Неуробластом

Неуробластом је конгенитални тумор који се развија из ембрионалних неуробласта симпатичног нервног система.

ИЦД-10 код

Ц47. Малигна неоплазма периферних нерва и аутономног нервног система.

Термин "неуробластом" је уведен од стране Јамеса Вригхта 1910. Године. У овом тренутку се сматра да је неуробластом тумор ембрионалног типа који потиче из прогениторских ћелија симпатичног нервног система. Једна од битних диференцијалних дијагностичких карактеристика тумора је повећана производња катехоламина и излучивање њихових метаболита са урином.

Епидемиолошки неуробластом

Неуробластома чини 7-11% свих малигних тумора код деце, чине четврти у учесталости појаве међу чврстим неоплазмама детињства. Инциденција је 0,85-1,1 на 100 000 деце млађих од 15 година. На овој слици се веома разликује у зависности од узраста: у првој години живота, он је 6 100 000 деце (најчешће тумора код деце испод једне године), у доби од 1-5 година - 1.7: 100 000 старости од 5-10 година - 0,2 : 100 000, међу дјецом старијим од 10 година инциденца је смањена на 0,1: 100 000.

Инциденција неуробластома је 6-8 људи на 1 милион дјеце годишње, или 10 случајева на 1 милијун живорођених. На аутопсији деце која су умрла од других узрока пре 3 месеца живота, неуробластоми су откривени у 1 случај на 259 обдукција.

Типична старост манифестације болести је око 2 године, иако се неуробластом може дијагностиковати почев од периода новорођенчета. У 2/3 случајева, неуробластом се дијагностикује прије узраста од 5 година.

Што се тиче других конгениталних тумора, неуробластом карактерише комбинација малформација. Са овим тумором, могуће су хромозомске абнормалности - анеуплоидија туморске ДНК и амплификација онкогеног Н-мица на туморским ћелијама. Анеуплоидија туморске ДНК је повезана са релативно повољном прогнозом, посебно у млађој старосној групи, док амплификација Н-миц показује лошу прогнозу у свим старосним групама.

[1], [2], [3], [4], [5],

Како се манифестује неуробластом?

Неуробластома - тумор синтезу хормона способне за секрецију катехоламина - епинефрина, норепинефрина и допамина и њене метаболита - ванилинминдалнои (ВМА) и хомованиллиц (ХВА) киселина. У 95% случајева, хормонска активност неуробластома је већа, то је већи степен његовог малигнитета. Ефекти излучених хормона узрокују специфичне клиничке симптоме неуробластома - кризе у повећању артеријала

Неуробластома развија поља локализациони ганглије симпатичког нервног система, који се налази са обе стране кичме и дуж осе тела из адреналне мождине, а надбубрежне локализација неуробластома одражава заједничке ембриогенеза ганглион ћелије симпатичког нервног система и хромаффинотситов адреналне мождине.

Учесталост локализације неуробластома

• Адренал - 30%
• Паравертебрални оточни простор - 30%
• Постериор медиастинум - 15%
• Пелвиц - 6%
• Површина вратова - 2%
• Остале локализације - 17%.

Најчешће, неурогени тумори настају из надбубрежне жлезде, паравертебралног ретроперитонеалног простора и постериорног медиастинума. Када се локализује на врату, први знак тумора може бити Бернард-Хорнеров синдром и опкоцлонус-многокон. Или синдром "плесних очију". Ово последње је хиперкинеза очних обрва у виду пријатељских брзих, неправилних, неједнаких покрета у амплитуди, обично на хоризонталној равни, најизраженије на почетку фиксације погледа. Сматра се да је основа олсколонуса-миоклонуса имунолошки механизам. Пацијенти са миоклонусом опсонкилусом, по правилу, откривају туморе ниске степен малигнитета и релативно повољну прогнозу. Мицло-нозон се често комбинује са неуролошким поремећајима, укључујући одуговлачење психомоторног развоја.

За неуробластома се одликује хематогени (плућа, коштане сржи, кости, јетра и других органа и ткива) и лимфогеини начин метастазе. Када се локализовани у задњег медијастинума и ретроперитонеалне простора у неким случајевима постоји ширење тумора кроз интервертебрал рупе у кичмени канал, што доводи до компресије кичмене мождине са развојем парезе удова и обољења карлици органа. Понекад је парализа први знак болести. У неким случајевима, развити торакоабдоминалне туморе - са паравертебрал клијања од неуробластома од ретроперитонеалном простора у медијастинуму, или обрнуто.

Клиничка слика неуробластома зависи од локализације и преваленције, степена његовог малигнитета и интоксикације тумора. Тешкоћа благовремене дијагнозе неуробластома је присуство великог броја маски у овој болести.

Клиничке маске неуробластома

• "Рахити" - Повећани стомак, деформација грудног коша, интоксикација, смањени апетит, губитак тежине, знојење.
• Интестинална инфекција - гастроентероколитис, панкреатитис, дијареја и повраћање, интоксикација, хипертермија, губитак тежине
• Вегетативно-васкуларна дистонија у симпатичном типу - хипертермија, крвни притисак, тахикардија, суха кожа, емоционална лабилност
• Бронхијална астма, бронхитис, САРС, пнеумонија - Душпни напади, пецкање у плућима
• Менингитис, церебрална парализа - парализа удова, дисфункција карличних органа

[6], [7]

Клиничко постављање

Најчешће се користи постављање неуробластома према ИНСС систему.

• Фаза 1 - локализована, макроскопски потпуно уклоњена, без или са откривањем туморских ћелија дуж линије ресекције. Идентификовани ипсилатерални лимфни чворови нису микроскопски погођени. Одмах у близини туморских лимфних чворова, уклоњених уз примарни тумор, могу утицати малигне ћелије.
• Фаза 2А - локализована, макроскопски уклоњена у потпуности. Ипсилатерални лимфни чворови који се не приону директно на тумор нису микроскопски погођени малигним ћелијама.
• Фаза 2Б - локализована са или без макроскопског потпуног уклањања. Ипсилатерални лимфни чворови који се не држе директно на тумор микроскопски су погођени малигним ћелијама. Проширени контралатерални лимфни чворови нису микроскопски погођени тумором.
• Корак 3:
  • примарни непромењен, пролазећи кроз средњу линију
  • локализовани примарни тумор који не пролази кроз средњу линију,
  • када тумор утиче на контралатералне лимфне чворове;
  • Тумор се налази дуж средње линије и билатерално гаје
  • у ткиву (неупадљивом) или са лезијом тумора лимфних чворова.
• Фаза 4 - било који примарни тумор са дисеминацијом до удаљених лимфних чворова, костију, коштане сржи, јетре, коже и / или других органа, изузев случајева који спадају у дефиницију стадијума 4С.
• Фаза 4С је локални примарни неуробластом (дефинисан за фазе 1, 2А, 2Б) са дисеминацијом ограничена на кожу, јетру и / или коштану срж. Ова фаза се успоставља само за децу до годину дана, са процентом малигних ћелија у аспирату коштане сржи која не прелази 10% свих ћелијских елемената. Масивнију лезију оцењују се као фаза 4. Резултати МИБГ сцинтиграфије би требали бити негативни код пацијената са метастазама откривеним у коштаној сржи.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Класификација

Хистолошка структура и хистолошка класификација

Хистолошки маркер тумора је откривање типичних "розета" које формирају малигне ћелије.

Постоји пет степени малигнитета тумора који потичу из нервног ткива - четири малигна и једна бенигна.

Малигни облици неурогених тумора (у опадању редног ћелијског атипизма):

• неиференцирани неуробластом:
• неуробластом ниског степена;
• диференциран неуробластом;
• ганглионеиробласгома.

Погодна варијанта је ганглионеурома.

У домаћој пракси, традиционална четверостепена градација неурогичних тумора за њихов малигнитет и даље задржава свој значај. У овом случају, малигни облици су заступљени (с обзиром на смањење малигнитета) следећим врстама неуробластома:

• симпатикомија:
• симпатобластом;
• ганглионеиробластома.

Погодна варијанта је ганглионеурома.

Јединствена одлика неуробластома - способност да спонтано у ретким случајевима, али чешће под утицајем хемотерапије, "сазри", окреће од рака у мање малигни, па чак и бенигне ганглионеврому. Понекад Хистолошки сургицал материјал ганглионеиробластоми тканине испољавају само 15-20% малигних ћелија, остатак представља ганглионеурома. Међутим, чак и такав "зрели" ганглионеуробластом остаје малигни тумор способан за даљње метастазе, и захтева антитуморски третман.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Како је препознат неуробластом?

Дијагноза неуробластома базира се на морфолошкој верификацији дијагнозе. Претходно конзервативно испитивање заснива се на следећим фазама.

• Дијагноза примарног фокуса тумора (ултразвук, радиографија, РЦЦ и МРИ лезије, излуцни урограф).
• Процена његова биолошка активност: дефиниција излучивања катехоламннов у урину, треба имати на уму да, иако је садржај хомованиллиц и ванилинминдалнои киселина има значајну дијагностичку вредност, у домаћој пракси избачен мерење адреналина, норадреналина и садржај допамина у серуму неурона енолаза (НСЕ).
• Дијагноза могућих метастаза: ЦТ грудног коша, проучавање миелограм, радиоизотопа студија скелетни сцинтиграфија метилиодбензилгуаниднном (МИБГ), ултразвук трбушне дупље, ретроперитонеал простор, остали региони могућности локализацију метастазе.

Обавезне и додатне студије код пацијената са сумњивим тумором неурогичне природе

Обавезни дијагностички тестови

• Комплетан физички преглед са проценом локалног статуса
• Клиничка анализа урина
• Биотички крви (електролити, укупних протеина, тестови функције јетре, креатинин, уреа, лалатдегидрогенаеа, алкална фосфати, калцијум и фосфор метаболизам) Коагулограмиа
• Ултразвук погођеног подручја
• Ултразвук абдоминалне шупљине
• ПИЦТ (МПТ) подручја повреда
• Радиографија шупљине шупљине у пет пројекција (равна, двострана, два косу)
• Анализа урина за излучивање хомованилина, ваилиминдала киселина, епинефрина, норепинефрина, допамина
• Одређивање садржаја неонске специфичне енолазе
• Пробијање кости са две тачке
• Радиоизотопски преглед скелета
• МИБГ-сцинтиграфија
• ЕКГ
• ЕкоКГ
• Аудиогрзмма
• Последњи корак је биопсија (или комплетно уклањање) да би се потврдила хистолошка дијагноза. Препоручљиво је штампати биопсију за цитолошки преглед

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28]

Додатна истраживања

• Ако постоји сумња на метастазу плућа, РВТ грудне шупљине
• Ако постоји сумња на метастазе мозга - ЕцхоЕГ и ПКТ мозга Радиографија прегледа костију са сумњом на метастазе костију
• Ултразвучно дуплексно скенирање угрожене области
• Ангиографија
• Консултације неурохирурга и неуролога са клијањем тумора у кичмени канал и / или хеурологичне поремећаје

[29], [30], [31], [32], [33],

Диференцијална дијагностика

У диференцијалне дијагнозе неуробластома ретроперитонеалном простору треба обратити пажњу на што га разликује од нефробластом знакова откривених екскреторних урографија и очување контраста пиелоцалицеал систем, свргавање бубрега сурроунд образовање, свргавање формирање уретера тумора, недостатак комуникације са бубрезима их иу неким случајевима - видљива граница између бубрега и формирања тумора.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41],

Како се лечи неуробластом?

Савремени сложени третман неуробластома обухвата хемотерапију, радиотерапију на примарном тумору и метастазе и хируршко уклањање примарног неуробластома и метастаза уколико се могу резимирати.

У клиничке манифестације неуробластома са неуролошким поремећајима (доњи опуштеном парапареза, дисфункција пелвичних органа) потреба за брзо декомпресију кичмене мождине, јер само неколико недеља након појаве неуролошких симптома неповратних промјена у кичмене мождине, и да је немогуће да се поврати изгубљене нервне функције. Постоје две различите стратегије за декомпресију кичмене мождине. Један од њих предвиђа рано спровођење ламинектомију са уклањањем компоненте тумора кичменог канала, тако на основу хистолошког испитивања узорцима добијеним хируршком потврдио дијагнозу неуробластома. Недостатак хируршке методе за декомпресију - ризик од трауматске повреде кичмене мождине, кичмене нестабилности, развој Кифосколиоза. Алтернативна стратегија да се биопсија / уклањање главног тумора и компоненте спровођење, уз присуство морфолошког верификације дијагнозе неуробластома. Хемотерапија постићи тумора интравертебралних компоненту и поврати функције доњих екстремитета и карлици органа. У овом случају, међутим, декомпресија користећи хемотерапију може бити неефикасне у случају појединачног отпора тумора до цитостатика.

Када неуробластома локализација у задњем подручју горњег медијастинума раде предње или постериор торакотомију, заточење у ретроперитонеалном простору - средњи лаларотомииу са могућим додатним резовима. Када је тумор локализован у надбубрежној жлезди, у неким случајевима, попречна лапаротомија је погоднија. Неуробластични предсакрални регион се уклања из перинеалног или перитонеално-перинеалног приступа.

Када уклањате неуробластом, потребно је обратити пажњу на "ноге" тумора - праменове који иду од њега према интервертебралним отворима. "Ноге" морају бити изоловане и уклоњене што је више могуће од тумора. Пулмонарне метастазе неуробластома, када се могу резимирати, уклањају се из приступа торакотомије или стернотомије.

У случајевима неуспешних тумора, тачна тактика која даје повољан исход ће бити спровођење радикалне хемороиди терапије и обављање операције у запремини субтоталне ресекције или проширене биопсије.

Неуробластома полицхемотхерапи изведена користећи хемотерапеутским средствима, као што су винкристин, циклофосфамид, ифосфамид, цисплатин, карбоплатин, етопознд, доксорубицина, дакарбазин. У рекурентне неуробластома, метастазе тумора на костима и коштане сржи, присуство појачавање НМИЦ пацијената гена прописује хемиотерапијом високе дозе са трансплантацијом коштане сржи.

Прогноза

Прогноза неуробластома зависи од неколико фактора. Прогноза је боља за зрелије морфолошке варијанте, код деце млађе од 2 године, у одсуству амплификације НМИЦ гена. У зависности од стадијума, најбољи исходи се примећују код локализованих облика неуробластома: у фази И 90% пацијената преживљава, док ИИ - 70%. На ИИИ - 50%. На стадијуму ИВ појединачни пацијенти преживљавају. У ИИИ и ИВ фази болести најбоља је прогноза код деце млађе од 1 године. На стадијуму 4С, стопа преживљавања прелази 90%.

[42], [43]