Патогенеза пнеумоније

Формирање болести у болници или у болници се јавља као резултат примене неколико патогенетских механизама, од којих су најважнији:

• повреде комплексног вишестепеног система респираторне заштите од продирања микроорганизама у респираторне делове плућа;
• механизми развоја локалног запаљења плућног ткива;
• формирање системских манифестација болести;
• формирање компликација.

У сваком конкретном случају, особине патогенезе и клиничког тока плућа су одређене особинама патогена и стања различитих система макроорганизма укључених у упале.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Начини пенетрације микроорганизама у респираторне делове плућа

Постоје три главна начина пенетрације микроорганизама у респираторне дијелове плућа:

Бронхогени пут је најчешћи пут инфекције плућног ткива. У већини случајева, бронхогено ширење микроорганизама долази као резултат микроспирације садржаја орофаринкса. Познато је да у здравој особи микрофлора орофаринкса представља велики број аеробних и анаеробних бактерија. Постоје пнеумококци, хемофилија, Стапхилоцоццус ауреус, анаеробна бактерија и чак Грам-негативни Е. Цоли, Фриедландер и Протеус штап.

Микасаспирација садржаја орофаринкса се јавља, као што је добро познато, код здравих људи, на пример, током спавања. Ипак, уобичајено је да зрачни канали који су дистални у односу на вокалне жице (ларинкс) увек остају стерилни или садрже малу количину бактеријске флоре. Ово се дешава као резултат нормалног функционисања система одбране (муцоцилиари цлеаранце, рефлек рефлек, хуморал анд целл-медиатед дефенсе системс).

Под утицајем ових механизама, тајна орофаринкса се ефикасно уклања и не дође до колонизације доњег респираторног тракта од стране микроорганизама.

Масивнија аспирација у доње дијелове респираторног тракта се јавља када се механизми самочишћења не успију. Најчешће се јавља код старијих пацијената, код пацијената са оштећењем свести, укључујући и оне под утицајем алкохола, предозирања пилуле за спавање или дроге, и метаболичког васкуларна енцефалопатија, конвулзивне поремећаје, итд У овим случајевима често се посматра угњетавање рефлекса кашља и рефлекс који пружа рефлексни спаз глотиса (ЈВ Хирсцхман).

Вероватноћа дисфагије и аспирацијом Орофарингеална садржаја значајно повећао код пацијената са гастроинтестиналним болестима - Ацхаласиа једњака, уз гастроезофагеални рефлукс, дијафрагме хернија, смањење тон једњака и желуца са хипо- и ацхлорхидриа.

Повреда акта гутања и вероватноће аспирације такође забележени код пацијената са болестима везивног ткива: полимиоситис, системска склероза, мешане болести везивног ткива (Схарп синдром), етц.

Један од најважнијих механизама за развој нококомијалне пнеумоније је коришћење ендотрахеалне цијеви код пацијената који су подвргнути механичкој вентилацији (ИВЛ). Моменат самог интубације карактерише највећи ризик од аспирације и главни је патогенетички механизам за развој интраболничке аспирације у пнеумонији у првих 48 сати вентилације. Међутим, сам ендотрахеална цев, спречавајући затварање глотиса, промовише развој микроспириза. Окретањем главе, торзо кретање неизбежно настају пенетрације ендотрахеална цеви унапређења лучење у дисталном дисајних и колонизација плућног ткива (РГ Вундеринк).

Важан механизам за колонизацију микроорганизмима респираторног респираторног тракта су поремећаји мукоцилијарно транспорта, произилазе под утицајем пушења, алкохола, вирусне респираторне инфекције, изложености топлим или хладним ваздухом, као и код болесника са хроничним бронхитисом и старијих особа

Треба имати на уму да пнеумококе, Хаемопхилус инфлуензае, и други микроорганизми, разбија дисталне дисајне путеве, након адхезије на површини епителних ћелија су способни да произведу фактора које оштећују Цилијарне епител и додатно успорава њихово кретање. Пацијенти са хроничним бронхитисом је мукозе трахеје и бронхије увек контаминиран микроорганизмима, првенствено пнеумокока и Хаемопхилус инфлуензае.

Важан фактор у колонизације респираторног одељења плућа су поремећаји функције лимфоцита, макрофага и неутрофила, као хуморални јединице за заштиту, нарочито производног ИгА Ови поремећаји могу такође бити погоршана утицајем екстремног хлађења, пушења, вирусне респираторне инфекције, хипоксије, анемије, изгладњивање, разних хроничних болести , што доводи до инхибиције ћелијског и хуморалног имунитета.

Тако, смањење дренажа функцију бронхија и осталих поремећаја описаних у самочишћења дисајних система, уз мицроаспиратион од орофарингеални садржаја, створити услове за колонизацију респираторног одељења бронцхогениц плућа патогене и условно патогених микроорганизама.

Треба имати на уму да се под утицајем неких ендогених и егзогених фактора састав микрофлора орофаринкса може значајно разликовати. На пример, код пацијената са дијабетесом мелитусом, алкохолизмом и другим истовременим болестима, специфична тежина грам-негативних микроорганизама, посебно Есцхерицхиа цоли, протеа, значајно се повећава. Поред тога, ефекат доводи до продужетка боравка пацијента у болници, посебно у ИЦУ.

Најважнији фактори који доприносе бронхогени пенетрацији патогених микроорганизама у респираторне делове плућа су:

1. Микроспирација садржаја орофаринкса, укључујући и примену ендотрахеалне цијеви код пацијената који су на вентилатору.
2. Повреде респираторне дренаже као резултат хроничне упале бронхија код пацијената са хроничним бронхитисом, рекурентна вирусне респираторне инфекције, под утицајем пушења, алкохолна екцессес, изразио хипотермија, излагање хладним или топлим ваздухом, хемијских иритирајући као код старијих и сенилни болесника .
3. Оштећење механизама неспецифичне одбране (укључујући локални ћелијски и хуморални имунитет).
4. Промена састава микрофлоре горњег респираторног тракта.

Аирборне пут инфекције плућних дисајних одељења у вези са ширењем патогена из инхалираном ваздуху. На овај начин је пенетрација микроорганизама у ткива плућа има много везе са бронхогеног пут инфекције, јер у многим аспектима зависи од система заштите бронхопровокативне-плућа. Основна разлика лежи у чињеници да у ваздуху капљице у плућа спада у суштини нема опортунистичку микрофлору садржане у усисана секрету усну дупљу (пнеумококе, Хаемопхилус инфлуензае, Моракелла, стрептококе, анаероба, и слично), и патогене која нормално не налазе у усној дупљи (Легионелла, Мицопласма, кламидија, вируси итд).

Хематогени пут пенетрације микроорганизма у плућно ткиво постаје важан у присуству удаљених септичких фокуса и бактеремије. Овај пут инфекције примећује сепса, инфективни ендокардитис, септични тромбофлебитис карличних вена и слично.

Моллусцум патх инфекције плућа ткива повезана са директним распрострањеним патогенима инфицираних плућа суседних органа попут медијастинитис јетре апсцес, као резултат продиру рана груди итд

Бронцхогениц у ваздуху и продор микрофлоре у респираторних плућа секциах имају највећи значај за развој пнеумонија и готово увек у комбинацији са тешким оштећењем баријере функције респираторног тракта. Хематогени и заразни путеви се јављају много ређе и сматрају се додатним начинима инфекције плућа и развојем претежно болничке (носокомијалне) пнеумоније.

Механизми развоја локалног запаљења плућног ткива

Запаљење - универзални реакција на било ефеката који нарушавају хомеостазу и усмерених на неутралишу штетна фактор (у овом случају - микроорганизма) и / или у разграничења области оштећеног ткива и суседних делова целог организма.

Процес формирања упале, како је познато, укључује 3 фазе:

1. промена (оштећење ткива);
2. поремећаји микроциркулације са ексудираношћу и емиграцијом крвних зрнаца;
3. пролиферација.

Измена

Прва и најважнија компонента упале је промена (оштећење) плућног ткива. Примарна промена је повезано са излагањем микроорганизама алвеолоцитес или дисајних епителних ћелија и одређује првенствено биолошке особине патогена. Бактерије налепљена на површину типа ИИ алвеолоцитес, изолованих ендотоксинима, протеаза (хиалуронидасе металопротеиназе), водоник пероксид и друге супстанце које оштећење плућа ткива.

Масивни бактеријске колонизације и оштећење плућа ткива (примарна промена) привлачи велики број инфламаторне зоне неутрофила, моноцита, лимфоцита и других елемената ћелије су дизајнирани да неутралише и елиминише штета патогена или уништавање саме ћелије.

Водећу улогу у овом процесу играју неутрофили, који обезбеђују бактеријску фагоцитозу и њихово уништење активацијом хидролаза и пероксидације липида. У току бактеријског Фагоцитоза код неутрофила стопе метаболизма и дисање стопе повећава значајно, а пожељно кисеоника конзумира да формира једињења пероксида природе - водоника перикиси (Х2О2). Радикали хидроксидног јона (ХО +), синглет кисеоника (О2) и други, који имају изразито бактерицидно дјеловање. Надаље, мигрираат неутрофили у инфламаторним фокусу створити високу концентрацију јона (ацидозе), који омогућава повољне услове за деловање хидролаза који одстрањују мртва микроба тела.

Моноцити су такође способни да се брзо акумулирају и упала, носећи пинотситоаа ендоцитозу и фагоцитозу различите величине честица од 0,1 до 10 микрона, укључујући микроорганизме и вирусе, полако се претвара у макрофаге.

Лимфоцити, лимфоидне ћелије производе имуноглобулине ИгА и ИгГ, чија дејства су усмерена на аглутинацију бактерија и неутрализацију њихових токсина.

Стога, неутрофили и друге ћелијске елементе обавља важну заштитну функцију усмерену превасходно пас уклањање микроорганизама и њихових токсина. Истовремено сви фактори описани антимикробно агресију ослобођену леукоцита укључујући лизозомне ензима протеаза и активни кисеоник метаболита, имају изражен штетан утицај на цитотоксичним алвеолоцитес, епителу дисајног пута, мицровесселс, везивних елемената ткива. Таква ткиво оштећење плућа изазвано сопствених ћелија и хуморалних фактора одбране познат као "секундарне промену" је природна реакција организма увођења патогена у плућног паренхима. Циљ је разграничење (локализација) инфективних средстава и оштећен утицај плућног ткива из целог организма. Секундарна измена је, стога, саставни дио било каквог запаљеног процеса.

Епидемија у запаљеном секундарној промену ткива плућа услед дејства неутрофила и других ћелијских компоненти мигрирају у инфламаторни фокусу, не зависи од заразног агенса, а за његов развој није потребно у будућем присуству микроорганизма у запаљенским жаришта. Другим речима, секундарни измене и праћење фаза упале развијене у сопственом іаконам, и без обзира да ли постоји даља патоген пнеумоније у плућном ткиву, или је већ неутралисана.

Наравно, морфолошке и функционалне манифестације основних и средњих променама у плућном ткиву уопште зависи од биолошких карактеристика узрочника пнеумоније, као и способности елемената ћелијски и хуморални имунитет домаћина да се опиру инфекцији. Ове промјене се у великој мери разликују: од малих структурних и функционалних поремећаја плућног ткива до његовог уништења (нецробиосис) и смрти (некрозе). Најважнију улогу у овом процесу игра држава медијаторске везе запаљења.

Као резултат тога, примарни и секундарни алтерације плућног ткива код упале драматично повећава брзину метаболичких процеса, која је заједно са распадом ткива доводи на 1) акумулације у инфламаторним фокуси киселим производима (ацидоза), 2) повећање постоји осмотски притисак (хиперосмиа) 3) повећава колоидни осмотски притисак због цепања протеина и аминокиселина. Ове промене олакшавају ретроградне за руковање течностима разлоге васкуларно запаљење у огњишта (ексудације) и развој инфламаторне едема ткива плућа.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Медијатори упале

У процесу примарне и секундарне измене отпусте се велике количине хуморалних и ћелијских медијатора упале, што заправо одређује све наредне догађаје који се јављају у запаљеном фокусу. Хуморални медијатори се производе у течним подлогама (плазме и ткива флуида), ћелијске посредници ослобођене током рушења ћелијских структура елемената укључених у инфламацију или новоформираном у ћелијама током инфламације.

Међу хуморалним медијаторима упале су неки деривати комплемента (Ц5а, Ц3а, Ц3б и Ц5-Ц9 комплекс), као и кинини (брадикинин, цаллидинум).

Систем комплемента састоји се од око 25 протеина (компоненте комплемента) у плазми и ткивној течности. Неке од ових компоненти играју улогу у заштити плућног ткива од страних микроорганизама. Они уништавају бактеријске и сопствене ћелије инфициране вирусима. Фрагмент Ц3б је укључен у бактеријску опсопију, што олакшава њихову фагоцитозу помоћу макрофага.

Кључни фрагмент комплемента је Ц3 компонента, која се активира на два начина - класична и алтернативна. Класични начин активације комплемента је "активиран" имунским комплексима ИгГ, ИгМ и алтернативом - директно бактеријским полисахаридима и агрегатима ИгГ, ИгА и ИгЕ.

Оба начина да води ка активирању цлеаваге СХ компоненту и формирање фрагмената СЗБ који обавља многе функције: активира све остале компоненте комплемента, опсонизинг бактерије, итд Основни бактерицидни ефекат има тзв мембране напад комплекс који се састоји од неколико комплемента компоненти (Ц5-Ц9) која фиксира на мембранским страних ћелија садржаних у ћелијској мембрани и даје интегритет. Кроз формиране канале вода и електролити журе у ћелију, што доводи до његове смрти. Међутим, иста судбина чекају оштећене ћелије самог плућног ткива, ако стекну особине страног агента.

Остале компоненте комплемента (СЦАС, Ц5а) имају особине постцапиллариес повећање пропустљивости и капилари поступа по мастоцита и тиме повећавају ослобађање хистамина и такође "привлаче" неутрофила у инфламаторним фокусу (Ц5а), обавља функцију хемотакса.

Кинини је група полипептида са високом биолошком активношћу. Они се формирају од неактивних прекурсора присутних у крвној плазми и ткивима. Активирање каликреина-кинин система на било каква штета ткива, нпр капиларног ендотела. Под дејством активираног фактора Цхагемала (фактор КСИИ коагулације крви), прекаликреин се претварају у каликреина ензима која, заузврат, утиче на кининоген протеина, доводи до формирања брадикинина - маин еффецтор каликреин-кинин система. Истовремено, калиноген-10 је формиран од кининогена, који се разликује од брадикинина присуством додатног лизинског остатка у молекулу.

Главни биолошки ефекат брадикинина је изражена експанзија артериола и повећање пермеабилности микровосила. Осим тога, Брадикинин:

• угњетава емиграцију неутрофила у фокус упале;
• стимулише миграцију лимфоцита и секрецију неких цитокинија;
• повећава пролиферацију фибробласта и синтезу колагена;
• смањује праг осетљивости рецептора за болове, ако се налазе у фокусу упале, чиме доприносе настанку синдрома бола;
• Ефекти на маст ћелије, повећавајући ослобађање хистамина;
• побољшава синтезу простагландина различитим врстама ћелија.

Главни проинфламаторни ефекти брадикинина, који се формирају у вишку код оштећења ткива, су:

• вазодилатација;
• повећана васкуларна пропустљивост;
• убрзање миграције у фокус запаљења лимфоцита и стварање неких цитокина;
• повећана осетљивост рецептора бола;
• повећана пролиферација фибробласта и синтеза колагена.

Акција брадикинина је потпуно блокирана киназама, локализованим и различитим ткивима. Треба запамтити да способност уништавања брадикиније такође има ензим који претвара ангиотензин (ЛИФ), који се понекад назива и "кининаза-ИИ".

Бројни ћелијски инфламаторни медијатори представљени вазоактивне амини арахидоиовои киселине метаболите, лисосомал ензиме, цитокине, реактивне кисеоника метаболите и друге неуропептида.

Хистамин је најважнији ћелијски посредник запаљења. Формирана је од Л-хистидина дејством ензима хистидин декарбоксилазе. Главни извор хистамина су маст ћелије и, у мањој мери, базофили и тромбоцити. Ефекти хистамина се реализују кроз два тренутно позната типа мембранских рецептора: Х1-Х2. Стимулација Х1-рецепторе доводи контракција глатких мишића бронхија, повећаном васкуларном пермеабилности и скупљање венула и стимулацију Х2 рецептора - повећава формирање бронхијалне жлезде секрецију, повећаном васкуларном пермеабилности и дилатација артериола.

Са развојем запаљења, најзначајнији су васкуларни ефекти хистамина. Пошто је врхунац њеног деловања јавља током 1-2 минута после пуштања из мастоцита, а ефекат не прелази 10 минута, хистамин, као неуротрансмитер серотонин, називају примарне посредници почетни сметње мицроцирцулатори у инфламацију и наглог пораста васкуларне пермеабилности. Интересантно за утицај васкуларног зида рецепторе, хистамин изазива дилатацију у артериола, и Х1-рецепторима - рестрикционих венулама, које је праћено повећаном н интрацапиллари притиска повећава васкуларну пермеабилност.

Поред тога, дјелујући на Х2-рецепторе неутрофила, хистамин у одређеној мери ограничава њихову функционалну активност (антиинфламаторни ефекат). Ради на Х1 рецепторима моноцита, хистамин, напротив, стимулише њихову проинфламаторну активност.

Главни ефекти хистамина који се активирају из гранула маст ћелија након активације су:

• сужење бронхија;
• експанзија артериола;
• повећана васкуларна пропустљивост;
• стимулација секреторне активности бронхијалних жлезда;
• стимулација функционалне активности моноцита у процесу упале и инхибиције функције неутрофила.

Такође треба запамтити системске ефекте повећаног садржаја хистамина: хипотензија, тахикардија, вазодилатација, црвенило лица, главобоља, свраб коже итд.

Еикозаноиди - су централни посредници инфламаторног одговора. Настају током метаболизма арохидоновои киселине готово свих врста једром ћелија (маст ћелије, моноците, базофиле, неутрофила, тромбоцитима, еозинофилима, лимфоцита, епителне ћелије и зндотелиалними) након стимулације.

Арахидонска киселина се формира од фосфолипида ћелијских мембрана под дејством фосфолипазе А2. Даљи метаболизам арахидонске киселине се јавља на два начина: циклооксигеназа и липоксигеназа. Цикло-оксигеназе пут доводи до формирања простагландина (ПГ) и тромбоксана А2Г (ТКСА2), липоксигеназе - формирање леукотриена (ЛТ). Главни извор простагландина и леукотриена су мастоцити, моноцити, неутрофили и лимфоцити који су мигрирали у запаљен фокус. Базофили учествују у формирању само леукотриена.

Под утицајем простагландина ПГД2, ПГЕ2 и ЛТС4 леукотриен, ЛТД4 и ЛТЕ4 значајан продужетак артериола и повећање васкуларне пермеабилности која промовише инфламаторну хиперемија и едем. Поред тога, ПГД2, ПГЕ2, ПГФ2б, тромбоксан А2 и леукотриена ЛТК, ЛТД4 и ЛТЕ4, уз хистамина и ацетилхолин, узрок контракције глатких мишића бронхија и бронхијалне спазма, и леукотриена ЛТЦ4, ЛТД4 и ЛТЕ4 - повећање слузи секреције. Простагландин ПГЕ2 појачава осетљивост бол рецептора за хистамин и брадикинином,

Главни ефекти простагландина и леукотриена у запаљеном фокусу

Метаболити арахидонске киселине	Главни ефекти у фокусу упале
Простагландини и тромбоксан А 2
ПГД 2	Бронхоспазам Васкуларна експанзија Повећана васкуларна пропустљивост Супресија секреторне и пролиферативне активности лимфоцита
ПГЕ 2	Бронхоспазам Васкуларна експанзија Повећана васкуларна пропустљивост Повећана телесна температура Повећана осетљивост рецептора бора на брадикинин и хистамин
ПГФ 2а	Бронхоспазам Сушење плућа плућа
ПГИ	Сушење плућа плућа Супресија секреторне и пролиферативне активности лимфоцита
ТКС 2	Смањење глатких мишића, бронхоспазма Сушење плућа плућа Хемотакса и адхезија леукоцита Повећана агрегација и активација тромбоцита
Леукотриенес
ЛТВ 4	Хемотакса и адхезија леукоцита Супресија секреторне и пролиферативне активности лимфоцита
ЛТЦ 4	Бронхоспазам Васкуларна експанзија Повећана васкуларна пропустљивост Повећана секреција слузи у бронхима
ЛТД 4	Бронхоспазам Васкуларна експанзија Повећана васкуларна пропустљивост Повећана секреција слузи у бронхима
ЛТЕ 4	Бронхоспазам Васкуларна експанзија Повећана васкуларна пропустљивост Повећана секреција слузи у бронхима Бронхијална хипертензија

Интересантно, простагландини ПГФ2а. ПГИ и тромбоксан А2 не изазивају вазодилатацију, али њихова затезање и, сходно томе, ометају развој инфламаторног едема. Ово указује на то да еикосаноиди имају способност модулације главних патофизиолошких процеса карактеристичних за упале. На примјер, неки од метаболита арахидонске киселине стимулишу хемотаксију леукоцита, повећање њихове миграције у инфламаторним фокус (ЛТБ4, ТКСА2, ПГЕ2), док је други, обратно, сузбијају активност неутрофила и лимфоцита (ПГФ2б).

Главни патофизиолошки ефекти већине метаболита арахидонске киселине (простагландини и леукотриени) у запаљеном фокусу су:

• вазодилатација;
• повећана васкуларна пропустљивост;
• повећано лучење слузи;
• смањење глатких мишића бронхија;
• повећана осетљивост рецептора бола;
• повећана миграција леукоцита у фокус упале.

Неки од еикоаноида имају супротне ефекте, показујући важну регулаторну улогу простагландина и леукотриена на процесу упале.

Цитокини - група полипептида формираних у стимулацији леукоцита, ендотелне и других ћелија и одређивање не само многе локалне патофизиолошке насталих промјена у упале, али неке опште (системске) манифестације инфламације. Тренутно око 20 цитокини је познат, од којих је најважнија 1-8 интерлеукини (ИЛ 1-8), фактор некрозе тумора (ФИОа) и интерфероне. Главни извори цитокина су макрофаги, Т-лимфоцити, моноцити и неке друге ћелије.

У фокусу запаљења, цитокини регулишу интеракцију макрофага, неутрофила, лимфоцита и других ћелијских елемената и заједно са другим медијаторима одређују природу инфламаторног одговора у целини. Цитокини повећавају васкуларну пропустљивост, промовишу миграцију леукоцита у фокус упале и њихову адхезију, побољшавају фагоцитозу микроорганизама, као и репаративне процесе у фокусу лезије. Цитокини стимулишу пролиферацију Т и Б лимфоцита, као и синтезу антитела различитих класа.

Оваква стимулација Б-лимфоцита се јавља уз обавезно учешће интерлеукина ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-6 којег ослобађају Т-лимфоцити. Као резултат, долази до пролиферације Б-лимфоцита који стварају дејство цитокина. Посљедњи су фиксирани на мембране мастоцитена, који су "припремљени" за ово због деловања интерлеукина ИЛ-3.

Некада маст ћелије обложена ИгГ, састати са одговарајућим антигеном, а последњег контакта са антителом одлаже на својој површини, појављује дегранулацију мастоцита, из којих објављена велики број инфламаторних медијатора (хистамин, простаглаидини, леукотриена, протеаза, цитокини, фактор тромбоцита-активирајући и други) који покрећу запаљен процес.

Поред локалних ефеката посматраних директно у запаљеном фокусу, цитокини су укључени у уобичајене системске манифестације упале. Они стимулишу хепатоцита да развијају протеине акутне фазе запаљења (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-11, ТНФ, итд), утицати на коштану срж, стимулишући све клице хематопоезе (ИЛ-3, ИЛ-11), активирана систем згрушавања крв (ТНФ), учествују у појави грознице, итд.

У инфламаторних цитокина повећавају пермеабилност крвних судова, стимулише миграцију леукоцита у запаљење фокус, повећати фагоцитозу микроорганизама, и поправних процесе у фокусу оштећења стимулишу синтезу антитела, а учествују у заједничким манифестацијама системске инфламације.

Фактора активације тромбоцита (ПАФ) формира се у маст ћелија, неутрофила, моноцита, макрофаге,, еозинофила и тромбоцита. То је моћан стимулатор агрегације тромбоцита и каснија активирање фактора КСИИ коагулације посуте (Хагеман фактор), што заузврат стимулише производњу кинина тога, ПАФ изазива изразито ћелија инфилтрацију дисајних путева слузокоже, и хиперактивност бронхија, који је праћен тенденцијом ка бронхоспазам.

Катионски протеини ослобођени од специфичних гранула неутрофила имају високу бактерицидну активност. Због електростатичке интеракције, они се адсорбују на негативно набијену мембрану бактеријске ћелије, нарушавајући његову структуру, због чега долази до смрти бактеријске ћелије. Међутим, треба запамтити да катионски протеини, поред своје заштитне функције, имају способност да оштете своје ендотелне ћелије, што резултира значајним повећањем васкуларне пропустљивости.

Лизозомски ензими обезбеђују углавном уништење (лизу) фрагмената бактеријских ћелија, као и оштећене и мртве ћелије самог плућа. Главни извор лизозомалних протеаза (еластаза, катепсин Г и коллагеназе) су неутрофили, моноцити и макрофаги. У центру упале протеазе изазивају низ ефеката: оштећују базалну мембрану посуда, повећавају васкуларну пропустљивост и уништавају фрагменте ћелија.

У неким случајевима, оштећење матрице протеазе везивног ткива васкуларног ендотела доводи до ендотелне ћелије изражене фрагментација, што доводи до могућег развоја крварења и тромбозе. Поред тога, лизозомалног ензими активирају комплемента систем, каликреина-кинин систем, систем коагулације и фибринолизе, као и ослобађање цитокина, ћелије које подржава инфламацију.

Активни метаболити кисеоника

Повећање интензитета свих метаболичких процеса упале "респираторни бурст" фагоцити током њиховог стимулације, активација метаболизма арахидонске киселине и других ензимских процеса ћелије су праћени прекомерног формирања слободних кисеоничних врста:

• суперокид анион (О ');
• хидроксидни радикал (ХО ');
• синглет кисеоник (О'3); .
• водоник пероксид (Х2О2) итд.

На основу чињенице да спољашње атомском или молекулском путања активног кисеоника метаболита има једну или више неспарене електроне, поседују високу реактивност реакцијом са другим молекулима, узрокујући такозвану слободних радикала (или пероксид) оксидацију биомолекула. Од посебног значаја је слободна радикална оксидација липида, на пример, фосфолипиди, који су део ћелијске мембране. Као резултат оксидације слободних радикала је брза деградација незасићених липида, слуха структуру и функцију ћелијских мембрана и на крају смрти ћелије.

Јасно је да се висок деструктивни потенцијал слободних радикалних метаболита кисеоника манифестује иу односу на бактеријске ћелије иу односу на сопствене ћелије плућног ткива и фагоцита. Ова друга околност указује на учешће слободне радикалне оксидације у запаљеном процесу.

Такође треба имати на уму да је интензитет слободних радикала оксидације липида, угљених хидрата и протеина обично регулисане антиоксидантног система одбране, инхибира стварање слободних радикала или инактивира пероксидације производа. Међу најзначајнијим антиоксидантима су: суперокид дисмутаза; глутатион пероксидаза; токофероли (витамин Е); аскорбинска киселина (витамин Ц).

Смањена антиоксидантно заштите, на пример, пацијенти који злоупотребљавају дуван, или недовољног уноса токоферола, аскорбинске киселине и селена промовише даљу прогрессировапииу и продужено трајање запаљења.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Поремећаји микроциркулације са ексудираношћу и емиграцијом леукоцита

Различити васкуларни поремећаји који се развијају у запаљеном фокусу након дејства инфективног средства су кључни у настанку запаљенске хиперемије, едема и ексудације и у великој мјери одређују клиничку слику болести. Васкуларне инфламаторне реакције укључују:

1. Краткотрајни вазоспазам, настајући рефлексивно одмах након штетног дејства на плућно ткиво патогена.
2. Артеријска хиперемија повезана са ефектом на тон артериола бројних медијатора упале и изазивања два карактеристична знака упале: црвенило и локално повећање температуре ткива.
3. Веноусна хиперемија која прати читав ток запаљеног процеса и одређује главне патолошке поремећаје микроциркулације у запаљеном фокусу.

Непотпуна или труе инфламаторно хиперемија карактерише значајним повећањем прокрвљености са упалом дела плућа и, истовремено изразио поремећаја микроциркулације због повећане вискозности крви и еритроцита агрегацију тромбоцита, склоност ка тромбозе, па чак и успоравају протока крви стазу крви у мицровесселс одређеним последице. Резултат је отицање васкуларног ендотела и повећати њену лепљивост. То ствара услове за лепљење неутрофила, моноцита и других ћелијских компоненти до ендотелијума. Етсдотелиотсити свелл и заобљени, са великим повећање мезхендотелиалних прореза кроз који се масовна миграција и ексудација леукоцита у упаљеног ткива.

Ексудација је знојење течног дела крви (ексудата) који садржи протеин, преко васкуларног зида у упаљено ткиво. Три главна механизма проузрокују процес ексудације.

1. Повећање пропустљивости васкуларног зида (углавном венула и капилара), проузрокованих првенствено утицајем самог патогена, бројних запаљенских медијатора и поремећаја микроциркулације
2. Повећање притиска филтрације крви у посудама смештеним у фокусу упале, што је директна последица запаљенске хиперемије.
3. Повећање осмотског и онкотичког притиска у запаљеном ткиву, чији је узрок уништење ћелијских елемената упалног ткива и уништавање високомолекуларних компоненти које напуштају ћелију. Ово повећава проток воде у фокус упале и повећава отицање ткива.

Сва три механизма обезбеђују излаз из течног дела крви из посуде и задржавање у запаљеном фокусу. Ексудација се реализује не само кроз експандиране интерендотелске празнине, већ и сами ендотелиоцити. Други посмртни остаци заузимају микроклитове плазме и транспортују их према базалној мембрани, а затим их бацају у ткиво.

Треба запамтити да се запаљен ексудат значајно разликује у саставу од не-упалних инфламаторних порекло. То се прије свега односи на чињеницу да је код упале кршење васкуларне пропустљивости узроковано дјеловањем бројних леукоцитних фактора који оштећују васкуларни зид. Са не-инфламаторним едемом (на пример, са хемодинамичним или токсичним плућним едемом), фактори леукоцита практично немају никакав утицај на васкуларни зид, а смањење васкуларне пропустљивости је мање изражено.

Значајно кршење васкуларне пропустљивости у запаљењу објашњава чињеницу да се ексудат разликује, пре свега, веома високим садржајем протеина (> 30 г / л). И са малим степеном оштећења пропусности у ексудату, превладавају албумини и са значајним оштећењима васкуларног зида - глобулина и чак фибриногена.

Друга разлика између ексудата и трансудата је целуларни састав патолошког излива. Ексудат се карактерише значајним садржајем леукоцита, углавном неутрофила, моноцита, макрофага и са продуженим запаљењем Т лимфоцита. За трансудат, висок садржај ћелијских елемената није карактеристичан.

У зависности од протеина и целуларног састава, разликују се неколико типова ексудата:

1. сероус;
2. фибринозниј;
3. гнојни;
4. гњечити;
5. хеморагија;
6. мешовито.

За озбиљан ексудат карактеристичним умерен пораст (30-50 г / л) највише честица протеина (албумина), малог повећања специфичне густине течности (до 1,015-1,020) и релативно малог садржаја ћелијских елемената (полиморфонуклеарни леукоцита).

Фибринозни ексудат указује на значајно кршење васкуларне пропустљивости у фокусу упале. Карактерише га веома висок садржај фибриногена, који се лако претвара у фибрин у контакту са оштећеним ткивима. У овом случају, филаменти фибрина дају ексудату посебан изглед, сличан филму вилу, који се површно налази на слузници респираторног тракта или алвеоларних зидова. Филибински филм се лако одваја без нарушавања алвеолоцитне слузокоже. Фибринозни ексудат је карактеристична карактеристика тзв. Крупне упале (укључујући крупну пнеумонију).

Пурулентни ексудат карактеришу веома висок садржај протеина и полиморфонуклеарни леукоцити. Карактеристично је за густоће болести плућа (апсцес, бронхиектазија, итд.) И чешће прати упале изазване стрептококима. Уколико се овој бактеријској микрофлори придружи патогени анаероби, ексудат постаје гњечити - има прљаво-зелену боју и врло непријатан оштар мирис.

Хеморагични ексудат има висок садржај црвених крвних зрнаца, што даје ексудату розе или црвене боје. Појава еритроцита у ексудату указује на значајно оштећење васкуларног зида и оштећену пропустљивост.

Ако акутно запаљење изазива пиогени микроби, неутрофили преовлађују у ексудату. У хроничном запаљеном процесу, ексудат садржи претежно моноците и лимфоците, а неутрофили су овде присутни у малим количинама.

Централни догађај патогенезе упале је ослобађање леукоцита у фокус упале. Овај процес се покреће различитим хемотаксични агенси проузроковала микроорганизама од фагоцитима и повређене ћелије плућног ткива саме: бактеријских пептида, неке комплемента фрагмената, метаболита арахидонске киселине, цитокине, производи распадања и других гранулоцита.

Као резултат интеракције хмотактичких средстава са фагоцитним рецепторима, долази до активације другог, а сви метаболички процеси се интензивирају у фагоцитима. Долази такозвана "респираторна експлозија", коју карактерише ретко повећање потрошње кисеоника и стварање његових активних метаболита.

Ово помаже у повећању лепљивости леукоцита и лепљивању леђа на ендотелијум - појављује се појављивање маргиналног положаја леукоцита. Леукоцити ослобађају псеудоподију, која продире кроз интерендотелне пукотине. Улазећи у простор између ендотелијског слоја и базалне мембране, леукоцити луче лизозомске протеинеазе, које растварају базалну мембрану. Као резултат, леукоцити улазе у фокус упале и "амоеба" се пресели у центар.

Током првих 4-6 сати након појаве запаљења у инфламаторне фокусу васкуларних неутрофила продиру кроз 16-24 сати - моноците који се трансформишу као макрофаге, лимфоцита, па тек онда.

[30], [31], [32]

Пролифератион

Запаљивом пролиферацијом се односи репродукција специфичних елемената ћелијског ткива изгубљених као резултат запаљења. Пролиферативни процеси почињу да доминирају у каснијим фазама инфламације, огњиште се постиже када довољан степен "пречишћавања" ткива из патогена пнеумонија микроорганизама, а од хране и мртве леукоцита промене саме плућног ткива. Проблем "пречишћавање" инфламаторног фокуса делују неутрофили, моноцити и алвеоларни макрофаги путем објављених лизозомне ензима (протеиназа), и цитокина.

Пролиферација плућног ткива се јавља због мезенхималних елемената строма и елемената плућног паренхима. Важну улогу у овом процесу играју фибробласти синтетизујући колаген и еластин, као и секретирање главне интерцелуларне супстанце - гликозаминогликана. Осим тога, под утицајем макрофага у фокусу упале, долази до пролиферације ћелија ендотелијалних и глатких мишића и формирања микровоља.

Ако је ткиво озбиљно оштећено, његове недостатке замењује пролиферирајуће везивно ткиво. Овај процес је основа формирања писмосклерозе, као једног од могућих исхода плућа.