Пилоидни астроцитом

Медицински термин пилоцитни астроцитом се користи да се односи на неоплазме које су се раније називале цистичним церебралним астроцитомом, било хипоталамично-париетални глиоми или јувенилни пилоцитни астроцитоми. Туморски процес потиче од неуроглије и најчешће погађа педијатријске и адолесцентне пацијенте, мада се може јавити и код старијих особа. Тумор може бити бенигни или малигни. Лечење је претежно хируршко.[1]

Епидемиологија

Назив "пилоид" познат је од 1930-их. Коришћен је за описивање астроцитома са биполарним гранама налик на косу у њиховој ћелијској структури. Тренутно, пилоидни астроцитом је тумор који је раније имао много имена, укључујући "поларни спонгиобластом", "јувенилни астроцитом" и друге. Пилоидни астроцитом спада у категорију неоплазми ниске малигности: према класификацији туморских процеса СЗО - И ГРАДЕ.

Пилоидни астроцитом је најчешћа неоплазма мозга у педијатрији. Он чини више од 30% свих глиома који се развијају између новорођенчади до 14 година и више од 17% свих примарних неоплазми мозга у детињству. Поред деце, болест се често јавља и код младих одраслих 20-24 године. Код пацијената старијих од 50 година, патологија се примећује ређе.

Пилоидни астроцитом се може развити у било ком делу централног нервног система. Често болест погађа оптички нерв, хипоталамус/хијазму, церебралне хемисфере, базалне ганглије/таламус и мождано стабло. Али велика већина таквих неоплазми су или пилоидни астроцитоми малог мозга или тумори можданог стабла.

Узроци пилоидног астроцитома

Основни узроци развоја пилоидног астроцитома тренутно су слабо схваћени. Претпоставља се да се неке врсте тумора формирају у фази ембрионалног развоја. Али научници још нису успели да уђу у траг механизам настанка ове патологије. Нити је откривено како спречити или блокирати развој болести.

У неким случајевима, то је узроковано излагањем зрачењу у пределу главе или врата ради терапије друге патологије. Ризици од пилоидног астроцитома су нешто већи код пацијената са неурофиброматозом типа 2 и туморима млечне жлезде. Може постојати утицај хормонске позадине - наиме, нивоа прогестерона, естрогена и андрогена.

Неурохируршки онколози сада имају нешто више информација о пилоидном астроцитому него пре 20-30 година. Међутим, још увек има много нерешених питања у развоју ове болести. Свакако, међу могућим узроцима тумора су радиокаузални ефекти, утицај онковируса, генетска предиспозиција, штетни ефекти лоших навика, екологија и професионалне опасности.[2]

Фактори ризика

У овом тренутку, стручњаци не могу навести ниједан гарантовани фактор ризика за развој пилоидног астроцитома. Ипак, информације о сумњивим факторима су доступне:

• Старост. Највећи број пилоидних астроцитома забележен је између 0 и 14 година.
• Утицаји животне средине. Посебно неповољну улогу имају редовни контакти са пестицидима, нафтним дериватима, растварачима, поливинилхлоридом итд.
• Генетске патологије. Позната је повезаност развоја астроцитома са неурофиброматозом, туберозном склерозом, Ли-Фраумени и Хипел-Линдау синдромом и синдромом невуса базалних ћелија.
• Краниоцеребралне повреде и синдром напада, узимање антиконвулзаната.
• Излагање јонизујућем зрачењу (радон, рендгенски зраци, гама зраци, друге врсте високоенергетских зрака).

Патогенеза

Пилоидни астроцитом је врста глијалног тумора. Ћелијска основа за његов развој су астроцити - ћелије попут звезда или паука, које се називају и неуроглијалне ћелије. Сврха астроцита је да подрже неуроне, основне структуре мозга. Од ових ћелија зависи испорука неопходних супстанци од зидова крвних судова до неуронске мембране. Ћелијске структуре учествују у формирању нервног система, одржавају међућелијску постојаност течности.

Пилоидни астроцитом у белој материји мозга формира се на бази влакнастих, фиброзних ћелија, ау сивој материји - од протоплазматских ћелија. И прва и друга варијанта пружају заштиту неурона од агресивног дејства хемијских и других трауматских фактора. Структуре попут звезда обезбеђују нервним ћелијама исхрану и адекватан проток крви у мозгу и кичменој мождини.[3]

Туморски процес најчешће може утицати на:

• Хемисфере мозга повезане са процесима памћења, решавања проблема, размишљања и осећања;
• Мали мозак, одговоран за вестибуларну и координациону регулацију;
• мождано стабло, које се налази испод хемисфера и испред малог мозга, одговорно за респираторне и дигестивне функције, откуцаје срца и крвни притисак.

Симптоми пилоидног астроцитома

На присуство пилоидног астроцитома може се посумњати када постоје проблеми са моторичком координацијом. У већини случајева, овај симптом указује на поремећаје у функцији малог мозга, што је често последица развоја тумора. Уопште, клиничка слика се формира спојем фактора као што су локализација, величина неоплазме. Присуство астроцитома код многих пацијената негативно утиче на квалитет говора, неки пацијенти се жале на погоршање памћења и визуелне функције.

Пилоидни астроцитом са локализацијом у левој страни мозга може изазвати парализу десне стране тела. Пацијенти имају јаке и сталне главобоље, скоро све врсте осетљивости су погођене. Већина пацијената указује на појаву тешке слабости, поремећаја срца (посебно, аритмије, тахикардије). Индикатори крвног притиска су нестабилни.

Ако се пилоидни астроцитом налази у хипофизи, хипоталамском региону, ендокрина функција је погођена.[4]

У зависности од локације пилоидног астроцитома, његова клиничка слика се такође разликује. Ипак, први знаци патологије у већини случајева су приближно исти. [5]Говоримо о таквим манифестацијама:

• Бол у глави (редован, налик мигрени, интензиван, налик на напад);
• вртоглавица;
• општа слабост, сломљеност;
• мучнина, понекад до повраћања, често са интензивирањем у раним јутарњим сатима;
• оштећење говора, оштећења вида и/или слуха;
• изненадне немотивисане промене расположења, промене понашања;
• напади;
• вестибуларни поремећаји;
• флуктуације крвног притиска.

Први знаци, у зависности од локализације пилоидног астроцитома:

• Мали мозак: координација и вестибуларни поремећаји.
• Хемисфере мозга: десна - јака слабост у левим удовима, лева - слабост у десној страни тела.
• Фронтални мозак: поремећаји личности и понашања.
• Тамни део: поремећаји финих моторичких вештина, патологије сензација.
• Окципитални део: појава халуцинација, погоршање вида.
• Темпорални: поремећаји говора, поремећаји памћења и координације.

Пилоидни астроцитом код деце

Симптоматологију пилоидног астроцитома у детињству карактерише његова разноликост. Код неке деце, манифестације се постепено интензивирају, што је карактеристичније за мале мале малигне туморе.

Уопштено говорећи, педијатријска клиничка слика зависи како од старости бебе, тако и од локације, величине и брзине увећања пилоидног астроцитома. [6]Главни симптоми често постају:

• бол у глави, са погоршањем ујутру и олакшањем након напада повраћања;
• мучнина и повраћање;
• оштећење вида;
• Вестибуларни проблеми (који се примећују чак и када ходате);
• осећај слабости, укоченост на половини тела;
• личност, поремећаји понашања;
• напади;
• проблеми са говором и слухом;
• стални и немотивисани осећај умора, поспаности;
• погоршање академског успеха и способности за рад;
• флуктуације тежине у једном или другом правцу;
• ендокрини поремећаји;
• код дојенчади - повећање запремине главе, величина фонтанела.

Фазе

Астроцитом је класификован према својим микроскопским карактеристикама. Поред тога, неоплазма се оцењује према стадијуму малигнитета: израженије структурне промене указују на већи степен малигнитета.

Пилоидни астроцитоми првог и другог степена мозга спадају у мање малигне неоплазме. Ћелије таквих тумора изгледају као нискоагресивне, а њихов раст је релативно спор. Прогноза таквих неоплазми је повољнија.

Астроцитоми трећег и четвртог степена су веома малигни, агресивни. Одликује их брз раст и развој. Прогноза је обично неповољна.

Ниско малигни астроцитоми укључују:

• јувенилни пилоидни астроцитом;
• пиломиксоидни астроцитом;
• -плеоморфни ксантоастроцитом;
• -гигантски ћелијски субепендимални, дифузни (фибриларни) астроцитом.

Високо малигне неоплазме укључују:

• анапластични, плеоморфни анапластични астроцитом;
• глиобластом;
• средњи дифузни глиом.

Компликације и посљедице

Пилоидни астроцитом је мала малигна неоплазма. Његова трансформација у виши степен малигнитета је ретка. Код пацијената са пилоидним астроцитомом, десетогодишња стопа преживљавања се процењује на око 10%. Међутим, прогноза за малу децу у већини случајева је много лошија него за адолесценте и старије људе.

Патологија је тумор који се полако развија и расте у фазама. У детињству, болест чешће утиче на мали мозак и визуелни пут. Основни начин елиминисања патолошког процеса се сматра хируршким. Али, нажалост, не увек се пилоидни астроцитом може уклонити хируршки. То је због повећаног ризика од оштећења оближњих виталних структура мозга.

Следећи фактори имају посебан утицај на вероватноћу развоја нежељених ефеката и компликација:

• степен малигнитета туморског процеса (високо малигни астроцитоми не реагују добро на лечење и могу се поново појавити);
• локализација туморског процеса (церебеларни и хемисферни астроцитоми имају веће шансе за излечење, за разлику од неоплазми које се налазе у средини или можданом стаблу);
• Старост пацијента (што је раније дијагноза и лечење, то је боља прогноза);
• Преваленција пилоидног астроцитома (метастазира у друге делове мозга или кичмене мождине);
• неурофиброматоза тип један.

Понављање пилоидног астроцитома је релативно често. Штавише, рецидив тумора се може приметити како у прве три године након хируршког уклањања, тако иу каснијем периоду. Ипак, неке неоплазме и након делимичног уклањања заустављају свој раст, што се може поистоветити са излечењем пацијента.

Метастазе у кичмену мождину код пилоидног астроцитома

Основа формирања неоплазме не припада епителном ткиву, јер има сложену структурну организацију. Када процес постане малигни, ретко се примећују метастазе изван можданих структура. Међутим, унутар мозга се могу формирати бројна жаришта атипичних ћелија, која се крвотоком шире из других органа и ткива. Малигни пилоидни астроцитом кичмене мождине у овој ситуацији је тешко разликовати од бенигног. Операција за уклањање неоплазме може бити тешка због недостатка јасних обриса.

Постоји ризик од развоја поликлоналних тумора - такозваних "неоплазме унутар неоплазме". Лечење се састоји од комбинације лекова, јер први тумор може реаговати на неке лекове, а други тумор на друге.

Комплексни и метастатски астроцитоми се чешће дијагностикују код деце и младих млађих од 30 година. Патологија се мање често налази код старијих особа.

Дијагностика пилоидног астроцитома

Пилоидни астроцитом се открива случајно или када пацијент има очигледне неуролошке симптоме. Ако се сумња на туморски процес, специјалиста треба да прегледа анамнезу пацијента, изврши детаљан преглед, провери визуелну и слушну функцију, вестибуларну функцију и координацију покрета, снагу мишића и рефлексну активност. Присуство проблема често указује на приближну локализацију неоплазме.

Само на основу резултата прегледа, лекар може упутити пацијента на консултацију неурологу или неурохирургу.

Као део лабораторијске дијагнозе пилоидног астроцитома, спроводе се тестови на течности, крви и другим биолошким течностима у којима се највероватније откривају туморске ћелије. Такође се испитују хормонска позадина и онцомаркери.

Ликер се добија спиналном пункцијом: под локалном анестезијом, специјалном иглом се пробија кожа, мишићно ткиво и омотач кичмене мождине. Затим се неопходна количина течности испумпава помоћу шприца.

Биолошке течности се често користе и за откривање специфичних микроскопских фрагмената генетског материјала. То су биомаркери и онцомаркери. Данас се дијагноза пилоидног астроцитома помоћу онцомаркера широко користи у клиничкој пракси.

Инструментална дијагноза се може представити следећим процедурама:

• Магнетна резонанца и компјутерска томографија су класичне технике за испитивање можданих структура. На основу добијених слика, специјалиста не само да идентификује туморски процес, већ и прецизира његову локализацију и врсту припадности. Истовремено, магнетна резонанца се сматра најоптималнијом студијом, која је информативнија и мање штетна за тело, за разлику од ЦТ.
• ПЕТ - позитронска емисиона томографија - користи се за откривање неоплазми мозга (нарочито малигних агресивних тумора). Пре дијагнозе, пацијенту се убризгава радиоактивна компонента која се задржава у ћелијама тумора.
• Биопсија ткива укључује узимање и испитивање добијеног узорка. Поступак се може извести самостално или као део операције за уклањање пилоидног астроцитома. Самостална биопсија се чешће практикује ако је сумњива неоплазма тешко доступна или је локализована у виталним структурама мозга са високим ризиком од оштећења током хируршке интервенције.
• Генетски тестови помажу у идентификацији мутација у туморским структурама.

Дијагноза пилоидног астроцитома скоро увек треба да се разјасни. У ту сврху могуће је користити и друге помоћне дијагностичке технике, као што су студије видног поља, евоцирани потенцијали итд.

Диференцијална дијагноза

Неурином, менингиом, холестеатом, аденом хипофизе и многи други тумори мозга се прилично добро визуализују магнетном резонанцом. Али откривање глиома, разликовање астроцитома од метастаза или инфламаторних жаришта може се суочити са одређеним потешкоћама.

Конкретно, контрастна средства се не акумулирају у скоро половини бенигних астроцитома, стварајући проблеме у разликовању туморске и нетуморске болести.

Важно је да се изврши вишеструка дијагноза да би се разликовао пилоидни астроцитом од нетуморских неоплазми мозга, инфламаторних патологија (микробни фокални енцефалитис, апсцес, васкуларне лезије) и постоперативних ожиљака некротичних или гранулационих абнормалности.

Максималне дијагностичке информације се добијају комбинацијом магнетне резонанце и позитрон емисионе томографије.

Третман пилоидног астроцитома

Опсег терапијских мера код пилоидног астроцитома одређен је и степеном малигнитета и локализацијом патолошког фокуса. У огромној већини случајева, колико је то могуће, пожељна је операција. Уколико се интервенција не може извести, акценат се ставља на хемопрепарате и радиотерапију.

Пилоидни астроцитом се код већине пацијената развија постепено, па тело често покреће механизме адаптације који „углађују” симптоме. Ране фазе развоја тумора боље се коригују хемотерапијом и терапијом зрачењем. Међутим, пилоидни астроцитом хијазмо-селарне регије често поприма агресивно малигни карактер и може ширити регионалне метастазе око тумора и дуж путева циркулације ликвора.

Генерално, користе се следеће главне методе лечења:

• неурохируршка хирургија, која се састоји у делимичном или потпуном уклањању патолошког фокуса;
• Терапија зрачењем, која подразумева уништавање и блокирање даљег раста туморских ћелија коришћењем зрачења;
• Хемотерапија, која подразумева узимање цитостатских лекова који успоравају и уништавају малигне структуре;
• Радиохируршки метод који комбинује зрачење и операцију.

Лечење лековима

Пацијентима са пилоидним астроцитомом посебно је индикована такозвана циљана терапија, која је циљана терапија која циља туморске ћелије. Лекови који се користе у овом третману утичу на импулсе и процесе на молекуларном нивоу, што резултира блокирањем раста, умножавања и интеракције туморских ћелија.

Ниско малигни астроцитоми имају промену у БРАФ гену, који контролише протеин одговоран за раст и функцију ћелија. Такав поремећај је БРАФ В600Е тачкаста мутација или БРАФ удвостручавање. Да би се зауставили импулси који помажу да туморске ћелије расту, користе се одговарајући лекови.

• Вемурафениб и дабрафениб (БРАФ инхибитори).
• Траметиниб и Селуметиниб (МЕК инхибитори).
• Сиролимус и Еверолимус (мТОР инхибитори).

Током употребе Вемурафениба, пацијент треба да има редовне тестове крви за процену нивоа електролита и праћење функције јетре и бубрега. Поред тога, пацијент треба да има систематске прегледе коже и да прати промене у срчаној активности. Могућа нежељена дејства: болови у мишићима и зглобовима, општа слабост и умор, мучнина, губитак апетита, губитак косе, осип, црвенило, кондиломи. Вемурафениб се узима свакодневно у исто време. Таблете се не дробе, пију воду. Дозирање и трајање примене одређују се појединачно.

Сиролимус је лек који потискује имуни систем (имуносупресив). Најчешћи нежељени ефекти су: повишен крвни притисак, поремећаји у раду бубрега, грозница, анемија, мучнина, отицање екстремитета, болови у стомаку и зглобовима. Најопаснији нежељени ефекат узимања Сиролимуса се сматра развојем лимфома или рака коже. Током лечења важно је пити пуно течности и заштитити кожу од излагања ултраљубичастом зрачењу. Дозирање лека је индивидуално.

Стероидни и антиконвулзивни лекови се могу користити као симптоматски третман.

Хируршко лечење

Хируршка интервенција омогућава уклањање максималног броја туморских ћелија, па се сматра главним методом лечења пилоидног астроцитома. У раним фазама развоја неоплазме, операција је најефикаснија, иако је у неким случајевима још увек немогућа због ризика од оштећења оближњих можданих структура.

Операција не захтева никакву посебну припрему. Једини изузетак је потреба да пацијент узима флуоресцентни раствор - супстанцу која се акумулира у неоплазми, што побољшава његову визуализацију и смањује ризик од утицаја на оближње судове и ткива.

Најчешће се током операције користи општа анестезија. Ако се пилоидни астроцитом налази у близини најважнијих функционалних центара (као што су говор, вид), пацијент остаје при свести.

За лечење пилоидног астроцитома мозга обично се користе две врсте операција:

• Ендоскопска трепанација лобање - подразумева уклањање тумора помоћу ендоскопа који се убацује кроз мале рупе. Интервенција је минимално инвазивна и траје у просеку 3 сата.
• Отворена интервенција - подразумева уклањање дела лобањске кости након чега следи микрохируршка манипулација. Интервенција траје до 5-6 сати.

Након операције, пацијент се прима у јединицу интензивне неге. Пацијент остаје тамо око недељу дана. Да би се проценио квалитет лечења, додатно се врши компјутеризована или магнетна резонанца. Уколико се потврди да нема компликација, пацијент се пребацује на рехабилитационо одељење или клинику. Пуни период рехабилитације траје око три месеца. Програм рехабилитације обично укључује терапијску вежбу, масажу, психолошке и логопедске консултације итд.

Превенција

Пошто научници не могу навести тачан узрок појаве пилоидног астроцитома, не постоји специфична превенција патологије. Све превентивне мере треба да буду усмерене на одржавање здравог начина живота, спречавање повреда главе и леђа, опште јачање тела.

Основа превенције је:

• Разноврсна исхрана здравих природних намирница, са преовлађујућим уделом поврћа, воћа, зачинског биља, орашастих плодова, семена и бобичастог воћа у исхрани;
• потпуно искључивање алкохолних, тоник, газираних, енергетских пића, смањење потрошње кафе на минимум;
• Стабилизација нервног система, избегавање стреса, сукоба, скандала, борба против фобија и неуроза;
• довољан одмор, квалитетан сан ноћу за обнављање перформанси мозга;
• здрава физичка активност, дневне шетње на свежем ваздуху, избегавање преоптерећења - и физичког и менталног;
• потпуни престанак пушења и употребе дрога;
• минимизирање штетних професионалних утицаја (негативан утицај хемикалија, пестицида, прекомерне топлоте итд.).

Прогноза

Пилоидни астроцитом нема недвосмислену прогнозу јер зависи од многих фактора и околности. Утицаји укључују:

• старост пацијента (што раније почиње болест, то је неповољнија прогноза);
• локација туморског процеса;
• подложност лечењу, благовременост и потпуност терапијских мера;
• степен малигнитета.

Код И степена малигнитета исход болести може бити условно повољан, пацијент може да живи око пет до десет година. Код ИИИ-ИВ степена малигнитета, очекивани животни век је око 1-2 године. Ако се мање малигни пилоидни астроцитом трансформише у агресивнији тумор, онда се на позадини ширења метастаза прогноза значајно погоршава.