Оштећење склеродермије и бубрега: узроци

Узроци склеродерме нису довољно проучавани. У данашњем времену у развоју болести, фактори животне средине су од великог значаја. Неповољни егзогени и ендогени ефекти (инфекције, хлађење, медицине, индустријски и хемијски домаћинства средства, вибрација, стрес, ендокрини поремећаји), изгледа да играју за активирање улогу у настанку болести код особа са генетском предиспозицијом. Овај потврдио је откривање одређених хистокомпатибилних антигена: ХЛА А9, Б8, Б35, ДР1, ДР3, Ц4А и други - код пацијената са склеродерма.

Патогенеза склеродерме обухвата три главне везе: оштећење имунитета, микроциркулација и фиброзација. Прекомерно акумулација колагена богате екстрацелуларног матрикса у кожи и унутрашњим органима системске склерозе - завршни корак комплексног Патогенетски процеса комбиновањем механизме имуне, васкуларних и фиброобразователние. Интеракцију ових механизама међу собом обезбеђују цитокини, фактори раста и други медијатори, који се производе од лимфоцита, моноцита, тромбоцита, ендотелних ћелија и фибробласта. Последњих година утврђена је улога имунолошких поремећаја у развоју оштећења васкуларних органа и фиброзе у системској склеродерми.

• Оштећен имунитет. Код болесника са различитим клиничким облицима системске склерозе са високом фреквенцијом откривају различите аутоантитела, укључујући специфичне - ангинентромерние, антитопоизомеразние (раније познат као Ахм-СЦЛ-70), анти-РНК полимеразе, и АНЦА, антиендотхелиал итд Детектована корелација између специфичних. Фор системска склеродерма аутоантитела и клиничких манифестација генетичких маркера болести указују да одређени носиоци ХЛА антигенима повезан са синтезом различитих антитела и формирању подтипове болести. Стога, утврђено је да се анти-РНК полимеразе аутоантитела са дифузним кожног системске склерозе бити повезан са великим бројем бубрежне оштећења и лошом прогнозом, а АНЦА често откривена код пацијената са хроничном бубрежном инсуфицијенцијом.
• Поремећај микроциркулације. Важну улогу у патогенези системске склеродерме играју микроциркулаторни поремећаји. Они се заснивају на оштећењу ендотела малих артерија, што доводи до васоспазма, активације тромбоцита, развоја интраваскуларне коагулације крви, пролиферације миоинтималних ћелија. Крајњи резултат ових процеса су вазоконстрикција и исхемија ткива. Разлог за активирање ендотелијалних ћелија може бити имуно посредоване оштећења (цитокина, антитела) и не-имуне ефекте фактора (циркулацији протеаза, оксидоване липопротеина, и друге.). 
• Кршење фиброформације. Васкуларни поремећаји претходе фибрози. Као одговор на оштећење, ендотелне ћелије ослобађају медијаторе који могу активирати периваскуларне фибробласте. Фибробластима пацијената са системским склеродерма синтетишу вишак количина фибронектина, протеогликана и посебно врста И и ИИИ колагена, што доводи до развоја фиброзе. Тромбоцити активирани у областима ендотелијалних оштећења ослобађају факторе раста који побољшавају процес фиброзе. Тако, прекомерно фиброобразование системска склеродерма није примарна поремећај, већ резултат комплексних ефеката цитокина и других посредника, ендотелијалне ћелије и миоинтималние артерије и фибробласта. Јачање фиброзе промовише исхемија ткива, која се развила као резултат ендотелног оштећења, интраваскуларне коагулације и вазоспазма. Структурне промене микроваскулатури системске склерозе основа органа манифестација: лезије коже, срце, плућа, гастроинтестиналног тракта, бубрега, дефинисаних у већини случајева прогноза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Патоморфологија системске склеродерме

У срцу патологије бубрега са системским склеродерма је лезија бубрежних артерија средњих и малих калибра. Морфолошке промене варирају зависно од тежине и јачине васкуларне лезије.

У акутној склеродерми нефропатији макроскопски примећују нормалну величину и глатку површину бубрега. Са развојем акутне бубрежне инсуфицијенције у позадини хроничних лезија, површина бубрега може бити грануларна, са хеморагичким оштећењима и вишеструким инфарктима. Микроскопски идентификује две врсте акутних васкуларних повреда:

• едем, отицање мукоида и пролиферацију интималних ћелија претежно интерлобуларних и у мањој мери артерија из архега;
• фибриноидна некроза артериола, укључујући оне који доводе и ексудирају, као и гломеруларне капиларе, не разликује се од промена које се јављају код малигне хипертензије.

Као резултат оба типа оштећења, лумен погођеног пловила значајно сужи, што је такође олакшано агрегацијом и фрагментацијом еритроцита, што одражава процесе тромботичне микроангиопатије. Оштро сужавање судова доводи до исхемије перфорираног ткива. Хроничне васкуларне промене су представљене фиброеластозом интиме артерија, фиброзним згушњавањем адвентитие и артериолосклерозе.

Са развојем тешке акутне склеродерме нефропатије, промене се развијају не само у посудама, већ иу гломерулама. Означене гломеруларне фибрин угрушци у капије или у лумен капилара, имајући фокалне или дифузне феномена мезангиолизиса, СОУТХ целл хиперплазије.

Хроничних промене гломерула презентовани гломерулосклероза, сличан оном који примећено у болестима јављају интраваскуларним коагулације крви и гломеруларне исхемије - хемолитички уремијски синдром и малигне хипертензије.

Поред васкуларних и гломеруларних промена у системској склеродерми, примећује се и тубулоинтерстијална туберкулоза. У тешким случајевима акутне склеродерме нефропатије, то су кортикални инфаркти са некрозо паренхима, у мање тежим случајевима, инфаркције малих група тубуле. Хронична тубулоинтерстијална лезија представља тубуларну атрофију, фиброзу и лимфоцитну инфилтрацију интерститиума.

Клиничке варијанте и патогенеза оштећења бубрега у системској склеродерми

Склеродерма нефропатија је бубрега васкуларна патологија узрокована интраренал васкуларним оклузивне лезија, што доводи до исхемије органа и испољавања хипертензију и реналну дисфункцију различите тежине. Постоје два облика оштећења бубрега у системској склеродерми - акутним и хроничним.

• Акутни склеродерма нефропатија (син -. Истина склеродерма бубрег, склеродерма ренална криза) - акутна бубрежна инсуфицијенција, која је развила код болесника са системским склеродерма у одсуству других узрока нефропатије и тече у већини случајева са тешким, понекад малигне хипертензије.
• Хронична склеродерма нефропатија је патологија која се јавља низом симптомом, која се заснива на смањењу бубрежног протока крви са накнадним смањењем ГФР-а. У раним стадијумима болести, то се утврђује клиренсом ендогеног креатинина (ребергов тест) или изотопских метода. По правилу, смањење ГФР-а се комбинује са минималном или умереном протеинуријом, често са хипертензијом и иницијалним знацима хроничне реналне инсуфицијенције.

У патогенези оба облика склеродерма нефропатије доминирају васкуларним поремећајима, како структурних и функционалних. Акутни патолошких промена (мукоидан отицање артеријске интиме, фибриноид некроза артериола, интрацапиллари гломеруларне тромбоза, срчани напади бубрега), носе наглашену дифузног, хронично код пацијената са склеродерме бубрега правих, укључујући у одсуству тешке хипертензије. Фоцал оштар промене могу у неким случајевима бити откривена код пацијената са благим бубрежном инсуфицијенцијом, хипертензије или протеинуријом. Хронична измене као интиме атеросклерозе, артериолосцлеросис, гломерулосклерозу, цевчице атрофије и интерстицијских фиброзе карактеристика пацијената са споро напредује склеродерма нефропатије клинички стабилном бубрежне инсуфицијенције, умерен хипертензије са протеинуријом или без ње. Сличне промене може посматрати код пацијената који су били подвргнути акутни нефропатије склеродерма, после чега бубрежна функција није у потпуности опоравио.

Даље структурне промене воде до сужења лумена васкуларне доприносе развоју реналне исхемије уводи мали реналне артерије спазам, побољшање интраренал поремећаје проток крви. Код пацијената са нефропатијом склеродерме, функционална вазоконстрикција интраорганних судова сматра се локалним бубрежним еквивалентом генерализованог Раинауд-овог синдрома. Механизам овог феномена није у потпуности схваћен, али развој реналне Раинауд-ов синдром када су изложени на хладноћу, доказана у неколико студија, сугеришући важну улогу симпатичког нервног система.

Велики значај генезе бубрежне патологије у системској склеродерми придружен је активацији РААС-а. Повишени нивои плазма ренина активности примећена код пацијената са склеродерме бубрега истинског у процесу отварања, као и умерено хипертензије у случају хроничне склеродерма болести бубрега. Ова чињеница у комбинацији са јасним позитивним ефектом АЦЕ инхибитора у системском склеродерми потврђује хипотезу о укључивању РААС-а у поремећај бубрежног крвотока. Механизам овог ефекта може се представити на следећи начин. Функционална вазоконстрикција бубрежних судова поставља на њихове структурне промене, што доводи до оштећења бубрежне перфузије. Се развија као последица исхемије СОУТХ пратњи повећаним лучењем ренина, стварања прекомерне количине ангиотензина ИИ, што заузврат изазива опште и локално бубрежне вазоконстрикције, погоршати постојеће кршење. Стога, када РААС активација склеродерма нефропатија - секундарна појава, која, међутим, даје значајан допринос формирању зачараног круга вазоконстрикцији и васкуларне штете основном бубрежном патологије.

[9], [10], [11], [12], [13]