Патогенеза свраба коже

Свраб (пруритус) је сензорни осећај или ноцицепција специфична за кожу (и суседне слузокоже), који физиолошки делује као систем сигнализације и упозорења за иритацију голицањем, подпраговне болне сензације и у различитим квалитативним и квантитативним градацијама прати бројне кожне болести.

Свраб је једна од најчешћих тегоба у вези са кожом. То је непријатан осећај који је праћен континуираном потребом за механичком реакцијом коже. Хронични свраб, као и бол, може значајно утицати на опште стање пацијента и у екстремним случајевима довести до претње самоубиством. Међутим, свраб и накнадно чешање се негативно доживљавају у социјалном смислу и стога, посебно у аногениталном подручју, пацијенти често описују као осећај печења или сувоће. Свраб је, с једне стране, функционална ноцицепција која служи за уклањање штетних паразита и биљних остатака са коже, а с друге стране, симптом је болести која може довести до оштећења коже.

Свраб је уско повезан са болом, али се од њега разликује у следећим тачкама: обе сензације су непријатне, али бол спроводи рефлекс „избегавања“, а свраб је, напротив, готово присилни рефлекс „обраде“, чија примена током чешања, трљања доводи до тренутног (чак и ако краткотрајног) задовољавајућег олакшања. Таква промена сензација од непријатних до пријатних један је од разлога зашто се кожне болести доживљавају као личне. Поред тога, ефекти чешања услед свраба укључени су у морфолошку слику низа дерматоза и могу, са своје стране, поново кроз зачарани круг, бити укључени у патогенезу свраба и кожних болести.

Заједничка структурна основа бола и свраба илустрована је бројним запажањима: одсуство ових сензација, како урођених тако и стечених, готово увек се јавља у паровима. Међутим, свраб није идентичан благом болу, јер обе сензације имају свој квалитет и свој спектар интензитета, не прелазе једна у другу и дисоцијабилне су: загревање коже на 40°C блокира свраб, али повећава осећај бола; уклањање епидермиса доводи до губитка осећаја свраба, осећај бола, међутим, остаје; иритација високофреквентним струјама производи бол са малом иритацијом свраба.

У посредовању свраба и бола, слободни завршеци делта влакана типа А и влакана типа Ц играју одлучујућу улогу. Ако је раније ово потврђивано само клиничким посматрањима, сада постоје и неурофизиолошке студије које подржавају теорију да су влакна свраба и бола јединствена целина са различитим праговима активности.

Спектар перцепције свраба варира од лаганог голицања, загревања-пецкања, сечења до тупог, болног. Стога су рефлексне „реакције обраде“ потпуно различите: чешање, као код екцема, одговара покушају уклањања тачкастих извора свраба са коже (деструктивни чин); нежно трљање, као код лихен плануса; са слабо локализованим или широко распрострањеним извором свраба (на пример, микоза фунгоидес или механичка уртикарија) или хлађења (акутна уртикарија). Гребање стога није самоочигледна последица свраба. Вероватно је ова разлика у перцепцији свраба уравнотежена разноликошћу узрочних медијатора или њиховом променом.

Поред физичких, хемијских, биохемијских, антимикробних и имунолошких баријерних функција коже, у њеној улози граничне зоне између тела и околине, инервација дермиса и епидермиса игра одлучујућу улогу у погледу сензације и одговарајућег одговора. Данас више није прихватљиво да постоје одвојени специфични рецептори за различите сензације. Сада се претпоставља да постоје мешовити рецептори за перцепцију топлоте, хладноће, бола, свраба и додира. Неки ноцицептори реагују на хемијске стимулусе, али је и њихово понашање према различитим хемикалијама јасно различито. Тренутно не постоје јасно дефинисане хемикалије које изазивају само свраб или само бол; чак и хистамин изазива или свраб или бол, у зависности од дозе.

Ни светлосна ни електронска микроскопија нису у стању да потпуно и недвосмислено разликују епидермалне сензорне неуроне. И само је имунохистохемијска техника у комбинацији са имуноелектронском микроскопијом и употребом антитела на неуропептиде омогућила даљу диференцијацију. Унутар нервних влакана коже било је могуће локализовати супстанце као што су супстанца П, пептид гена калцитонина, неуротрофин и вазоактивни интестинални пептид (ВИП). Такође је познато да су нека влакна снабдевена комбинацијом таквих неуропептида.

Са становишта физиологије чула, процес развоја свраба као симптома зависи од инервације коже. Различити кожни рецептори преносе осећај свраба углавном путем полимодалних Ц и А нервних влакана. Међу кожним рецепторима се разликују следећи:

• Тактилни рецептори: (Меркелови дискови, А-влакна, Мајснерова тактилна телашца, Ватер-Пачинијева ламеларна телашца и Голџи-Мацонијева телашца).
• Температурни рецептори: (површинска нервна мрежа дермиса садржи рецепторе за перцепцију хладноће - Краузеове бочице, и за перцепцију топлоте - Руфинијеве телинце).
• Рецептори бола су представљени слободним нервним завршецима.

Свраб се претежно преноси путем немијелинизованих, споро проводљивих Ц-влакана до централног нервног система. Свраб је узрокован механичком, термичком, електричном или хемијском стимулацијом полимодалних Ц-нервних влакана. Слободни нервни завршеци ових немијелинизованих нервних влакана на епидермално-дермалном споју служе као ноцицептори и побуђују се директно или индиректно ослобађањем различитих медијатора. Супстанце које изазивају свраб укључују амине (хистамин, серотонин), протеазе (егзогени папаин, каликреин, трипсин) и различите пептиде (брадикинин, секретин), неуропептиде (супстанца П, вазоактивни интестинални полипептид), тироидни хормон калцитонин, као и метаболите арахидонске киселине, интерлеукин-2, факторе раста и различите биолошки активне супстанце еозинофила и тромбоцита. Простагландини и ендорфини делују као модулатори периферног и централног нервног система. Многе од ових супстанци су потенцијални ослободиоци хистамина; друге, попут папаина и каликреина, директно изазивају свраб. Хистамин је важан, али не и једини медијатор свраба, што објашњава понекад незадовољавајући терапијски одговор на антихистаминике.

Нервни импулси који пружају осећај свраба преносе се преко аферентних нервних влакана до задњих рогова кичмене мождине, где се пребацују на неуроне спиноталамског тракта, преко којих се преносе до таламуса, а затим у сензорну зону мождане коре.

Због унакрсне ексцитабилности полимодалних C-влакана, свраб поприма различите квалитете. На пример, муканаин, изолован из махуна биљке Mycina pruriens, изазива чисти свраб, док типичан осећај хистамина састоји се од око 60% свраба и 40% бола. Насупрот томе, уље сенфа изазива чисти бол у виду печења. Стимулација ноцицептивних рецептора брадикинином и, могуће, киселом средином ткива код инфламаторних дерматоза доводи до тога да се електрофоретско дејство хистамина перципира као пецкање.

Појединачни медијатори или њихова комбинација способни су да активирају појединачне рецепторе у горе поменутим Ц-влакнима, услед чега се прекорачује одређени праг иритације или се покреће каскада која се, током нервне стимулације, обрађује у централном нервном систему као интерпретативни сигнал свраба.

Типичан центар свраба у ЦНС-у још увек није идентификован. Коришћењем функционалне позитронске емисионе томографије, повећана брзина протока крви у цингуларном кортексу је показана као знак неуронске активације код свраба изазваног хистамином. Неки истраживачи сугеришу да овај регион може бити одговоран за сензорни аспект свраба изазваног хистамином, док је премоторна област вероватно одговорна за припрему за чешање.

Хистамин је најпознатија супстанца испитивана у вези са сврабом. Он је компонента мастоцита, и када се ослободи њиховом дегранулацијом и везивањем за алфа рецепторе, јављају се три феномена, према Луису (1927): пегави еритем са капиларном дилатацијом, црвенило без повећања масе ткива, развој уртикарије након 60-90 секунди, након чега следи формирање малог анемичног подручја изазваног едемом и повезаном компресијом капилара.

Дејство хистамина може се потпуно или делимично зауставити блокирањем хистаминских рецептора употребом Х1-антихистаминика. Стога су се антихистаминици одувек користили за сузбијање свраба код разних кожних болести и разних интерних болести. Истовремено, испоставило се да бројни облици свраба не реагују на антихистаминике, па је потрага за другим медијаторима постала још неопходнија.

Још један биогени амин, серотонин, такође је способан да изазове свраб и уртике када се убризга или електрофорезује. Међутим, он је слабији прритоген од хистамина. Серотонин се не акумулира у мастоцитима и може произвести и алгетичке и аналгетске ефекте. Може играти посебну улогу код уремичног или хепатичног свраба. Студије су показале да капсаицин, иако смањује уртике изазване серотонином, не може утицати на околни еритем. Протеиназе су такође прритогене. Трипсин и химотрипсин изазивају свраб, њихов ефекат се, међутим, укида употребом антихистаминика, треба напоменути да се модулација одвија кроз ослобађање хистамина. Папаин и каликреин, напротив, не изазивају сопствене хистамин-зависне ефекте.

Много пажње је недавно посвећено вези између неуропептида и свраба. Супстанца П изазива интензиван свраб, делимично путем хистамина. Терапеутска употреба капсаицина је додатно разјаснила ово питање. Локална примена капсаицина на кожу доводи до исцрпљивања супстанце П неуропептидима до тачке оштећења немијелинизованих влакана Ц-типа. У почетку се јавља интензивно пецкање и бол, као и свраб, а затим се блокира перцепција или производња супстанце П.

Дејство опиоида је помогло у разјашњавању природе свраба. Морфин елиминише бол, али са друге стране изазива свраб. Иако опиоиди попут морфина изазивају свраб ослобађањем хистамина из мастоцита, антихистаминици нису у стању да га прекину блокадом рецептора.

Простагландини и еикозаноиди, који се налазе у великим количинама у кожи као део имунолошких и алергијских реакција, очигледно такође играју улогу у сврабу. Након ињекције, простагландини могу изазвати благи свраб, који је, међутим, много мањи од свраба изазваног хистамином, али који је очигледно посредован хистамином или свраб изазван хистамином може бити појачан простагландином Е2. Леукотриени, као што је ЛТБ4, изазивају еритем, али не стварају пликове након ињекције у кожу. Инхибитори синтезе простагландина, као што су ацетилсалицилна киселина или индометацин, нису у стању да регулишу овај свраб. С друге стране, ацетилсалицилна киселина игра одлучујућу улогу у лечењу јаког свраба у трећем тромесечју трудноће и ефикаснија је од Х1-антагониста хлорфенирамина.

Улога цитокина и фактора раста у смислу њихове могуће повезаности са сврабом се разјашњава. У том смислу, од посебног је значаја студија која је успела да докаже да неуротропни фактор неуротрофин-4 игра улогу у контексту свраба код атопијског дерматитиса.

Свраб је најчешћи симптом у дерматологији, који се може јавити у вези са бројним кожним обољењима или без клинички видљивог кожног обољења: ксеродерма (сува кожа), дерматозоонозе (шуга, педикулоза, уједи инсеката), атопијски дерматитис, контактни дерматитис, токсикодерма изазвана лековима, лихен планус, екцем, уртикарија, пруриго, Дирингова дерматоза херпетиформис, соларни дерматитис.

Код дерматоза, свраб је симптом и последица кожне болести. Одговарајућа дерматоза се дијагностикује типичним осипом. Многе кожне болести прати свраб. Интензиван свраб, који доводи до чешања и његових последица, примећује се код екцема, атопијског дерматитиса, неких микоза и паразитских кожних болести. Код многих дерматоза (лихен планус, уртикарија), упркос интензитету свраба, нема последица чешања, пошто се кожа трља, а не чеше. Такви пацијенти имају карактеристичне сјајне нокатне плоче. Кризе свраба су типичне за атопијски дерматитис. Код једноставног субакутног прурига, чешање изазива осип, након чега свраб нагло престаје, остају само хеморагичне коре, али нема трагова чешања. Свраб је такође симптом уртикарије и појачава се чешањем, али се не јављају екскоријације.

Честе вруће купке или свакодневни врући тушеви са сапунима са ниским садржајем масти, а посебно додацима за купање, могу исушити кожу, често једва видљивим љуштењем, а кожа реагује интензивним сврабом. Код старијих особа сврбе делови коже који су сиромашни лојним жлездама, посебно подлактице и потколенице, нарочито зими када је влажност ваздуха у стану ниска због грејања.

Сваки пацијент који пати од свраба треба да се прегледа на дерматозоонозе (шуга, уједи инсеката, педикулоза). Шуга је најчешћа паразитска болест коже која изазива свраб. Свраб код шуге је посебно чест ноћу. У случају свраба главе и ушију, треба искључити вашке; у случају свраба у пубичном пределу, перинеуму, грудима, пазуху - пубичну педикулозу; у случају свраба у лумбалном пределу, лопатицама, врату - педикулозу изазвану телесним вашкама.

Свраб је стални пратилац атопијског дерматитиса. Његов интензитет варира; може бити дифузан или локализован, понекад ограничен на подручје појединачних осипа. Ово последње се јавља код старијих атопичних пацијената са пруригинозним променама. Свраб може претходити рецидиву атопијског дерматитиса. Последице чешања изазваног сврабом затварају зачарани круг, изазивајући упалу, што доводи до стафилококне инфекције, а самим тим поново до упале, што доприноси перзистентности болести.

Свраб коже са уртикаријалним осипом, као и атопијски дерматитис, узроковани су класичним медијатором хистамином. Многа друга обољења коже такође могу бити праћена сврабом коже. Дијагноза „пруритус сине материа“ може се поставити када су исцрпљене све дијагностичке могућности, а соматски узрок продуженог свраба није утврђен. Несвесно присилно чешање доводи до линеарних пруга на кожи. Понекад дерматолози говоре о „пруритусу сине материа“ када је, након прегледа, кожа иначе здрава. Свраб као симптом мање зависи од хистамина, а више од других медијатора (серотонина, простагландина и других вазоактивних супстанци). Хронични свраб без очигледног узрока чешће погађа старије особе, посебно мушкарце. У диференцијалној дијагнози треба узети у обзир сенилни пруритус или генерализовану ксерозу (суву кожу).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]