Отворени загриз: узроци, симптоми, дијагноза, лечење

Према литератури, отворени загриз (mordex apertus) се јавља код 1,7% деце, чешће у старијем него у млађем узрасту.

Ова врста угриза чини 1-2% од укупног броја његових кршења.

[ 1 ], [ 2 ]

Шта узрокује отворени загриз?

Отворени загриз је обично повезан са рахитисом, неразвијеношћу интермаксиларне кости, лошим навикама, недовољним биолошким потенцијалом за ницање, што се изражава задржавањем зуба или прекасним ницањем. Од великог значаја је поремећај носног дисања у раном детињству.

Отворени загриз није независан нозолошки облик болести, већ само симптом једног од многих поремећаја зубно-виличног система. Стога, може настати као резултат неразвијености једног од алвеоларних наставка (горње или доње вилице) или оба истовремено.

Отворени загриз може бити симптом прекомерног развоја и истурације целе горње или доње вилице, или само њеног фронталног дела. У свим овим случајевима, немогуће је одгризати храну због недостатка контакта између предњих зуба. Дакле, код отвореног загризa нема контакта између предњих и бочних зуба, ни вертикално ни хоризонтално.

Постоје 4 облика отвореног угриза:

• И - настаје услед деформација фронталног дела горње вилице;
• II - узрокован деформацијом дисталног дела горње вилице;
• III - узроковано деформацијом доње вилице;
• IV - узрокован деформацијом обе вилице.

Симптоми отвореног угриза

Симптоми отвореног угриза карактеришу се чињеницом да се приликом затварања зуба између предњих и бочних зуба горње и доње вилице формира мање или више изражен вертикални размак у облику прореза.

Симптоми отвореног загриза у великој мери су одређени дужином размака у вертикалном и хоризонталном правцу. У зависности од вертикалне величине, постоје 3 степена величине размака:

1. до 2 мм;
2. од 3 до 5 мм;
3. 5 мм и више.

Према дужини, постоје и 3 врсте празнина:

1. Не артикулишите све или део предњих зуба;
2. Предњи зуби и преткутњаци се не артикулирају;
3. Само други кутњаци се артикулирају.

Као резултат горе наведених промена, уста пацијента су отворена или полуотворена, усне се не затварају. Предњи зуби често имају мање или више изражене знаке хипоплазије. Линија резних ивица предњих зуба је конкавна. У овом случају, отворени загриз може бити узрокован конкавношћу једне (горње или доње) оклузалне кривине, или обе.

Постоји прекомерни развој алвеоларних процеса у бочним деловима вилица и неразвијеност у предњем делу, посебно интермаксиларне кости.

Степен раздвајања зуба у фронталном делу може достићи 1,5 цм или више. Горња усна у неким случајевима заузима продужени положај, доњи лабијални набор је изглађен, јер пацијенти настоје да сакрију свој дефект, покушавајући да покрију уста.

У другим случајевима, када је орбикуларни мишић усне неактиван, горња усна може бити скраћена, неразвијена и спљоштена. У овом случају, усни прорез је зјапећ и има овалне обрисе, што узрокује нејасан говор и пљување током разговора.

Константна сувоћа слузокоже десни и језика доводи до њихове хроничне упале.

Такви пацијенти су повучени, стидљиви и осећају се инфериорно.

Кршење оклузије и артикулације доводи до значајног поремећаја функције жвакања - немогућности одгризања и тешкоћа у дробљењу и млевењу хране.

Према подацима о жвакању, код свих испитаних пацијената повећан је укупан период жвакања и број жвакаћих таласа.

Период почетне фрагментације хране (нормално једнак 1-2 с) код пацијената траје од 3 до 10 с, а трајање периода жвакања (нормално 14-14,5 с) се повећава на 44 сек.

Као резултат дисфункције жвакања са комбинацијом отвореног загриза и деформације обе вилице, губитак ефикасности жвакања достиже 75,8%, са комбинацијом отвореног загриза и деформације горње вилице смањује се за 62,1%, а са њеном комбинацијом са деформацијом доње вилице - за 47,94%. Губитак ефикасности жвакања код различитих пацијената креће се од 27 до 88%.

Оштећена функција жвакања доводи до различитих гастроинтестиналних поремећаја (код приближно 30% пацијената).

Пацијенти се жале на оштећено жвакање (грицкање и жвакање хране) и неестетски изглед због издуживања доње трећине лица.

Када се отворени загриз комбинује са прогнатизмом, пацијенте узнемирава предаторски израз лица узрокован избочином браде.

Често осећају сува уста због преовлађујућег оралног, а не носног дисања. Поред тога, пацијенти се жале на обилне наслаге каменца у подручју неактивних (не затварајућих се са антагонистима) зуба.

Дијагноза отвореног загриза

Дијагноза отвореног угриза треба да се спроведе узимајући у обзир потребу за идентификацијом других, пратећих или секундарних деформација зуба и вилице, како би лекар, на основу тако детаљне дијагнозе, могао да одреди могућности за конзервативно и хируршко лечење. У овом случају, препоручљиво је водити се класификацијом П. Ф. Мазанова, који идентификује 4 облика отвореног угриза:

• И - отворени загриз, комбинован са неразвијеношћу или деформацијом предњег дела алвеоларног процеса горње или доње вилице;
• II - отворени загриз комбинован са мандибуларним прогнатизмом;
• III - отворени загриз у комбинацији са максиларним прогнатизмом;
• IV - мешовити облик, у коме се отворени загриз комбинује са аномалијом у развоју једне или обе вилице, алвеоларних процеса и зуба.

АВ Клементов (1957) препоручује разликовање 3 степена сваког облика отвореног угриза:

1. растојање између првих горњих и доњих секутића је мање од 0,5 цм;
2. ова удаљеност је од 0,5 до 0,9 цм;
3. растојање између секутића је 1 цм или више, али без знакова почетка артикулације зуба.

Ова класификација се разликује од осталих по томе што обухвата све врсте отвореног угриза, укључујући и као компоненту сложеније деформације целог зубног система.

Да би се одредило растојање између антагонистичких секутића, АВ Клементов предлаже употребу троугласте плоче од плексигласа са нанесеном скалом.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Лечење отвореног загриза

Лечење отвореног загриза може бити конзервативно (ортодонтско), хируршко и комбиновано у зависности од узраста пацијента, природе и тежине деформације. Тако је у раном детињству лечење обично ортодонтско, а његов начин зависи од узраста детета и клиничке слике.

Током периода млечног угриза, на пример, прибегавају превентивним мерама усмереним на смањење ефекта патогенетског фактора (рахитис, лоше навике итд.). За то, поред општих терапеутских ефеката, користе се посебно развијена миогимнастика и подбрадак са еластичном вучом одоздо нагоре.

Током периода мешовите дентиције, поред миогимнастике, користе се биолошке и хардверске методе лечења како би се повећао загриз крунице (на пример, на шестим зубима) или штитника за уста итд.

Код старије деце (у другој половини мешовите дентиције и током периода сталне дентиције), терапијске мере треба да буду усмерене на унапређење развоја предњег сегмента алвеоларних наставка: интермаксиларна вуча према З. Ф. Василевској, брушење контактних „тачака“ на зглобним зубима, Енглеов опружни лук итд.

Главне врсте хируршких интервенција за отворени загриз

Неке од операција су већ размотрене у одељку о прекомерном развоју доње вилице.

Две варијанте благе остеотомије предњег дела горње вилице према Ју. И. Бернадском

• Опција I је индикована у случајевима када је отворени загриз узрокован неразвијеношћу предњег дела алвеоларног наставка горње вилице у одсуству знакова његовог избочења напред. У овом случају, потребно је само извесно спуштање ресетованог дела вилице да би се постигао контакт са доњим зубима.
• Друга опција операције је применљива када је отворени загриз комбинован са избочином (испупчењем напред) предњег дела алвеоларног процеса и целе групе горњих фронталних зуба.

Обе верзије операције имају много заједничког са сличним операцијама Кон-Штока, Спанијера (сл. 296), Г.И. Семенченка, П.Ф. Мазанове, Васмунда и других.

Моја техника се одликује, прво, чињеницом да подразумева субмукозну остеотомију кости и са стране оралног вестибулума и са стране усне дупље (са палатиналне стране). Ово нам омогућава да избегнемо дисекцију слузокоже, њено широко одвајање и повезану претњу од некрозе целог мобилисаног фронталног дела горње вилице у постоперативном периоду. Друго, не врше се хоризонталне дисекције слузокоже у пределу пириформног отвора и носне преграде, већ се ограничавају на њено одвајање и субмукозни прелом базе носне преграде. Сходно томе, моја техника подразумева максимално очување свих извора снабдевања крвљу меких ткива унутар помереног дела вилице.

Опција I операције се одликује чињеницом да се остеотомија изводи изузетно танким (бр. 3) фисурама и копљастим борверима. У овом случају могуће је избећи значајан губитак коштане супстанце дуж линије остеотомије и тиме спречити померање мобилисаног фрагмента вилице уназад, пружајући му могућност померања само надоле.

У опцији II, остеотомија се врши не танким буром, већ широким (0,5-0,6 цм) резачем, тако да се истовремено са мобилизацијом предњег фрагмента горње вилице врши и ресекција њеног дела, што омогућава померање алвеоларног наставка и предње групе зуба не само надоле, већ и уназад, и елиминисање 2 дефекта - отвореног загризa и прогнатизма.

Сходно томе, варијанта I операције је само остеотомија, а варијанта II је комбинација остеотомије са делимичном ресекцијом коштане супстанце горње вилице (дуж линије остеотомије).

Методологија прве варијанте субмукозне хирургије

Мали (6-8 мм) вертикални резови се праве на слузокожи и периосту на вестибуларној и лингвалној страни дуж корена зуба 5 | 5. Слузокожа и периост се љуште са обе стране алвеоларног наставка унутар зуба 543 | 345. Мека ткива се одвајају са стране оралног вестибулума посебном угаоном распаторијом до доње ивице крушичастог отвора, а са стране непца - до средњег палатинског шава; у пределу ивице крушичастог отвора и дна носне шупљине, слузокожа се одваја ка унутра до предњег носног кичме.

Мека ткива ексфолирана у предворју уста се стављају на уски равни држач куке, испод њих се поставља бургија (бр. 3-5) и, почевши од ивице отвора у облику крушке, сецира се спољашња плоча компактне супстанце вилице (важно је да се не оштети врх корена очњака и да се не открије пародонцијум зуба).

Линија остеотомије у подручју алвеоларног наставка повлачи се између корена очњака и првог преткутњака или између корена преткутњака (место остеотомије се бира пре операције - током „пробе“ будуће операције на гипсаним моделима). Добра референтна тачка је јасно дефинисана елевација корена (juga alveolaria) очњака. Постепено идући дубље, сунђераст део кости се дисецира борерима (који се морају често мењати, јер се брзо зачепе коштаним остругама).

Након померања ексфолираних меких ткива на непцу уским и равним инструментом (у облику слова Л), врши се остеотомија истим борерима дуж линије која спаја простор између корена зуба 43 | 34 и тачку на сагиталном палатинском шаву у висини зуба 4 | 4, како се не би оштетио снажан васкуларно-нервни сноп који излази на непце из инцизивног форамена.

Затим се прави вертикални рез (0,5 цм) на кожи у пределу основе предње ивице носне преграде (непосредно изнад предњег носног кичме) и на овом нивоу се слузокожа одлепи (узком и танком распаторијом) од основе мембранског дела носне преграде, дисецира скалпелом или маказама од напред ка назад за 1,5-2 цм. На тај начин се прекида веза остеотомизованог дела вилице са хрскавицом носне преграде. Ако предњи фрагмент вилице још увек држе непресечени мостови сунђерастог дела, у остеотомијски отвор се убацује уско длето и лагано удара чекићем. Након овога, кост постаје потпуно покретна.

Мобилисани фрагмент горње вилице се спушта и поставља у правилан положај у односу на зубе доње вилице. Стављају се шавови (из вене), који повезују ексфолирану гингивалну папилу са вестибуларне и лингвалне стране, као и 1-2 шава на кожи у пределу базе носне преграде. Користећи танку челичну или алуминијумску жицу (пречника 2 мм), на горњу вилицу се ставља глатка зубна удлага-бракет; може се ставити и имобилишућа удлага направљена од вене и брзотврднуће пластике. Уклања се након 5-6 недеља.

Приликом извођења операције овом методом, могуће је без разних врста уређаја за удлаге.

II варијанта субмукозне хирургије

Друга варијанта субмукозне хирургије почиње вађењем 4|4 или 5|5 зуба; ширина круница ових зуба обично одговара удаљености за коју се фронтални део горње вилице мора померити уназад. Боље је уклонити оне преткутњаке који су абнормално лоцирани (вестибуларно или орално). Након тога, мека ткива се ексфолирају на исти начин као код прве варијанте операције.

Остеотомија се врши директно кроз алвеолу извађеног зуба, коришћењем резача који по пречнику одговара ширини коштане траке која се ресекује (тј. да се током ротације резача претвара у струготину). Ширина ове траке треба да буде свуда иста и, заузврат, да одговара растојању за које хирург помера предњи део горње вилице уназад (ово се одређује пре операције на гипсаним моделима, као код горе описаних интервенција у вези са прогенијом).

Ако је субпериостални слој премали да би се сместио резач потребне ширине, може се користити канџасти скалпел за вертикалну дисекцију периоста, уз очување интегритета слузокоже.

Након дисекције периоста изнад места предстојеће остеотомије, чак и најдебљи метални резач може се уметнути у субмукозну нишу.

Све наредне фазе операције се изводе на исти начин као у првој верзији.

Мобилисани фрагмент вилице се помера уназад, окрећући резне ивице зуба надоле, у нормогнатски положај. Након тога, на месту ресекције-остеотомије се обично појављује вишак меког ткива. Ово не би требало да збуни хирурга, јер се убрзо самостално изглађују.

На крају операције, гребени које формирају мека ткива морају се зашити „према себи“ тако да се не формира празнина између кости и ексфолираног ткива.

Фрагмент вилице померен уназад и надоле фиксира се једном од стоматолошких жичаних или пластичних (направљених ван лабораторије од брзотврднуће пластике) удлагама 5-6 недеља.

У закључку, потребно је дати неколико препорука за спровођење описаних варијанти операције.

Ако се током остеотомије, упркос предузетим мерама предострожности, пресече васкуларно-нервни сноп близу врха очњака или премолара, не треба журити са њиховом депулпацијом и пломбирањем, јер је утврђено да се након пресецања васкуларно-нервног снопа на врху корена зуба обнавља његово снабдевање крвљу и инервација. Ако се то не деси након 2-3 месеца (што се може проверити помоћу електроодонтодијагностичког уређаја), зуб треба трепанирати, уклонити пулпу из њега и пломбирати.

Ако током операције дође до перфорације слузокоже максиларног синуса, то не би требало да изазове велику забринутост, јер се након фиксације мобилисаног фрагмента вилице у новом положају обично елиминише могућност инфекције синуса из усне дупље. Поред тога, таква мала фокална оштећења здраве слузокоже максиларног синуса нису компликована дифузним трауматским синуситисом.

У случају перфорације слузокоже максиларног синуса, препоручујемо укапавање нафтизина или санорина у нос пацијента током 5-7 дана, 3-5 капи 2-3 пута дневно како би се обезбедио слободан одлив ексудата из оштећеног синуса у носну шупљину.

Да би се спречило прегревање кости током сечења борберима, треба је периодично наводњавати хладним изотоничним раствором натријум хлорида или 0,25% раствором новокаина. Да би се то урадило, тупи крај дугачке игле за ињекције се повремено доводи до места остеотомије, а линија тестере и сам грејни борбер се прскају из шприца.

Остеотомија фронталног дела горње вилице према П. Ф. Мазанову

Вертикални резови се праве на слузокожи и периосту у смеру од спољашње ивице пириформног отвора до 5|5 зуба. Медијалне ивице режњева се одлепљују и десно и лево, до нивоа линије предложене остеотомије, односно до 4|4 зуба.

Затим се уклањају 4 | 4 (или 5 | 5) зуба који се налазе изван загриза, а „тунели“ се формирају љуштењем слузокоже и периоста са стране непца у смеру од алвеоле уклоњеног зуба са леве стране до алвеоле супротне стране.

Остеотомија коштане плоче горње вилице се врши борбером са стране усне и са стране непца. Хоризонтални рез се прави на слузокожи и периосту мало изнад прелазног набора у основи вомера. Вомер се одваја и обезбеђује се покретљивост предњег фрагмента горње вилице.

Овај фрагмент се помера у загриз са доњом вилицом, шавови се постављају на мукопериосталне режњеве и мешани фрагмент горње вилице се фиксира гуменим прстеновима на куке шинирајућих уређаја.

Стога, за разлику од горе описаних сличних операција које користе нашу методу, операција по П. Ф. Мазанову, прво, не предвиђа очување интегритета слузокоже и периоста са вестибуларне стране (који се пресецају вертикално) и у основи носне преграде (пресецају се хоризонтално). Тиме је поремећено снабдевање крвљу фронталног дела вилице. Друго, метода П. Ф. Мазанова предвиђа не једновиличну, већ интермаксиларну фиксацију ресетованог предњег фрагмента вилице, због чега је пацијент приморан да дуже време остане затворених уста.

Како су показале експерименталне студије, 1,5-6 месеци након операције према Ју. И. Вернадском, морфолошке промене у зубној пулпи су мање изражене него код операција према П. Ф. Мазанову, К. В. Ткжалову; слој одонтобласта се незнатно променио, број редова ових ћелија се повећао само на 8-10, у пулпи се примећује акумулација макрофага, активан процес формирања фибрила и развој поља гранулационог ткива.

Ови подаци потврђују препоручљивост одржавања континуитета мукопериосталних режњева у пределу алвеоларног наставка и тела максиле у зони остеотомије и остеоектомије, односно субмукозног тунелског приступа кости. Поред тога, убрзано зарастање рана костију и меких ткива и очување пулпе зуба максиле олакшавају активне контракције мишића лица и жвакаћих мишића непосредно након операције, што се не може осигурати интермаксиларном имобилизацијом.