Паралитички страбизам

Паралитички страбизам је узрокован парализом или парезом једног или више окуломоторних мишића, узрокованих различитим разлозима: траумом, инфекцијама, неоплазмима итд.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Симптоми паралитичког страбизма

Карактерише га првенствено ограничена или никаква покретљивост жмиркавог ока у правцу паралисаног мишића. Гледање у овом правцу изазива двоструки вид, или диплопију. Ако се код истовремене страбичности двоструки вид елиминише функционалном скотомом, онда се код паралитичког страбизма јавља други механизам адаптације: пацијент окреће главу у правцу захваћеног мишића, чиме компензује његову функционалну инсуфицијенцију. Тако се јавља трећи симптом карактеристичан за паралитички страбизам - присилно окретање главе. Тако, у случају парализе абдуценс нерва (дисфункција спољашњег правог мишића), на пример, десног ока, глава ће бити окренута удесно. Присилно окретање главе и нагињање у десно или лево раме код циклотропије (померање ока удесно или улево од вертикалног меридијана) назива се тортиколис. Окуларни тортиколис треба разликовати од неурогеног, ортопедског (тортиколис), лавиринтног (код отогене патологије). Присилна ротација главе омогућава да се слика објекта фиксације пасивно пренесе у централну фовеу мрежњаче, што елиминише двоструки вид и обезбеђује бинокуларни вид, иако не сасвим савршен.

Са раним почетком и дуготрајним постојањем паралитичког страбизма, слика у жмиркавом оку може бити потиснута, а диплопија може нестати.

Знак паралитичког страбизма је такође неједнакост примарног угла страбизма (ока које жмирка) са секундарним углом девијације (здравог ока). Ако замолите пацијента да фиксира тачку (на пример, да погледа у центар офталмоскопа) оком које жмирка, здраво око ће одступити на знатно већи угао.

Дијагноза паралитичког страбизма

Код паралитичког страбизма потребно је утврдити захваћене окуломоторне мишиће. Код деце предшколског узраста то се процењује по степену покретљивости ока у различитим правцима (дефиниција видног поља). У старијем узрасту користе се посебне методе - координатометрија и индукована диплопија.

Поједностављена метода за одређивање видног поља је следећа. Пацијент седи насупрот лекара на удаљености од 50-60 цм, лекар фиксира главу пацијента левом руком и тражи од њега да сваким оком редом (друго око је у овом тренутку покривено) прати кретање предмета (оловке, ручног офталмоскопа итд.) у 8 праваца. Мишићна инсуфицијенција се процењује по ограничењу покретљивости ока у једном или другом смеру. За то се користе посебне табеле. Уз помоћ ове методе могу се открити само изражена ограничења покретљивости ока.

У случају видљивог вертикалног одступања једног ока, може се користити једноставна аддукционо-абдукцијска метода за идентификацију паретичког мишића. Пацијент се тражи да погледа неки предмет, помера се десно и лево и посматра се да ли се вертикално одступање повећава или смањује при екстремним скретањима погледа. Овом методом се такође одређује захваћени мишић помоћу посебних табела.

Шаховска координатометрија се заснива на раздвајању видних поља десног и левог ока помоћу црвених и зелених филтера.

За спровођење студије користи се координатно-метрички сет, који укључује мрежни екран, црвене и зелене батеријске лампе и црвено-зелене наочаре. Студија се спроводи у полумрачној просторији, на чијем је једном зиду фиксиран екран, подељен на мале квадрате. Страна сваког квадрата је једнака три угаона степена. У централном делу екрана распоређено је девет ознака, постављених у облику квадрата, чији положај одговара изолованом физиолошком деловању окуломоторних мишића.

Пацијент са црвено-зеленим наочарима седи 1 м од екрана. За преглед десног ока, добија црвену батеријску лампу (црвено стакло испред десног ока). Истраживач држи зелену батеријску лампу, сноп светлости из које наизменично усмерава ка свих девет тачака и тражи од пацијента да упари зелену светлосну тачку са светлосном тачком из црвене батеријске лампе. Приликом покушаја упаривања обе светлосне тачке, пацијент обично направи неку грешку. Лекар бележи положај фиксиране зелене и поравнате црвене тачке на дијаграму (листу милиметарског папира), који је умањена копија екрана. Током прегледа, глава пацијента мора бити непомична.

На основу резултата координатометријске студије једног ока, немогуће је проценити стање окуломоторног апарата, потребно је упоредити резултате координатометрије оба ока.

Видно поље на дијаграму састављеном на основу резултата студије скраћује се у смеру деловања ослабљеног мишића, док се истовремено примећује компензаторно повећање видног поља код здравог ока у смеру деловања синергиста погођеног мишића жмиркајућег ока.

Хааб-Ланкастерова метода испитивања окуломоторног апарата у условима индуковане диплопије заснива се на процени просторног положаја слика које припадају фиксирајућем и девијационом оку. Диплопија се индукује постављањем црвеног стакла на око које жмирка, што омогућава да се истовремено утврди која од двоструких слика припада десном, а која левом оку.

Шема испитивања са девет тачака је слична оној која се користи у координатометрији, али постоји само једна (не две). Преглед се спроводи у полумрачној просторији. Извор светлости се налази 1-2 м од пацијента. Глава пацијента треба да буде непомична.

Као и код координатометрије, растојање између црвене и беле слике се снима у девет положаја погледа. Приликом тумачења резултата потребно је користити правило према којем се растојање између двоструких слика повећава када се гледа у правцу захваћеног мишића. Ако се у координатометрији снима видно поље (смањује се са парезом), онда код „изазване диплопије“ – растојање између двоструких слика, које се смањује са парезом.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Лечење паралитичког страбизма

Лечење паралитичког страбизма првенствено спроводе неуролог и педијатар. Офталмолог прецизира дијагнозу, одређује рефракцију, прописује наочаре за аметропију и врши оклузију. Ортоптске вежбе су корисне код благе парезе. Наочаре са призмама се користе за отклањање двоструког вида. Прописује се медикаментозна ресорпција и стимулативна терапија. Спроводи се електрична стимулација захваћеног мишића и вежбе усмерене на развој покретљивости ока. У случају перзистентне парализе и парезе, индиковано је хируршко лечење. Операција се изводи најраније 6-12 месеци након активног лечења и у договору са неурологом.

Хируршко лечење је главни тип лечења паралитичког страбизма.

Пластична хирургија је често индикована. Тако, у случају парализе абдуценс нерва и одсуства спољашњих покрета очне јабучице, влакна горњег и доњег правог мишића (1/3-1/2 ширине мишића) могу се ушити у спољашњи прави мишић.

Хируршки приступи косим мишићима, посебно горњем косом мишићу, су сложенији због сложености његовог анатомског тока. За њих су предложене различите врсте интервенција, као и за вертикалне праве мишиће (горњи и доњи прави мишић). Потоњи се такође могу рецесирати (ослабити) или ресековати (ојачати).

Приликом извођења операције на екстраокуларним мишићима, са њима се мора поступати пажљиво, без нарушавања природног правца мишићне равни, посебно ако то није клинички оправдано. Специјалне операције које се изводе код сложених врста страбизма могу променити не само снагу, већ и смер деловања мишића, али пре него што се изврше, мора се спровести темељан дијагностички преглед.

Једна од метода лечења паралитичког страбизма је призматична корекција. Најчешће је корисна у лечењу недавно развијене парезе и парализе окуломоторних мишића код одраслих, на пример након краниоцеребралне трауме.

Призматичне наочаре комбинују двоструке слике, спречавајући развој диплопије и присилне ротације главе код пацијента. Паралитички страбизам се такође може лечити лековима и физиотерапијом.