповољна због појаве кашњења.

За пацијенте са агресивног Б-ћелијског лимфома (нпр дифузни лимфом великих Б-ћелија) стандард је комбинација Р-ЦХОП (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизон). Комплетна регресија болести се јавља код више од 70% пацијената и зависи од категорије ризика (дефинише МПИ). Више од 70% пацијената са пуним одговором на опоравак терапије, релаксирају се 2 године након завршетка терапије ретко.

Проучава се ефикасност аутологне трансплантације у првом реду терапије. У складу са МПИ, пацијенти са високим ризиком могу бити изабрани за лечење режимима са интензивирањем дозе. У овом тренутку се истражује да ли таква терапијска тактика повећава шансе за лечење. Појединачни пацијенти са лимфомом из ћелија у зони мантле могу такође бити кандидати за ову врсту терапије.

Релапсе агресивног лимфома

Први релапс након прве линије терапије се скоро увек третира коришћењем аутологне трансплантације матичних ћелија. Пацијенти требају бити старији од 70 година са задовољавајућим општим статусом, одговарати на стандардну хемотерапију и имати потребан број сакупљених ЦД34 + матичних ћелија (ограда је направљена из периферне крви или коштане сржи). Контролна миелоаблативна терапија обухвата хемотерапију са или без радиотерапије. Проучавана је примена имунотерапије (на примјер, ритуксимаб, вакцинација, ИЛ-2) након завршетка хемотерапије.

Са алогеном трансплантацијом, матичне ћелије се сакупљају од компатибилног донатора (брата, сестре или компатибилног неповезаног донатора). Алогена трансплантација пружа двоструки ефекат: рестаурација нормалне хематопоезе и ефекат "преса против болести".

Опоравак се очекује код 30-50% пацијената са агресивним лимфомима који су подвргнути миелоаблативној терапији. Са индолентним лимфомима, опоравак после аутологне трансплантације је сумњив, иако се ремисија може постићи чешће него само код палиативне терапије. Смртност пацијената након примене миелоаблативног режима је од 2 до 5% након аутологне трансплантације и око 15% после алогене.

Последице стандардне и високе дозе хемотерапије су секундарни тумори, миелодисплазија и акутна миелобластна леукемија. Хемотерапија комбинована са радиотерапијом повећава овај ризик, иако инциденца ових компликација не прелази 3%.

Прогноза не-Ходгкинових лимфома

Прогноза за пацијенте са Т-ћелијским лимфомом је обично гора него код пацијената са лимфомом Б-ћелија, иако коришћење нових интензивних програма третмана побољшава прогнозу.

Опстанак такође зависи од многих фактора. Међународни прогностички индекс (ИПИ) се често користи у агресивним лимфомима. Заснована је на 5 фактора ризика: старосне доби преко 60 година, лошег укупног статуса [према ЕЦОГ (Еастерн Цооперативе Онцологи Гроуп)], повећаној ЛДХ, екстранодалним лезијама, стадијуму ИИИ или ИВ. Ефикасност лечења погоршава се све већим бројем фактора ризика; реал опстанак зависи и од врсте тумора ћелија, нпр лимфом великих ћелија са 5 година преживљавања код пацијената са фактор 0 или 1 ризиком је 76%, док је код пацијената са 4 или 5 фактора ризика - само 26%. Обично пацијенти који имају> 2 фактора ризика требају бити подложнији агресивном или експерименталном третману. У индолентним лимфомима користи се модификовани међународни прогностички индекс за фоликуларни лимфом (ФЛИПИ).