Перитонитис: лечење

Што се тиче дифузног перитонитиса, онда, након што се дијагноза донесе, припрема за операцију треба одмах започети. Морамо хитно принудни обуку , која би требало да буде извршена за 1,5-2 сата. Припрема укључује пункцију и катетеризацију на вену вену, као и за трансфузију терапију у потпуности под контролом централног венског притиска и диурезом.

Иницијална терапија за враћање бцц спроводи колоида (углавном решења оксиетилкрахмала - плазмастерила, 6 и 10% Хаес-стерилног, а плазма решења и албумин), администрирана цристаллоидс непрактично јер за већу бцц њихово потребне запремине 3 пута већа од колоиди.

Укупно је процес припреме за операције пацијент са перитонитис мора добити најмање 1200 мл течности, укључујући и 400 мл колоида, 400 мл свеже замрзнуте плазме или албумин и 400 мл сланог раствора. Терапија трансфузијом треба наставити током анестезије и интензивне неге током постоперативног периода.

Техничке карактеристике обављања операција код пацијената са перитонитисом.

1. Метода избора је доња-медијална лапаротомија, која обезбеђује не само адекватан приступ за ревизију и хируршку интервенцију, већ и могућност слободног наставка резања ако је потребно.
2. Аспирација патолошког излива из абдоминалне шупљине.
3. Обнављање нормалних анатомских односа између абдоминалних и карличних органа са одвајањем фисура кроз акутну руту.
4. Обавезно инспекција трбушне шупљине, укључујући прилогу, црева петље и субхепатиц субдиапхрагматиц простора, чак иу очигледном "гинеколошке" (материца, додаци) локуса да се идентификују и елиминишу секундарне промене. У одсуству Супуративни деструктивне огњишта у трбушној дупљи бисте избегли деструктивни панкреатитиса приказан аутопсије оментал и ревизије панкреас.
5. Извођење "гинеколошке" фазе или запремине - излучивање материце или уклањање додира. Принцип је принцип обавезног потпуног уклањања извора уништења.
6. Извођење фазе "црева":
   • Раздвајање прираслица између петље танког црева (акутним), пажљив преглед зидова апсцеса шупљине, тј одређивање степена деструктивних промена у интестиналном зиду и његове мезентеријуму и њиховог отклањања (озбиљном незнатних дефеката и елиминисати мишићну цреву слој који спајајући сиво-серозне или озбиљан-мишићне шавова попречно викрилом № 000 на цревне атрауматском игле). За превенцију илеуса, побољшање услова за евакуацију и поправке, као и екстензивним прираслица између петље танког црева на крају операције треба спровести транснасал цревни интубацији сонду.
   • Спровођење апендектомије у присуству секундарних гнојних инфилтративних промена у додатку.
7. Пажљиви подешавање абдомен сланим раствором (5 л) са додатком диоксидина раствором (10 мЛ 10% раствора по 400 мл сланог раствора). У последњих неколико година, решења сврхом озонизује се широко примењују: прање на крају у абдоминалну дупљу последњег 10-15 мин озонизује уводи 3 л изотонични раствор (озон концентрацији од 6 мг / Л), охлађен до температуре од 10-12 ° Ц. Након санације, приказано је потпуно уклањање (аспирација) било којег санитационог раствора. Ако због неког разлога не примењује или не може планирате користити дугорочне епидуралну анестезију у танког црева мезентеријуму прикладно увести 0,5% Новоцаине (200 мЛ).
8. Одводњавање абдоминалне шупљине треба да буде адекватно како би се осигурало потпуно уклањање патолошког супстрата из абдоминалне шупљине током времена разрешења упалног процеса. Код перитонитиса, препоручљиво је користити само активно одводњавање дренаже. Просјечно трајање дренаже код пацијената са перитонитисом је 4 дана. Критерији за прекид дренаже су побољшање стања пацијента, рестаурација функције црева, сузбијање запаљеног процеса у абдоминалној шупљини. Правилно изведено одводњавање (одлагање цеви, пажљиво праћење њихове функције), тј. Потпуно уклањање патолошких ексудата из свих дијелова трбушне шупљине у трајању од 4 дана, ослобађа нас од употребе програма лапаротомије у постоперативном периоду. Често се користе следећи начини увођења дренажних цеви:
   • Главни одводи увек уводи вагиналном сондом (кроз отворени куполу након вагиналне хистеректомија или путем леђа када чува цолпотоми материцу) - је сврсисходно користити два одводе 11 мм у пречнику;
   • поред трансвагиналне, трансабдоминалног кроз цоунтеропенинг месогастриц у епигастријуму и ставља највећу деградацију провести додатна дренажом 2-3 8 мм (оптималан режим пражњења у уређај помоћу исушивања трбушна дупља 30-40 цм ак. Члан).
9. За поуздан спречавање постоперативна и пост-оперативних кила евентратион целисходно шије одвајају абдоминални зид са најлон концем или капроага кроз све слојеве у две етаже (перитонеум - апонеурози и поткожног ткива - коже).
10. За превенцију бактеријских и токсичног шока током операције и постоперативних септицким компликација (инфекције ране, септичка тромбофлебитис, септикемија) за све пацијенте у време рез на кожи је приказан попречни пресек антибиотике делују на главне патогене, уз наставак антимикробне терапије у постоперативном периоду. Користимо следеће антибиотике:

• комбинације пеницилина са инхибиторима бета-лактамазе, на пример, тикарцилин / клавуланска киселина (тиментин) 3.1 г;

Или

• ИИИ генерација цефалоспорини попут цефотаксима (Цлафоран) или 2 г цефтазидима (Фортум) 2 г у комбинацији са нитроимидазола (Цлионе, метрогил) 0.5 г;

Или

• Меропенем (меронем) у дози од 1 г или тиенама у дози од 1 г. Карактеристике постоперативног управљања пацијентима са перитонитисом.

1. Коришћење адекватне аналгезије у постоперативном периоду. Често користе дуго епидурална анестезија код свих болесника, без апсолутним контраиндикација за ову методу ублажавање бола. Познато је да епидурална блокада није само метода анестезије, већ и терапеутска метода. Епидурална блокада омогућава вам да у потпуности одржите независно дисање у постоперативном периоду. Због одсуства бола у ране, и у абдоминалну дупљу пацијената са активним опет у кревету, рано да седне, диши дубоко, активно накашљава шлајм, док је увођење опојних аналгетика, посебно у интервалима од 3-4 сата, ослабила пацијенти могу да изазову респираторне депресије и компликације у облику хипостатичке или аспирационе пнеумоније:
   • се врши са минималним лековитим ефектом;
   • смањује грчеве периферних судова;
   • побољшава проток крви у бубрезима, стимулише диурезу;
   • значајно побољшава функцију евакуације мотора гастроинтестиналног тракта;
   • има антиаритмично дејство;
   • побољшава психоемотионално стање;
   • селективно утиче на циркулацију, продужена епидурална анестезија у случају користећи га за неколико дана након велике операције је мера превенције тромбозе судова карлице и доњих екстремитета и тромбоемболијских компликација у постоперативном периоду;
   • економски повољан, што је важно у савременим условима.

Уколико постоје контраиндикације за употребу методе продужене епидуралне анестезије, анестезију треба извршити са наркотичним аналгетиком током прва три дана, уводећи их у различитим интервалима (4-6-8-12 сати). Да би потакнули акцију и смањили потребу за лековима, требало би их комбиновати са антихистаминима и седативима. Треба имати на уму да је заједничко именовање наркотичних и наркотичних аналгетика неоткривено. Уверена је чињеница да је аналгетски ефекат лијекова у позадини употребе аналгетина и његових деривата оштро смањен због супротних механизама дјеловања.

2. Водећу улогу у исходу болести игра антибактеријска терапија. Ако је познати узрочник болести, извршена је режирана терапија. Међутим, у већини случајева емпиријски су коришћени антибиотици широког спектра, дјелујући на главне патогене (анаеробове, грам-негативне ентеробактерије и грам-позитивне микроорганизме). Лечење се изводи са максималним појединачним и дневним дозама, трајање лечења је 7-8 дана.

У клиничкој пракси за лечење перитонитиса успешно су коришћени следећи лекови или њихове комбинације:

• монотерапија са бета-лактамским антибиотиком са инхибиторима бета-лактамазе - ТИЦ / КК (тиментин) у једној дози од 3.1, дневна доза од 12.4 г;
• цефалоспорини ИИИ генерације у комбинацији са нитроимидазола једињењем, на пример, Цефотаксим (Цлафоран) + метронидазол или цефтазидима (Фортум) + метронидазол (цефотаксима у једној дози од 2 г дневно - 6 г, ЕСП - 48 г; цефтазидима једну дозу од 2 г дневно - 6 г, ЕСП - 48 г метронидазол у једној дози 0,5 г дневно - 1.5 г, ЕСП - 4.5 г);
• и комбинације линкозаминов аминогликозиди, нпр гентамицин, линкомицин + (нетромицин) + гентамицин или цлиндамицин (нетромицин) (линкомицин на појединачне дозе 0,9 г дневно - 2.7г, ЕСП - 18.9 г; у једној дози клиндамицина 0,9 г дневно - 2.7г, ЕСП - 18,9 г гентамицин у дневној дози од 0, 24 г, ЕСП - 1.68 г; нетромицин у дневној дози од 0,4 г, ЕСП - 2 г интравенозно) ;
• монотерапија са временским одлагањем, на пример: меронем у једној дози од 1 г, дневно - 3 г, курс - 21 г; тиенам у једној дози од 1 г, дневно - 3 г, курс - 21 г.

3. Инфузиона терапија.

Обим инфузије је индивидуалан и одређен природом ЦВП и величином диурезе. Подаци наших сопствених студија указују на то да је количина примењене течности, под условом да се функција бубрега очисти, требала бити 35-40 мл / кг телесне тежине дневно. Када се телесна температура повећава за један степен, количина течности која се примењује дневно треба повећати за 5 мл / кг телесне тежине. Дакле, укупна количина течности која се примењује дневно са нормалним уринирањем најмање 50 мл / х у просјеку је 2,5-3 литара.

За корекцију пологних поремећаја у постоперативном периоду важни су обим инфузије и квалитет инфузионих медија.

Приказ давање колоида (400-1000 мл / дан.) - углавном раствори оксиетилкрахмалаплазмастерила, 6 и 10% ХАЕС-стерилних, протеина препаратима (растворе, замрзнуте свеже плазме, албумин) по стопи од 1-1,5 г нативног протеина по 1 кг телесне тежине (са тешким током процеса, доза протеина се може повећати на 150-200 г / сува.); Преостали волумен замењују кристалиди. Фресх (не више од 2 дана чувања) пакује Еритроцити користити у тешке анемије (Хб 80-70 г / л и испод).

Код тешке болести, количина примењене течности може се повећати на 4-6 л (режим хиперволемије) уз регулацију урина (присилна диуреза). Ово се изводи методом ВК Гостишцхев и сар. (1992): увођење 1000 мл кристалоидан, 500 мл 3% раствора натријум бикарбоната и 400 мл реополиглиукина затим 40-60-80 мг Ласик Даље 1000-1500 мл протеинских лекова (Албумин, плазма, растворе аминокиселина) да размотри хоурли диуреза.

Подаци о главним инфузионим медијима приказани су у Табели 9 ове монографије.

4. Стимулација црева.

У недостатку довољног ефекта, указује се на употребу других средстава која повећавају вјештине мотора (просерине, цалимин, убретиде).

Корекција хипокалемије такође игра важну улогу у лечењу цревних пареса. Желео бих да посебну пажњу посветим следећим правилима приликом прописивања препарата калија:

• Могуће је применити калијумове препарате само под контролом његовог садржаја у серуму крви;
• Калијум не треба користити неразређене припреме због ризика вентрикуларне фибрилације и срчаног застоја (принцип разблажења: до 500 мл раствора треба додати не више од 1,5-2 г калијума, а непосредно пре употребе);
• изузетно пажљиво примењују препарате калија код пацијената са оштећеном функцијом бубрега, пошто се оштећени лекови бубрега не излучују;
• узети у обзир садржај калијума у другим препаратима који садрже калијум (на пример, свежа смрзнута плазма, гемодезе итд.).

Обично у првом сату додамо 0,8-1 г калијума, а затим постепено у дози од 0,4 г / х. Просечна дневна доза препарата калијума код пацијената са перитонитисом, према нашим подацима, износи 6-8 г.

5. Употреба инхибитора протеаза значајно мења протеолитичку активност крви, елиминишући поремећаје хемокагулације, што потенцира дејство антибиотика. Дневне дозе Гордок 300 000-500 000 јединица, контрикала - 800 000-1 500 000 јединица и траилсил 125 000-200 000 јединица.
6. Хепаринотерапија се користи код свих пацијената у одсуству контраиндикација. Просечна дневна доза хепарина је 10 хиљада јединица. Дневно (2,5 хиљада јединица> 4 пута субкутано) са постепеним смањењем и укидањем лека са побољшањем стања пацијента и индикаторима коагулограма и агрегатограма. Ефикасније је прописати продужене нискомолекуларне аналоге хепарин-фрацтасипарина за 0,4 мл једном дневно или клексану у дози од 20 мг (0,2 мл) једном дневно.
7. Лечење глукокортикоидима. Тренутно постоје поларна мишљења о потреби хормона. Клиничко искуство указује на то да именовање преднизолона у дневној дози од 90-120 мг са постепеним смањењем и укидањем лека након 5-7 дана значајно побољшава ток постоперативног периода.
8. За нормализацију агрегације, микроциркулације и убрзавања репаративних процеса, свим пацијентима је приказана и употреба дисагрегената (антиплателет агенси). У састав инфузионе терапије укључују рхеополиглуцин, примењују се и курантил (трентал). Овај други је укључен у инфузиони медијум у просјеку од 100-200 мг / дан, а ако је потребно (немогућност примјене директних антикоагуланси) доза се може повећати на 500 мг дневно. Са постепеним увођењем лека.
9. Примјењујемо терапију хепатиком (есенцијални, карсил, антиспазмодици) и срчане (срчани гликозиди, лекови који побољшавају поремећај миокардијалног трофизма). Да би се побољшала функција мозга, користи се ноотропил или церебролисин.
10. Симптоматска терапија укључује именовање витамина, лекова који побољшавају метаболичке процесе у ћелијама и ткивима и регулишу редокс процесе.
11. Према индикацијама, користе се екстраксорпорне методе детоксификације.

[1], [2], [3], [4],