Нежељени ефекти контрастних средстава

Употреба радиоконтрастних средстава представља највећу опасност за пацијенте због високе учесталости и тежине компликација. Штетни ефекти водорастворљивих радиоконтрастних средстава (РКС) која се користе за екскреторну урографију, бубрежну ЦТ, АГ и ЦТ ангиографију, као и друга истраживања бубрега и уринарног тракта повезани су са хемотактичким дејством јода, карбоксилних група на ћелије; са осмотском токсичношћу и локалним јонским дисбалансом који се јавља у лумену крвног суда код болусне примене јонских радиоконтрастних средстава. Феномен осмотске токсичности састоји се у вишеструком повећању осмотског притиска на месту примене лека, што узрокује дехидратацију и оштећење ендотелних ћелија и крвних зрнаца. Као резултат тога, еритроцити губе еластичност и способност промене облика при кретању кроз капиларе, примећује се дисбаланс између формирања ендотелина, ендотелног релаксирајућег фактора (NO), активира се производња других биолошки активних молекула, поремећена је регулација васкуларног тонуса и микроциркулације, јавља се тромбоза.

Токсичност рендгенских контрастних средстава одређена је структуром њиховог молекула и његовом способношћу да се дисоцира на јоне у воденом раствору. До недавно су коришћена само јонска или дисоцирајућа рендгенска контрастна средства (урографин, верографин итд.), која се састоје од соли које дисоцирају на катјоне и ањоне. Карактерише их висока осмоларност (5 пута већа од оне крвне плазме), па се називају и високоосмоларним контрастним средствима и могу изазвати локални јонски дисбаланс. При њиховој употреби често се развијају нежељени ефекти, укључујући и најтеже. Нејонска или недисоцирајућа, нискоосмоларна рендгенска контрастна средства (јохексол, јопромид, јодиксанол) су безбеднија. Не дисоцирају на јоне, карактерише их већи однос броја атома јода према броју честица лека у јединици запремине раствора (тј. добар контраст се обезбеђује при нижем осмотском притиску), атоми јода су заштићени хидроксилним групама, што смањује хемотоксичност. Истовремено, цена нискоосмоларних радиоконтрастних средстава је неколико пута већа од високоосмоларних. Поред тога, радиоконтрастна средства се по својој структури деле на мономерна и димерна, у зависности од броја бензенских прстенова са уграђеним атомима јода. Приликом употребе димерних лекова који садрже шест уместо три атома јода у једном молекулу, потребна је мања доза лека, због чега се смањује осмотоксичност. Према механизму развоја, нежељени ефекти се деле на:

• анафилактоидни или непредвидиви (анафилактички шок, Квинкеов едем, уртикарија, бронхоспазам, хипотензија);
• директно токсично (нефротоксичност, неуротоксичност, кардиотоксичност итд.);
• локално (флебитис, некроза меких ткива на месту ињекције).

Анафилактоидне, или непредвидиве, реакције на јодирана контрастна средства називају се тако јер узрок и тачан механизам њиховог развоја нису познати, иако одређена стања повећавају њихов ризик. Не постоји јасна веза између њихове тежине и дозе примењеног лека. Активација лучења серотонина и хистамина игра одређену улогу. Разлика између анафилактоидних реакција и праве анафилаксије није значајна у пракси, пошто су симптоми и мере лечења за њих исти.

Према тежини, нежељени ефекти се деле на благе (не захтевају интервенцију), умерене (захтевају лечење, али нису опасни по живот) и тешке (опасне по живот или доводе до инвалидитета).

Благи нежељени ефекти укључују осећај топлоте, сува уста, мучнину, кратак дах, главобољу и благу вртоглавицу. Не захтевају лечење, али могу бити претече озбиљнијих ефеката. Ако се појаве пре него што се контрастно средство примени, оно мора бити прекинуто. Без вађења игле из вене, наставите са праћењем пацијента и припремите лекове у случају озбиљнијих компликација.

Уколико се развију умерени нежељени ефекти (јака мучнина, повраћање, ринокоњунктивитис, грозница, свраб, уртикарија, Квинкеов едем), примењује се антидот - натријум тиосулфат (10-30 мл 30% раствора интравенозно), адреналин (0,5-1,0 мл 0,1% раствора поткожно), антихистаминици - дифенхидрамин (1-5,0 мл 1% раствора интрамускуларно), хлоропирамин (1-2,0 мл 2% раствора интрамускуларно), преднизолон (30-90 мг интравенозно у раствору глукозе). У случају тахикардије, пада крвног притиска и појаве бледила, додатно се примењује адреналин (0,5-1,0 мл интравенозно), а започиње се и инхалација кисеоника у запремини од 2-6 л/мин. Када се појаве знаци бронхоспазма, прописују се бронходилататори у облику инхалација.

Уколико се развије тешка анафилактоидна реакција или прави анафилактички шок (бледило, нагли пад крвног притиска, колапс, тахикардија, астматични статус, конвулзије), потребно је позвати реаниматора, поставити систем за интравенску инфузију и започети инхалацију кисеоника 2-6 л/мин. Интравенозно се примењује натријум тиосулфат (10-30 мл 30% раствора), адреналин 0,5-1,0 мл 0,1% раствора, хлоропирамин 1-2,0 мл 2% раствора или дифенхидрамин 1-2,0 мл 1% раствора, хидрокортизон 250 мг у изотоничном раствору натријум хлорида. По потреби, реаниматор врши интубацију и вештачку вентилацију плућа.

Развој тако тешке компликације као што је акутна срчана инсуфицијенција може бити узрокован кршењем регулације срца (хиперактивација парасимпатичког утицаја, што доводи до изражене брадикардије и смањења срчаног излаза), оштећењем миокарда услед његове исхемије и директним токсичним дејством контрастног средства са развојем аритмије и падом пумпне функције срца, наглим повећањем посттерећења у великим и малим круговима циркулације због вазоконстрикције и поремећаја микроциркулације. У случају хипотензије која је резултат вагалне васкуларне реакције и повезана је, за разлику од анафилактоидне хипотензије, са израженом брадикардијом, поред интравенске примене изотоничног раствора натријум хлорида, користи се атропин (0,5-1,0 мг интравенозно). Код акутне инсуфицијенције леве коморе, инотропни агенси (допамин, 5-20 мцг/кг/мин) се примењују интравенозно. За нормалан или висок крвни притисак, нитроглицерин (0,4 мг сублингвално сваких 5 минута или 10-100 мцг/мин) и натријум нитропрусид (0,1-5 мцг/кг/мин) се користе за смањење посттерећења.

Напомена! Историја нежељених реакција на контрастна средства је апсолутна контраиндикација за њихову поновљену употребу.

Фактори ризика за компликације при употреби контрастних средстава која садрже јод:

• претходне алергијске реакције на лекове;
• историја алергија;
• бронхијална астма;
• тешке болести срца и плућа;
• дехидрација;
• хронична бубрежна инсуфицијенција;
• старост и сенилност.

Превенција компликација подразумева пажљиво прикупљање анамнезе и преглед пре студије од стране лекара који лечи пацијента како би се идентификовали фактори ризика. Ако је присутан барем један од њих, а посебно ако су комбиновани, потребна је темељна и строга процена потенцијалног односа користи и ризика планиране студије. Треба је спровести само ако њени резултати могу утицати на тактику лечења и тиме побољшати прогнозу и квалитет живота пацијента. Најважнија превентивна мера је употреба нискоосмоларних (нејонских) контрастних средстава, барем код пацијената са ризиком. Према бројним студијама, учесталост нежељених ефеката при употреби високоосмоларних контрастних средстава је 5-12%, нискоосмоларних - 1-3%. У случају реакције, помоћ се пружа у дијагностичкој соби, где треба да буде при руци неопходан сет лекова. Неки центри су усвојили премедикацију преднизолоном за пацијенте са ризиком како би се спречиле анафилактоидне реакције (50 мг орално 13; 5 и 1 сат пре примене контрастног средства). Међутим, не постоје убедљиви докази да ова превентивна мера значајно смањује ризик од компликација, па њену широку употребу треба сматрати недовољно оправданом.

Нефротоксичност РКС захтева посебну пажњу. Састоји се од директног токсичног дејства лека на епител бубрежних тубула и бубрежни ендотел, као и осмотске токсичности. Тешка ендотелна дисфункција се јавља са повећаном производњом и пресорних и вазодилататорних агенаса ендотелина, вазопресина, простагландина Е2 _, ендотелног релаксирајућег фактора (NO), атријалног натриуретског пептида; међутим, долази до ранијег исцрпљивања депресорског система са превлашћу вазоконстрикције. Као резултат тога, као и повећања вискозности крви и погоршања микроциркулације, долази до оштећења гломеруларне перфузије, развијају се исхемија и хипоксија тубулоинтерстицијума. У условима хипоксије и повећаног осмотског оптерећења епителних ћелија бубрежних тубула, долази до њихове смрти. Један од фактора оштећења епитела бубрежних тубула је активација липидне пероксидације и формирање слободних радикала. Фрагменти уништених ћелија формирају протеинске цилиндре и могу изазвати опструкцију бубрежних тубула. Клинички, оштећење бубрега се манифестује протеинуријом и оштећеном функцијом бубрега - од реверзибилне хиперкреатининемије до тешке акутне бубрежне инсуфицијенције, која се може јавити и са и без олигурије. Прогноза за развој акутне бубрежне инсуфицијенције као одговор на увођење радиоконтрастних средстава је озбиљна. Сваки трећи пацијент са олигуричном акутном бубрежном инсуфицијенцијом има иреверзибилно смањење бубрежне функције, при чему половина захтева сталну хемодијализу. У одсуству олигурије, хронична бубрежна инсуфицијенција се развија код сваког четвртог пацијента, а сваки трећи од њих захтева сталну хемодијализу.

Доказани фактори ризика за акутну бубрежну инсуфицијенцију при употреби радиоконтрастних средстава у великој мери се поклапају са факторима ризика за екстрареналне компликације. То укључује:

• хронична бубрежна инсуфицијенција;
• дијабетичка нефропатија;
• тешка конгестивна срчана инсуфицијенција;
• дехидрација и хипотензија;
• висока доза и учесталост поновљене примене радиоконтрастних средстава.

У општој популацији, нефротоксичност радиоконтрастних средстава, дефинисана као повећање серумског креатинина за више од 0,5 мг/дл или више од 50% од почетне вредности, јавља се у 2-7% случајева; код пацијената са оштећеном функцијом бубрега (серумски креатинин већи од 1,5 мг/дл) или другим доказаним факторима ризика, јавља се у 10-35% случајева. Поред тога, треба узети у обзир вероватне факторе ризика за оштећење бубрежне функције као што су артеријска хипертензија, распрострањена атеросклероза, оштећена функција јетре и хиперурикемија. Нежељени ефекат мултиплог мијелома и дијабетес мелитуса без оштећења бубрега на ризик од нефротоксичности није доказан.

Превенција акутне бубрежне инсуфицијенције при употреби РКС-а укључује:

• узимајући у обзир факторе ризика и контраиндикације;
• спровођење студија са РКС код пацијената укључених у ризичну групу само у случајевима када његови резултати могу значајно утицати на прогнозу;
• употреба безбеднијих лекова са ниским осмоларним садржајем;
• употреба минималних могућих доза;
• хидратација пацијената [1,5 мл/кг х)] током 12 сати пре и после студије;
• нормализација крвног притиска.

Међу медицинским рецептима који се предлажу за превенцију акутне бубрежне инсуфицијенције при употреби радиоконтрастних средстава, само хидратација поуздано побољшава прогнозу пацијената. Ефикасност других метода заснованих на проспективним клиничким студијама је упитна (прописивање допамина, манитола, антагониста калцијума) или недовољно доказана (прописивање ацетилцистеина).

У МРИ, лекови који садрже реткоземни метал гадолинијум, чији атоми имају посебна магнетна својства, користе се у сврху контраста. Токсичност лекова гадолинијума је знатно нижа (10 или више пута у поређењу са РКС који садржи јод) због чињенице да су његови атоми окружени хелатним комплексима диетилентриамидпентасирћетне киселине. Међутим, описани су тешки анафилактоидни нежељени ефекти слични нежељеним ефектима РКС који садржи јод, као и случајеви акутне бубрежне инсуфицијенције, приликом његове употребе. Тактика лечења ових компликација нема фундаменталне разлике у поређењу са компликацијама радиоконтрастних средстава.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]