Неуробластом ретроперитонеума.

Неуробластомас су недиференцирани фоци који се рака који се развијају од ћелија герминалних нервних нервних симпатичних НС-а. Неуробластома ретроперитонеума сматра се најчешћим екстракранијалним карциномом у педијатријској пракси и јавља се у 14% од укупне педијатријске онкопатолошке популације. Проблем је урођен и често их прате различитим развојним аномалијама. Болест се открива обично у периоду од 2 до пет година, мање често до адолесценције. Лечење је претежно хируршко. [ 1]

Епидемиологија

Ретроперитонеалне неуробластома је искључиво педијатријски рак. Постоје само неколико познатих случајева у којима је тумор дијагностициран код пацијената старијих од 13-14 година. Патологија се јавља код око 14% свих педијатријских карцинома.

Познато је да неуробластома се јавља код осам деце од милион млађих од 15 година. Истовремено, сваки други пацијент је дете млађе од две године. Нажалост, када се појаве симптоми болести, 70% пацијената је већ метастазирало. Више од 90% пацијената којима је дијагностиковано неуробластом деца су деца млађа од шест година.

Најчешћа локализација процеса тумора:

• Око 70% случајева - ретроперитонеалног простора, са лезијама церебралних слојева надбубрежне жлезде и ганглиа симпатичке НС;
• Око 20% задњег медијастинума;
• Много регија - глава и врат, пресарац.

Метастасис се углавном јавља регионалним или удаљеним лимфним чворовима, коштаном сржом, костима и јетром, кожом, много ређе - у централном нервном систему и респираторним органима.

Узроци ретроперитонеалног неуробластома

Примарни узроци ретроперитонеалне неуробластома формације постављају много питања до данас. Познато је да тумор почиње на позадини злоћудне дегенерације незрелих ћелија симпатичке НС. Љекари верују да се кварови у нормалном развоју ћелија герминалних нервних нервних нервоза јављају и пре него пре него што беба дође у свет. Патологија може започети његов развој од тренутка промене хромозома и / или мутације гена.

Научници су нашли разне генетске абнормалности у туморским ћелијама. Ове абнормалности су разнолике, што указује да је немогуће изоловати било коју посебну специфичну промену генског материјала који ће се видети у свим болеснима бебама. Вероватно, стварање неуробластома настаје као резултат низа гена и епигенетних трансформација. Такође би требало узети у обзир да у већини пацијената тумор нема никакве везе са наследним патологијама.

Тек у неким случајевима болест погађа неколико генерација, манифестујући се као неуробластома или сличне врсте малигних неоплазми. Статистички подаци да такви случајеви нису више од 1-2%. У делу пацијената, формирање тумора је због синдрома предиспонирајући га. Конкретно, можемо разговарати о Хирсцхпрунговој болести, Унинене синдрому (урођени централни хиповентилациони синдром).

Међутим, у већини беба развој рака још увек је повезан са спонтаним мутацијама или другим геномским поремећајима који утичу на наследни материјал соматских ћелија. Однос са пушењем током трудноће, узимајући одређене лекове, и други спољни утицаји у свим случајевима, тако да је ово питање још увек у фази истраживања.

Фактори ризика

Ризици болести су једнаки у приближно свим деци. Научници не пружају прецизне информације о томе, јер је ретроперитонеална неуробластома још увек под активном студијом. Вероватно, одређене хроничне заразне болести као што су вирус хумане имунодефицијенције, епстеин-бар вирус и маларија могу бити фактори ризика. Ови фактори су посебно распрострањени у земљама са ниским и средњим дохотком.

Ипак, у великој већини случајева неуробластома се спонтано развија, без икаквог очигледног узрока. Код неких пацијената постоји удружење са генетским абнормалностима.

Постоји теорија негативног утицаја читаве групе фактора одједном, која су условно названа "родитељским". Ова група укључује:

• Ионизујуће излагање зрачењу мајци током трудноће;
• Потрошња хране за пестициде од стране труднице;
• Пушење (укључујући курве);
• Овисност о дрогама, прекомерна употреба алкохолних пића и диуретике током трудноће.

Остали фактори ризика такође доприносе могућем развоју ретроперитонеалног неуробластома:

• Превременост, прерано рођење бебе;
• Употреба помоћних репродуктивних технологија.

Последњи од горе наведених фактора тренутно нема научну потврду и припада категорији "теоријских претпоставки".

Патогенеза

Патогенетски механизам ретроперитонеалног неуробластома није добро схваћен. Постоје информације да неоплазам потиче од ћелија герминалних нервних нервних нервних нервних нервоза који нису имали времена да сазревају време када се дојенчад роди. Присуство таквих незрелих ћелија у раној новорођенчади није увек фактор појаве неуробластома. Прихватљиво је присуство ових структура код новорођенчади до три месеца до три месеца. Након овог времена, неуробласти "зрели" и наставите да нормално функционише, али ако се развије патологија, они и даље деле, доприносећи формирању неуробластома.

Главна полазишта за болест је ћелијске мутације, које се појављују под утицајем одређених фактора изазивача: њихове тачне карактеристике још увек нису познате. Научници кажу да постоји корелација између ризика туморигенезе, недостатка раста и урођеног имуног недостатка. За око 1,5% случајева, ретроперитонеална неуробластома је наследна, преношена на аутосомлан доминантни начин. Наследна патологија карактерише претежно раном почетком (вршна слика је у периоду од 6 до 8 месеци) и формирање неколико малигних елемената одједном.

Ако говоримо о патогномоничкој генетској абнормалности, за ретроперитонеалне неуробластома, то је губитак дела кратке руке првог хромозома. У сваком трећем пацијенту, пораст броја копија ДНК и експресија Н-МИЦ-Онкогена примећено је у малигним структурама. У овој ситуацији, прогноза болести се сматра посебно неповољним, што је повезано са брзом ширењем фокуса и њеном отпорношћу на текућу хемотерапију.

Микроскопски преглед открива сферне мале структуре са мрачним језграма. Ткиво тумора обилно је калцификацијама и подручјима крварења. [ 2]

Симптоми ретроперитонеалног неуробластома

Већина новорођенчади са ретроперитонеалним неуробластомом већ дуже време је потпуно асимптоматска. Тумор је случајно откривен током превентивног лекарског прегледа, или током рендгенских зрака или ултразвучног прегледа наређено за друге индикације. Најчешће се симптоматологија чини само на позорници раста брзег тумора или метастаза.

Клиничка слика болести је разнолика и зависи од величине фокуса тумора и присуство метастаза. Понекад се неоплазма чак може палпирати. Многа деца визуелно примећују снажно надуване трбух или осебујно отицање трбуха. Можда постоје такви неспецифични знакови као бол и осећај тежине у трбуху, чести затвор, праћене дијарејом. Са компресијом мокраћних органа, могуће је мокраћна стаза, а са локализацијом патолошког фокуса ближе кичми, њено је могуће клизање у кичменом каналу могуће. Као резултат тога, беба има неуролошке симптоме у облику бола, парезе и делимичне парализе.

Донекле мање често као резултат хормонске неравнотеже против позадине брзих раста тумора у бебама, повећава крвни притисак, често смета дијареју.

Ширење метастаза до костинског система (дуге цевасте кости удова, кости лобање и очију) прате болове костију. Старија деца почињу да траже када ходају, а мала деца одбијају да стоје или ходају. Тешка оштећења коштане сржи чине се познатом развојем анемије, тромбоцитопеније, леукопеније. Имунитет детета је озбиљно оштећен и крварење се често јавља.

Неуробластома ретроперитонеума код деце

У ретроперитонеалној зони постоје и неки органи и развијена васкуларна мрежа. Нарочито, они укључују надбубрежне жлезде и бубреге, уретере и панкреас, дебело црево и дуоденум, вену каву и трбушни део аорте, крви и лимфних судова. Са развојем неуробластома, ризици према појединцу су максимално, поготово јер се овај тумор настаје претежно код новорођенчади и мале деце.

У већини случајева, неоплазма се открива у бебама пре него што досегну старост два, а понекад се проблем може открити током феталног ултразвука.

Чешће развођење ретроперитонеалног неуробластома почиње у надбубрежне жлезде. Процес тумора брзо напредује, шири метастазе, а у новорођенчад често ускоро се регресира једнако брзо. У неким случајевима се примећује спонтано "сазревање" ћелија неуробластома, што доводи до њене трансформације у ганглионеурома.

Први алармантни знак педијатријске патологије је изражен проширење трбуха, што изазива бол и нелагодност у трбуху. Палпатор палпација је могуће палпати неплазми - густа, што је тешко разбити.

Како се патолошки процес простире, депнеја и кашаљ се јављају, гутање постаје тешко, а грудни кош постаје искривљен. Ако је погођен цереброспиналним каналом, постоје парестезије доњих екстремитета, општа слабост, делимична парализа, оштећена функција црева и мокраћног система. Против позадине компресије васкуларне мреже, појављује се едем. Ако се тумор простире на јетру, орган се повећава, а када се на њима појављују кожа, на њима се појављују мрљасто црвенкасто-плави жаришта.

Болесна деца млађа од једне године имају много бољу могућност повољног исхода. Прогноза је значајно лошија ако дете развије ретроперитонеалног тумора.

Потписује да родитељи треба да пазе на:

• Повећана умора бебе, неразумне слабости, бледо коже, појава тамних кругова у близини очију;
• Стабилна грозница без знакова инфекције, повећано знојење;
• Повећани лимфни чворови (интра-трбушни, ингњични);
• Стабилно крвокопање;
• Алтернатива опстипације и пролива, бол у трбуху попут Чолића;
• Лош апетит, повремена мучнина, недовољна тежина;
• Бол у костију.

Ови симптоми не показују увек присуство ретроперитонеалног неуробластома у беби. Често су такве манифестације последица других, релативно мање опасних болести. Међутим, ако се открију горњи знакови, и даље је боље да се консултујете са лекаром и сазнајте тачан узрок болести. То ће омогућити благовремени третман и побољшати исход патологије.

Фазе

Топографско уредство је у складу са критеријумима ИНСС-а:

1. Неуробластома локализована, до 50 мм у најпровијешћеном подручју. Лимфан систем није погођен. Нема метастаза.
2. Појединачни неуробластома, најмање 50 мм и не више од 100 мм у најпровијешћеном подручју. Лимфан систем није погођен. Нема удаљених метастаза.
3. Самотни неуробластома, неоплазија од 50 мм или више од 100 мм. Регионални лимфни чворови могу садржавати метастазе. Нема удаљених метастаза.
4. Има подкатегорије А, Б и С.

• Фаза ИВ-А карактерише присуство неоплазије, јединственог ретроперитонеалног неуробластома мањим од 50 мм или већи од 100 мм, са одсуством или присуством метастаза регионалним лимфним чворовима и не далеким метастазама (не може се идентификовати лимфна лезија).
• Фаза ИВ-Б указује на присуство вишеструких синхроних тумора синхроног раста, а одсуство или присуство метастаза регионалним лимфним чворовима, са одсуством или присуством удаљених метастаза (није могуће утврдити).
• Фаза ИВ-С је карактеристична за рано новорођенчади и сугерише спонтано саморезивање неуробластома, његовог инволуције, укључујући тумор достигао довољно велику величину и метастазирану.

Компликације и посљедице

Неуробластома ретроперитонеума увек се наставља другачије. Варијанте свог курса зависе од многих фактора, али посебно неповољне последице се примећују у случају неблаговременог откривања неоплазме. Нажалост, често се дешава да се болест открије када се већ проширила на оближње структуре и лимфни систем или чак далеке органе. Али постоје и познате варијанте са позитивним биоклиничким курсом: на пример, код новорођенчади, неуробластома је склон спонтаном сазревању за бенигнирање (диференцијација) и спонтано нестајање.

Код деце током једне и по године, неуробластоми су обично напредовали и раширили се неометано кроз тело - путем крви и лимфних система. Метастазе су откривени:

• 90% времена у коштаној сржи;
• 60% у костима;
• 20% у далеким лимфним чворовима;
• 17% у јетри;
• Рјеђе у мозгу, кожи и плућима.

Неке неуробластоме дјелимично сазревају, са формирањем све мање малигних структура. Такве неоплазме се називају ганглионеуробластомас. Њихово проширење је релативно споро, за разлику од чисто малигних тумора. Потпуно зрели тумор назива се ганглионеуромом.

Ако говоримо о спонтаној регресији, често се јавља код новорођенчади раног доба. Истовремено, ретроперитонеална неуробластома често се открива само на позорници метастазе до јетре. У почетку, таква метастатска жаришта брзо се повећавају и чак почињу да притискају оближње органе, а број ћерке жаришта је права опасност. Међутим, након неког времена ови жаришта спонтано се сруше (понекад под утицајем хемотерапије са ниском дозом).

Спонтана инволуција се углавном види у фази 4-их бебама, али се такође може појавити код старије деце са локализованом фазом И-ИИИ неуробластомом. [ 3]

Дијагностика ретроперитонеалног неуробластома

Он-он-аарцомери ретроперитонеалног неуробластома су метаболити катехоламин (ванилиминдал и хомованилна киселина) у плазми и уринарној течности (оптимална техника) и неурон-специфична уродња. Нивои ЛДХ и Ферритин такође се истражују као одређени параметар ризика, иако њихова надморска висина и тромбоцитопенија не одражавају специфичност болести.

Да би се процијенило стање медуларних структура, врши се медуларно пробијање и накнадно морфолошке и имунохистохемијске анализе или реакција у реалном времену. Пробијање се изводи у задње и предње гребене крила илијске кости.

Сматра се да је обавезно:

• Хистолошко испитивање;
• Молекуларна генетска дијагноза;
• Као и инструменталне технике снимања.

Прописана је инструментална дијагностика да би се испитивала примарни фокус тумора и оближње лимфне чворове. У ту сврху је прописана ултразвучна, рачунарска томографија и магнетна резонантна слика (ако је могуће, користећи три пројекције, без и са убризгавањем контраста).

Почетна дијагноза треба да почне са контраст МРИ. Ако је осумњичен за јесекатску метастазу, наступа се циљано ултразвук.

Мета-јод-бензил-гуанидин сматра се специфичним Сцинтиграфским он-коркер-ом. Ако постоје знакови метастаза, врши се технертијума Сцинтиграфија.

Остале помоћне дијагностичке процедуре укључују:

• Ехокардиограм;
• Ултразвук бубрега;
• Колоноскопија.

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза треба да буде пре свега са другим ембрионалним неоплазмима карактеристичним за рано детињство, укључујући:

• Са примитивним рабдомиосарком;
• Евингов сарком;
• Лимфобластични лимфом;
• Акутна леукемија (са метастатским лезијама у коштаној сржи);
• Понекад са нефробластомом и централном нервном системом онкопатологије.

Третман ретроперитонеалног неуробластома

Тактика третмана се одређује у зависности од старости пацијента, карактеристика одређеног неуробластома и фазе патологије. Захваљујући информацијама о овим факторима, могуће је проценити ризике и развити режим лечења.

Сматра се да су главна терапијска тактика:

• Надзорне тактике.
• Оперативни третман.
• Хемотерапија.
• Масивна хемотерапија са заштитом матичне ћелије.
• Радијациони третман.
• Имунотерапија.

Посматрачке тактике се користе само код новорођенчад нискокрсне: Регресија неоплазме је описана у изолованом, иако ретко, случајеви.

Ако не постоје контраиндикације, извршава се хирургија, што у многим случајевима гарантује потпуно уклањање канцерозних структура. Ако постоје метастазе, овај приступ је много сложенији и захтева употребу додатних метода.

Хемотерапија се сматра главним начином уклањања неуробластома, посебно код пацијената на високом средњем ризику. Хемотерапија уништава малигне ћелије и блокира њихову поделу и раст. Поред тога, хемотерапија је дата након операције да се уклони преостале честице тумора и спречите да се неуробластома поново расту.

Масивна хемотерапија са трансплантацијом матичних ћелија наведена је за метастатске лезије. Матичне ћелије се узимају од пацијента и спремају се за даљу трансплантацију. Након третмана високог дозе хемопервентивним лековима, пацијент је пресађен са матичним ћелијама, чиме се заштићено од масовне хемотерапије.

Зрачна терапија се даје као подршка и додатна на друге терапије.

Имунотерапија - третман моноклонских антитела - укључује употребу посебних протеина који се причвршћују на малигне ћелије. Као резултат тога, туморске структуре су препознате и уништене.

Лекови

Комотерапијски лекови који се користе као део хемотерапије укључују:

• Царбоплатин је платинасти аналог који успорава и блокира раст малигних тумора. Може се користити код пацијената са нетолеранцијом на Цисплатин. Заузврат, лечење карбоплатин је у стању да изазива тешке алергијске реакције и стање преосјетљивости. Између осталих нуспојава: мучнина, крварења, бубрежне поремећаје, оштећење слуха, код жена - квар мјесечног циклуса. Дозирање и учесталост употребе успостављају присутни лекар појединачно.
• Циклофосфамид се користи и као део хемотерапије и припрема пацијената за трансплантацију хематопоетских матичних ћелија. Лечење циклофосфамидом често негативно утиче на функцију мокраћног система. Да би се избегле компликације, узимајући се лек са употребом великих количина течности, као и употреба превентивне лекове Меса. Поред тога, током лечења су потребни редовни тестови мокраћа. Остали највјероватније нежељени ефекти: бојање плоча за нокте, губитак косе, сензације сагоревања током мокрења. Лек се узима строго истовремено на празан стомак, без жвакања и дробљења капсула. Дозирање је појединачно.
• Докорубицин је антитуморски лек за сложену терапију ретроперитонеалног неуробластома. Има озбиљне ризике за срчану активност, тако да лечење треба редовно надгледати кардиолог. Са већ постојећим поремећајима срца, Докорубицин није прописан! Између осталих нежељених ефеката: промена у боји урина, појава чира у устима, губитак косе. Дозирање се одређује строго појединачно.
• Етопосид - користи се као део сложене хемотерапије. Режим и доза зависе од карактеристика неуробластома, старости бебе и методе управе коју је изабрао лекар који је похађао. Највјероватнији бочни симптоми: нижи крвни притисак, оштећена јетрена је, губитак косе. Током третмана етопозидом, пића од грејпа и грејпа не би требало да се конзумирају.
• ТОПОТЕЦАН је антитуморски агент за сложену терапију, током којег пацијент редовно прати параметре крви како би проценио функцију бубрега и јетре и надгледати концентрацију лека у крви. У зависности од ове концентрације, лекар може да прилагоди дозирање. Могуће нуспојаве: пролив, повећан ризик од инфекције, анемије, снажан осећај умора, погоршање јетрене функције. У већини случајева топотекан се истовремено узима једном дневно. Дозу одређује присуствовање лекара.
• Цисплатин је хемотерапијски агент, аналог платина. У току лечења, то је обавезно редовно проверити крвне бројеве, бубрежне и јетре, надгледати унос великих количина течности, контролисане диурезира, као и микроелементираног састава крви. Међу дугорочним последицама администрације ЦИСПЛАТИН-а: оштећење слуха до његовог губитка, инхибиције сексуалног развоја, бубрежних поремећаја, формирање периферне неуропатије или секундарног карцинома. Поред тога, са цисплатин су прописани антиемиетици, као и припреме магнезијума, калијума, калцијума, фосфора. Дозе и трајање примене одређују се појединачно.
• Винкристин је уобичајени антитуморски лек који може изазвати оштећење ткива, и према контакту и ИВ администрације. Могуће нуспојаве укључују бол у трбуху и чељусти, затвор, бол и бол и слабост, паресију и парестезије руку и стопала и боли костију и зглобове. Удаљени ефекти укључују периферну неуропатију. Лечење винкристин-ом се не може комбиновати са употребом грејпа и сока од њега. Поред тога, лекар може прописати лаксативну дрогу, који би требало да се узимати током целог периода хемотерапије.

Хируршко лечење

Хируршка интервенција прописана је не само за уклањање неуробластома, већ и да потврди хистолошку дијагнозу и да добије биоматеријалну употребу помоћу методе смрзавања од шок за наредну биомолекуларну студију. Поред тога, током операције, лекар прецизира фазу патологије, на основу њихове преваленције: ширење изван средње линије, лезија лимфног система итд. Узима се у обзир. О комплетној ресецији ретроперитонеалног неуробластома сматра се само када су ризици хируршких компликација сведесени на минимум. Важно је да хирург избегне технике осакаћивања, укључујући и ресекције мишића, нефректомија, уклањање великих цревних сегмената, који могу изазвати кратки синдром црева.

Велике интервенције са сложеним техникама одговарају само у случајевима животних услова, као што су пацијенти са компримованим нервним деблама, блокираним дисајнима или великим бродовима. Потреба за таквим интервенцијама прегледава медицински консулијум.

Ако је ретроперитонеална неуробластома компримира цереброспиналне структуре, преферира се хемотерапија.

Хирургија је успешна након претходне хемотерапије, јер се ризици од капсуларног руптура значајно смање. Оптимално је извршити 4-6 хемотерапијских блокова. У већини случајева нема потребе за радикалном комплетном ексцицијом неоплазме: остало је ткиво тумора у одређеним количинама.

Након курса зрачења, операција може бити компликована појавом фиброзе у области патолошког фокуса, који је изазван зрачењем. Истовремено, успешна ресекција помаже у смањењу озрачене области или да се потпуно избегне изложеност зрачења. На основу тога, свака операција треба да се изврши пре лечења зрачења. [ 4]

Превенција

До данас нема одређене превенције. Специјалисти и даље активно истражују патологију и траже начине ране дијагнозе.

Истовремено, лекари препоручују да жене преузму мере пре трудноће како би се осигурало нормалан развој фетуса и спречавају прерано рођење. Очекујуће мајку треба да буде испитана и, ако је потребно, унапред третира.

Између осталих препорука:

• Трудница треба да се региструје на Антенаталној клиници што је раније могуће - а посебно ако има историју превремених рођења, спонтаних побачаја или побачаја.
• Непожељно је дозволити мали мандат између трудноћа: препоручени интервал је најмање шест месеци.
• Очекивана мајка треба да једе добру и разнолику исхрану, пити довољно воде, избегавајте емоционално преоптерећење. Депресија, стрес, неуроза итд. Учините негативан допринос здрављу и жене и фетуса.
• Важно је редовно ултразвучно праћење феталног развоја током трудноће.
• Приликом високог ризика превременог рођења, жена је нужно хоспитализована у болници, где се спроводе превентивне мере усмјерене на очување трудноће.

Ако буду будући родитељи здрави и сама трудноћа је без патолошких абнормалности, развој ретроперитонеалног неуробластома у детета постаје мало вероватно.

Прогноза

Исход ретроперитонеалног неуробластома зависи од многих фактора, као што су:

• Млађи у доба бебе у време детекције неуробластома, боље и повољније прогнозе;
• Важне су специфичне карактеристике неоплазме, као што су хистолошке карактеристике, промене гена и стопе ћелијске поделе и раста, важни су;
• Повољан исход је упитан ако се шири ћелија рака до лимфног система или других органа;
• Тешко-досећи и неоперабилни неуробластоми имају лошу прогнозу;
• Важан је позитиван одговор на месту тумора на терапију;
• Позитиван исход подразумева одсуство метастаза и понављања болести. [ 5]

Стопа преживљавања

Све у свему, стопе преживљавања пацијента процењују се да су отприлике 1: 2 (49% до 54%).

Опстанак деце према позорници је следећи:

• Фаза И је до 99-100%.
• ИИ фаза - до 94%.
• Стаге ИИИ - 57 до 67% (просечно око 60%).
• Фаза ИВ - око 15% (деца са позорним иВ-ом млађим од 1 године достиже у скоро 75% случајева).

Ретроперитонеални неуробластома који се налази у новорођенчади мањим од једне године има много бољу могућност повољног исхода. Тумори су пронађени у старијој доби и у каснијим фазама развоја имају лошију прогнозу. Вероватноћа формирања рецидива је од 5 до 50%, у зависности од категорије ризика пацијента. Пет година након очвршћивања болести, ризик од понављања тумора се драстично смањује.