Офталмоплегија (офталмопареза)

Свако око покреће (ротира) шест мишића: четири права и два коса. Поремећаји покрета ока могу бити узроковани оштећењем на различитим нивоима: хемисфера, мождано стабло, кранијални живци и, коначно, мишићи. Симптоми поремећаја покрета ока зависе од локације, величине, тежине и природе оштећења.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Узроци офталмоплегије (офталмопарезе)

1. Мијастенија гравис.
2. Анеуризме крвних судова Вилисовог круга.
3. Спонтана или трауматска каротидно-кавернозна фистула.
4. Дијабетичка офталмоплегија.
5. Дистироидна офталмопатија.
6. Толоса-Хантов синдром.
7. Тумор и псеудотумор орбите.
8. Темпорални артеритис.
9. Исхемија у региону можданог стабла.
10. Параселарни тумор.
11. Метастазе у можданом стаблу.
12. Менингитис (туберкулозни, карциноматозни, гљивични, саркоидоза, итд.).
13. Мултипла склероза.
14. Верникеова енцефалопатија.
15. Мигрена са ауром (офталмоплегија).
16. Енцефалитис.
17. Орбитална траума.
18. Тромбоза кавернозног синуса.
19. Кранијалне неуропатије и полинеуропатије.
20. Милеров Фишеров синдром.
21. Трудноћа.
22. Психогени окуломоторни поремећаји.

[ 4 ]

Мијастенија гравис

Птоза и диплопија могу бити први клинички знак мијастеније. Истовремено, карактеристичан умор као одговор на физичку активност у рукама може бити одсутан или остати непримећен од стране пацијента. Пацијент можда не обраћа пажњу на чињеницу да су ови симптоми мање изражени ујутру, а повећавају се током дана. Нуђењем пацијенту дугог теста отварања и затварања очију, може се потврдити патолошки умор. Тест са прозерином под ЕМГ контролом је најпоузданији начин за откривање мијастеније.

Анеуризме крвних судова Вилисовог круга

Конгениталне анеуризме су локализоване углавном у предњим деловима Вилисовог круга. Најчешћи неуролошки знак анеуризме је једнострана парализа спољашњих очних мишића. Обично је захваћен трећи кранијални нерв. Понекад се анеуризма визуализује на МРИ.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Спонтана или трауматска каротидно-кавернозна фистула

Пошто сви живци који снабдевају екстраокуларне мишиће пролазе кроз кавернозни синус, патолошки процеси у овој локализацији могу довести до парализе спољашњих очних мишића са двоструким видом. Од великог значаја је фистула између унутрашње каротидне артерије и кавернозног синуса. Таква фистула може бити последица краниоцеребралне повреде. Може настати и спонтано, вероватно због руптуре мале артериосклеротичне анеуризме. У већини случајева, истовремено пати и прва грана (офталмолошка) тригеминалног нерва и пацијент се жали на бол у пределу његове инервације (чело, око).

Дијагноза је олакшана ако се пацијент жали на ритмичку буку, синхрону са радом срца и која се смањује када се каротидна артерија на истој страни компресује. Ангиографија потврђује дијагнозу.

Дијабетичка офталмоплегија

Дијабетичка офталмоплегија у већини случајева почиње акутно и манифестује се непотпуном парализом окуломоторног нерва и једностраним болом у предњем делу главе. Важна карактеристика ове неуропатије је очување вегетативних влакана до зенице и стога зеница није проширена (за разлику од парализе трећег нерва код анеуризме, код које су захваћена и вегетативна влакна). Као и код свих дијабетичких неуропатија, пацијент није нужно свестан дијабетеса.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Дистироидна офталмопатија

Дистироидна офталмопатија (орбитопатија) карактерише се повећањем запремине (едемом) спољашњих очних мишића у орбити, што се манифестује као офталмопареза и двоструки вид. Ултразвучни преглед орбите помаже у препознавању болести, која се може манифестовати и хипер- и хипотиреозом.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Толоса-Хантов синдром (болна офталмоплегија)

Овај епоним означава неспецифичну грануломатозну упалу у зиду кавернозног синуса на бифуркацији каротидне артерије, која се манифестује карактеристичним периорбиталним или ретроорбиталним болом, захваћеношћу трећег, четвртог, шестог кранијалног нерва и прве гране тригеминалног нерва, добрим одговором на кортикостероиде и одсуством неуролошких симптома захваћености нервног система изван кавернозног синуса. Толоса-Хантов синдром болне офталмоплегије требало би да буде „дијагноза искључења“; поставља се само када су искључени други могући узроци „стероидно-реактивне“ офталмопарезе (процеси који заузимају простор, системски еритематозни лупус, Кронова болест).

Псеудотумор орбите

Термин псеудотумор се користи за описивање увећаних екстраокуларних мишића (услед упале), а понекад и другог садржаја орбите (сузна жлезда, масно ткиво). Орбитални псеудотумор је праћен коњунктивалном инјекцијом и благим егзофталмосом, ретроорбиталним болом, који понекад може симулирати мигрену или кластер главобољу. Орбитални ултразвук или ЦТ откривају увећан садржај орбите, углавном мишиће, слично оном код дистиреоидне офталмопатије. И Толоса-Хантов синдром и орбитални псеудотумор реагују на лечење кортикостероидима.

Поред горе наведених симптома, орбитални тумор је такође праћен компресијом другог пара визуелних зупчаника и, последично, смањењем видне оштрине (Бонетов синдром).

Темпорални артеритис

Гигантскоћелијски (темпорални) артеритис је типичан за зреле и старије особе и погађа углавном гране спољашње каротидне артерије, претежно темпоралне артерије. Типична је висока седиментација еритромитарије (СЕ). Може се приметити полимиалгични синдром. Оклузија грана офталмолошке артерије код 25% пацијената доводи до слепила на једном или оба ока. Може се развити исхемијска неуропатија очног нерва. Оштећење артерија које хране окуломоторне живце може довести до њиховог исхемијског оштећења и развоја офталмоплегије. Могу се јавити и мождани удари.

Исхемијске лезије можданог стабла

Поремећаји церебралне циркулације у подручју пенетрирајућих грана базиларне артерије доводе до оштећења језгара III, IV или VI кранијалних живаца, што је обично праћено наизменичним синдромима са контралатералном хемиплегијом (хемипарезом) и проводним сензорним поремећајима. Постоји слика акутне церебралне катастрофе код пацијента зреле или старије доби који пати од васкуларне болести.

Дијагноза се потврђује неуроимиџингом и ултразвучним прегледом.

Параселарни тумор

Тумори хипофизно-хипоталамичног региона и краниофарингиоми се манифестују променама у сели турцици и видним пољима (хијазмални синдром), као и специфичним ендокриним поремећајима карактеристичним за одређену врсту тумора. Случајеви раста тумора директно и споља су ретки. Синдром који се јавља у овом случају карактерише се захваћеношћу III, IV и VI нерва и дилатацијом хомолатералне зенице као резултат иритације плексуса унутрашње каротидне артерије. Због спорог раста тумора хипофизе, повећање интракранијалног притиска није баш типично.

Метастазе у можданом стаблу

Метастазе у можданом стаблу, које захватају територију језгара одређених окуломоторних језгара, доводе до споро прогресивних окуломоторних поремећаја у слици наизменичних синдрома на позадини повећаног интракранијалног притиска и неуроимиџинг знакова волуметријског процеса. Могућа је парализа погледа. Дефекти хоризонталног погледа су типичнији за оштећење понса; поремећаји вертикалног погледа су чешћи код оштећења мезенцефалона или диенцефалона.

Менингитис

Било који менингитис (туберкулозни, карциноматозни, гљивични, саркоидни, лимфоматозни итд.), који се развија углавном на базалној површини мозга, обично захвата кранијалне живце, а најчешће окуломоторне живце. Многи од наведених типова менингитиса често се могу јавити без главобоље. Цитолошки преглед цереброспиналне течности (микроскопија), употреба ЦТ МРИ и радионуклидног скенирања су важни.

Мултипла склероза

Лезије можданог стабла код мултипле склерозе често доводе до диплопије и окуломоторних поремећаја. Интернуклеарна офталмоплегија или оштећење појединачних окуломоторних живаца није неуобичајено. Важно је идентификовати најмање две лезије, потврдити рекурентни ток и добити релевантне евоциране потенцијале и МРИ податке.

Верникеова енцефалопатија

Верникеова енцефалопатија је узрокована недостатком витамина Б12 код пацијената са алкохолизмом услед малапсорпције или малнутриције и манифестује се акутним или субакутним развојем оштећења можданог стабла: оштећење трећег нерва, разне врсте поремећаја погледа, интернуклеарна офталмоплегија, нистагмус, церебеларна атаксија и други симптоми (конфузија, поремећаји памћења, полинеуропатија итд.). Карактеристичан је драматичан терапеутски ефекат витамина Б1.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Мигрена са ауром (офталмоплегија)

Овај облик мигрене је изузетно редак (према једној клиници за главобоље - 8 случајева на 5000 пацијената са главобољом) најчешће код деце млађе од 12 година. Главобоља се примећује на страни офталмоплегије и обично јој претходи неколико дана. Епизоде мигрене се примећују недељно или ређе. Офталмоплегија је обично потпуна, али може бити и делимична (један или више од три окуломоторна нерва). Пацијентима старијим од 10 година потребна је ангиографија да би се искључила анеуризма.

Диференцијална дијагноза укључује глауком, Толоса-Хантов синдром, параселарни тумор, апоплексију хипофизе. Такође се морају искључити дијабетичка неуропатија, Вегенерова грануломатоза и орбитални псеудотумор.

Енцефалитис

Енцефалитис са оштећењем оралних делова можданог стабла, на пример, Бикерстафов енцефалитис или други облици енцефалитиса можданог стабла, може бити праћен офталмопарезом на позадини других симптома оштећења можданог стабла.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Офталмолошки херпес

Офталмолошки херпес чини 10 до 15% свих случајева херпес зостера и манифестује се болом и осипом у подручју инервације прве гране тригеминалног нерва (често захватајући рожњачу и коњунктиву). Парализа екстраокуларних мишића, птоза и мидријаза често прате овај облик, што указује на захваћеност трећег, четвртог и шестог кранијалног нерва поред оштећења Гасеровог ганглија.

Орбитална траума

Механичко оштећење очне дупље са крварењем у њену шупљину може довести до различитих окуломоторних поремећаја због оштећења одговарајућих живаца или мишића.

Тромбоза кавернозног синуса

Тромбоза синуса се манифестује главобољом, грозницом, оштећењем свести, хемозом, егзофталмусом и едемом у пределу очне јабучице. Едем се примећује на фундусу, а оштрина вида може се смањити. Карактеристична је захваћеност III, IV, VI кранијалних нерава и прве гране тригеминалног нерва. После неколико дана, процес прелази кроз кружни синус у супротни кавернозни синус и јављају се билатерални симптоми. Цереброспинална течност је обично нормална, упркос истовременом менингитису или субдуралном емпијему.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Кранијалне неуропатије и полинеуропатије

Кранијалне неуропатије са парезом мишића очне јабучице примећују се код алкохолних синдрома оштећења нервног система, бериберија, полинеуропатије код хипертиреозе, идиопатске кранијалне полинеуропатије, наследне амилоидне полинеуропатије (фински тип) и других облика.

[ 30 ], [ 31 ]

Милеров Фишеров синдром

Фишеров синдром карактерише офталмоплегија (али без птозе), церебеларна атаксија (без скенираног говора) и арефлексија. Поред ових обавезних симптома, често су захваћени VII, IX и X нерви (дисфагија без дизартрије). Ретки симптоми: нистагмус, Белов феномен, смањена свест, флацидна тетрапареза, пирамидални знаци, тремор и неки други. Често се открива дисоцијација протеина и ћелија у цереброспиналној течности. Ток карактерише акутни почетак са накнадним „платоом“ симптома и накнадним опоравком. Синдром је нека врста средњег облика између Бикерстафовог енцефалитиса и Гилен-Бареове полинеуропатије.

Трудноћа

Трудноћа је праћена повећаним ризиком од развоја окуломоторних поремећаја различитог порекла.

Психогени окуломоторни поремећаји

Психогени окуломоторни поремећаји се чешће манифестују поремећајима погледа (конвергенцијски спазм или „псеудо-абдуценс“, спазми погледа у облику различитих врста девијације ока) и увек се посматрају у контексту других карактеристичних моторичких (вишеструки моторни поремећаји), сензорних, емоционално-личних и вегетативних манифестација полисиндромске хистерије. Обавезна је позитивна дијагностика психогених поремећаја и клиничко и параклиничко искључивање тренутне органске болести нервног система.