Општи принципи клиничког прегледа пацијента са болом

Кључ истинске дијагнозе је потпуна историја и детаљан преглед. Подаци из анкете, заједно с прегледом ранијих података о пацијенту и дијагностичким прегледима, пружају кључ за диференцијалну дијагностику и лијечење. У медицини боли, већина пацијената је видјела разне специјалисте, прошла различите дијагностичке прегледе, и, коначно, окренула се на болничку клинику као последње средство спасења. Са напретком научних истраживања и побољшањем обуке првих помоћника, овај тренд почиње да се мења, а више пацијената се упућује на специјалисте у одјељцима болова у ранијим стадијумима болести, уз повољнији исход као резултат

• Истраживање пацијента

Анамнеза болова: локализација болова, време почетка напада, интензитет, природа, истовремени симптоми, фактори који отежавају и смањују бол.

Важно је знати када и како се догодио бол. Напад бола треба прецизно описати (на примјер, изненада, постепено или напетост). Ако је познати фактор провокације, време и околности појаве напада на бол, онда је разлог лакше успоставити. У случајевима повреда на раду и аутомобилских несрећа, стање пацијената пре и после повреде мора се правилно тумачити и документовати.

Трајање болова је веома важно. Ако епизода боли не траје дуго, као и акутни бол, третман треба усмерити на уклањање узрока. У случају хроничног бола, основни узрок је обично већ елиминисан, а третман треба фокусирати на оптималну терапију.

За одређивање интензитета бола користи се разне методе. Пошто су жалбе на бол потпуно субјективне, може се упоређивати само са болом особе коју је икада доживио; ово се не може упоредити с описом бола друге особе. Неколико скала користи се за опис нивоа бола који је потребан. Најчешће коришћена скала је визуелно-аналогна скала (ВАС) интензитета болова. Користећи ову скалу, пацијенти треба поставити маркер на 100 мм континуалну линију између значења "без боли" и "максималног бола која се може замислити". Ознака се оцјењује помоћу стандардног ланера и снима се као дигитална вриједност између 0 и 100. Алтернативни "метода процјене боли" је кориштење вербалне дигиталне скале евалуације. Пацијент одмах одреди број од 0 (без улоге) до 100 (најзнацајнији бол). Скала вербалне дигиталне процјене често се користи у клиничкој пракси. Друга често коришћена метода је скала вербалног ранга, где је интензитет у реду од одсуства бола до благе, умерене и јаке до максимално толерантне.

Пацијентов опис природе бола је прилично користан приликом разматрања различитих врста болова. На пример, спаљивање или пуцање често описује неуропатски бол, док се грчеви обично називају ноцицептивни висцерални бол (нпр. Спазма, стеноза или блокада). Бол, описан као пулсирајуће или куцање, претпоставља присуство васкуларне компоненте.

Треба истаћи еволуцију бола од почетка напада. Неке врсте болова мијења локализацију или се шире изван примарног фокуса повреда или трауме. Правац ширења бола даје важне показатеље етиологији и, коначно, дијагнозу и лечење овог стања. Као стругач, можете навести комплексни регионални синдром бола (ЦРПС), који може започети у ограниченом подручју. Као што су секције дисталних удова, а затим се проширују проксимално, ау неким случајевима чак и контралатерална.

Неопходно је питати пацијента о присуству пратећих симптома, укључујући укоченост, слабост, гастроинтестиналног и / или генитоуринами поремећаја, отицање, осетљивост на хладно и / или смањење моторном способности крају због бола.

Неопходно је идентификовати факторе који повећавају бол, јер понекад откривају патофизиолошки механизам бола. Узнемирени механички фактори, као што су различити положаји или активности попут сједења, стајања, ходања, савијања, подизања могу помоћи разликовати један узрок бола од другог. Биохемијске промене (нпр глукозе и електролита или хормонског дисбаланса), психолошки фактори (нпр депресија, стрес и други емоционални проблеми) и срединских чинилаца (утицај исхране и промене времена, укључујући атмосферских промена притиска) могу бити важни дијагностичке кеис. Такође је потребно установити факторе који ублажавају бол. Одређени држање могу олакшати бол више од осталих (на пример, у већини случајева, неурогеним храмање, седећем положају - фактор олакшавање стојећи или ходајући повећати бол) фармаколошка дејства и "нервну блока" да помогне лекару да успостави дијагноза и да одаберу одговарајућу терапију

Пацијент треба питати о претходном третману. Информације о ефикасности аналгетика, трајању терапије, дозама и нежељеним ефектима лекова помажу да се избјегне понављање метода или употреба лијекова који су се показали неефикасним у посљедње вријеме. Списак би требао укључивати све терапије, укључујући физиотерапију, радну терапију, мануелну терапију, акупунктуру, психолошку терапију и посјетити друге клинике за бол.

Анамнеза живота

• Евалуација система.

Евалуација система је саставни део пуне процене пацијената са хроничним и акутним болом. Неки системи, директно или индиректно, могу бити релевантни за симптоме пацијента, други могу бити важни за тактику управљања или лечења морбидног стања. Пример је пацијент са смањеном коагулабилношћу крви, који се не може убризгавати; или неко са отказом бубрега или јетре, који треба прилагодити дозу лијекова.

• Претходно пренијети болести.

Треба описати раније здравствене проблеме, укључујући и већ ријешене услове. Потребно је бележити претходне повреде и прошлости или присутне психолошке поремећаје или поремећаје понашања.

• Анамнеза хируршких интервенција.

Неопходно је направити листу операција и компликација, по могућности у хронолошком реду, јер су неки случајеви хроничних болова резултат хируршких процедура. Ове информације су потребне за дијагнозу и одређивање тактике лечења.

Медицинска историја

Бпац треба ограничити и исправити прихватање лијекова пацијента, јер је потребно узети у обзир компликације, интеракције и нежељене ефекте ових лијекова. Истраживање треба да укључи и лекове против болова, лекове без рецепта и међусобно искључиве (на пример, ацетаминопхен, аспирин, ибупрофен и витамини). Треба напоменути алергију и на лекове и било које друге (на примјер, на латекс, храну, факторе околине). Неопходно је детаљно описати природу специфичне алергијске реакције на сваки лек или агенс.

Социјална анамнеза

• Општа друштвена анамнеза.

У анализи психолошких фактора, неопходно је разумјети социјални статус пацијента, материјалну подршку и мотивацију понашања. Важно је да ли је пацијент ожењен, без обзира да ли има дјецу и ради. Важност је нивоа образовања, задовољења посла и става према животу уопште. Пушење и историја зависности од алкохола или дрога су важни у процени и развоју стратегије третмана. Питања о начину живота, о томе колико дуго је потребно да дођете на посао или колико времена проводите испред телевизора, омиљене врсте рекреације и хобија, спорта и сна, дају практичару потпунију слику пацијента.

• Породична историја

Детаљна породична историја, укључујући здравље родитеља пацијента, браће и сестара и потомака, пружа важне назнаке за разумевање биолошког и генетског профила пацијента. Треба истаћи присуство ретких болести. Требало би успоставити историју хроничног бола, алкохола или злоупотребе дрога и инвалидности чланова породице (укључујући и супружника). Кључеви који немају директну генетичку или биолошку основу могу помоћи у откривању наследних механизама и суодвисности.

• Стручна анамнеза

Неопходно је утврдити да ли је пацијент завршио високу школу и стекао науку. Обратите пажњу на специфичности овог рада и претходне професије. Количина времена проведеног за сваки посао, разлози за отпуштање, свака прича о суђењу, задовољење посла, али информације о томе да ли пацијент раде пуно радно вријеме или скраћено радно време је важно за професионалну евалуацију. Важно је утврдити да ли је пацијент имао групу инвалидитета, инвалидитета, било да је стручна обука за особе са инвалидитетом

Испитивање пацијента

Клинички преглед је главни и драгоцени дијагностички алат. Током протеклих неколико деценија, напредује у медицини и технологији, као и боље разумевање патофизиолоаких бола је знатно побољшана метода за процену стања различитих система, али су недостаци у тачне дијагнозе код већине пацијената из бола клинику наглашавају потребу за истраживања фокусирао на проучавање детаља и детаља.

Врсте истраживања обухватају опште истраживање више система (десет органа система: локомоторног, нервозан, кардиоваскуларни, респираторни, уха / грла / носа, визуелни, урогениталног, циркулаторни / лимфни / имунолошки, менталне и коже) и истрагу система. У медицини болова, најчешће испитивани системи су мускулоскелетни и нервозни

Ако је део дијагностичких и терапијских процедура су инвазивни, студија треба да покаже да ли пацијент има фактора ризика за ове манипулације, који се морају узети у обзир. Коагулопатија, нетретиране инфекција и уставна неуролошка дисфункција мора бити означен пре убацивања игле или катетера, или пре имплантације уређаја. Посебно треба бити опрезан у случају дестинације локалног анестетика код пацијената са пароксизмални неодређено етиологије проводљивости анестезије код пацијената са ниском толеранцијом на вазодилатацију или глукокортикоида код пацијената са дијабетесом.

Инспекција почиње са вредновањем појединих система и обично се креће од главе до стопала.

Општа инспекција

• Уставни фактори.

Мјерити и снимати тежину, тежину и главне индикаторе стања тела (крвни притисак, брзину срца, брзину дисања, телесну температуру и интензитет бола). Обратите пажњу на изглед, развој, деформацију, исхрану и негу површине тела. Неопходно је пажљиво проучити уређаје које доноси пацијент. Од пацијената који злоупотребљавају алкохол или пушаче, може се појавити одређени мирис. Гледајући пацијента који не зна да га гледају, можете наћи недоследности, неопажене током анкете.

• Болно понашање.

Обратите пажњу на изразе лица, боју и гримасе. Карактеристике говора показују присуство емоционалних фактора, као и алкохол или интоксикацију дрогом. Неки пацијенти покушавају да убеде доктора који пате од веома јаког бола, потврђујући своју усмену жалбу оплакивање, плаче, конвулзивне покрете, држећи болно подручје, превише наглашавајући анталгичне ход или положај, или напрезање групе мишића. Нажалост, ово компликује објективни преглед.

• Покривачи коже.

Проценити боју, температуру, осип и отицање меких ткива. Промене трофичне коже, ноктију и косе често се примећују у комплексном регионалном синдрому болова. Код пацијената са дијабетесом, периферна васкуларна болест и неуропатије, оштећења треба тражити, који може узроковати хроничну бактеријемија, захтева третман пре имплантације металних конструкција (нпр кичмена мождина стимуланс или је пумпа јединице инфузија).

Системски преглед

• Кардиоваскуларни систем.

Систолна пролиферација звук сигнализује аортне стенозе, а пацијент може имати смањену толеранцију на хиповолемиа и тахикардија које прате брзо вазодилатацију (нпр, после примене локалних анестетика и кичменог симпатичког блокади или соларног плексуса). Пацијент са аритмијом може имати атријску фибрилацију и може узимати антикоагуланте. Потребно је да проверите пулсирање артерија (дијабетес, комплекс синдрома регионалног бола и грудног коша синдром), венске попуњавање, у присуству проширених и капиларне мреже. Васкуларна храпавост треба разликовати од неурогичне хроматичности код пацијената. Којима је дијагностикована стеноза кичменог канала у лумбалној регији. Повећање броја инвазивних срчаних процедура, као што је коронарна артеријска бајпас графтинг, повећало је број младих пацијената који примају антиплателет агенте.

• Пулмонални систем.

Испитивање плућа може открити бука на дисајним путевима, као што је влажно пискање, што може послужити као знак конгестивног срчана инсуфицијенција и смањење резерва срца. Висок пискање са сисама може довести до хроничне опструктивне болести плућа. Потребно је водити рачуна о блокади у пределу груди због ризика од пнеумотхорака.

• Муско-скелетни систем.

Инспекција мишићно-скелетног система укључује процену ходања и држања. Процењују се деформације и асиметрије. Након сакупљања анамнезе, лекар обично већ има идеју о делу тела у коме су настали симптоми лезије. У супротном, потребно је кратко испитивање клинички релевантне области. Позитивни тестови су основа за даље и темељније испитивање погођеног сегмента. Палпација меких ткива, структура костију, неактивних и покретних зглобова може открити температурне разлике, присуство отапала, акумулацију течности, пукотине, пукотине, кликове и болешћу. Функционално поређење десне и леве стране, мерење нормалних кичмених кривина и провокација типичних симптома манипулацијом може помоћи у одређивању механизма и локализације патолошког процеса. Мерење амплитуде кретања помаже идентификацији хипер- и хипо-покретљивости зглобова. Проверавање активних покрета одређује флексибилност, јачину мишића и спремност пацијента да сарађује. Пасивни покрети, с друге стране, у случају правилног извршења, омогућавају откривање присуства болова, како би се утврдила амплитуда и запремина. Већина потешкоћа настају приликом испитивања пацијената са трајним болом, јер имају тенденцију да одговоре на већину манипулација позитивно, чиме се смањује специфичност теста.

• Специјални тестови.

Подизање усправљеног доњег удида (Лацегов симптом): одређује покретљивост дура матер и дуралне вреће на нивоу Л4-С2. Осетљивост овог теста у дијагнози хернираних дискова 0.6-0.97, специфичност 0.1-0.6.

Напетост напрезања нерава, почевши од 15 до 30 степени, процењује се у леђном положају. Ово доводи до напетости корена нерва од Л4 до С2 и дура матер. Уобичајено је да је амплитуда ограничена напетостима хамстрингс на нивоу од 60 до 120 степени. Раст од више од 60 степени узрокује кретање у сакроилићном зглобу и због тога може бити болан у присуству дисфункције ове артикулације.

Главни тестови сакроилијског зглоба изазивају бол у глутеалном региону: (ови тестови се проводе да би се открило када се јавља бол у задњици):

• у положају пацијента, манжета на леђима прешла рукама, гурај ножне кости напоље и надоле. Уколико постоји бол и задњица, поновите тест са подлактицом пацијента испод лумбалне кичме како бисте стабилизовали лумбалне пршљенове.
• пацијент лежи на оболелој страни, истраживач присилно притиска или или кост у правцу средње линије, истезујући сакралне лигаменте.
• пацијент лежи на његовом стомаку, притиснути центар сакра у центру правца.
• Патрик теста (бол изазван напетости каблова) - савијање, отмица и ротација према споља од бутне кости у зглобу кука уз истовремену притиска на предње горње бедрене кичму од контралатералних стране, што доводи до напетости предњег сацроилиац лигамент.
• присилио је бочну ротацију кука за савијену на коленском зглобу за 90 ° у положају пацијента који лежи на леђима.

Процена флексибилност кичме: флексији вуче купатилом, бочним кривинама и ротације може се ограничити и / или болно због патологију дугоотросцхатих зглобова, дискова, мишића и лигамената.

Пријем Адсон-а: Адсон-ов пријем се користи за потврђивање синдрома горњих отвора у грудима. Доктор одређује промену импулсног пуњења на радијалној артерији код пацијента који стоји уз наручје. Окретање главе ипсилатералом током инспирације може изазвати компресију посуда са предњим степеништем. Када се изврши модификовани прихват Адсон-а, глава пацијента ротира на контралатералну страну. Промена импулса подразумева компресију од стране средњег степеништа мишића. Неки експерти сматрају да су оба метода непоуздана, јер могу бити позитивна код 50% здравих људи.

Тинелов тест се састоји у удару карпалног тунела. У случају позитивног резултата, парестезије изгледају дистално до места ударања. Може се извршити на било ком другом месту (на пример, канал улнарних или тарсалних живаца), гдје се претпоставља да је нерв с уговором. Тест Фахлен-а је позитиван у случају синдрома карпалног тунела у случају осећаја утрнулости за мање од 1 минуте након пасивне флексије зглоба

Неуролошки преглед

• Оцена моторног система почиње са проценом мишићне масе, мишићног тона, присуства спазма.

Снага мишића се мери у горњим и доњим удовима. Слабост може бити због пацијентовог неспремања да сарађује, страх од бола, недовољан труд, рефлексно сузбијање моторичких импулса у погођеном делу због болова или органског оштећења. Додатне информације могу се добити испитивањем рефлекса дубоких тетива, клонуса и патолошких рефлекса, као што је Бабински рефлекс. Евалуација координације и веће моторичке вештине могу помоћи у идентификовању повезаних дисфункција.

Сигурносни функције кранијалних нерава се тестира студију видним пољима, покрети очију, ученика, схтса осетљивости, симетрије и снаге мишића лица, ушију (нпр, користећи Тунинг Форк, а шапнуо глас, или трљање прстима), спонтано и рефлекс (визија опна, и штрче језик.

Осетљивост је одређен лаганим додиром (Аб-влакна), као игла ињекције (А8 влакана) и топло и хладно подстицаја (А8 и Ц-влакана). Тактилну осетљивост се може квантитативно мјерити Фреиовом косом. Неуропатски бол се често посматра следеће симптоме: хиперестезија, дисестхесиа, алодинију, хиперпатија, временску сумирање (постепено повећање осећаја бола по понављаним излагањем оштрим краја игле у опсегу од више од 3 секунде).

Процена стања интелигенције је део неуропсихолошког прегледа. Требало би да процијените ниво менталних способности, оријентацију у простору и времену, говор, расположење, утјецај, пажњу, размишљање. Користан метод евалуације је кратка скала за оцењивање менталног статуса (испитивање статуса Мини-менталног статуса). Испитују се оријентација на месту и времену, пракис, пажња, рачун, меморија и говор. Сваки тачан одговор даје се 1 бод. Максималан број поена је 30. Могућности когнитивних поремећаја могу се претпоставити са резултатом мање од 24 бода.

Анамнеза и објективни преглед су основа за процену болова и лијечења, предуслови за ефикасну терапију бола. Они су индивидуални за сваког пацијента, што је због сложености проблема боли и стања пацијента.

[1], [2], [3]