Одвајање мрежњаче: лечење

Хируршко лечење ретиналног одреда има за циљ блокирање руптура мрежњаче и уклањање витреоретиналне фузије, што повлачи мрежну мрежу у стаклену шупљину.

Све методе хируршких интервенција које се користе могу се подијелити у три групе.

Хипер- или хипотермије (фотокоагулација, дијатермија, цриопеки), лоцал транспупиллари или транс-сцлерал акције дизајниран да изазове запаљење лепљиву делу мрежњаче сузе и чврсто поправити мрежњачу.

Сцлеропластиц рад (привремене или трајне локалном балон, кружни или комбиновани заптивање сцлера на подручју пројекције ретиналне силиконски импланти или биолошких прекиди), у циљу обнављања ретиналне контакта са мембранама основи. Печат наметнута споља на беоњаче, да притисне унутра и доноси спољашњи капсуле житнице ока и на индивидуална мрежњаче и скраћен.

Интравитреалне операције су операције које се изводе унутар шупљине очију. Пре свега се врши витрецтомија - исцрпљеност измењеног стакластог тела и витреоретиналних шварица. Проширени гасови, перфлуороорганска једињења или силиконско уље користе се за притискање мрежице на основне љуске ока. Ретинотоми - она цут краћи и смањити мрежњаче одред, затим га исправљање и фиксирање ивице користећи крио или ендолазернои коагулацију. У неким случајевима се користе микроскопски ножеви и магнети мрежњаче. Све ове операције се изводе ендоскопским осветљавањем уз помоћ специјалних манипулатора.

Предуслов за успех операције за одвајање мрежњака је њихова правовременост, с обзиром да продужено постојање отицања мрежњаче доводи до смрти оптичко-неуронских елемената мрежњаче. У таквим случајевима, чак и уз потпуну анатомску способност мрежњаче, не постоји враћање или побољшање визуелних функција. Стална пажљива офталмоскопска контрола је такође неопходна како би се осигурала поуздана блокада свих руптура мрежњача током операције. У недостатку контакта са основи мрежњаче гранате у зони дисконтинуитета показује спољашње или унутрашње течно и евакуације субретиалнои комбинација као еписцлерал и ендовитреалних технике.

Приликом извођења операције на савременом техничком нивоу, могуће је постићи ретина у 92-97% пацијената. У раном постоперативном периоду индикована је локална и општа антиинфламаторна терапија са нестероидним и стероидним лијековима, системска ензимска терапија у присуству крварења. У будућности је препоручљиво водити поновљене терапије лечења, укључујући лекове који нормализују хемодинамику и микроциркулацију ока. Пацијенти који раде на одјелу мрежњака треба да буду под надзором офталмолога и избегавају физичко преоптерећење

Визија прогноза

Главни фактор одговоран за коначне визуелне функције након успешне мрежњаче је трајање укључења макуле.

• У већини случајева одвајање мрежњаче уз укључивање макуле задржава додатну визуелну оштрину.
• Одложена хируршка интервенција током недеље са одвајањем мрежњаче без укључивања макуле не утиче на рестаурацију визије у будућности.
• Ако ретине без макуларне укључивања у трајању од мање од 2 месеца, има неки пад у оштрине вида, али је примећено директна корелација између трајања макуларне одреда и коначног оштрине вида.
• Са одвајањем мрежњаче без укључивања макуле траје дуже од 2 месеца, долази до значајног оштећења вида, што је највероватније због трајања укључивања макуларне зони.

Принципи склералног пуњења

Пуњење склера се састоји у стварању склералне депресије унутра. Експлант је материјал који се шири директно на склеру. Главни циљ је затварање руптуре мрежњаче повезивањем ПЕС с сензорном ретино; смањење динамичке витреоретиналне вуче у локалној области витреоретиналних адхезија.

Локални експлантати

Конфигурација

• Радијални експлантати се постављају под правим угловима до удова;
• кружни експлантати се постављају паралелно са удовима уз стварање секторске осовине.

Димензије. За адекватно затварање руптуре мрежњаче, важно је да вратило има тачан положај, тачну дужину, ширину и висину.

• а) ширина радијалног вратила зависи од ширине руптуре мрежњаче (растојање између његових предњих крајева) и дужине - од дужине руптуре (растојање између његове основе и врха). Обично је величина осовине 2 пута већа од величине руптуре. Потребна ширина и дужина секторског кружног вратила зависе од дужине и ширине празнине, респективно;
• б) висину се одређује следећим међусобним факторима:
  • Што је већи пречник експланта, већа је осовина.
  • Што се даље налазе шавови, то је већа осовина.
  • Што су спојеви спојени, већа је осовина.
  • Што је нижи интраокуларни притисак, већа је осовина.

Индикације за радијално заптивање

• Екстензивни преломи у облику слова У, у којима је вероватноћа ефекта "уста риба" мала.
• Релативно задње сузе за лакше шивење.

Индикације за секторско кружно заптивање

• Вишеструки дисконтинуитети локализовани у једном или два квадранта.
• Предње празнине које се лакше затварају.
• Широке паузе у врсти дијализе.

Циркулар Екплантс

Димензије. Најчешће користите траку ширине 2 мм (бр. 40). Циркална трака ствара прилично уско вратило, тако да се често допуњују радијалним сунђерама или кружним јаким силиконским фелнама како би се затвориле велике рупе. Висина осовине висине 2 мм може се постићи притиском заптивке до 12 мм. Осовина створена зирклиазхпими печатима (за разлику од локалних), стално се држи.

Индикације

• Празнине које укључују три или више квадранта.
• Дегенерација према врсти "решетка" или "траг кохлеје" са укључивањем три или више квадранта.
• Уобичајени одјек мрежњаче без видљивих руптура, посебно са замућењима медија.
• Након неуспелих локалних интервенција, у којима је узрок неуспеха остао нејасан.

Склерална техника заптивања

Прелиминарна припрема

1. Користећи коњунктивне маказе, кружни рез из коњунктива са стенонском капсулом направљен је око удова у квадранту који одговара руптури мрежњаче.
2. Тенотомна кука убацује се под одговарајуће равни мишиће, а затим се преклапају шавови.
3. Склера се испитује како би се откриле области проређивања или аномалије вортикоидних вена, што може бити важно за накнадну сутирање и одводјење субретиналне течности.
4. Склерални шуфт 5/0 дакрона је надвишен на површину израчуната према врху руптуре.
5. Врх шива је ухваћен закривљеним пинцетом као што је "комарац" што је ближе возилу.
6. Са индиректном офталмоскопијом, пинцете компресују маказе. Ако се утисак не поклапа са руптуре, поступак се понавља док се не постигне тачна локализација.
7. Уз помоћ криолокондуктора, склерокомпрессија се обавља пажљиво праћена криорексијом док се не формира површина (2 мм) око руптуре.

Лаппинг локалног експланта

1. Према горе наведеним критеријумима изабрана је експлантација одговарајуће величине.
2. Уз помоћ кружног мерача одређују се места примене шавова, који су означени на склерама термо-термом.

Напомена: По правилу, размак између шавова треба да буде 1,5 пута већи од експлантног пречника.

3. Експланта је обложена примјеном шива "душека".
4. Ако је потребно, одводити субретиналну течност.
5. Проверите положај руптуре у односу на осовину и, ако је потребно, направите помјерање вратила.
6. Шипови су затегнути преко експланта.

Техника експлозије дренаже-ваздух-крио

Локализација у односу на предње рупе са ниским нивоом субретиналне течности је једноставна. Прецизном локализацијом мрежног одвојеног мрежњака прилично је тешко, посебно ако се празнине налазе постекуаторијално. У таквим случајевима ова техника је најпогоднија.

1. Субретинална течност је исушена да створи контакт између мрежњаче (а самим тим и руптуре) и ПЕС-а.
2. У стакленој шупљини уводи се ваздух како би се спречила хипотензија изазвана одводњом.
3. Након тога, руптура се може прецизно локализовати са каснијом криогокулацијом.
4. Експлант је уведен.

Поступак циркулације

1. Изаберите траку жељеног пречника.
2. Један крај траке заплењен је закривљеним облицима типа "комарац" и убризгава се под четири равни мишића.
3. Крајеви траке се убацују у рукав Ватзке-а, према првобитном квадранту.
4. Трака је затегнута повлачењем крајева тако да се лагано лежи око подручја "дентате" линије.
5. Трака се постепено помера уназад (око 4 мм) и ојачана помоћу подупирачких шавова у сваком квадранту.
6. Субретинална течност је исушена.
7. Трака је затегнута како би се постигла потребна висина осовине утиска и контрола индиректне офталмоскопије.

Напомена: Идеална висина је 2 мм. Ово се може постићи смањивањем обима траке на 12 мм.

8. Кружна импресиона осовина створена је тако да се мрежњача ломи "на лицу" на предњој површини вратила (тј. Врат мора бити директно иза руптуре).
9. Ако је потребно, испод траке се може уметнути радијални сунђер како би се блокирало обимно руптуру у облику слова У или циркална трака да би се блокирало неколико суза; Мора се осигурати да осовина покрива основу стакленог стакла испред.

Исцртавање субретиналне течности

Одводњавање субретиналне течности омогућава непосредан контакт између сензорне ретине и ПЕС-а. У лечењу већине ретиналних одвода, избјегавање дренаже се може избјећи, али под одређеним околностима је потребно одводњавање. Међутим, може бити повезано са потенцијалним компликацијама (види доле). Ако се дренажа не обави, ове компликације се могу избећи, али најчешће се не постиже непосредан контакт између сензорне ретине и ПЕС-а са изједначавањем макуларне зони. Ако се контакт не постигне у року од 5 дана, онда задовољавајућа осовина око руптуре се не развија услед смањења густине ПЕС-а. То доводи до не-задржавања мрежњаче, ау неким случајевима и секундарном "отварању" празнине у постоперативном периоду. Поред тога, одводјење субретиналне течности омогућава употребу унутрашње тампонаде (ваздуха или гаса), који стварају велики балон.

Индикације

• Тешкоће у локализацији руптура са одвојеном буљоус текућине, посебно у случају екваторијалног руптура.
• Тишина мрежњаче (на примјер, ПВР), јер је успјешно дјеловање без дренажирања могуће уз довољну покретљивост одвојене ретине за његово даље придржавање у постоперативном периоду.
• Стари ретинални одвод, када је подретинска течност вискозна и можда ће бити потребно месеци да се то реши, тако да је неопходно одводњавање, чак и ако се руптура може блокирати без њега.
• Доњи одјек мрежњаче са пратећим екваторијалним руптурам треба пажљиво исушити. Будући да са вертикалном позицијом пацијента у постоперативном периоду остаци субретиналне течности могу кретати надоле и изазивати секундарни руптуре.

Техника одводњавања нема стандарде. Следеће су описане још две популарне методе.

Метод А

• Смањење спољног притиска на очну јабук због слабљења вучних зглобова и подизања капака.
• Радијална склеротомија 4 мм дуга тачно изнад површине највишег нивоа субретиналне течности; Урез је убачен у хороид.
• Уложени хороид је перфориран дуж тангенцијалне линије помоћу подкожне игле на шприцу или хируршкој игли на држачу игле

Метод Б

• Перфорација се врши једним, брзим, контролисаним покретом директно кроз склеру, хороид и ПЕС са подкожном игло, држећи је под углом од 2 мм од врха.
• Да би се спречило крварење у подручју дренаже, врши компресија спољашњег прста на очном јастуку све до оклучивања централне артерије и потпуне блањање хороидалне васкуларне мреже.
• Компресија се врши 5 минута, затим се врши испитивање фундуса; са континуираним крварењем, компресија се понавља још 2 минуте.

Компликације

• Хеморрхаге повезани обично са перфорацијом великог хороидалног суда.
• Неуспешно одводњавање (на пример, сув врх игле) може бити узроковано штипањем интраокуларних структура у режи.
• Јатрогена руптура проузрокована перфорацијом мреже током дренаже.
• Кршење мрежњаче је озбиљна компликација у којој се даљи поступци могу појавити неуспешним,
• Ефекат "уста рибе" је типичан за У-облику празнине са његовим парадоксалним експанзијом након склералне депресије и одвода субретиналне течности. Пукотина може комуницирати са радијалним зглобом мрежњаче, што компликује његово блокирање. Тактика у овом случају се састоји у стварању додатне радијалне осовине и увођењу ваздуха у витреалну шупљину.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],

Интравитреална ињекција ваздуха

Индикације

• Акутна хипотензија након одводјења субретиналне течности.
• Ефекат "уста рибе" са руптуре у облику слова У.
• Радијалне зглобове мрежњаче.

Техника

• користите филтрирани ваздух од 5 мл у шприцу са игло;
• јабучица је фиксирана, а онда је иглица постављена на растојању од 3,5 мм од удова кроз равни део цилиарног тела;
• са истовременом индиректном офталмоскопијом без кондензационог сочива, игла се усмерава до центра витреалне шупљине са даљим покретом док не постане суптилна у зони ученика;
• нежно произведу једну ињекцију.

Потенцијалне компликације

• Губитак визуализације фундуса изазваног стварањем малих зрачних мехурића са прекомерно дубоким увођењем игле у витреалну шупљину.
• Повећање интраокуларног притиска изнад уобичајене запремине ваздуха.
• Оштећење објектива са игло, ако је било усмерено спреда.
• Оштећење мрежњаче у случају прекомерне игле уназад,

Пнеуматски ретинопокси

Пнеуматска ретинопокси је амбулантна операција у којој се интрапродуктивно убацује експанзиони гасни балон како би се блокирало руптура мрежњаче и мрежњаче без склералног пуњења. Најчешће коришћени сумпорни хексафлуорид и перфлуоропропан.

Индикације су некомплицирани ретинални одреди са малим руптурам мрежнице или групом руптура у року од два сата меридијана који се налазе на 2/3 горње периферије мрежњаче.

Техника рада

• празнине су блокиране криоокоагулацијом;
• интравитрално давање 0,5 мл 100% СФ ₆ или 0,3 мл 100% перфлуоропропана;
• након операције, пацијент преузима такав став да је растући гасни балон у контакту са руптуре који се налази на врху 5-7 дана;
• ако је потребно, може се извршити крио-или ласерско коагулација око руптуре.

Одређивање мрежњака - Грешке у раду

Грешке у раним фазама

Најчешће су повезани са присуством откључане празнине због грешака учињених пре или послије операције.

Преоперативни узроци. Око 50% свих ретиналних детаља праћено је неколико дисконтинуитета, које се у већини случајева налазе испод 90 релативно једни према другима. У том погледу, хирург треба да изврши детаљно испитивање како би идентификовао све могуће руптуре и одредио примарни руптуре, односно конфигурацију отицања мрежњаче. Ако је медијум замућен или је присутан ИОЛ, инспекција периферије је тешка, што онемогућује откривање руптура мрежњаче.

Напомена: Ако на периферији нема руптура, онда као последња опција избора могуће је претпоставити присуство руптуре на задњем полу, на пример истински руптуре макуле.

Разлози за операцију

• Неадекватне димензије створене осовине импресије, неисправне висине, погрешне позиције или комбинације ових фактора.
• Ефекат "уста рибе" са руптом мрежњаче, који може бити узрокован пренагљивим зглобом мрежнице.
• Губитак јатрогене руптуре проузрокован безобзирним одводњавањем субретиналне течности.

Грешке у каснијим фазама

Повратак одвајања мрежњаче након успјешне операције може бити узрокован сљедећим разлогом.

ПВР је најчешћи узрок. Куалифицатион инциденција ТАПС варира од 5 до 10% и зависи од карактеристика у сваком појединачном случају и клиничких фактора ризика (афакија, преоперативних славине опсежна ретине одреда, предњи увеитис и прекомерно дозе криотерапије). Сила вуче која је повезана са ТАЦ може довести до понављања старих празнина и појављивања нових. Обично се развија између 4 и 6 недеља након операције. Након успешне адхезије мрежњаче и иницијалног периода побољшања визуелне функције, пацијент има изненадно и прогресивно погоршање вида, који се може развити за неколико сати.

НБ: Абилити постоперативне Тапс може бити смањена код пацијената са ризиком кроз додатно интравитреалним применом 5-флуороурацила и хепарин мале молекулске тежине током Витректомија.

1. Понављање старе руптуре мрежњаче без ПТА може се развити као резултат неадекватног хориоретиналног одговора или касних компликација повезаних с пуњењем.
2. Нове рупе могу се појавити у оним деловима мрежњаче који су склони сталном витреоретиналном вучу након локалног заптивања.

Компликације након операције

Повезан са експлантом

• Локална инфекција може се развити у било ком тренутку и изазвати одбацивање пуњења, ау ретким случајевима - довести до целулитне орбите.
• Одбијање напада може се развити неколико недеља или месеци након операције. Њено уклањање у првих неколико месеци после операције доводи се у везу са ризиком од рецидива отицања мрежњаче у 5-10% случајева.
• Ерозија кроз кожу је врло ретка.

Мацулопатиа

• "Целлофане" мацулопатхи карактерише патолошки рефлекс из макуле и није повезан са променама у парамакуларним судовима. У овом случају, нормалну оштрину вида може се одржати.
• Макуларне зглобове карактерише присуство облачне епиретиналне мембране са променама у крвним судовима. Ова компликација не зависи од врсте, величине и трајања отицања мрежнице или врсте хируршке интервенције. У већини случајева, оштрина вида није већа од 6/18.
• Пигментирана мацулопатија најчешће је резултат превелике дозе криогокулације.
• Атрофична макулопатија обично се јавља због цурења крви у субретински простор, узроковану хеморагијом из хороида током операције. Посматрајте у операцијама са одводњавањем субретиналне течности, у којој пролаза игле омогућава крви да уђе у субретински простор.

Диплопиа

Прелазна диплопија се често јавља директно у постоперативном периоду и представља повољан прогностички знак који указује на континуитет макуларног подручја. Стална диплопија је ријетка, и можда постоји потреба за операцијом, али његова корекција или ињекција ЦИ токсина. Болнлинум. Главни фактори предиспозиција диплопији су:

• Велика величина печата убачене испод равног мишића. У већини случајева, диплопија пролази независно за неколико недеља или месеци и не захтева посебан третман, осим за могућност коришћења привремених призматичних чаша. Веома ретко, можда ће бити неопходно уклонити сунђер.
• Одвајање ректус мишића током операције (обично горње или доње) приликом покушаја уметања печата испод њега.
• Пукотина мишићног абдомена као резултат прекомерног истезања удара за узбуђење.
• Грубе ожиљке коњунктива, обично повезане са поновљеним операцијама, механички ограничавају кретања очију.
• Декомпензација значајног хетерофорија, што је последица лоше постоперативне видне оштрине оперираног ока.

[9], [10], [11]