Перикардектомија

Болести кардиоваскуларног система заузимају једно од првих места у укупној структури патологија. Стога се кардиологија сматра водећим правцем у медицини у било којој земљи света. Познате су многе кардиолошке болести којима су подложни људи готово свих узраста, а једна од таквих патологија је перикардитис, који захвата перикардијалну врећу, односно спољашњу љуску срца. У случају хроничног перикардитиса или гнојног облика болести, једна од опција лечења може бити перикардектомија, хируршка корекција, прилично сложена операција коју обавља кардиоваскуларни хирург.[1]

Перикард је врећица у којој се налази срце. Сврха ове торбе је да заштити и обезбеди нормалну срчану функцију. Кршења у овој области негативно утичу на снабдевање крвљу органа, могу изазвати развој гнојних компликација, формирање адхезија фиброзе. Да би се спречио развој стања опасних по живот, прописана је перикардектомија - хируршка интервенција, током које се перикард уклања - делимично или потпуно.[2]

Индикације за процедуру

Погађени делови перикарда уклањају се само у екстремним случајевима, када постоји опасност и претња по живот пацијента. Ако је индиковано, цела врећа се може уклонити - ова операција се назива субтотална перикардектомија. Када се врши ексцизија само захваћених делова операције Рена-Делорме. Иначе, прва врста операције, која укључује потпуно уклањање перикарда, практикује се чешће, јер вам омогућава да спречите даље опструктивне промене. Обе варијанте интервенције су прилично сложене, пацијент се за њих пажљиво припрема, а након операције се успоставља дуготрајно праћење.

Основне индикације за перикардектомију су ексудативни и констриктивни облици перикардитиса. То су патолошка стања праћена акумулацијом ексудата, крви или течности у перикардијалном простору. То доводи до кршења снабдевања срца крвљу, стварања адхезија, повећавајући ризик од смрти пацијента као резултат инфаркта миокарда или срчане инсуфицијенције. Знаци перикардитиса су следећи: промена индекса крвног притиска у једном или другом правцу, тешка диспнеја, аритмија, бол и тежина иза грудне кости.

Заузврат, узроци перикардитиса могу бити вирусне или друге инфекције, трауме грудног коша, метаболички поремећаји, бубрежна инсуфицијенција, болести везивног ткива, Кронова болест итд.[3]

Припрема

Пошто је операција перикардектомије веома сложена и укључује велики број ризика, пацијенту се претходно прописује низ дијагностичких мера. Треба напоменути да перикардектомија увек треба да буде јасно условљена, а лекар треба да се увери да пацијент нема контраиндикације.

Ако постоји акумулација ексудативне течности у перикардијалном подручју, хирург може прво извршити пункцију. Ово је неопходно да би се разјаснило порекло течности и да би се испразнила. Неко време пре перикардектомије, пацијенту се прописују диуретици и лекови за побољшање кардиоваскуларне функције.

Приликом пријема на одељење за хируршко лечење, од пацијента се тражи низ прегледа. То су обично радиографија грудног коша, електрокардиографија, ехокардиографија (ако је потребно користи се езофагеални трансдуктор), одређене клиничке и биохемијске лабораторијске претраге.

Све жене од 45 година и мушкарци од 40 година подвргавају се катетеризацији срца, коронарографији, ау неким случајевима и аортографији и вентрикулографији. Ако дијагноза открије лезију коронарних артерија (сужење или зачепљење), хирург ће прилагодити режим хируршког лечења и извршити додатни аортокоронарни бајпас са стварањем бајпаса циркулаторних путева.

Недељу дана пре перикардектомије пацијенту је забрањено да пије алкохолна пића. Изричито се препоручује да се елиминише пушење, или барем да се смањи број попушених цигарета.

Важна фаза припреме за перикардектомију је исхрана. Лекари саветују пре операције да се не оптерећује дигестивни тракт, избегава се преједање и тешка (масна, месна) храна.

Дан пре интервенције пацијент не сме ништа да једе и пије. Ујутру се пацијент тушира ​​и брије длаке на грудима (ако је потребно).[4]

Техника перикардектомије

Перикардиолиза, или Рена-Делорме, је варијанта делимичне перикардиектомије, која се састоји од делимичне ексцизије перикарда, са одвајањем срчано-перикардних спојева. У овој ситуацији, перикард се уклања само у одређеним областима.

У субтоталној перикардектомији, скоро цео перикард је изрезан. Ова интервенција се најчешће практикује: после операције остаје само мали део перикарда, локализован на задњој површини срца.

Перикардектомија се врши коришћењем опште анестезије, а пацијент је унапред припремљен за то. На дан операције пацијент се тушира, пресвлачи у стерилни веш и одлази у преоперативну салу, где се обављају све неопходне процедуре.

Пацијент је уроњен у ендотрахеалну анестезију, повезан са апаратом за вештачку вентилацију плућа, прикључен је уређај за праћење индикатора срчане фреквенције и крвног притиска. Затим хирург прелази директно на операцију перикардектомије приступом кроз грудну кост или перкутану плеуралну са попречним укрштањем грудне кости:

• направите мали рез (до 2 цм) изнад леве коморе да бисте отворили епикард;
• Хирург проналази слој који одваја перикард од епикарда, затим хвата ивице перикарда инструментом и повлачи их, одвајајући два слоја;
• ако се у миокарду пронађу дубока калцификована подручја, лекар иде око периметра и оставља их;
• одвајање перикарда се врши од леве коморе до леве преткомора, плућног стабла и отвора аорте, десне коморе и атријума и отвора шупље вене;
• После дисекције перикарда, заостале ивице се шивају на интеркосталне мишиће лево и на ивицу грудне кости са десне стране;
• Подручје ране се шије слој по слој, а дрени се постављају на 2 дана да би се течност испустила.

Неки велики клинички центри практикују видеоторакоскопију уместо традиционалне перикардектомије – приступ шупљини са отварањем грудне кости. У таквој ситуацији, адхезије се одвајају помоћу ласера.

Контраиндикације у поступку

Перикардектомија је сложена и по много чему ризична операција која захтева посебне квалификације оперисаног лекара и пажљиву прелиминарну дијагностику. Лекар треба да буде 100% сигуран да пацијент нема контраиндикације за операцију.

Операција перикардектомије није индикована у овим ситуацијама:

• код фиброзе миокарда, што значајно повећава вероватноћу компликација, па чак и смрти;
• у кречњачким акумулацијама у перикардијалном простору, које се формирају најчешће на позадини мукозног или ефузног облика перикардитиса;
• за благи констриктивни перикардитис.

Релативне контраиндикације за перикардектомију укључују:

• акутна бубрежна инсуфицијенција, као и хронични облик болести;
• постојеће гастроинтестинално крварење;
• грозница нејасног порекла (могуће заразна);
• активна фаза инфективно-инфламаторног процеса;
• акутни мождани удар;
• тешка анемија;
• Малигна неконтролисана артеријска хипертензија;
• тешки поремећаји метаболизма електролита;
• тешке коморбидитете које могу изазвати даље компликације;
• тешка интоксикација;
• конгестивна срчана инсуфицијенција у декомпензацији, плућни едем;
• сложена коагулопатија.

Треба узети у обзир да су релативне контраиндикације обично привремене или реверзибилне. Због тога се перикардектомија одлаже док се не реше основни проблеми који могу довести до компликација.

Пре хируршке интервенције, лекар процењује стање пацијента и одлучује да ли се операција може извршити. Ако контраиндикације и даље постоје, а перикардектомија се не може извршити, лекари ће тражити друге опције за побољшање стања пацијента.[5]

Последице после процедуре

Ране постоперативне последице перикардектомије могу укључивати крварење у плеуралну шупљину, повећану инсуфицијенцију кардиоваскуларне функције. Касније су могући гнојни процеси у хируршкој рани и развој гнојног медијастинитиса.[6]

Генерално, перикардектомија има повољну прогнозу. У већини случајева, месец дана након интервенције, пацијентово благостање се значајно побољшава, а у року од 3-4 месеца срчана активност се стабилизује.

Субтоталну перикардектомију карактерише стопа морталитета од 6-7%.

Присуство претходно недијагностиковане фиброзе миокарда сматра се главним фактором морталитета током хируршке интервенције.

Главни нежељени ефекти могу бити:

• крварење у плеурални простор;
• аритмије;
• гнојење у пределу хируршке ране;
• инфаркт;
• гнојни медијастинитис;
• удар;
• синдром ниског минутног волумена срца;
• упала плућа.

Појава одређених последица перикардектомије може се приметити у зависности од старости пацијента, општег здравља тела и узрока настанка перикардитиса. Поред тога, на развој компликација утиче анатомска карактеристика срца, количина и структура течности у срчаној шупљини.[7]

Компликације после процедуре

Упркос релативно ниској стопи компликација, перикардектомија је инвазивна процедура и њено извођење је повезано са одређеним ризицима.[8]

Главне компликације које се јављају током перикардектомије су директно повезане са кардиоваскуларним системом. Фактори који повећавају ризик од компликација су старост, пратеће патологије (дијабетес мелитус, хронична инсуфицијенција бубрега, хронична срчана инсуфицијенција), мултифакторске лезије коронарне циркулације.

Многи пацијенти се неколико дана или недеља након перикардектомије жале на лош сан, немирне, па чак и кошмарне снове, оштећење памћења, раздражљивост и плачљивост и смањену концентрацију. Лекари тврде да су то нормалне постоперативне реакције које нестају саме од себе у првих неколико недеља.

Чак и након перикардектомије, пацијент можда неће одмах осетити олакшање, али ће бол дефинитивно нестати након завршетка периода рехабилитације. Бол у грудима може бити последица процеса адаптације срца на нове услове. Период адаптације је различит за сваког пацијента.

Шансе за побољшање здравља и квалитета живота након операције треба поправити уз помоћ комплекса физикалне терапије, терапије лековима, као и усаглашености са прописаном исхраном и нормализацијом рада и одмора.[9]

После поступка

Након перикардектомије, пацијент ће бити хоспитализован око 7 дана. Пацијенту је потребан посебан надзор лекара 4-5 дана након операције. Првих 1-2 дана се примећује строг одмор у кревету, затим се активност проширује, у зависности од благостања пацијента.[10]

Период рехабилитације или опоравка подразумева придржавање следећих препорука лекара:

• Неколико дана пацијент треба да посматра одмор у кревету како би избегао погоршање стања;
• 1,5-2 недеље након перикардектомије, свака физичка активност је контраиндикована;
• До тренутка потпуног зарастања ране није дозвољено купање (дозвољено је само туширање);
• Не возите возила првих 8 недеља након интервенције;
• Након отпуштања, пацијент треба редовно да посећује лекара, спроводи контролну дијагностику кардиоваскуларног система и општег стања тела;
• Обавезно је вежбати физикалну терапију око 30 минута дневно да би се срце стабилизовало;
• важно је систематски узимати лекове које је прописао лекар, избегавати стрес и нервозну напетост.

Поред тога, важан тренутак за опоравак након перикардектомије је поштовање посебних принципа дијететске исхране. Таква дијета подразумева ограничење животињских масти, соли и шећера, искључивање алкохолних пића, кафе, чоколаде. Основа исхране треба да буде лако сварљива храна: воће и поврће, немасно месо, риба и житарице. Од пића су најкориснији зелени чај, инфузија шипка, а од првих јела - чорбе од поврћа. Потребно је јести око шест пута дневно, у малим порцијама.[11]

Повратне информације пацијената и кључна питања

• Која је главна опасност од перикардектомије?

Просечна оперативна стопа морталитета пацијената који су подвргнути перикардектомији варира између 6-18%. Што је клиника виша, то је статистика утешнија, што се објективно може објаснити. Главни узрок леталног исхода током перикардектомије сматра се неоткривањем фиброзе миокарда пре операције - патологије у којој је хируршко лечење контраиндиковано. Због тога је веома важно да се подвргне квалификованој дијагностици, која омогућава да се минимизирају ризици и током и након операције.

• Када је најбоље одустати од перикардектомије?

Перикардектомија је праћена многим хируршким ризицима, али лекари су у могућности да минимизирају ове ризике у већини случајева. Ипак, операција је непожељна за пацијенте са благим варијантама констрикције, фиброзом миокарда и израженом перикардијалном калцификацијама. Фактори као што су старост пацијента и бубрежна инсуфицијенција повећавају ризик од операције.

• Колико дуго ће пацијент морати да остане у болници након перикардектомије?

Период рехабилитације варира од пацијента до пацијента. Најчешће, првих неколико сати након интервенције пацијент се налази на одељењу интензивне неге, а затим се пребацује на одељење интензивне неге. Ако је све у реду, пацијент се смешта у редовно клиничко одељење, где остаје неколико дана, до отпуста.

Прегледи перикардектомије у већини случајева су повољни. Пацијенти примећују јасна побољшања већ месец дана након операције. У пуном стању срчана активност се нормализује у року од 3-4 месеца. Важно је напоменути да повољност прогнозе у великој мери зависи од искуства и квалификација лекара и целокупног медицинског особља изабране клинике.

Након ресекције перикарда, пацијент треба редовно да посећује лекара ради рутинских прегледа код кардиолога у месту пребивалишта, као и да се јасно придржава препоручених превентивних мера.

Генерално, перикардектомија је ефикасна хируршка операција која обезбеђује нормалну функцију срца у условима поремећеног снабдевања крвљу. Главна ствар је да се на време идентификује поремећај и спроведе третман, који ће елиминисати стање опасно по живот пацијента.