Недостатак глукоза-6-фосфат дехидрогеназе: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Најчешћи ензим је недостатак глукоза-6-фосфат дехидрогеназе - идентификован у око 300 милиона људи; на другом месту недостатак активности пируват киназе, пронађено у неколико хиљада пацијената у популацији; Преостале врсте ензимских дефеката црвених крвних зрнаца су ретке.

Преваленца

Недостатак глукоза-6-фосфат дехидрогеназе је неравномерно распоређени међу становништвом различитих земаља: најчешће налазе међу становницима европских земаља на Медитерану (Италија, Грчка), у Сефарда, као иу Африци и Латинској Америци. Недостатак глукоза-6-фосфат дехидрогеназе је широко регистрована у бившим маларијалним регионима Централне Азије и Кавказа, посебно у Азербејџану. Познато је да пацијенти са фалципарум малариа има мањак глукоза-6-фосфат дехидрогеназе, ретко убијени зато еритроцити дефектног ензима садржао мање маларијским пласмодиа од нормалних црвених крвних зрнаца. Код руске популације недостатак активности глукозе-6-фосфат дехидрогеназе се јавља код око 2% људи.

Иако се недостатак овог ензима налази свуда, степен дефицита се разликује међу различитим етничким групама. Утврђене су следеће варијанте дефензијума ензима у еритроцитима: А ⁺, А ", Б ⁺, Б" и варијанта кантона.

• Варијанта глукоза-6-фосфат дехидрогеназе Б ⁺ је нормална (100% активност Г-б-ПД), најчешћа међу Европљанима.
• Варијанта глукоза-6-фосфат дехидрогеназе Б "је медитеранска, активност еритроцита која садржи овај ензим је изузетно ниска, често мање од 1% норме.
• Варијанта глукоза-6-фосфат дехидрогеназе А ⁺ - активност ензима у еритроцитима је скоро нормална (90% активности варијанте Б ⁺ )
• Варијанта глукоза-6-фосфат дехидрогеназе А је афричка, активност ензима у еритроцитима је 10-15% норме.
• Варијанта кантона глукоза-6-фосфат дехидрогеназа - међу становницима југоисточне Азије; активност ензима у еритроцитима је значајно смањена.

Занимљиво је да "патолошка" ензим варијанте А "електофоретицхескои мобилност и одређеном кинетичка својства веома слични нормалне варијације глукоза-6-фосфат дехидрогеназе У ⁺ и А ⁺. Разлике међу њима леже у стабилност је пронађен. Да код младих еритроцитима ензимске активности оличењу ретко се разликује од варијанте Б. Међутим, у зрелим еритроцитима слика мења драматично. Ово је због чињенице да је полуживот еритроцити ензимског варијанте једног од око 5 пута (13 дана) мање од ензима у Ин рианта (62 дана). То јест, недостатак активности глукоза-6-фосфат дехидрогеназе варијанта А "је резултат знатно брже него нормално, денатурација ензима у црвеним крвним зрнцима.

Учесталост различитих врста инсуфицијенције глукоза-6-фосфат дехидрогеназе варира у различитим земљама. Стога, учесталост особа које "реагују" на хемолизу због ефекта провокативних фактора варира од 0 до 15%, ау неким локалитетима достиже 30 %.

Недостатак глукоза-6-фосфат дехидрогеназе наслеђује се рецесивно, повезано са Кс хромозомом. Жене могу бити или хомозиготне (ензимска активност у еритроцитима је одсутна) и хетерозиготна (активност ензима је 50%) носилаца дефекта. Код мушкараца, активност ензима је обично испод 10 / о, што узрокује озбиљне клиничке манифестације болести.

Патогенеза глукоза-6-фосфат дехидрогеназе

Глукоза-6-фосфат дехидрогеназа је први ензим пентозе фосфатне гликолизе. Главна функција ензима је вратити НАДПХ у НАДПХ, неопходан за транзицију оксидованог глутатиона (ГССГ) у редуковани облик. Редуковани глутатион (ГСХ) је обавезан да везује реактивне врсте кисеоника (пероксиде). Пентозносфатна гликолиза обезбеђује ћелију енергијом.

Недовољна активност ензима смањује енергетске резерве ћелије и доводи до развоја хемолизе, чија тежина зависи од количине и варијанте глукоза-6-фосфат дехидрогеназе. У зависности од тежине дефицита, разликују се три класе варијанти Г-6-ФД. Недостатак глукоза-6-фосфат дехидрогеназе је повезан са Кс хромозомом, наслеђен је рецесивно. Мушки пацијенти су увек хемизиотични, жене су хомозиготне.

Најважнија функција пентозног циклуса је да обезбеди довољне формирање смањена никотинамид аденин динуклеотид фосфат (НАДП) за конверзију оксидисаној форми смањену глутамин. Овај процес је неопходан за деактивацију физиолошких оксиданата једињења као што су водоник пероксид, акумулира у еритроцита. Смањењем нивоа редукованог глутатиона и глукоза-6-фосфат, потребне за његово одржавање у суженом облику, под утицајем водоник пероксида, оксидативне денатурације хемоглобина и мембранских протеина. Денатурисани и исталожени хемоглобина у еритроцита у облику инклузије - Ехрлицх-Хеинз тела. Еритроцити са додацима брзо уклонити из циркулације било интраваскуларном хемолиза или теле Хеинз са делом мембране и хемоглобина пхагоцитизед стране ћелија ретикулоендотелног система, и добија образац еритроцита "угриз" (дегматсит).

Симптоми глукоза-6-фосфат дехидрогеназе

Болест се може открити код детета било којег узраста. Откривено је пет клиничких облика манифестације дефицијенције глукозе-6-фосфат дехидрогеназе у еритроцитима.

1. Хемолитичка болест новорођенчади, која није повезана са серолошким сукобом (групна или Рх некомпатибилност).

Повезана са варијантама глукоза-6-фосфат дехидрогеназе Б (Медитеран) и кантона.

Најчешћи у новорођенчадима су Италијани, Грци, Јевреји, Кинези, Тајци, Узбекси. Могући покретачи фактора болести су унос витамина К од стране мајке и детета; употреба у лечењу антисептичких средстава или боје од пупчаника; коришћење салвета третираних мољцима.

Код новорођенчади са дефицитом глукоза-6-фосфат дехидрогеназе у еритроцитима примећено хипербилирубинемији са знацима хемолитичке анемије, али докази серолошке сукоба између мајке и детета је обично присутан. Озбиљност гајбербилирубинемије може бити различита, вероватно развој билирубинске енцефалопатије.

2. Хронична нонсфероцитна хемолитичка анемија

То се углавном јавља међу становницима Северне Европе.

Посматрано код старијих дјеце ПИ одраслих; повећање хемолизе је забележено под утицајем интеркурентних инфекција и након узимања лекова. Клинички постоји стална умерена бледа коже, благо иктеризам, благо спленомегалија.

3. Акутна интраваскуларна хемолиза.

Појављује се у очигледно здравој дјеци након узимања лекова, често због вакцинације, вирусне инфекције, дијабетичне ацидозе.

Тренутно је идентификовано 59 потенцијалних хемолитичких агенаса у недостатку глукоза-6-фосфат дехидрогеназе. Група лекова која нужно изазивају хемолизу укључују: антималарије, препарате сулфонамида, нитрофуране.

Акутна интраваскуларна хемолиза развија се, по правилу, 48-96 сати након пријема пацијената са леком који има оксидативне особине.

Лијекови који изазивају хемолизу код особа са недовољном активношћу глукоза-6-фосфат дехидрогеназе у еритроцитима

Лекови који узрокују клинички изражену хемолизу	Препарати у неким случајевима имају хемолитички ефекат, али не изазивају клинички изражену хемолизу под "нормалним" условима (на примјер, у одсуству инфекције)
Аналгетици и антипиретици
Ацетанилид	Фенацетин, ацетилсалицилна киселина (велике дозе), антипирин, аминопирин, парааминосалицилна киселина
Анти-маларијалне дроге
Пентахин, памахин, примахин, хиноцид	Хинакрин (атабрин), кинин, хлорокин (делагил), пириметамин (дараприм), плазмохин
Препарати сулфаниламида
Сулфаниламид, сулфапиридина, сулфацетамид, салазо-сулфапиридина, сулфаметоксипиридазин (сулфапиридазин) сулфатсил натријум, сулфаметхоксазол (Бацтрим)	Сулфадиазин (сулфазин), сулфатиазол, сулфамеразин, сулфазоксазол
Нитрофани
Фурасилин, фуразолидон, фурадонин, фурагин, фуразолин, нитрофурантоин
Сульфони
Диаминодифенилсулфон, тиазол (Промизол)	Сулфон
Антибиотици
	Левомицетин (хлорамфеникол), новобиоцин натријумова со, амфотерицин Б
Туберкулостатски лекови
	Натријум-пара-моносалицилат (ПАСК-натријум), хидразид изоникотинске киселине, његови деривати и аналоги (изониазид, римифон, фивазид, тубазид)
Остали лекови
Напхтхолс (нафтален), фенилхидразин, толуидин плаво, тринитротолуен, нео-салварсан, надоксична киселина (невирамон)	Аскорбинска киселина, метилен плава, димеркапрол, витамин К, колхицин, нитрити
Биљни производи
	Коњ пасуљ (Вициа фава), вербена хибрид, теренски грашак, папарац, боровница, боровница

Тежина хемолизе варира у зависности од степена дефензације ензима и дозе узимања лека.

Клинички, током акутне хемолитичке кризе, опште стање дјетета је озбиљно, присутна је велика главобоља, фебрилна грозница. Кожне корице и бледо-иктерића. Јетра је често увећана и болна; слезина није увећана. Понавља се повраћање са додатком жучи, интензивно украшене столице. Типичан симптом акутне интраваскуларне хемолизе је појава урина у боји црног пива или јаког раствора калијум перманганата. Са врло интензивном хемолизом може се развити акутна бубрежна инсуфицијенција и ДИЦ-синдром, што може довести до смрти. Након повлачења лекова који изазивају кризу, хемолиза постепено зауставља.

4. Фавизам.

То је повезано са једењем коњских зрна (Вициа фава) или удисањем полена неких пасуља. Фавизам се може јавити на првом контакту са пасуљима или се посматра код особа које су раније користиле ове пасуље, али нису имале манифестације болести. Дечаци преовладавају међу пацијентима. Фавизам често погађа дјецу узраста од 1 до 5 година, код дјеце, процес је нарочито тежак. Повратак болести је могућ у сваком узрасту. Временски интервал између употребе коња и развоја хемолитичке кризе је од неколико сати до неколико дана. Развој кризе може претходити продромалним знацима: слабост, мрзлост, главобоља, поспаност, бол у леђима, бол у стомаку, мучнина, повраћање. Акутну хемолитичку кризу карактерише бледица, жутица, хемоглобинурија, која траје неколико дана.

5. Асимптоматски облик.

Лабораторијски подаци

У хемограму пацијената са недостатком глукоза-6-фосфат дехидрогеназе откривена је нормохромна хиперрегенеративна анемија различите тежине. Ретикулоцитоза може бити значајна, у неким случајевима достићи 600-800%, појављују се нормалне ћелије. Постоји анисопиокилоцитоза, базифилна пункција еритроцита, полихромазија, а понекад и фрагменти еритроцита (шизоцити). На самом почетку хемолитичке кризе, као иу периоду компензације хемолизе након посебне боје крвне масе, тело Хеинз-Ехрлицх-а се може наћи у еритроцитима. Током кризе, поред тога, примећује се леукоцитоза са променом формуле леукоцита лево.

Биокемијски посматрано повећање концентрације билирубина услед индиректног, наглог повећања нивоа слободне хемоглобинске плазме, хипогаптоглобинемије.

Медуларног хиперплазија ПУНКТАТА открила оштар еритроидна, еритроидна број ћелија може достићи 50-75% укупних миелокариоцитес, еритхропхагоцитосис детецтед феномен.

За потврђивање недостатка глукоза-6-фосфат дехидрогеназе у еритроцитима, користе се методе директног одређивања ензимске активности у еритроциту. Студија се спроводи у периоду компензације хемолизе.

Да би се потврдила наследна природа болести, активност глукоза-6-фосфат дехидрогеназе мора такође бити одређена код рођака пацијента.

Диференцијална дијагноза

Изводи се са вирусним хепатитисом, другим ензимопатијама, аутоимунском хемолитичком анемијом.

Лечење глукоза-6-фосфат дехидрогеназа

Неопходно је искључити употребу лекова који изазивају хемолизу. Препоручује се фолна киселина.

Када се концентрација хемоглобина смањи на мање од 60 г / л, врши се замена терапије са масом еритроцита (захтеви квалитета и израчунавање масе еритроцита су представљени у наставку).

Спленектомија се користи само у развоју секундарног хиперспленизма, јер операција не доводи до прекида хемолизе.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]