Окуломоторни нерв

Окуломоторни нерв (n. oculomotorius) је мешовит, има моторна и аутономна нервна влакна, која су наставци ћелија одговарајућих језгара смештених у тегментуму средњег мозга. Окуломоторни нерв такође садржи осетљива проприоцептивна влакна из оних мишића очне јабучице које овај нерв инервира. Окуломоторни нерв је одвојен са 10-15 коренова од медијалне површине мождане петељке (у интерпедункуларној јами) на предњој ивици моста. Затим нерв пролази у латералном зиду кавернозног синуса и продире у орбиту кроз горњу орбиталну фисуру. У орбити или пре уласка у њу, окуломоторни нерв се дели на горњу и доњу грану.

Горња грана (r. superior) окуломоторног нерва иде дуж бочне стране очног нерва, инервишући мишић који подиже горњи капак и горњи прави мишић ока.

Доња грана (r. inferior) је већа и такође лежи са стране очног живца. Она инервира доњи и медијални прави мишић ока, као и доњи коси мишић ока. Аутономна влакна се протежу од доње гране окуломоторног живца у облику окуломоторног (парасимпатичког) коренчића [radix oculomotoria (parasympathica)]. Овај коренчић садржи преганглијска влакна која иду до цилијарног ганглија. Цилијарни ганглион има пречник од око 2 мм и налази се на бочној површини очног живца. Наставци ћелија овог ганглија (постганглијска влакна) иду до цилијарног мишића ока и до мишића који сужава зеницу.

Нуклеарни комплекс окуломоторног нерва

Нуклеарни комплекс трећег пара кранијалних живаца (окуломоторни) налази се у средњем мозгу у нивоу горњег коликулуса, вентрално у односу на Силвијев аквадукт. Састоји се од следећих парних и непарних језгара.

1. Једро леватора је неупарена каудална структура средњег мозга која инервира оба леватора. Лезије ограничене на ову регију узрокују билатералну птозу.
2. Једро горњег правог мишића је парно и инервира контралатерални горњи прави мишић. Лезије једра трећег пара кранијалних живаца не утичу на ипсилатерални, али утичу на контралатерални горњи прави мишић.
3. Језгра медијалног правог мишића, доњег правог мишића и доњег косог мишића су парна и инервишу одговарајуће ипсилатералне мишиће. Лезије ограничене на нуклеарни комплекс су релативно ретке. Чешће лезије су повезане са васкуларним поремећајима, примарним туморима и метастазама. Захваћеност парног језгра медијалног правог мишића узрокује билатералну интернуклеарну офталмоплегију са страбизмом, коју карактерише егзотропија, оштећена конвергенција и аддукција. Лезије целог језгра су често повезане са лезијама суседног и каудалног језгра четвртог пара кранијалних живаца.

Окуломоторни нервни сноп

Фасцикулус се састоји од еферентних влакана која потичу из једра трећег кранијалног нерва кроз црвено једро и медијални део церебралне петељке. Затим излазе из средњег мозга и путују у интерпедункуларном простору. Узроци лезија једра и фасцикулуса су слични, осим што фасцикулус може постати демијелинизован.

1. Бенедиктов синдром, узрокован оштећењем fasciculus transversus cerebralis, карактерише се оштећењем ипсилатералног трећег кранијалног нерва и контралатералним екстрапирамидалним симптомима као што је хемитремор.
2. Веберов синдром, узрокован оштећењем снопа који пролази кроз церебралну петељку, карактерише се оштећењем ипсилатералног трећег пара кранијалних живаца и контралатералном хемипарезом.
3. Нотнагелов синдром са лезијама церебеларног снопа и горњег церебеларног педункула карактерише се оштећењем ипсилатералног трећег пара кранијалних живаца и церебеларном атаксијом. Главни узроци су васкуларни поремећаји и тумори.
4. Клодов синдром је комбинација Бенедиктовог и Нотнагеловог синдрома.

Базиларни део окуломоторног нерва

Базиларни део почиње низом „кореника“ који напуштају средњи мозак на медијалној површини мождане петељке, пре него што се споје са главним стволом. Нерв затим иде латерално између задње мождане и горње церебеларне артерије и паралелно са задњом комуникантном артеријом. Пошто нерв није праћен другим кранијалним живцима док пролази кроз базу лобање у субарахноидном простору, изоловане лезије трећег пара кранијалних нерава су обично базиларне. Постоје 2 главна узрока:

1. Анеуризма задње комуникантне артерије пре њеног спајања са унутрашњом каротидном артеријом обично се манифестује као акутна, болна лезија трећег пара кранијалних живаца са зеничним реакцијама.
2. Траума главе компликована екстрадуралним или субдуралним хематомом може довести до доње хернијације темпоралног режња кроз тенторијум церебели. Компресија трећег пара кранијалних живаца, који прелазе преко ивице тенторијума, у почетку изазива иритативну миозу, након чега следи мидријаза и потпуно оштећење трећег пара кранијалних живаца.

Интракавернозни део окуломоторног нерва

Окуломоторни нерв улази у кавернозни синус пенетрирајући дуру матер латерално од задњег клиноидног наставка. У кавернозном синусу, окуломоторни нерв се налази у латералном зиду изнад IV кранијалног нерва. У предњем делу кавернозног синуса, нерв се дели на горњу и доњу грану, које продиру у орбиту кроз горњу орбиталну фисуру унутар Зиновог круга. Главни узроци оштећења интракавернозног дела III кранијалног нерва могу бити:

1. Дијабетес, који може изазвати оштећење крвних судова (у ком случају је зеница обично нетакнута).
2. Апоплексија хипофизе (хеморагични инфаркт), која може изазвати оштећење трећег пара кранијалних живаца (на пример, након порођаја), ако се хипофиза испупчи латерално и притисне уз кавернозни синус.
3. Интракавернозна патологија као што су анеуризма, менингиом, каротидно-кавернозна фистула и грануломатозна упала (Толоса-Хантов синдром) може бити узрок лезија кранијалног живца III. Због близине другим кранијалним живцима, интракавернозне лезије кранијалног живца III су обично повезане са лезијама кранијалних нерава IV и VI, као и прве гране тригеминалног живца.

Интраорбитални део окуломоторног нерва

1. Горња грана инервира мишић леватор и горњи правци мишића.
2. Доња грана инервира медијални прави мишић, доњи прави мишић и доњи коси мишић. Грана доњег косог мишића такође садржи преганглионска парасимпатичка влакна из Едингер-Вестфаловог језгра која инервирају сфинктер зенице и цилијарни мишић. Лезије доње гране карактеришу ограничена аддукција и депресија ока и проширена зеница. Лезије обе (горње и доње) гране су обично трауматске или васкуларне.

Пупиломоторна влакна окуломоторног нерва

Између можданог стабла и кавернозног синуса, пупиломоторна парасимпатичка влакна се налазе површински у суперомедијалном делу кранијалног нерва III. Њих снабдевају пијални крвни судови, док главно стабло кранијалног нерва III снабдева васа нерворум. Абнормалности зеница су веома важни знаци, који често помажу у разликовању „хируршких“ од „терапеутских“ лезија. Абнормалности зеница, као и друге манифестације лезија кранијалног нерва III, су потпуне или делимичне, а њихова регресија може имати неке особености. Стога, умерена мидријаза и ареактивност могу бити клинички значајне.

1. „Хируршке“ лезије (анеуризме, трауме и укљештење куком) узрокују абнормалности зеница компресијом пиалних крвних судова и површинских зеничних влакана.
2. „Терапеутске“ лезије (хипертензија и дијабетес) обично поштеђују зеницу. То се објашњава чињеницом да микроангиопатија у овим случајевима, погађајући васа нерворум и изазивајући исхемију главног нервног стабла, поштеђује површинска зенична влакна.

Међутим, ови принципи нису непогрешиви; абнормалности зеница могу се јавити код неких лезија трећег пара кранијалних живаца повезаних са дијабетесом, док очуваност зенице не дозвољава увек да се искључи анеуризма или друге компресионе лезије. Понекад абнормалности зеница могу бити само знак лезије трећег пара кранијалних живаца (базални менингитис, хернијација куке).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]