Повреде кичмене мождине, трауме и болови у леђима

Тешко је преценити место спиналне трауме у укупној структури трауматских повреда, чији број стално расте заједно са порастом животног стандарда, развојем модерног транспорта, повећањем броја војних сукоба итд., итд. Навешћемо само неке статистичке информације.

Према подацима В. П. Берснева и др. (1998), у Санкт Петербургу сваке године 300-330 људи пати од комбинованих повреда кичме и кичмене мождине. 5-50% пацијената са повредама кичме има вишеструке повреде дугих цевастих костију и лобање, а 20% има повреде абдомена. 80% пацијената са трауматским повредама кичмене мождине је млађе од 40 година. Карактеристично је да морталитет код повреда кичме у 50% случајева није повезан са почетном тежином повреде, већ са њеном неблаговременом дијагнозом и неадекватним лечењем у прехоспиталној и болничкој фази. Треба напоменути да се дате информације не односе на повреде вратне кичме, које су праћене најтежим компликацијама, а информације о којима су дате у последњем поглављу ове публикације.

Нисмо успели да пронађемо никакву сверуску статистику о траумама пршљенова. Међутим, према званичним изворима у САД, повреде кичме се годишње примећују код 18.000-38.000 људи, од којих је просечно 4.700 случајева (тј. око 20%) праћено параплегијом.

Класификација повреда кичме обично се заснива на једној или другој карактеристици, коју аутори сматрају водећом у одређивању природе или тежине повреде. Тако се, према трајању дејства штетног фактора, разликују акутне повреде, које настају непосредно у тренутку повреде, и хроничне повреде, које се развијају поновљеним деловањем штетног фактора (на пример, код нестабилних прелома). Узимајући у обзир време које је протекло од тренутка повреде, разликују се и последице повреде.

У зависности од захваћености ткива суседних кичми, првенствено кичмене мождине, разликују се некомпликоване, компликоване и комбиноване повреде. Код некомпликованих повреда, оштећење је ограничено само на коштане и мекоткивне структуре које директно формирају кичму. Код компликованих повреда, ткива и органи суседни кичми су оштећени коштаним фрагментима пршљенова. Комбиноване повреде карактерише истовременим оштећењем кичме и других органа директним дејством штетног фактора.

Према механизму штетног дејства, разликују се флексијне, екстензијне, ротационе, дисекцијске повреде и повреде настале услед аксијалног притиска (Bohler L., 1956). ЕА Никол (1949) и ФВ Холдсворт (1970) засновали су класификацију повреда кичме на стању фиксирајућег лигаментног апарата и кршењу механичке стабилности кичме која се јавља (или се не јавља) када је оштећена. Сходно томе, аутори су разликовали стабилне повреде (једноставне предње компресионе фрактуре, експлозивне фрактуре и екстензијске повреде) и нестабилне, које су укључивале дистракционе и ротационе дислокације, фрактуре-дислокације и дисекцијске преломе пршљенова. Принцип одређивања стабилности повреде касније је коришћен у AO/ASIF (видети скраћенице) класификацији повреда кичме, која се тренутно прилично широко користи. Ова класификација је дата у наставку.

Сви горе наведени принципи класификације су у једном или другом облику укључени у сажете класификације повреда кичме. Представљамо само три од њих, које се тренутно најшире користе у нашој земљи и иностранству. Читаоцу се пружа могућност да самостално изабере шему која је најпогоднија за практичну употребу.

Комбинована класификација ГП Салдуна (1983) обухвата осам главних група и 46 знакова оштећења вертебралног сегмента, према којима су повреде подељене на следећи начин.

По локализацији лезије:

1. вратна кичма,
2. грудни регион,
3. доњи торакални и лумбални региони,
4. сакрокоцигеална регија.

По природи и степену оштећења кичмене мождине и њених елемената:

1. Некомпликоване фрактуре.
2. Погоршани преломи:
   1. руптура кичмене мождине (анатомски прелом),
   2. компресија кичмене мождине,
   3. контузија кичмене мождине,
   4. компресија или оштећење елемената (корена) кичмене мождине.

По механизму оштећења:

1. Компресиони преломи.
2. Компресионо-флексиони преломи.
3. Флексибилни преломи.
4. Компресионо-ротациони преломи.
5. Ротационе повреде.
6. Екстензионе фрактуре.

Према степену клинасте деформације пршљена:

1. Маргинални преломи.
2. Деформација до 1/4 нормалне висине тела пршљена.
3. Деформација до 1/3 висине.
4. Деформација до 1/2 висине.
5. Деформација већа од 1/2 висине.

По природи оштећења пршљенова:

1. Пенетрирајуће фрактуре:
   1. са неуролошким симптомима,
   2. без неуролошких симптома.
2. Вертикални преломи.
3. Хоризонталне фрактуре
4. Коминутни („експлозивни“) преломи,
5. Вишеструки преломи пршљенова:
   1. суседни,
   2. несуседни,
   3. у комбинацији са оштећењем других области мишићно-скелетног система;
6. Преломи лукова:
   1. са једне стране (са помаком, без помака),
   2. са обе стране (са помаком, без помака).
7. Преломи зглобних процеса:
   1. са једне стране (са помаком, без помака),
   2. са обе стране (са помаком, без помака),
   3. суседних пршљенова.
8. Потпуна руптура задњег потпорног комплекса
9. Оштећење (руптура) лигаментног апарата
10. Преломи и дислокације:
    1. пуна,
    2. непотпун,
    3. оптерећен,
    4. неоптерећен
11. Преломи спинозних процеса, преломи трансверзалних процеса (једноструки, вишеструки)

По природи стабилности.

1. Штална штета:
   1. Компресиони преломи тела пршљенова су непенетрирајући, без знакова оштећења задњег потпорног комплекса, са клинастом деформацијом до 1/3.
   2. Екстензиони преломи
2. Условно стабилне повреде.
   1. Некомпликоване компресионе фрактуре пршљенова са клинастом деформацијом до 1/2 без знакова оштећења задњег потпорног комплекса.
   2. Вишеструки преломи тела пршљенова са укупним клинастим обликом до 1/2 једног од њих. Пенетрирајуће фрактуре са синдромом перзистентног бола.
3. Нестабилна штета.
   1. Преломи пршљенова са клинастом деформацијом од 1/2 или више, погоршани и непогоршани.
   2. Мање изражена клинаста деформација, али са знацима оштећења задњег потпорног комплекса или деформације кичменог канала.
   3. Преломи и дислокације, погоршани и непогоршани.
   4. Вишеструки преломи пршљенова са укупним клинастим обликом више од 1/2 једног од њих.
   5. Уситњени, вертикални и хоризонтални преломи.
   6. Компликоване и некомпликоване фрактуре након ламинектомије.

Преломи пршљенова код старијих особа.

Комбиновани преломи (са оштећењем унутрашњих органа, мозга итд.).

Класификација повреда кичме коју је извео Ф. Денис (1983) заснива се на теорији „три стуба“ коју је он развио. За разлику од теорије о два стуба коју је предложио Ф. Холдсворт (1970), чија је граница била фронтална раван која пролази дуж задњег уздужног лигамента, Ф. Денис је идентификовао средњи стуб, који је директно уз кичмени канал. Према Денису, предњи стуб кичме састоји се од предњег уздужног лигамента, предњих делова тела пршљенова и интервертебралних дискова; средњи стуб се састоји од задњих половина тела пршљенова које се налазе уз кичмени канал, интервертебралних дискова и задњег уздужног лигамента; задњи стуб формирају лукови, попречни, зглобни и спинозни наставци, као и задњи мишићно-лигаментно-капсуларни апарат кичме.

Клиничке манифестације и тежина повреде кичме према Ф. Денису одређују се:

• механизам оштећења,
• зона оштећења (оштећени стуб) и
• стабилност (или нестабилност) оштећеног сегмента.

Штавише, концепт „нестабилности“ има двоструко тумачење и укључује механичке и неуролошке компоненте.

Механичка нестабилност (аутор такође користи термин „нестабилност првог степена“ да би је описао) карактерише се патолошком покретљивошћу кичме (или претњом њеног настанка), која се јавља на нивоу оштећеног сегмента директно у тренутку повреде, или прогресијом деформације кичме у каснијим периодима након повреде (тзв. „динамичка“ или одложена нестабилност).

Неуролошка нестабилност (или нестабилност другог степена) је оштећење или теоретска могућност оштећења кичмене мождине и њених елемената коштаним фрагментима оштећених пршљенова директно током повреде или уз њено неадекватно лечење.

Комбинацију механичке и неуролошке нестабилности аутор описује као „нестабилност 3. степена“.

Треба напоменути да Ф. Денис користи термин „потенцијална“ нестабилност да означи теоретски могућу посттрауматску нестабилност кичме; у руској литератури, ова врста нестабилности се описује као „претећа“.

Пошто различити аутори различито тумаче концепт „нестабилности кичме“, прикладно је навести класичну тријаду клиничких знакова хроничне посттрауматске нестабилности кичме коју су навели И. Познер и др. (1981):

1. динамички (прогресивни и/или пролазни) неуролошки поремећаји;
2. бол;
3. прогресивна деформација кичме.

Према класификацији Ф. Денија, разликују се „мањи“ преломи пршљенова, који обухватају изоловано оштећење задњег кичменог стуба, и „велики“ преломи, који су праћени обавезним оштећењем предњег и/или средњег стуба кичме.

„Мање“ фрактуре пршљенова укључују фрактуре зглобних и попречних наставка, спинозног наставка и фрактуру интерартикуларног дела лука кичме. Ове фрактуре су често праћене оштећењем лигаментног апарата задњег стуба кичме. Изоловане „мање“ фрактуре су механички и неуролошки стабилне у великој већини случајева, са изузетком неуролошки нестабилних „утиснутих у канал“ фрактура лукова. Дугорочно гледано, изоловане „мање“ повреде кичме могу изазвати хроничне болне синдроме, који су обично повезани са одсуством срастања коштаних фрагмената, формирањем псеудоартрозе или неадекватним зарастањем повређеног фиксирајућег мишићно-лигаментног апарата са развојем сегментне хипермобилности.

„Велике“ повреде кичме обухватају повреде пршљенова и интервертебралних дискова који чине предњи и средњи стуб, укључујући било које њихове комбинације са оштећењем елемената задњег стуба. Према природи повреда костију процењених радиолошки, као и према ЦТ и/или МПТ подацима, Ф. Денис је идентификовао четири варијанте, а унутар сваке од њих неколико врста повреда пршљенова (словне ознаке врста повреда дајемо ми у складу са ауторовим описом):

[ 1 ], [ 2 ]

Компресивни преломи тела пршљенова

Механизам повреде је предња и/или латерална флексија.

Зона оштећења је предњи стуб кичме. Задњи стуб и део средњег стуба који се налази поред кичменог канала увек остају нетакнути код ове врсте оштећења.

Карактеристични анатомски, радиолошки и клинички знаци повреде: интегритет прстена кичменог канала није нарушен, интерпедикуларна удаљеност није промењена, могуће је благо проширење међукоштаног простора. Повреде су увек механички и неуролошки стабилне. Код јаке компресије тела пршљенова, могућа је одложена механичка нестабилност, праћена синдромом бола и повећаном деформацијом кичме. Разликују се следеће врсте компресионих прелома пршљенова:

• А - вертикални прелом тела пршљена који пролази кроз горњу и доњу завршну плочу;
• Б - прелом горњег (кранијалног) дела тела пршљена са оштећењем горње завршне плоче;
• Ц - прелом доњег (каудалног) дела тела пршљена са оштећењем доње завршне плоче;
• Д - централни („хоризонтални“) прелом тела, типичан за остеопоротичне пршљенове.

Аутор напомиње да компресионе фрактуре пршљенова могу бити асиметричне, односно праћене латералном компресијом пршљенова.

[ 3 ]

Бластне фрактуре пршљенова

Механизам повреде је ударац усмерен дуж вертикалне осе кичме, такозвана аксијална траума.

Зона оштећења - средњи стуб кичме, могуће комбиновано са оштећењем предњег стуба.

Карактеристичан анатомски и радијални знак је повећање интерпедикуларне удаљености и антеропостериорне величине тела пршљенова.

Разликују се следеће врсте прелома пршљенова:

• А - прелом који пролази кроз обе завршне плоче (типично за лумбалне пршљенове);
• Б - прелом горње завршне плоче;
• C - прелом доње завршне плоче,
• Д - ротациони прелом (најнестабилнији од прелома типа burst) - ротационо померање повређених фрагмената се примећује у присуству свих типичних радиографских знакова прелома-дислокације, али без оштећења интервертебралних зглобова, односно без правог дислокације пршљенова;
• Тип Е - прелом пуцања са латералном флексијом (праћен преломом латералних делова и померањем латералних фрагмената пршљена у кичмени канал).

Најинформативнији подаци за дијагностиковање експлозивних прелома су ЦТ подаци, укључујући и оне у комбинацији са мијелографијом, и попречни МРИ снимци, који често откривају не само оштећење средњег стуба кичме и померање фрагмента тела пршљена у кичмени канал, већ и цепање лука пршљена дуж његове предње површине, што је типично за ову врсту повреде. Повреда је механички условно стабилна, а може се развити и одложена (динамичка) нестабилност повезана са оштећеном потпором пршљенова. Карактеристична одлика експлозивних прелома тела пршљенова је увек њихова неуролошка нестабилност, која се јавља чак и у одсуству знакова трауматске мијелопатије. Код експлозивних прелома грудних пршљенова, клиничка слика компресионе мијелопатије се примећује у скоро 70% случајева, код прелома лумбалних пршљенова - у нешто више од 20%, што је повезано са анатомским карактеристикама кичмене мождине.

Ф. Денис истиче три могућа узрока неуролошких поремећаја код експлозивних прелома:

1. компресија кичмене мождине фрагментом тела пршљена,
2. сужавање канала нервних корена механичком компресијом самих корена и
3. стезање кичмених живаца у расцепљеној предњој површини пршљенског лука.

Потоњи тип повреде је типичан за лумбалну кичму, код које елементи коњског репа заузимају претежно дорзални положај унутар кичменог канала. Разумевање различитих механизама неуролошких компликација експлозивних прелома и њихова тачна дијагноза је од посебног значаја при избору хируршке тактике лечења: ако је, када је кичмена мождина компресована фрагментом тела пршљена, његова предња декомпресија апсолутно индикована, онда повреда нервних коренова у расцепљеном луку диктира потребу за ревизијом задњих делова кичменог канала.

Оштећење сигурносног појаса - оштећење типа „појас“.

Механизам повреде је оштро савијање са аксијалном вучом горњих и доњих фрагмената кичме са фиксираним њеним „централним“ делом (тзв. механизам флексије и дистракције). Сличан механизам је типичан за саобраћајне несреће: када аутомобил нагло кочи и централни део тела је фиксиран сигурносним појасевима (што се огледа у називу), његова горња и доња половина настављају да се крећу напред по инерцији.

Зона оштећења - елементи задњег и средњег стуба кичме су увек оштећени, могуће је оштећење предњег стуба. Предњи уздужни лигамент и предњи део фиброзног прстена интервертебралног диска никада нису оштећени.

Карактеристични анатомски, радиолошки и клинички знаци повреде. У случајевима када линија повреде пролази кроз коштане елементе пршљенова, радиолошки се откривају преломи елемената задњег стуба, а фрагменти тела поред задњих делова интервертебралних дискова могу бити откинути. Величина међукоштаних простора може се проширити.

Разликују се следеће врсте оштећења сигурносних појасева:

• А - једностепена интервертебрална повреда, праћена руптуром лигаментно-артикуларног апарата и задњег дела интервертебралног диска;
• Б - једнонивоска трансвертебрална повреда или прелом Шанса - хоризонтални прелом задњег, средњег и предњег стуба;
• Ц - повреда на два нивоа са преломом лука и оштећењем влакнастог дела средњег стуба;
• Д - повреда на два нивоа са преломом лука и оштећењем коштаног дела средњег стуба.

Повреде појасом су увек механички нестабилне, а нестабилност је најизраженија у случајевима повреде фиброзних и мишићних делова задњег и средњег стуба кичме - интеросеалних лигамената, мишића, интервертебралних дискова. Зато се за ову врсту повреде користи термин „оштећење“, а не „прелом“. Код неких врста повреда (повреде појасом типа А), на рендгенским снимцима могу потпуно недостајати знаци оштећења коштаних структура кичме, што доводи до погрешног тумачења рендгенских снимака. Недијагностикована повреда меких ткива праћена је непотпуним зарастањем фиксирајућег апарата пршљенова, што доводи до одложене нестабилности и синдрома хроничног бола. У акутном периоду повреде, дијагноза се може јасније утврдити магнетном резонанцом: у структурама задњег стуба кичме на нивоу повреде увек се детектује повећање сигнала повезано са локалним крварењем.

Повреде појасом нису праћене кршењем вертебрално-кичмених односа, те су стога неуролошки стабилне. Међутим, ову врсту повреде може пратити клиника „узлазне мијелопатије“, чија патогенеза није повезана са механичким оштећењем нервних структура, већ са трактационом мијелоисхемијом: микроциркулаторне промене у кичменој мождини налазе се изнад зоне повреде кичме, што се клинички манифестује нескладом између нивоа костију и неуролошких поремећаја.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Преломи и дислокације пршљенова

Механизам повреде: комбиновано дејство сила - компресија, екстензија, ротација и флексија.

Карактеристични анатомски, радиолошки и клинички знаци повреде. Сва три стуба кичме су повређена, укључујући могуће оштећење предњег уздужног лигамента. Ово је најнеповољнија варијанта повреда кичме, које су и механички и неуролошки нестабилне. Ф. Денис је идентификовао следеће врсте прелома-дислокација пршљенова:

• А-флексија-ротација, у којој је могуће одржавати нормалне односе у једном од фасетних зглобова;
• Б - „сечење“ екстензије прелома-дислокације;
• Ц - флексионо-дистракциони прелом са билатералном дислокацијом.

На основу класификације Ф. Денија, предложен је алгоритам за дијагностику и тактику лечења повреда кичме и кичмене мождине, чија широка употреба, по нашем мишљењу, омогућиће лекарима, с једне стране, да буду активнији у коришћењу савремених метода лечења повреда кичме, а с друге стране - да диференцираније приступе избору хируршке интервенције. Треба напоменути да је у неким случајевима експлозивних прелома који нису праћени неуролошким компликацијама (што се чешће примећује у лумбалној регији), могуће спровести конзервативно лечење адекватним леђајућим ортопедским улошцима.

AO/ASIF класификација повреда кичме састављена је у складу са UPC - Универзалном класификацијом прелома, која се, заузврат, заснива на одређивању механичке нестабилности повређеног дела скелета. Према разматраном

Према ауторима AO/ASIF класификације, импактирани преломи тела пршљенова (тип AI) су увек механички стабилни и захтевају адекватан конзервативни третман. Повреде тела пршљенова услед цепкања и пуцања, које се разликују само по броју коштаних фрагмената (типови AII и AIII, респективно), условно су стабилне, јер слабо зарастају, што доводи до повећања кифозе („динамичке“ нестабилности) или касних неуролошких компликација.

Повреде кичме које настају са екстензијом (тип Б) су у већини случајева механички нестабилне, а повреде са ротацијом (тип Ц) су увек механички нестабилне. На садашњем нивоу развоја медицинских технологија, ове врсте повреда у огромној већини случајева подлежу хируршком лечењу, укључујући и код деце.

Траума кичме код деце и адолесцената има одређене карактеристике. Типично, али не и једино могуће за пацијенте ове старосне групе, јесте оштећење тела пршљенова врстом компресионог прелома. Врста прелома се обично одређује степеном смањења висине тела пршљенова, првенствено висином његових вентралних или централних делова. Компресиони преломи код деце се класификују према тежини повреде.

Компресивни преломи кичме код деце.

Степен компресије	Радиографске карактеристике (промена висине тела пршљенова)
Степен I - мала компресија	Смањење висине вентралног дела за 2 мм Смањење висине средњег дела за 1 мм
II степен - умерена компресија	Смањење висине вентралног дела за 2-5 мм, Смањење висине средњег дела за 2 мм
III степен - значајна компресија	Смањење висине вентралног дела за 4-6 мм Смањење висине средњег дела за 2-3 мм
IV степен - тешка компресија	Смањење висине вентралног дела за више од 5 мм Смањење висине средњег дела за више од 3 мм

Ниједан од степена наведених у табели, са изузетком неких прелома са израженом компресијом IV степена, не прелази тежину повреда које одговарају импактираним преломима групе AI према AO/ASIF класификацији. Деци са таквим преломима никада није потребно хируршко лечење. Преломи IV степена са израженом компресијом, праћени одложеном механичком нестабилношћу која доводи до формирања кифозе, могу се подвргнути хируршком лечењу како би се стабилизовала кичма и спречило повећање деформације. Друге врсте повреда пршљенова, праћене траумом средњег и задњег стуба, јављају се у детињству много ређе од компресионих прелома. По нашем мишљењу, код таквих повреда код деце је препоручљиво не само користити једну од горе наведених класификација, већ и применити активнију тактику лечења - рана хируршка интервенција усмерена на елиминисање механичке и неуролошке нестабилности повреде обезбедиће најбољи исход лечења за ову категорију пацијената.

Посебан помен заслужују прострелне ране кичме, чији број, нажалост, последњих година стално расте због ширења ватреног оружја и бројних локалних војних сукоба. Главна класификациона карактеристика ове врсте повреде је однос канала ране према коштаним структурама пршљенова и кичменог канала. Н. С. Косинскаја идентификује следеће врсте рана:

1. продорна рана - канал ране прелази преко кичменог канала;
2. слепа продорна рана - канал ране се завршава унутар кичменог канала;
3. тангенцијална рана - ток канала ране прати маргинално оштећење зидова кичменог канала;
4. слепа непробојна рана - оштећени су само коштани елементи пршљенова;
5. паравертебрална рана - канал ране пролази кроз мека ткива без утицаја на стварне структуре кичме.