Плевральниј випот

Плеурални излив је акумулација течности у плеуралној шупљини. Разлози за ефузије могу бити веома различити, па се обично класификују као трансудати или ексудати. Идентификовати у физичком прегледу и радиографији органа у грудима; Пункција плеуралне шупљине са накнадним проучавањем плеуралне течности често вам омогућава да одредите узрок изливања. Асимптоматски трансудати не захтевају лечење. Напротив, трансудатес пратњи клиничких симптома и скоро сви ексудати захтева да изведете пункција плеуре дупље, њене одводњавање, плеуродесис и / или плеурецтоми.

Нормално, између 10 и 20 мл плеуралне течности, слично у саставу крвне плазме, али са мањим садржајем протеина (<1,5 г / дл) фино је распоређено између висцералне и париеталне плеуре. Ово је неопходно како би се олакшало кретање између плућа и грудног зида. Флуид улази у плеуралну шупљину из капилара крви паријеталне плеуре и излучује се у плеуралне лимфне судове. Акумулација плеуралне течности се јавља када достигне значајан степен у плеуралној шупљини или ако се од ње одвија полако.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Епидемиологија

Према неколико студија, плеурални излив се дијагностицира код више од 20% пацијената у ИЦУ. Плеурални ефузитет ретко служи као независни узрок хоспитализације пацијената у ИЦУ (осим случајева масивног плеуралног излива са тешком диспнеа), ово стање се развија као компликација различитих болести. Дакле, са пнеумонијом плеурални излив се бележи у 40-60% случајева, а ПЕ - код 40%, са конгестивном срчаном инсуфицијенцијом у 50% случајева. Такође, плеурални излив се налази код 7-27% пацијената са ХИВ инфекцијом хоспитализовано у болници.

Плеурални излив може настати као резултат неколико механизама, укључујући повећане пропустљивости плеуралних листова, повећаног плућног капиларног притиска, смањен негативни интраплеурал притиска, смањење плазми онцотиц притиска и лимфна одлив опструкција тракт.

Нормално, плеурална шупљина не садржи више од 30 мл течности, а укупна производња течности износи око 0,3 мл / кг дневно. Појава плеуралног излива указује на присуство озбиљне екстрапулмоналне патологије или патологије плућа. У нормалним условима, систем дренаже плеуралних шупљина може се носити са више од 20 пута повећањем (око 700 мл) протока флуида у плеуралну шупљину. Пошто је диференцијална дијагноза обухвата широк спектар болести, лекар мора да обезбеди системски приступ испитивања пацијента да се успостави тачну дијагнозу што је пре могуће, тако да минимални број инвазивне истраживања.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Шта узрокује плеурални излив?

Плеурални ефузији имају многе узроке и обично су подељени на трансудате или ексудате на основу резултата њихових лабораторијских истраживања. Трансудат се обично може третирати без детаљног прегледа, док је узрок ексудата потребно разјашњење. Билатерални ефекти обично имају сличне карактеристике.

Узроци плеуралног излива

Узроци	Коментари
Срчани удар	Двострано (81%), десно (12%), лево (7%). Лоша комора је повећала интерстицијски притисак, што доводи до трансдукције течности и плеуралног излива
Цироза јетре са асцитесом (хепатички хидроторакс)	Десна рука (70%); лијево (15%); билатерални (15%). Асцетичка течност се мигрира у плеуралну шупљину кроз дијафрагматске дефекте; се јавља код приближно 5% пацијената са клинички евидентним асцитесом
Нервозан	Настаје ретко. Билатерални у више од 90% случајева; смањење интраваскуларног онкотског притиска изазива трансудацију у плеуралну шупљину; је повезан са едемом или анасарком у другим подручјима
Хидронефроза	Обично билатерални, често подлегни; смањење интраваскуларног онкотичног притиска у комбинацији са хиперволемијом доводи до трансудације у плеуралну шупљину
Синдром супериорне вене каве	Урин се ретроперитонално шири у плеуралну шупљину, што резултира развојем уриноторака
Конструктивни перикардитис	Малигне неоплазме или тромбоцити централних катетера блокирају интраторакални лимфни канал
Ателецтасис	Хидростатски притисак у венама се повећава; у неким случајевима праћена масивном анасарком; механизам је сличан хепатичком хидротораксу
Дијализа перитонеализе	Повећава негативни интраплеурални притисак. Механизам је сличан хепатичној хидроторакси; Плеурална течност има особине сличне дијализату
Кратко светло	Формирање фиброзне капсуле доводи до још већег смањења интраплеуралног притиска
Синдром системског повећања капиларне пропустљивости	Ријетко се јавља у комбинацији са ансарком и изливом у перикардијалну шупљину
Микедема	Постоји око 5%; трансудат, ако постоји и излив у перикардној шупљини; Међутим, са изолованим плеуралним изливом, може бити и ексудат и трансудат
Пнеумонија (парапнеумониц екудате)	Може бити једноставан, подељен на неколико фрагмената и / или гнојни (емпије); у сврху диференцијалне дијагнозе потребно је извршити плеуралну пункту
Малигне неоплазме	Најчешће, рак плућа, плеурални мезотелиом и карцином дојке, али излучивање може доћи са било којим туморским метастазирањем до плеуре; бол у грудима, обично досадан и упоран
Тромбоемболизам плућне артерије	То се јавља у око 30% случајева; готово увек ексудирати; хеморагија - мање од 50%; сумња на тромбоемболизам се јавља са диспнеа, а не сразмерно волумену излива
Вирусна инфекција	Ексудације, обично мање, праћене паренхимским инфилтратом или без њега; Превладавају системски симптоми, а не манифестације плућа
Операција аортокоронарне обилазнице	Лево или десно (73%); билатерални, једнаки по запремини (у 20%); десно или више десно (7%). У 10% случајева, више од 25% запремине грудног коша се попуњава у року од 30 дана након операције; хеморагични изливи су повезани са постоперативним крварењем и решени; нехормаши ефекти се понављају, њихов узрок често остане непознат
Туберкулоза	Излив, обично једностран или са стране паренхимског инфилтрата; је узрокована реакцијом преосетљивости на протеин микобактеријске туберкулозе; Узрочник се посечује када се култивише за мање од 20% случајева.
Саркоидоза	Ексудација се примећује у 1-2% случајева; пацијенти имају велике паренхималне лезије и често оштећују ткива изван грудног коша; У плеуралној течности превладавају лимфоцити
Ураемиа	Ексудација се примећује у приближно 3% случајева; више од 50% пацијената има клиничке манифестације, обично пораст телесне температуре (50%), бол у грудима (30%), кашаљ (35%) и диспнеја (20%); дијагноза се утврђује искључивањем других вјероватних узрока
Субдиапхрагматиц абсцесс	Изазива симпатичну постоперативну ефузију; неутрофили превладавају у плеуралној течности, али пХ и концентрација глукозе су нормални
ХИВ инфекција	Постоји неколико разлога: парапнеумониц, туберкулозни, Капоси саркома, упала плућа узрокована Пнеумоцистис јировеци (раније познат као П. Царинии), и друге опортунистичке инфекције
Реуматолошке болести	Типичан пацијент је старија особа са реуматоидним нодулама и деформисањем артритиса; мора се разликовати од парапнеумонског излива
Системски еритематозни лупус	То је можда прва манифестација СЛЕ; често посматрани са лековима СЛЕ; Дијагноза се утврђује резултатима серолошких тестова крви, али не и плеуралне течности
Нежељени ефекат терапије лековима	Многи лекови могу проузроковати развој плеурални излив, најчешће, бромокриптин, дантролен, нитрофурантоин, интерлеукин-2 (користи за лечење карцинома бубрежних ћелија и меланом) и метизергид. Такође се јавља са лековитим лупусом
Синдром хиперстимулације јајника	Компликује индукцију овулације хуманим хорионским гонадотропином (хЦГ) и, понекад, кломифеном; излучивање се развија 7-14 дана након примене хЦГ; У 52% случајева забележен је праволинијски излив, у 27% - билатерални
Панкреатитис	Акутни: се јавља у приближно 50% случајева; билатерални (77%); левој страни (16%); десно (8%). То је резултат транс-дијаграматског ширења запаљеног ексудата и упале дијафрагме. Хронична: због пенетрације панкреасних псеудоциста кроз дијафрагму у плеуралну шупљину; клиничке манифестације са стране грудног коша, а не абдоминалне шупљине, доминирају, пацијенти визуелно изгледају да су онколошки болесници
Руптура једњака	Пацијент је у изузетно озбиљном стању; ванредно стање; развој компликација и смртности изазван је инфекцијом медијастина и плеуралне шупљине
Једноставна азбестоза	Настаје више од 30 година након почетне изложености; често асимптоматски, тежи да се повећава и нестане; неопходно је искључити мезотелиом
Иварни тумори (Меигова болест)	Механизам је сличан хепатичној хидроторакси; Нису сви пацијенти са туморима јајника са асцитесом и плеуралним изливима неоперабилни
Синдром жутих ноктију	Триада плеуралног излива, лимфни едем и жути нокти; Поједини елементи синдрома могу се појавити неколико деценија; плеурална течност има релативно висок садржај протеина, али ниску концентрацију ЛДХ; излив се понавља, у грудима нема плеуралног бола

Трансудат се формира комбинацијом повећаног хидростатичког притиска и смањеног онкотичног притиска у малом или великом кругу циркулације крви. Најчешћи узрок овог стања је срчана инсуфицијенција, што се мање чешће јавља због цирозе јетре са асцитесом и хипоалбуминемијом, обично резултат нефротског синдрома.

Ексудат је узрокован локалним процесима који доводе до повећања пропусности капилара, што као резултат доводи до знојења кроз њихов зид течне, протеинске, ћелијске и друге компоненте крвне плазме. Узроци су бројни, најчешће су пнеумонија, малигне неоплазме, плућна емболија, вирусне инфекције и туберкулоза. Синдром жутих ноктију је ретка болест која узрокује хроничне ексудативне плеуралне ефузије, лимфни едем и дистрофичне промене ноктију када постану жуте; све манифестације сматрају се резултатом поремећене функције дренаже лимфних судова.

Цхилоус излив (цхилотхорак) - излив млечно беле боје са високим садржајем триглицерида изазваних трауматским или неопласти- (обично лимпхоматосис) грудним канала повреде.

Цхилиформ (холестерол или псевдохиллезни) излив цхилоус излив подсећа, али има низак садржај триглицерида и високе - холестерола. Цхилиформ изливи су вероватно да се развија као последица уклањања холестерола из крви лизиране црвених крвних зрнаца и неутрофила на давно постојеће излива, када је апсорпција ексудатом повређено задебљања плеуре.

Хемотхорак - присуство хеморагијске течности (плеурални флуид хематокрит је 50% сличан периферне вредности крви) у плеуралном шупљини, појављују због повреде или, ретко, у празнину коагулопатије или великих крвних судова (нпр аорте или плућне артерије).

Емпијема - присуство гнева у плеуралној шупљини. То може бити компликација обе пнеумоније, торакотомија, апсцеса (плућа, јетре или субдиапхрагматика) и продорне трауме. После тога, ширење гњаве у меким ткивима, доводи до инфекције зида грудног коша и спољашњег одводњавања гнојног фокуса.

Оклопно плуће је плућа, затворена у фиброзном кућишту (оклоп), због емпијеме или тумора. Пошто плућа не може да се исправи, притисак у плеуралној шупљини се даље смањује, што повећава ексудацију течности од париеталних плеуралних капилара. Флуидне карактеристике су на граници између трансудата и ексудата, укључујући и биохемијске параметре - у оквиру 15% дијагностичких вредности критеријума Лигхт.
Иатрогени ефузији могу бити узроковани миграцијом или замјеном храњивог или централног венског катетера, што доводи до ингестије хране или интравенских рјешења у плеуралну шупљину.

Ексудације без очигледног узрока (идиопатског) се често развијају због немо плућне емболије, туберкулозе или малигних неоплазми. Етиологија се не утврђује у приближно 15% случајева и након темељног испитивања; Верује се да су многи од ових ефузија резултат вирусних инфекција.

Симптоми плеуралног излива

Неки плеурални ефузији су асимптоматски и налазе се случајно приликом физичког прегледа или радиографије грудног коша. Многи узрокују диспнеу и / или плеурални бол у грудима. Са знацима запалења плућне марамице бол, неодређено нелагодност или оштар бол у грудима, горе на инспирацији, указују на упалу паријеталну плућне марамице. Бол се обично осећа у области инфламације, али се задњи и периферни део дијафрагме плеуре инервационог преко шест ниже интеркосталних нерава и иритације у тим зонама може бити праћена болом у нижим деловима грудног коша или трбуха, имитира болест понекад абдоминалне органе. Иритација централног дела дијафрагме плеуре, инервиран диафрагмапними нерве, изазива бол, у односи на врат и рамена.

Физички преглед открива одсуство вокалног тремора, тупост с удараљкама и смањење респираторног шума на страни излива. Ови знаци такође могу бити посљедица згушњавања плеуре. Код великих изливања волумена, дисање је обично често и површно. Бука трења плеуре, иако ретка, класичан је физички знак. Интензитет може да варира од мале количине не звуци налик пуцању, заједничких на интензивној трења хард, шкрипи звук или скупља кожу поклапа са дисањем и звучним инспиријуму и издисаја. Трење слуша прекордијалном регион (плевроперикардиални шум) могу варирати са срчаног удара, и заблуди за перикарда трења. Последња јест најбоље чује на левој грудне границе у ИИИ и ИВ интеркосталног простора, као карактеристичне двофаза звука синхрона са срца, а не у великој мери не зависе од дисање. Сензитивност и специфичност физичког прегледа приликом проналаска излива је низак.

Парапнеумонски излив и плеурални емпием

Око 55% свих случајева пнеумоније захтева хоспитализацију болесника у болници, праћено стварањем излива у плеуралној шупљини. Озбиљност парапнеумонских плеуралних ефузија значајно варира - од некомпликованог излива до развоја плеуралног емпијема. Неким облицима парапнеумонског излива није потребна посебна терапија, осим именовања антибактеријских лекова, док у компликованом плеурису често врши хируршку интервенцију. Условно, у процесу формирања парапнеумонског излива, разликују се три фазе: некомпликовани парапнеумонски излив, компликовани парапнеумонски излив, емпијема плеуре.

Некомпликоване парапнеумониц изливи је стерилна природа неутрофилна ексудат (број неутрофила је генерално већа од 10к10 ³ ћелија / мл), не захтевају посебне поступке и сврхе лечења, резолуција јавља као пнеумоније регресије.

Развој компликованог парапнеумонског излива (такође неутрофилног ексудата) повезан је са пенетрацијом инфективних средстава у плеуралну шупљину. Бактерије узрокују преуређивање за анаеробног метаболизма глукозе пута, тако да постоји смањење концентрације глукозе и развоја ацидозе плеурал течности, као резултат леукоцита лизе утврди повећану активност ЛДХ излива. Пропуштање бактерија из плеуралне шупљине врши се довољно брзо, пацијентима се прописује антибактеријски третман, па је компликован парапнеумонски излив, по правилу, стерилан. Упорна запаљења узрокују депозицију фибрина на висцералним и паријеталним плеуралним плочама и доводе до развоја процеса адхезије и уласка излива.

Емпијема се дефинише као присуство гнева у плеуралној шупљини. Овај корак парапнеумониц изливи одликује великим бројем бактерија (детектовани бојењем Грам) и леукоцити (више 25х10 ³ / мл, њихово присуство води макроскопском слику гнојних ексудатом). У формирању гнојних ексудатом скоро увек је формирање фибрина угрушака и мембране плеуралних листова и осумкование излива, поред тога, у каснијим фазама (2-3 недеља) миграција обавештење фибробласта у наслаге фибрина, то доводи до организацији плеуре дупље. Са развојем емпије неопходно је изводити дренажу плевралне шупљине и, често, хируршку декортикацију плеуре.

Појав компликованих плеуралних ефузија и емпијема најчешће је због присуства болести у позадини као што су дијабетес мелитус, алкохолизам, ЦОПД, бронхиектатска болест, реуматоидни артритис. Код мушкараца, ови облици плеурисија се дијагностицирају приближно два пута често.

Микробиологија парапнеумонских ефузија одражава спектар узрочних фактора плућа. Истраживања су показала да је дошло до значајне промене у својствима микроорганизама у последњих неколико година, изазивајући парапнеумониц плеурални излив (ова чињеница је повезана са употребом антимикробних средстава за лечење упале плућа). Тренутно, главни узрок сложених парапнеумониц излива размотри продирање у плеуре шупљину Грам позитивних (Стрептоцоццус пнеумониае, Стрептоцоццус пиогенес, Стапхилоцоццус ауреус) и грам негативних (Есцхерицхиа цоли, Хаемопхилус инфлуензае, Клебсиелла спп., Псеудомонас спп.) Аеробних бактерија. Анаеробни микроорганизми (обично заједно са аеробним бактеријама) доводе до формирања 36-76% од емпијем, али око 15% парапнеумониц изливи настају искључиво због анаеробним инфекцијама Превотелла спп, Фусобацтериум нуцлеатум, Стрептоцоццус интермедиус, Бацтероидес спп - анаеробних микроорганизама, најчешће резултирају до формирања сложених парапнеумонских ефузија.

Плеурални излив у плућној емболији

Плеурални излив мале волумена се налази код 40% пацијената примљених у болницу за ПЕ. Међу њима, 80% ефузија су ексудати, 20% - трансудати, по правилу, присутна је мешавина крви у плеуралној течности (у 80% случајева). Ако се у плеуралној течности налази већи број еритроцита (више од 100.000 ћелија / мм ³ ), неопходно је искључити малигну неоплазу, инфаркт плућа или трауму. Мањи број црвених крвних зрнаца нема дијагностички значај. Погоршања изазвана од стране ПЕ немају специфичне особине. Дакле, дијагноза се врши на основу клиничких података, што омогућава сумњу ПЕ са високом вјероватноћом.

Туберцулоус плеуриси

Ацид-фаст Бациллус размази су само 10-20% пацијената са туберкулозног плеуритис, уз инокулацију плеуралном течности се утврдило Мицобацтериум туберцулосис само 25-50% случајева. Извођење хистолошког прегледа и културе плеуралне биопсије побољшава дијагнозу туберкулозе до 90%. У туберкулози, за разлику од ексудата друге етиологије, повећава се активност аденозин деаминазе у плеуралној течности. Међутим, повећање овог индекса бележе са емпијем, реуматоидни плеуритис и малигна обољења, која смањује дијагностичку вредност анализе АДА у земљама са ниским инциденцом туберкулозе. Повећање активности аденозин деаминазе се не јавља код пацијената са ХИВ инфекцијом која има туберкулозу.

Плеурални излив у ХИВ инфекцији

Плеурални излив се дијагностикује у 7-27% болесника са ХИВ инфекцијом, хоспитализовани Капоси сарком парапнеумониц излива и туберкулозе - главних разлога пораза плеуре код ових болесника. Проспективна студија укључивала је 58 особа са ХИВ инфекцијом. Сви субјекти су пронашли радиографске знаке плеуралног излива. Студија је показала да је узрок плеуралним изливом је трећина пацијената служио као Капоси сарком, у 28% болесника - парапнеумониц излива, и туберкулозе и упале плућа узрокованих Пнеумоцистис јировеци, - 14% и 10% респективно. Лимфом је дијагностификован код 7% пацијената који су учествовали у студији.

Хилоторак и псеудохлороторак

Истински ђлоидни излив се јавља као резултат руптуре прсног канала или његових грана, што доводи до уласка лимфе у плеуралну шупљину. Приближно 50% таквих случајева код пацијената са малигним неоплазмима (углавном лимфома). Присуство трауме (нарочито у хируршким интервенцијама) такође узрокује стварање истинског изливања на чело (25% случајева). Понекад је узрок овог стања такве болести као што су туберкулоза, саркоидоза или амилоидоза.

Хилоторакс треба разликовати од псеудохлоротхорака или "плеурисије холестерола", који се формира као резултат акумулације кристала холестерола у дуготрајном плеуралном изливу. У овом случају, по правилу, постоји значајно задебљање плеуре и њене фиброзе. Главни узроци псеудохлоротхорака су туберкулоза и реуматоидни артритис. Дијагноза хилоторака и псеудохлоротхорака утврђена је на основу анализе садржаја липида у плеуралној течности.

У ретким случајевима, са емпиемом, примећује се излив млечне боје сличан хилотораксу. Ова стања се разликују центрифугирањем. После тога, са емпиемом плеура, формира се транспарентан супернатант, а ћелијска маса се постара. Течност након центрифугирања остаје млечна.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

Дијагноза плеуралног излива

Дијагностичке студије су дизајниране да документују присуство плеуралне течности и одреде његов узрок.

Рендген за груди је прва студија која потврђује присуство плеуралне течности. Ако постоји сумња на плеурални излив, радиографија у грудима се мора изводити у бочној пројекцији, у вертикалном положају пацијента. У овом случају, 75 мл течности је локализовано у задњем косто-дијафрагматичном углу. Велики плеурални ефузији су визуализовани као прекид трудноће дела грудног коша; ефузије више од 4 литра могу проузроковати потпуну замраченост и чак измјештање медијума.

Локализоване (испражњене) ефузије - акумулација течности која се налази између плеуралних шиљака или унутар интерстицијалне фисуре. Када двосмислености природе димовање, као и утврђивање да ли је осумњичени енцистед излив или бесплатно, мора се извршити радиографија плућа у погледу са стране, у лежећем положају ЦТ грудног коша или њеној студији ултразвуком. Ове студије су више осетљиве од рендгенског прегледа у вертикалном положају пацијента и могу да детектују течности мање од 10 мл. Инкапсулисана течност, посебно у хоризонталној или косој интерстицијалној фиксури, може се погрешити за чврсту формацију плућа (лажни тумор). Ова формација може променити облик и величину када се положај пацијента промијени и количина плеуралног излива.

ЦТ није нормално, али је подешен да процени суседне делове плућног паренхима за одређивање присуства или инфилтрира тумора када светлост замрачена излив, и диференцијална дијагноза енцистед акумулације течне и чврсте масе.

Пункција плеуралне дупље мора формирати у скоро свих пацијената, први том која је настала и плеурални излив непознате етиологије у којима више од 10 мм дебљине на бочној радиограму супине или ултразвуком. Упркос широко распрострањену праксу, радиографија плућа не треба понављати након поступка, осим у случају појаве симптома пацијента, који указују на пнеумоторакса (недостатак даха или бол у грудима) или могућег уласка ваздуха у плеуралног шупљину током поступка. Пункција плеуре дупље а накнадни проучава плеуралном ефузијом често није потребна за хроничних и Плеурални излив познатог узрока и не изазивају клиничке знаке.

Ултрасонографија је корисна за одређивање локације плеуралне течности пре пункције, када је слепо плеуроцентеза била неуспешна.

Испитивање плеуралне течности врши се за дијагнозу узрока плеуралног излива. Почиње визуелног прегледа, што омогућава диференцијацију између хеморагични и цхилоус (или хилоподобни) из других излива; такође је могуће идентификовати гнојне ефузије, што указује на присуство плеуралног емпиема и вискозну течност, карактеристику неких мезотелиома. У свим случајевима, који је истраживао на укупну протеина, лактат дехидрогеназе, рачунајући укупан број ћелија и њихов састав микроскопа после Грам мрље и културе на аеробни и анаеробни подлогама. Друге студије (концентрација глукозе, цитолошки, туберкулозе маркера у течности (аденозин деаминазе или интерферон гама), амилазе, микобактерија и микроскопија после бојења на присуство гљива и изолације својих култура) се користе у одговарајућим клиничким ситуацијама.

Истраживање хемијског састава течности омогућава диференцирање трансудата из ексудата; постоје многи критеријуми, ниједан од њих није универзалан. Када користите критеријума Лите узорака крви за одређивање концентрације ЛДХ и укупног серумског протеина у њему ради поређења са онима плеуралног течности треба да буде што је ближе могуће времена тхорацентесис. Критеријуми Светлости исправно идентификују скоро све ексудате, али лажно дефинишу око 20% трансудата као ексудата. Ако се сумња да трансудате (нпр срчане инсуфицијенције или цирозе јетре) и нико од биохемијских параметара не прелази више од 15% праг критеријума светло, затим испитује разлику укупне концентрације протеина у серуму и плеуре течности. Ако је разлика већа од 3,1 г / дл, вероватно је то питање трансудата.

Ако је дијагноза је нејасно, а након студија изведена плеурални течности врши спирални ЦТ, чији је задатак да открије емболија у плућне артерије, плућне инфилтрата или медијастиналних лезија. Детекција емболије у плућној артерији указује на потребу за продуженом антикоагулантном терапијом; паренхимских инфилтрата захтијева бронхоскопски, лезије медијастинума простора-заузимају - трансторакалне неедле биопсија или медиастиносцопи. Међутим, за држање спирале ЦТ потребно је задржати дах више од 24 секунде, што нису сви пацијенти способни. Ако спирални ЦТ је не информативан, најбоља опција за даље испитивање - Пази, или осим када постоје малигне неоплазме у историји пацијента, губитак тежине, константан грозница или друге промене, због чега се сумња да малигнитета или туберкулозу; у другој ситуацији, могуће је извршити торакоскопију. Пункција биопсије плеуре може се извести ако је немогуће извести торакоскопију. У случају неинформативне торакоскопије, у неким случајевима треба извршити теракотомију. Већина пацијената са ексудативним изливом такође треба да има туберкулин тест са контролом.

[28], [29], [30], [31], [32]

Како се третира плеурални ефуз?

Главна болест се третира ; Сама излив не захтева лечење ако асимптоматски, јер многи од њих решити спонтано, посебно изазвана једноставном упале плућа, плућна емболија, и хируршких интервенција. Плеурни бол се обично зауставља узимањем оралних аналгетика, само у неким случајевима је потребан кратак ток оралних опиоида.

Пункција плеуралне шупљине са евакуацијом ексудата је довољно лечење за многе симптоматске ефузије и може се извршити више пута са поновљеном акумулацијом течности. Уклањање више од 1,5 литра плеуралне течности је истовремено неприхватљиво, јер то може довести до плућног едема захваљујући брзом експанзији алвеола који су претходно компримирани флуидом.

Хронични рекурентни ефузији, праћени клиничким симптомима, могу се третирати периодичном плеуралном пункту или постављањем трајног одвода плеуралне шупљине. Ексудације које изазивају пнеумонија и малигне неоплазме могу захтевати додатни посебни третман.

Лекови

Трансудати обично не захтевају механичко уклањање течности из плеуралне шупљине, осим у случају масивних плеуралних ефузија, који узрокују изражену диспнеју. По правилу, главни метод терапије трансудата је третман основне болести, на пример, побољшање контрактилности миокарда и корекција метаболизма воде код конгестивне срчане инсуфицијенције. Именовање диуретика и раствора албумин има прилично добар ефекат у лечењу болесника са трансудатима против хипопротеинемије. Корекцију тешке хипопротеинемије треба постепено спровести како би се спречило брзо повећање запремине интраваскуларне течности. Пожељно је направити дуготрајне инфузије фуросемида (приликом исправљања губитка калијума и магнезијума), а не убризгавање болуса. У тешким хипопротеинемским условима, препоручује се употреба спиронолакона. Посебан проблем је управљање пацијентима са парапнеумонским плеуралним изливима и плеуралним емпиемом.

Начин лечења парапнеумонског плевралног излива првенствено зависи од његове фазе и од ризика од негативног исхода. У 2000. Години, на Америцан Цоллеге оф Цхест Лекари АБЦ састанку предложио класификацију парапнеумониц излива дизајниране узимајући у обзир анатомске карактеристике плеурални излив (А), бактериологија плеуре флуид (б) и податке биохемијске анализе плеурал течности (Ц). На основу ове класификације категорији је подељен у четири прогностичких одређују индикације за успостављање дренажног цев у парапнеумониц излива групи (пацијенти морају представља група ИИИ и ИВ категорију ризика).

Са некомплицираним парапнеумонским плеуралним изливом, пацијент се надгледа и прописује се антимикробна терапија. За лечење болесника са пнеумонијом стечену у заједници, користите цефалоспорине друге или треће генерације или заштићене пеницилине заштићене инхибиторима.

Ако се сумња да је анаеробна флора контаминирана, комбинована терапија са метронидазолом или клиндамицином је прописана, заштићени инхибиторима пеницилина или карбапенема. Антибиотици који добро продиру у плеуралну шупљину укључују пеницилине, метронидазол, цефтриаксон, клиндамицин, ванкомицин. Аминогликозиди практично не продиру у шупљину плеуре. Нема доказа о ефикасности директних инстилација антибактеријских лекова у плеуралну шупљину.

Шеме прописивања антибактеријских лекова који се користе за почетак терапије плеуралних ефузија са негативном културом која се налази у плеуралној течности

Инфекција стечена у заједници	Цефуроксим у дози од 1,5 г (3 пута дневно и.в.) у комбинацији са метронидазола, 400 мг (3 пута дневно орално), или са 500 мг метронидазола (3 пута дневно и.в.)	Амоксицилин / клавуланат у дози од 825/125 мг (3 пута дневно)
	Амоксицилин / клавуланат у дози од 1,2 г (3 пута дневно интравенозно) у комбинацији са 400 мг ципрофлоксацина (2 пута дневно интравенозно)	Амоксицилин у дози од 1 г (3 пута дневно) у комбинацији са 400 мг метронидазола (3 пута дневно)
	Меропенем у дози од 1 г (3 пута дневно и.в.) у комбинацији са метронидазол 400 мг (3 пута дневно орално), или са 500 мг метронидазола (3 пута дневно и.в.)	Клиндамицин у дози од 300 мг (4 пута дневно)
Интрагоспитална инфекција	Пиперацилин / тазобактам у дози од 4,5 г (3 пута дневно интравенозно)	Немојте користити
	Цефтазидим у дози од 2 г (3 пута дневно интравенозно)
	Меропенем у дози од 1 г (3 пута дневно интравенски) понекад у комбинацији са 400 мг метронидазола (3 пута дневно орално), или са 500 мг метронидазола (3 пута дневно и.в.)

Код компликованог плеуралног излива инсталирана је дренажна цев или се изведе тора коцентеза (као поновљене пунктуре). Са емпиемом, дренажа плеуралне шупље сматра се методом избора. Дренажна цев је, по правилу, инсталирана под контролом флуороскопског прегледа, ултразвука или ЦТ-а. У присуству неколико звучних шупљина користи се неколико дренажних цеви. Пожељно је користити цеви великог пречника (24-36 П), посебно ако постоји вискозни ексудат у плеуралној шупљини. Обично је током манипулације постављен негативни притисак (10-20 цм Х2О). Са исправном локацијом цеви одвија се брза евакуација течности и ширење плућа. Са смањењем плеуралног пражњења (до 50 мл дневно), одводна цев се уклања.

У присуству прираслица у плеуре шупљине или отворе по откривању енцистед адекватног дренажом плеуре шупљине могуће је доћи до увођења у њу фибринолитицс растварањем фибрин угрушака и мембране. Најчешће коришћена стрептокиназа (у дози од 250.000 јединица) или урокиназе (у дози од 100.000 јединица), припреме се дају у 100 мЛ физиолошког раствора и преклапа испусни цевчицу за 2-4 сати, затим производе уклањање плеуре течности. У зависности од клиничког одговора, инстилација фибринолитика се понавља 3-14 дана. Интрапуреурална примена фибринолитичких средстава не узрокује системску фибринолизу. Ефикасност употребе фибротичних лекова у лечењу стресних плеуралних ефузија је 70-90%.

Контраиндикације на употребу фибринолитичких лекова

• Апсолутне контраиндикације
  • Претходне алергијске реакције
  • Присуство бронхоплеуралне фистуле
  • Повреда или операција (у последња два дана)
• Релативне контраиндикације
  • Велике хируршке интервенције обављене у последње две недеље
  • Хеморагијски мождани удар у историји
  • Траума главе или операције (у току претходне две недеље)
  • Повреде коагулационог система
  • Претходна тромболиза са стрептокиназом (контраиндикација само за стрептокиназу)
  • Претходне стрептококне инфекције (контраиндикација само за стрептокиназу)

Тхоракоскопија је алтернатива фибринолитичком методу терапије коагулираних плеуралних ефузија. Ефикасност торакоскопије приликом исушивања емпијема плеура достиже 90%. У одсуству дејства одводњавања плеуралне шупљине, фибринолитичка терапија и торакоскопија примењују се на хируршко одводњавање - отворена торакотомија и дезортикација плућа.

Хируршки третман

Хируршке методе су веома ефикасне (до 95%), али њихова примена је повезана са одређеним оперативним ризиком.

Парапнеумониц еффусион

У случају неповољних прогностичких фактора (пХ <7,20; концентрацију глукозе <60 мг / дл лактата садржајем> 1000 ИУ / л; детекција микроорганизама микроскопијом након бојења Грам или постављене на хранљивој подлози, емпијем) је потребно у потпуности уклонити течности одводећи плеуралну шупљину или га пропуштајући. Ат немогућности потпуне одводњавање користи интраплеурал давања фибринолитичке агенаса (нпр урокиназом на 100 000 јединица на 100 мл сланог раствора). У одсуству ефекта такав третман врши Торакоскопија, чија је сврха да се пробије адхезију и одржавање дренажног коморе. У одсуству његовог ефекта торакотомије изведена и лако децортицатион (уклонити прираслице, угрушци или влакнасте капсулу окружују плућа).

Плеурални излив у малигним туморима

Ако диспнеја узрокована малигним плеуралним изливом смањује после плеуроцентезе, али течност наставља да се акумулира, стална дренажа се утврђује у плеуралној шупљини или плеуродези; асимптоматске ефузије и ефузије отпорне на плеуроцентезу, не захтевају додатни третман.

Инсталација сталног одводњавања је пожељна метода лијечења амбулантних болесника, јер се ова процедура може изводити амбулантно, након чега се плеурална течност евакуише директно у вакуумске бочице. Схунтинг оф плеуралног течности у трбушној дупљи (плевроперитонеални шанта) се користи код пацијената са ексудатом изазваних малигних тумора, у ефекту развоја плућа изостанка или плеуродесис арморед.

Плеуродез се производи увођењем склерозног агенса у плеуралну шупљину како би се индуковала фузија висцералних и париеталних плеуралних плоча и облитератиона плеуралне шупљине. Најефикаснији и најчешће коришћени склерозиони агенси су талц, доксициклин и блеомицин, који се примењују преко плеуралне дренажне цеви или током торакоскопије. Плеуродез је контраиндикован у помицању медијастина на страну изливања и у одсуству пулмоналне дилатације након постављања плеуралног одводњавања.

Која прогноза има плеурални излив?

Предвиђање плеуралном ефузијом углавном зависи од њихове природе, међутим, може се претпоставити да је формирање плеуралног излива погоршава прогнозу основне болести плеурални излив - један од независних предиктора пнеумонија, која је део неких прогностичких индекса. Студије су показале да је плеурални излив непожељан прогностички знак, посебно код пацијената са пнеумонијом узрокованом легионелом, као и код пацијената са ХИВ инфекцијом.