Страбизам - лечење

Крајњи циљ лечења истовремене страбизма је обнављање бинокуларног вида, јер се само под овим условом могу обновити визуелне функције и елиминисати асиметрија у положају очију.

Они користе систем комплексног лечења истовремене страбизма, који укључује:

• оптичка корекција аметропије (наочаре, контактна сочива);
• плеоптички третман (плеоптика - лечење амблиопије);
• хируршко лечење;
• Ортоптодиплоптички третман усмерен на обнављање бинокуларних функција (пре и после операције) и дубинског вида.

[ 1 ], [ 2 ]

Оптичка корекција страбизма

Оптичка корекција аметропије помаже у обнављању оштрине вида и нормализацији односа акомодације и конвергенције. Ово доводи до смањења или елиминације угла страбизма и на крају помаже у обнављању бинокуларног вида (код акомодативног страбизма) или стварању услова за то. Корекција аметропије је индикована за било који облик страбизма. Наочаре треба прописати за стално ношење уз систематско праћење оштрине вида (једном на свака 2-3 месеца).

Плеоптика

Плеоптика је систем метода за лечење амблиопије.

Једна од традиционалних и главних метода плеоптичког лечења је директна оклузија - искључивање здравог (фиксирајућег) ока. Она ствара услове за фиксирање предмета жмиркавим оком, укључујући га у активну визуелну активност и у значајном броју случајева, посебно уз благовремено заказивање, доводи до обнављања оштрине вида жмиркајућег ока. У ту сврху се користе специјални пластични оклудери, причвршћени за оквир наочара, или домаће меке завесе (завесе), као и провидни (са различитим степеном густине) оклудери, пошто је за лечење амблиопије довољно искључити само обликовани вид.

Како се оштрина вида амблиопичног ока повећава, може се повећати и степен транспарентности оклудера испред доминантног ока. Транслуцентна оклузија такође подстиче развој бинокуларне координације оба ока. Режим оклузије одређује лекар. Оклузија се прописује за цео дан (оклудер се уклања ноћу), за неколико сати дневно или сваки други дан, у зависности од степена смањења оштрине вида.

Треба запамтити да директна оклузија може довести до дисфункције и смањења бинокуларних кортикалних неурона, што резултира погоршањем бинокуларног вида, стога се користи постепени прелазак на друге методе лечења или употреба пенализације. Принцип пенализације (од француског penalite - новчана казна, казна) је стварање вештачке анизометропије код пацијента коришћењем посебних привремених наочара. Разлог за развој методе било је запажање француских истраживача (Pfandi, Pouliquen и Quera), који су приметили да је амблиопија одсутна код анизометропије на позадини слабе миопије једног ока и еметропије или слабе хиперметропије другог ока.

Наочаре за пенализирање „кажњавају“ боље видљиво око. Бирају се појединачно, док се вештачки ствара анизометропија, на пример, хиперкорекцијом (за 3,0 D) бољег ока плус сочивима, понекад у комбинацији са његовом атропинизацијом. Као резултат тога, водеће око постаје миопично и његов вид на даљину се погоршава, док се амблиопично око повезује са активним радом потпуном оптичком корекцијом. Истовремено, за разлику од директне оклузије, способност гледања са оба ока је очувана, па је пенализирање физиолошкије, али је ефикасније у ранијем узрасту - 3-5 година.

У комбинацији са оклузијом или одвојено, користе се методе светлосне стимулације амблиопичног ока: метода локалне „заслепљујуће“ стимулације централне јаме мрежњаче светлошћу, коју је развио Е. С. Аветисов, метода узастопних визуелних слика по Киперсу, осветљавање парацентралне области мрежњаче (подручје ексцентричне фиксације) по Бангертеровој методи. Ове методе пружају дезинхибиторни ефекат и уклањају феномен супресије из централне зоне мрежњаче.

Метод се бира у зависности од узраста детета, карактеристика његовог понашања и интелигенције, стања визуелне фиксације.

За лечење Аветисовљевом методом, која се може комбиновати са директном оклузијом, користе се различити извори осветљености: светлосни водич, ласерско осветљење. Поступак траје неколико минута, тако да се може користити код мале деце.

Метода узастопних Киперових слика заснива се на њиховој побуди осветљавањем фундуса ока уз истовремени затамњивање централне фовее округлим тест објектом. Након осветљавања, узастопне визуелне слике се посматрају на белом платну, а њихово формирање се стимулише повременим осветљавањем платна. Приликом коришћења ове методе, већи захтеви се постављају на интелект пацијента него приликом лечења Аветисовљевом методом.

Лечење горе наведеним методама, као и употребом општег осветљења, осветљења кроз црвени филтер и других њихових варијанти, спроводи се на монобиноскопу. Уређај омогућава, приликом фиксирања главе детета, да се под контролом офталмоскопије спроведе преглед фундуса, визуелна фиксација, плеоптичка и диплоптична обрада.

Све горе наведене методе морају се користити у комбинацији са активном свакодневном визуелном обуком (цртање, играње са малим деловима као што су „Мозаик“, „Лего“ итд.).

Ласерско зрачење се користи у плеоптичком третману у облику рефлектоване ласерске светлости, такозваних спеклова, посматрањем ласерске „грануларности“ која има стимулативни ефекат на мрежњачу. Користе се домаћи уређаји „ЛАР“ и „МАКДЕЛ“: први је даљински, други се примењује на очи. Ласерски спеклови се могу користити и на монобиноскопу.

Наведене методе омогућавају утицај углавном на светлосну и јачинску осетљивост ока. Комплексан ефекат на различите врсте осетљивости код амблиопије успешно се спроводи коришћењем динамичких стимулуса у боји и фреквентном контрасту различитог сјаја, облика и семантичког садржаја. Ово се имплементира у специјалним домаћим рачунарским програмима „ЕУЕ“ (вежбе „Стрељана“, „Потера“, „Крстови“, „Паук“ и други). Вежбе су занимљиве за децу, захтевају њихово активно учешће. Стимулациони тестови су динамични и лако се мењају. Принцип динамичке промене стимулуса у боји и контрастном контрасту се користи и у методи заснованој на феномену ^ интерференције поларизоване светлости А.Е. Вакурина. Комплексан ефекат на различите врсте визуелне осетљивости значајно повећава ефикасност плеоптичког третмана.

Хируршко лечење страбизма

У случају страбизма, циљ операције је враћање симетричног или блиског положаја очију променом мишићне равнотеже. Слаби мишићи се јачају или јаки мишићи се ослабљују.

Операције које ослабљују дејство мишића укључују рецесију (померање места везивања мишића иза анатомског), парцијалну миотомију (прављење попречних маргиналних резова са обе стране мишића), продужавање мишића различитим пластичним манипулацијама и тенотомију (пресецање тетиве мишића). Тенотомија се тренутно практично не користи, јер може довести до оштрог ограничења покретљивости очне јабучице и искључити могућност обнављања визуелних функција.

Да би се појачало дејство мишића, врши се ресекција дела мишића (дужине 4-8 мм, у зависности од степена дозирања интервенције и величине угла страбизма) или се формира мишићни набор или набор мишићне тетиве - тенорафија, као и померање места припоја мишића напред (антепозиција). Код конвергентног страбизма, унутрашњи прави мишић је ослабљен, а спољашњи прави мишић јачан; код дивергентног страбизма, изводе се супротне радње.

Основни принципи извођења хируршке интервенције за страбизам су следећи.

• Неопходно је одбити присилне интервенције, поштовати принцип претходног дозирања операције у складу са постојећим шемама обрачуна. Операција се изводи у фазама: прво на једном оку, затим (након 3-6 месеци) на другом.
• Дозирана интервенција је равномерно распоређена по неколико очних мишића (слабљење јаких мишића, јачање слабих мишића).
• Неопходно је одржати везу између мишића и очне јабучице током операције на њему.

Враћање исправног положаја очију ствара услове за обнављање бинокуларног вида, што може осигурати самокорекцију резидуалног угла страбизма у постоперативном периоду. Код великих углова страбизма (30° или више), операције се изводе у 2 (или 3) фазе у зависности од почетне вредности угла страбизма.

Висок козметички и терапеутски ефекат се примећује када се користи шема дозирања ефекта операције коју су развили Е. С. Аветисов и Х. М. Махкамова (1966). Ова шема предвиђа рецесију унутрашњег правог мишића за 4 мм са одступањем по Хиршбергу мање од 10°. Већи степен рецесије често доводи до ограничења покретљивости очне јабучице. Код углова страбизма од 10°, 15°, 20°, 25°, ова операција се изводи у комбинацији са ресекцијом (јачањем) антагониста - спољашњег правог мишића истог ока - у дози од 4-5; 6; 7-8 и 9 мм, респективно. Уколико резидуално одступање и даље постоји, друга фаза операције се изводи на другом оку користећи сличну шему дозирања најраније након 4-6 месеци. Симетричан положај очију се постиже код 85% пацијената и више.

Слична шема дозирања се користи код операција за дивергентни страбизам, али у овом случају се спољашњи мишић ослаби (врши се његова рецесија) и ојача унутрашњи ректус.

Индикација за извођење операције је недостатак терапеутског ефекта уз константно (1,5-2 године) ношење наочара (ако су назначене).

Обично се операција изводи у узрасту од 4-6 година, што зависи од времена почетка болести. Код конгениталних облика болести и великих углова девијације ока, операција се изводи раније - са 2-3 године. Препоручљиво је елиминисати страбизам у предшколском узрасту, што доприноси повећању ефикасности даљег функционалног лечења и благотворно делује на обнављање визуелних функција.

Ортоптички и диплоптички третман страбизма

Ортоптика и диплоптика су систем метода за обнављање бинокуларног вида, тачније бинокуларних функција, чији су елементи: бифовеална фузија, фузијске резерве, релативна акомодација, стерео ефекат, перцепција дубине простора и друге функције. Ортоптика је лечење помоћу уређаја са потпуним вештачким раздвајањем видних поља оба ока: сваком оку се приказује посебан предмет и поставља се под углом страбизма; диплоптика је лечење у природним и блиским природним условима.

Бинокуларне вежбе се изводе након постизања максималне могуће оштрине вида жмиркавог ока, међутим, прихватљива је оштрина вида од 0,3-0,4.

Ортоптичке вежбе се обично изводе на уређајима са механичким раздвајањем видних поља (механичка хаплоскопија), од којих је најважнији синоптофор (аналози - амблиофор, ортоамблиофор, синоптископ итд.). Упарени тест објекти за оба ока су покретни и могу се налазити под било којим углом страбизма. Ово је велика предност синоптофора у односу на уређаје са фиксним обрасцима. Синоптофор има дијагностичке и терапијске сврхе. У дијагностичке сврхе (одређивање функционалног скотома, бифовеалног утицаја) користе се тест објекти за комбинацију („кокошка и јаје“) или мали (2,5° или 5°) тест објекти за фузију („мачка са репом“ и „мачка са ушима“). За одређивање функционалних резерви и у терапијске сврхе користе се велики тест објекти за фузију (7,5°, 10", итд.).

Сврха вежби је елиминисање функционалног скотома и развој бифовеалне фузије (сензорне фузије). За ово се користе две врсте вежби: наизменична или истовремена светлосна стимулација („трептање“). Тест објекти морају бити инсталирани под објективним углом страбизма, затим се пројектују на централне јаме мрежњаче. Уређај омогућава промену фреквенције трептања од 2 до 8 у 1 секунди, која се сукцесивно повећава током вежби.

Трећа врста вежби је развој резерви фузије: хоризонталне (позитивне и негативне, тј. конвергенција и дивергенција), вертикалне, циклорезерве (кружне). У почетку се користе велики, а затим мањи тестови за фузију. Вежбе се прописују и у пре- и у постоперативном периоду и спроводе се у курсевима од 15-20 сесија са размаком од 2-3 месеца.

Ортоптички апарати, упркос својој атрактивности и неопходности (у почетним фазама лечења), ограничавају могућност обнављања бинокуларних функција у природним условима и пружају излечење само код 25-30% пацијената, што је последица вештачких услова вида на овим апаратима. У том смислу, након постизања симетричног положаја очију, лечење треба спроводити ради обнављања бинокуларних функција у „слободном простору“, без механичког раздвајања видних поља.

Једна од таквих метода је метод бинокуларних секвенцијалних слика. Она омогућава обнављање бифовеалне фузије, елиминисање функционалног скотома и враћање бинокуларног вида. Метода се може користити у комбинацији са вежбама на синоптофору са симетричним или блиским положајем очију у постоперативном периоду. Секвенцијалне слике (у облику круга са десном хоризонталном ознаком за десно око и са левом ознаком за лево) се евоцирају, као у случају Киперсове методе (у лечењу амблиопије), на монобиноскопу, али се оба ока осветљавају, секвенцијално: прво једно, па друго. Затим пацијент посматра слике евоциране у сваком оку на белом екрану са испрекиданим осветљењем и комбинује их у једну слику. Након 1-2 минута, поступак осветљавања се понавља још 2 пута. Употреба методе бинокуларних секвенцијалних слика повећава ефикасност лечења и помаже у обнављању бинокуларног вида.

Недостаци ортоптичких метода довели су до развоја још једног система лечења - диплоптике. Главни принцип диплоптике је елиминисање феномена супресије визуелног излаза жмиркавог ока у природним условима стимулисањем диплопије и развијањем фузионог рефлекса бификсације.

Све диплоптичке методе се користе са оба отворена ока, бифовеалном фузијом, симетричним или блиским положајем очију, постигнутим хируршким путем или оптичком корекцијом. Постоји низ диплоптичких метода, у чијој примени се користе различите дисоцијирајуће („провокативне“) технике за побуђивање диплопије.

Рестаурација механизма бификсације методом коју су развили Е. С. Аветисов и Т. П. Кашченко (1976) спроводи се помоћу призме која се ритмички поставља испред једног ока током 2-3 секунде са интервалом од 1-2 секунде. Призма скреће слику објекта фиксације ка парацентралним подручјима мрежњаче, што изазива двоструки вид, што је стимулус за бинокуларну фузију - такозвани фузиони рефлекс (бификсација). Снага призме се сукцесивно повећава од 2-4 до 10-12 диоптрија. Развијена је серија уређаја „Диплоптик“, која укључује сет призми. Постоје уређаји који омогућавају промену снаге призме и правца њене основе или ка носу или ка слепоочници у аутоматском режиму.

Метод раздвајања акомодације и конвергенције (метод „дисоцијације“) „учи“ бинокуларну фузију под условима повећаног оптерећења са негативним сочивима, а затим под условима сукцесивне релаксације са позитивним сферним сочивима. Пацијент превазилази настали двоструки вид. Метод подстиче развој не само бификсације и фузије, већ и бинокуларне (релативне) акомодације, без које је бинокуларни вид немогућ. Уз помоћ домаћег апарата „Форбис“ могуће је тренирати бинокуларни вид и релативну акомодацију под условима колорног, растерског и полароидног раздвајања видних поља.

Било која диплоптичка вежба се изводи 15-25 минута, прописано је 15-20 сесија за курс. Приликом извођења вежби, бинокуларни вид се прати са различитих радних удаљености - 33 цм, 1 м, 5 м, са и без наочара. Такође се прате резерве релативне акомодације: вредност пренетих негативних сферних сочива карактерише позитивне резерве, пренетих позитивних сочива - негативне резерве. Приликом коришћења методе „дисоцијације“ на тестеру боја за близину од 33 цм (на уређају „Форбис“), негативне резерве нормално у просеку износе +5,0 Д, позитивне - до 7,0 Д; код пацијената у почетним фазама лечења оне су знатно мање и могу бити приближно +1,0 и -1,0 Д.

Диплоптички метод коришћења филтера у боји (црвени, зелени итд.) све веће густине остварује се помоћу посебних лењира - филтера. Густина (или пропусност) филтера се разликује у просеку за 5%. Најслабији филтер је бр. 1 (густина 5%, или висока пропусност - до 95%), најгушћи је бр. 15 (густина 75%).

Лењир са светлосним филтерима се поставља испред једног ока пацијента (са оба ока отворена, као и код сваке диплоптичке вежбе) и од пацијента се тражи да фиксира округли светлећи тест објекат пречника 1-2 цм, који се налази на удаљености од 1-2 м. Након појаве двоструког вида, изазваног филтером у боји, пацијент мора да повеже (споји) мало различите по боји слике објекта фиксације (на пример, белу и ружичасту). Густина филтера у боји се сукцесивно повећава и на свакој од њих се тренира бинокуларна фузија.

Први пут је лењир са црвеним филтерима употребио италијански научник В. Баголини (1966) у дијагностичке сврхе. У домаћој страбологији, црвени филтери се користе не само у терапеутске сврхе, већ и за одређивање стабилности постигнутог бинокуларног вида. Критеријум за процену стабилности је густина (мерена у процентима) филтера при којој је бинокуларни вид оштећен и јавља се двоструки вид.

У терапеутске сврхе користи се сет неутралних (светло сивих), зелених (плавих), црвених и жутих филтера. Ако је фузија отежана када се приказују црвени филтери (који се користе и као дијагностички филтери), лечење почиње са мање дисоцирајућим (раздвајајућим) неутралним филтерима. Након постизања бинокуларне фузије на неутралним филтерима (свих густина), сукцесивно се приказују зелени или плави филтери, а затим црвени и жути филтери. Ова метода је ушла у клиничку праксу као хроматски диплоптик.

За бинокуларни тренинг у диплоптском систему лечења користе се рачунарски програми („EYE“, „Contour“), засновани на подели видних поља по боји. Вежбе су узбудљиве, разигране и обезбеђују активно учешће пацијента.

У диплоптици се користи и метод бинарометрије, који се састоји у представљању два упарена тест објеката на бинариметру у слободном простору. Током вежбе, фузија тест објеката се постиже смањењем растојања између њих, њиховим приближавањем и удаљавањем дуж осе уређаја (тражење зоне удобности).

У овом случају, појављује се трећа, средња бинокуларна слика - имагинарна, а по дубини се налази ближе или даље од прстена уређаја и може се поклопити са његовом равни при померању оквира са тест објектима. Ове вежбе развијају бинокуларну, дубинску перцепцију и тренирају релативну акомодацију.

Постоје и друге методе извођења пси диплоптичких вежби. Диплопија се изазива стварањем вештачке анисеикорије повећањем величине једне од монокуларних слика помоћу сочива са променљивим увећањем. У природним условима толерише се разлика у величини слика између десног и левог ока до 5%, вештачки индукована анисеиконија код здравих особа може се толерисати са разликом у величини слика до 50-70%, а код пацијената са страбизмом само до 15-20%.

Оригинална диплоптичка метода заснива се на фазном (у времену) приказивању стимулативних тестова, прво за десно око, затим за лево око.

Постоји мишљење да се визуелне информације преносе наизменично - час кроз десни, час кроз леви визуелни канал. Такође се примећује одређена фреквенција („фаза“) таквог преноса, која је поремећена у различитим патолошким стањима, на пример, код страбизма. То је основа за метод фазне хаплоскопије коришћењем течнокристалних стакала (ТКС). Када електрични импулс пролази кроз плоче таквих стакала у одређеном фреквентно-фазном режиму, њихова транспарентност се мења: једно стакло ће бити провидно, друго у том тренутку - непровидно. Испитаник не осећа високу фреквенцију промене таквих привремених фаза у ТКС (више од 80 Hz). То је предност ТКС у поређењу са другим методама фазног представљања тест објеката.

Ове наочаре се користе у две варијанте. У првој, пацијент мора да изводи фасцинантне дубоке вежбе „погађања мете“ на екрану рачунара, на којем се цртежи приказују са истом фреквенцијом, диспаратно распоређени за оба ока, што ствара ефекат дубине. У процесу извођења вежби, ниво њихове сложености се повећава (конвергенција упарених цртежа, смањење прагова дубине), што помаже у повећању оштрине дубинског вида.

Друга варијанта користи LCD за ношење са аутономним системом напајања. Код ових наочара, уз фазе које се наизменично приказују сваком оку, укључена је и бинокуларна фаза, када оба ока гледају кроз провидне плоче наочара, услед чега се полазник постепено приближава природним условима визуелне перцепције.

Диплоптичке вежбе, у поређењу са ортоптичким, повећавају ефикасност лечења и доприносе значајнијем обнављању бинокуларног вида - од 25-30% (након ортоптике) до 60-65%, па и више уз рану употребу.

Дубински вид и стерео вид се тренирају помоћу различитих уређаја за мерење дубине и стереоскопа. Вежбе помоћу уређаја за дубину (уређај за бацање лопти, троштапни Хауард-Долманов уређај, Литински уређај итд.) заснивају се на представљању стварне разлике у дубини. Током прегледа, пацијент не би требало да види крајеве штапова троштапног уређаја (покретни средњи и два бочна који стоје на истој попречној линији). Након што је средњи штап померен (од стране истраживача), пацијент треба да га постави у исти ред са бочним помоћу покретне игле. Оштрина дубинског вида (у степенима или линеарним јединицама) одређује се степеном дивергенције штапова. Нормално, оштрина дубинског вида током прегледа са 1-2 м је до 1-2 цм. Дубински вид се добро тренира у реалном окружењу, на пример, у играма са лоптом (одбојка, тенис, кошарка итд.).

Студија помоћу стереоскопа заснива се на презентацији стереопарних тест објеката са различитим степеном диспаритета (померања). Користе се за мерење оштрине стерео вида, која зависи од величине тест објеката, старости и нивоа обучености испитаника. Код здравих особа, она је 10-30 (угаоних секунди).

У диплооптичком третману, одређена улога се даје призматичним наочарима. Призматична сочива, као што је познато, преламају светлосни сноп, померајући слику објекта фиксације на мрежњачи према основи призме. У присуству малих или резидуалних углова страбизма у постоперативном периоду, призматичне наочаре се прописују за ношење заједно са диплооптичким третманом. Како се угао страбизма смањује, смањује се јачина призматичних сочива, а затим се наочаре отказују.

Призме се такође користе за развој резерви фузије у „слободном простору“. Погодно је користити бипризму типа Ландолт-Хершел, чији дизајн омогућава глатко повећање (или смањење) њеног призматичног дејства ротирањем диска.

Домаћа бипризма (ОКП - офталмокомпензаторска призма) може се фиксирати у посебном уређају или оквиру за наочаре. Промена правца основе призме ка слепоочници подстиче развој позитивних фузионих резерви, ка носу - негативних.