Политрама

Политраума у литератури на енглеском језику - вишеструка траума, политтраума.

Комбинована траума је колективни концепт који обухвата следеће врсте повреда:

• мултипле - оштетити више од две унутрашње органе у једној шупљини или више од два анатомских и функционалних јединица (сегмента) локомоторног система (нпр оштећења јетре и улкуса, прелом бутне кости и подлактице),
• соцхетанние - истовремена оштећење два или више анатомских региона на две шупљине или оштећења унутрашњих органа и мишићног система (на пример, слезине и бешике, грудног коша и прелом екстремитета костију, лобање трауме и оштећења карлицу)
• комбиновано - оштећење трауматским факторима различите природе (механички, топлотни, зрачење), а њихов број је неограничен (на пример, прелом стегненице и опекотине било које површине тела).

ИЦД-10 код

Принцип вишеструке кодирање повреда треба користити у највећој могућој мери Комбинована ка вишеструким повредама користе на рачун детаља о природи индивидуалне штете или примарне статистичког развоја, када је згодније да забележи једну код, у другим случајевима, све компоненте повреда треба да се кодирају одвојено

Т00 Површинске повреде које заплете више подручја тела

• Т01 Отворите ране које заузимају неколико делова тела
• Т02 преломи који заузимају неколико области тела
• Т03 Дислокације, спраинови и повреде капсуларно-лигаментног апарата спојева, који заузимају неколико области тела
• Т04 повреда, више области тела
• Т05 Трауматске ампутације које укључују неколико области тела
• Т06 Остале повреде које укључују неколико подручја тела, који нису класификовани на другом мјесту
• Т07 Више повреда, неспецифицирано

Са комбинованом повредом, можда ће бити потребно кодирати штету коју узрокују други фактори:

• Т20-Т32 Термални и хемијски опекотине
• Т33-Т35 Фростбитес

Понекад, неке компликације политтраума

• Т79 Неке ране компликације повреда, које нису класификоване на другом мјесту

Епидемиологија политтраума

Према ВХО-у, до 3,5 милиона људи умире сваке године од повреде. У економски развијеним земљама, повреде заузимају треће место на листи узрока смрти у Русији - други у Русији код мушкараца млађих од 45 година и жене испод 35 година трауматских повреда - главни узрок смрти, са 70% случајева - озбиљне комбиноване трауме. Жртве са вишеструким повредама чине 15-20% од укупног броја пацијената са механичка оштећења распрострањености Политраума подложна значајним флуктуација и зависи од специфичних услова одређеном подручју (демографија, карактеристике производње, доминација руралним или урбаним становништва, итд. Д.). Међутим, уопште, свет је приметио тенденцију повећања броја жртава са вишеструким повредама. Учесталост полтраума у протеклој деценији порасла је за 15%. Литвост са њом је 16-60%, ау тешким случајевима - 80-90%. Према америчким истраживачима, у 1998. Години из различитих трауматских повреда убијено 148 хиљада Американаца, а стопа смртности је 95 случајева на 100 хиљада становника. У Великој Британији у 1996. Забележено 3740 смртних случајева због тешких трауматских повреда, што чини 90 предмета по 100 хиљада становника. У Руској Федерацији великих размера епидемиолошке студије су извршена, међутим, према неким ауторима, број умрлих на 100 хиљада Политраума становништва - 124-200 (у другој слици - за велике градове). Приближан трошкови лечења акутне фазе трауматских повреда у САД је $ 16 милијарди долара годишње (други ниво трошкова поделе медицинској индустрији). Укупна економска штета од повреде (укључујући смрти и инвалидитета претрпели, изгубили приходе и порезе, трошкове медицинске неге) у САД је 160 $ милијарди долара годишње. Око 60% жртава не преживи на квалифицираној медицинској неги и умире што је прије могуће након повреде (на лицу мјеста). Међу хоспитализованих са стопом смртности највећим је наведено у првих 48 сати, који је повезан са развојем губитка масивна крви, удара, оштећења виталних органа и тешке трауматске повреде мозга. Даље, водећи узроци смрти су заразне компликације, сепса и ПОН. Упркос достигнућима савремене медицине, смртност из политтраума у јединицама интензивне неге током последњих 10-15 година није смањена. 40% преживелих особа је остало онемогућено. У већини случајева, пацијенткиња способна да ради у доби од 20-50 година пати, а број мушкараца је приближно два пута већи од броја жена. Повреде код деце забиљежене су у 1-5% случајева. Новорођенчад и деца су чешће патити као путници у саобраћајним несрећама, у старијим годинама - као бициклисти и пешаци. Процену штете изазване Политраума, треба напоменути да је број непроживљених година, он је знатно већи него код кардиоваскуларних, рака и инфективних болести заједно.

[1], [2], [3], [4], [5]

Узроци политтраума

Најчешћи узрок комбиниране трауме је ауто-и жељезничка несрећа, пада са висине, насилна оштећења (укључујући и пуцњаву и мине-експлозивне повреде итд.). Према немачким истраживачима, у 55% случајева, полттраума је резултат несреће, 24% - индустријских повреда и активног одмора, 14% - пада са висине. Најсложеније комбинације повреда примећене су након несреће (57%), са повредама на грудима које се јављају у 45% случајева, ТБЦ-у за 39% и повредама у 69%. Важно за предвиђање ЦЦТ-а, грудног коша и абдоминалних траума (нарочито са крварењем у фази пре болнице). Оштећење органа стомака и карличних костију као компоненте политтраума испуњено је у 25-35% свих случајева (а 97% су затворене). Због високих инцидената повреда меког ткива и крварења, смртност код карличних повреда је 55% случајева. Оштећење кичме као компоненте политтраума испуњено је у 15-30% свих случајева, у вези са којим се сваки пацијент несвесно сумња на кичму трауму.

Механизам трауме значајно утиче на прогнозу лечења. У судару са колима:

• код пешака 47% случајева су задовољени са ЦЦТ, у 48% - повредама доњих екстремитета, у 44% - трауматима у грудима,
• код бициклиста у 50-90% случајева - повреде удова и 45% - ЦЦТ (уз употребу заштитних кацига значајно смањује количину озбиљних повреда), траума у грудима је реткост.

У случају саобраћајних незгода, употреба појасева и других сигурносних елемената одређује врсте повреда:

• Особе које не носе сигурносне појасеве доминирају озбиљни ТБИ (75% случајева), а они који их користе имају већу вјероватноћу да трпају абдоминалну трауму (83%) и кичму.
• Код бочних утицаја често постоје повреде грудног коша (80%), абдомена (60%), карличних костију (50%).
• Код утицаја иза грлића кичма пати више чешће.

Употреба модерних сигурносних система значајно смањује број случајева тешких повреда абдоминалне шупљине, грудног коша и кичме.

Падови са висине могу бити или посљедица случаја или покушаја самоубиства. Код неочекиваних пада чешће се јављају тежак ТБТ, а код самоубистава - трауме доњих екстремитета.

[6], [7], [8]

Како се развија полттраума?

Механизам развоја комбиноване трауме зависи од природе и врсте примљених повреда. Главне компоненте патогенезе су акутни губици крви, шок, трауматична болест:

• истовремена појава неколико фоци ноцицептивних патолошких импулса доводи до дезинтеграције компензационих механизама и поремећаја реакција адаптације,
• истовремено постојање неколико извора спољашњег и унутрашњег крварења отежава адекватно процјену запремине губитка крви и његове корекције,
• рана посттрауматска ендотоксикоза, примећена са великим оштећењем меког ткива.

Једна од најважнијих особина развоја политтраума је узајамно оптерећење узроковано мноштвом механичких оштећења и мултифакторским ефектом. Истовремено, свака повреда погоршава озбиљност опште патолошке ситуације, наставља се озбиљније и са већим ризиком од компликација, укључујући инфекције, него са изолованом траумом.

ЦНС оштећења подразумева кршење регулисање и координацију неурохормонал процеса драматично смањује ефикасност компензаторних механизама и значајно повећава вероватноћу септиц компликација. Траума дојке неизбјежно доводи до погоршања вентилаторске и циркулаторне хипоксије. Оштећења у абдоминалну дупљу и ретроперитонеалне простора ендотокицосис пратњи израженом и значајног повећања ризика од инфекције, која се посебно проузрокована структурнофунктсионалними овим анатомску регију, њихово учешће у метаболизму, функционалном споју на активност цревне микрофлоре. Мускулоскелетни повреде повећава ризик од секундарног оштећења меких ткива (појаве крварења, нецросис), појачава патолошке импулсе из сваке од погођеног подручја. Имобилизација оштећених сегмената тела повезан је са продуженом физичком неактивношћу пацијента који погоршава симптоме хипоксије, што заузврат повећава ризик од инфективног, тромбемболицхеских, тропску и неуролошких компликација. Тако је патогенеза међусобног оптерећења представљена више механизама пута-нопланових, али за већину њих свестран и важна карика - хипоксије.

Симптоми политтраума

Клиничка слика комбиноване трауме зависи од природе, комбинације и тежине његових компоненти, важан елемент је узајамно оптерећење. У почетној (акутни) период је могућа несклад измедју видљиве лезије и озбиљности стања (степен поремећајима резистентни на терапију), која захтева лекару пажњу на правовремено признавање Политраума компоненти. Почетком послесхоковом периоду (после заустављања крварење и стабилизују системској хемодинамици) претрпели велику вероватноћу настанка АРДС, акутни поремећаји системског метаболизма, цоагулопатхиц компликације, масна емболија, јетре и бубрега. Дакле, посебна карактеристика прве недеље је развој МЕС-а.

Следећу фазу трауматске болести карактерише повећан ризик од заразних компликација. Постоји могућа локализација инфекције ране, пнеумонија, апсцеса у абдоминалној шупљини и ретроперитонеалном простору. У улози патогена могу деловати као ендогени и нозокомијални микроорганизми. Постоји велика вероватноћа генерализације инфективног процеса - развој сепсе. Висок ризик од заразних компликација у политтрауму је због секундарне имунодефицијенције.

У периоду реконвалесценце (обично продужено), преовлађује астенија, а постепена корекција системских поремећаја и функционалних поремећаја долази у раду унутрашњих органа.

Постоје сљедеће карактеристике комбиноване повреде:

• објективне потешкоће у дијагностици штете,
• узајамно оптерећење,
• комбинација повреда које искључују или ометају спровођење дијагностичких и терапијских мјера,
• висока учесталост тешких компликација (шок, ОДН, артритис, кома, коагулопатија, маст и тромбоемболизам, итд.)

Постоје ране и касне компликације трауме.

Компликације раног периода (првих 48 сати):

• губитак крви, хемодинамски поремећаји, шок,
• масна емболија,
• коагулопатија,
• поремећена свест,
• ОПН,
• респираторни поремећај,
• тромбоза дубоких вена и ПЕ,
• хипотермија.

Компликације из касног периода:

• инфективне (укључујући носокомијале) и сепсе,
• неуролошки и трофични поремећаји,
• ПОН.

Домаћи истраживачи комбинују ране и касне манифестације поли трауме са концептом "трауматске болести". Трауматска болест је патолошки процес узрокован тешким механичким траумама, а промена водећих фактора патогенезе узрокује редован низ периода клиничког тока.

Периоди трауматичне болести (Бриусов ПГ, Нецхаев ЕА, 1996):

• шок и други акутни поремећаји - 12-48 х,
• ПОН - 3-7 дана,
• заразне компликације или посебан ризик од њиховог појаве - 2 недеље - 1 мјесец или више,
• одложено опорављење (неуролошки и трофични поремећаји) - од неколико недеља до неколико месеци.

Класификација политтраума

О ширењу трауматских повреда:

• изолована траума - појава изолованог трауматског фокуса у једном анатомском региону (сегмент),
• више - више од две трауматске жариште у једном анатомском региону (сегменту) или унутар једног система,
• комбиновано - појављивање више од две трауматске жариште (изоловано или вишеструко) у различитим анатомским областима (сегментима) или оштећење више од два система или шупљина, или шупљина и система,
• комбиновано - резултат више од два физичка фактора.

О тежини трауматских повреда (Розхински ММ, 1982):

• траума није опасна по живот - све варијанте механичког оштећења без изричитих кршења активности тијела и непосредне опасности по живот жртве,
• животно опасна - анатомска оштећења виталних органа и регулаторних система, хируршки ремовабле са благовременим пружањем квалификоване или специјализоване његе,
• смртоносно - уништавање виталних органа и регулаторних система, а не хируршки ремовабле, чак и уз благовремену квалификовану негу.

Локализација трауматских повреда главе, врата, груди, абдомена, карлице, кичме, горњих и доњих удова, ретроперитонеалног простора.

[9], [10], [11], [12], [13]

Дијагноза политтраума

Испитивање пацијента вам омогућава да разјасните жалбе и механизам повреде, што знатно олакшава дијагностичку претрагу и преглед. Често је историја анамнезе тешка због кршења свести у жртви. Прије прегледа жртва треба потпуно сасвим. Обратите пажњу на општи изглед пацијента, обојење коже и слузокоже, пулс стања, локализовани ране, огреботине, модрице, положај оштећена (стимулисане, пасивна и активна), који омогућава отприлике детектују оштећење. Методе перкусије и аускултације испитају грудни кош, палпирају абдомен. Проверите усну шупљину, уклоните слуз, крв, повраћате, одстранљиве протезе, поправите језик за пражњење. Приликом испитивања груди, обратите пажњу на количину њеног излета, утврдите да ли постоји одступање или отицање дијелова, сисање ваздуха у рану, отицање цервикалних вена. Повећање глувоће срчаних тонова, откривених током аускултације, може бити знак оштећења и тампонада срца.

За објективну процјену стања жртве, озбиљности штете и прогнозе, користе се кома Гласгов, АПАЦХЕ И, ИСС, ТРИСС.

Већина догађаја приказаних на слици се врши истовремено.

Код пацијената у стабилном стању, ЦТ лобање и мозак се изводе пре прегледа абдоминалне шупљине.

Ако пацијенти у нестабилном стању (постоје фокалних неуролошких симптома, према ултразвуку и перитонеалне испирања - слободне течности у трбушној дупљи) инфузионе терапије не одржава безбедне параметара крвни притисак, ЦТ скенирање главе за обављање лапаротомију.

Пре процене неуролошког статуса, жртве покушавају да не прописују седативе. Ако пацијент има поремећаје дисања и / или ометену свест, онда је неопходно обезбедити поузданост прозрачности дисајних путева и константно праћење оксигенације крви.

Да би одабрали праву терапијску тактику и секвенцу хируршких интервенција, неопходно је што пре одредити доминантне лезије (које одређују озбиљност стања жртве у овом тренутку). Треба напоменути да с временом водеће мјесто може ићи на различите повреде. Лечење полтраума условно је подељено на три периода реанимације, лечења, рехабилитације.

[14], [15], [16], [17], [18]

Инструментал Екплоратионс

Хитне студије

• перитонеална лаважа
• ЦТ лобање и мозак,
• радиографија (груди, карлице), ако је потребно - ЦТ,
• Ултразвук плеуралних и плеуралних шупљина, бубрега

У зависности од тежине стања и списка потребних дијагностичких процедура, све жртве условно су подељене у три класе:

1. Оригин - тешка угрожавају живот лезије постоји изражен неуролошких, дисање и поремећајима дијагностичких поступака рентген плуца, ултразвук абдомена, ехокардиографија (ако је потребно). Паралелно изведена реанимације и хитне медицинске радње интубација и ВИ А (у тешком повредом главе, респираторне дисфункције), а пункција торакостомију (са масивним плеуралним изливом), хируршки крварење станица.
2. Друга је озбиљна штета, али у позадини масивне терапије инфузијом, стање жртава је релативно стабилно. Испитивање пацијената је усмерен на проналажење и елиминисање ултразвук компликације потенцијално опасно по живот абдомена, груди органи ренгенографииа у четири позицијама анигиографииа (са каснијим емболизације извора крварења), мозга ЦТ.
3. Трећи - жртве у стабилном стању. Да би брзо и тачно дијагностиковали штету и одредили даље тактике, препоручује се таквим пацијентима да спроведу ЦТ целог тела.

Лабораторијско истраживање

Сви потребни лабораторијски тестови подељени су на неколико група:

Доступан у року од 24 сата, резултат је спреман за сат времена

• одређивање концентрације хематокрита и хемоглобина, диференцијално бројање леукоцита,
• одређивање у крви концентрације глукозе, На +, К \ хлорида, азот урее и креатинина,
• дефиниција показатеља хемостазе и коагулограма - ПТИ, протромбинско време или ИНР, АПТТ, концентрација фибриногена и број тромбоцита,
• општа анализа урина.

Доступан у року од 24 сата, резултат је спреман за 30 минута, а код пацијената са тешким поремећајима оксигенације и вентилације одмах се врши:

• гасна анализа артеријске и венске крви (паО2, СаО2, пвО2, Св02, паО2 / ФиО2), киселинско-базне равнотеже

Доступно дневно:

• микробиолошко одређивање патогена и његову осјетљивост на антибиотике,
• одређивање биохемијских параметара (ЦК, ЛДХ из фракција а-амилазе серум АЛТ, АСТ, концентрација билирубина и његове фракције, активност алкалне фосфатазе, и-глутамил, итд),
• контролу концентрације лекова (срчани гликозиди, антибиотици, итд.) у телесним течностима (пожељно).

Када пацијент одлази у болницу, од њега се захтева да одреди крвну групу и Рх-фактор, проводе тестове инфекција крви (ХИВ, хепатитис, сифилис).

У одређеним фазама дијагнозе и лијечења жртава, може бити корисно проучити концентрацију миоглобина, слободног хемоглобина и процалцитонина.

Мониторинг

Константна запажања

• контрола срчане фреквенције и срчане фреквенције,
• пульсикомиметриа (С 02),
• концентрација ЦО2 у истрошеном гасном смешу (за пацијенте на ИВЛ),
• инвазивно мерење артеријског и централног венског притиска (са нестабилним стањем жртве),
• мерење централне температуре,
• инвазивно мерење централне хемодинамике различитим методама (термодиловање, транспулмонална термодилуција - са нестабилном хемодинамиком, шоком, АРДС).

Редовно посматране опсервације

• мерење крвног притиска помоћу манжете,
• мерење ЦБ,
• одређивање телесне тежине,
• ЕКГ (за пацијенте старије од 21 године).

Инвазивне Технике (периферна артеријска катетеризације, право срце) показује жртвама нестабилне хемодинамике (отпоран на третман), плућни едем (течност терапију у позадини), као и пацијената који има потребу за мониторинг артеријског оксигенације. Права срчана катетеризација се такође препоручује за особе са ОПЛ / АРДС којима је потребна респираторна подршка.

Неопходно је опремити јединицу интензивне неге

• Опрема за респираторну подршку.
• Комплети за оживљавање (укључујући амбалажу Амбо и маске лица различитих димензија и облика) користе се за преношење пацијената на механичку вентилацију.
• Ендотрахеалне и трахеостомске цијеви различитих величина са манжетним ниским притиском и без маникуре (за дјецу).
• Опрема за аспирацију садржаја усне шупљине и респираторног тракта с сетом санитарних катетера за једнократну употребу.
• Катетери и опрема за стални венски приступ (централни и периферни).
• Комплети за извођење торакоцентезе, одводјење плеуралних шупљина, трахеостомија.
• Специјални кревети.
• Возач ритма срца (опрема за ЕКС).
• Опрема за загревање жртве и контролу температуре у соби.
• Ако је потребно - апарат за замену реналне терапије и екстраксорпорно детоксикацију.

Индикације за хоспитализацију

Све жртве са сумњом на полттрауму за преглед и лечење хоспитализују се у болници са могућношћу пружања специјализоване његе. Неопходно је придржавати се логичке стратегије хоспитализације, која у крајњој линији омогућава најбржи опоравак жртве са најмањег броја компликација, а не тривијално да се пацијент достави најближој здравственој установи. У већини жртава са комбинованом траумом, стање се првобитно процењује као озбиљно или изузетно тешко, па су они хоспитализовани у ИЦУ. Када је потребна хируршка интервенција, интензивна терапија се користи као преоперативна припрема, његова сврха је одржавање виталних функција и минимална довољна припрема пацијента за операцију. У зависности од природе оштећења, пацијенти морају бити хоспитализовани или пренети у специјализоване болнице - повреде кичмене мождине, опекотине, микрохирургије, тровања, психијатријске.

Индикације за консултације са другим специјалистима

За лечење жртава са тешком комбинованом траумом потребно је укључити стручњаке различитих профила. Само заједничким напорима лекара интензивне неге, хирурзи разних специјалности, трауме, радиолога, неуролога и других специјалиста, можемо се надати повољном исходу. Успјешан третман ових пацијената захтева конзистентност и континуитет у поступању медицинског особља у свим фазама неге. Неопходан услов за добијање најбољих резултата лечења Политраума - обучени запослени лекари и сестре, како у болници и прехоспиталној помоћи, ефикасна координација хоспитализације жртве у болницу, где ће специјализована помоћ бити обезбеђена одмах. Већина пацијената са полттраумом након главног курса треба дуготрајан опоравак и рехабилитациони третман уз укључивање лекара релевантних специјалитета.

Третман политтраума

Циљеви лечења су интензивна терапија жртава са комбинованом траумом - системом медицинских мера усмјерених на спречавање и исправљање повреда критичних функција, чиме се обезбјеђују нормални одговори органа на штету и постизање одрживе компензације.

Принципи прве помоћи:

• обезбеђивање прозрачности и стезања дувана (са продорним ранама, отвореним пнеумотораксом),
• привремено заустављање спољног крварења, приоритетну евакуацију жртава са знацима континуираног унутрашњег крварења,
• обезбеђивање адекватног васкуларног приступа и рано иницирање инфузионе терапије,
• анестезија,
• имобилизација прелома и велика оштећења транспортних гума,
• пажљив превоз жртве за пружање специјализоване медицинске његе.

Општи принципи третмана жртава са политтраумом

• најбржи опоравак и одржавање одговарајуће перфузије ткива и размене гаса,
• ако су потребне опште мере реанимације, оне се спроводе у складу са алгоритмом АБЦ (Аирваис, Бреатх, Цирцулатион - пролазност ваздушних путева, вештачко дисање и индиректна масажа срца),
• адекватна анестезија,
• одржавање хемостазе (укључујући хируршке и фармаколошке методе), корекција коагулопатија,
• адекватно обезбеђивање енергетских и пластичних потреба тела,
• праћење стања пацијента и повећана будност у вези са могућим развојем компликација.

Терапија поремећаја циркулације

• Неопходно је стално пратити стање жртве.
• Жртве често долазе са хипотермијом и вазоконстрикцијом, што може прикривити и ометати благовремено препознавање поремећаја хиповолемије и поремећаја периферне циркулације.
• Прва фаза хемодинамичке подршке је увођење инфузионих раствора за брзо обнављање адекватне перфузије. Изотонична кристалидна и изотонична колоидна раствора имају исту клиничку ефикасност. Да би се одржала хемодинамика (после рестаурације волемичног статуса), понекад се уводи вазоактивни и / или кардиотонски лекови.
• Праћење транспорта кисеоника омогућује откривање развоја вишеструке органске дисфункције раније од његових клиничких манифестација (примећује се 3-7 дана након трауме).
• Са растом метаболичке ацидозе, неопходно је провјерити адекватност интензивне терапије која се проводи, како би се искључило латентно крварење или некроза меких ткива, ОЦХ и оштећења миокарда, артритис.

Корекција респираторних поремећаја

Све жртве су имобилизоване на врату све док се искључени преломи и нестабилност грлића пршљенова. Пре свега, они искључују трауму врата код пацијената без свести. У ту сврху врши се рентгенски преглед, жртву прегледа неуролог или неурохирург.

Ако пацијенти су вентилатор раније неопходно његовог престанка како би се обезбедила стабилност хемодинамике, размене гасова задовољавајућем стању, отклањање метаболичке ацидозе, адекватна загревања жртве. Ако је стање пацијента нестабилно, онда прелазак на независно дисање треба одложити.

Ако пацијент дише независно, онда се мора обезбедити кисеоник да би се одржала адекватна артеријска оксигенација. Уз помоћ не-репресивне али ефикасне анестезије постиже се довољна дубина дисања, што спречава атекелазу плућа и развој секундарне инфекције.

Када се предвиђа дуготрајна механичка вентилација, приказује се рана формација трахеостомије.

[19], [20], [21], [22], [23]

Трансфузиона терапија

Адекватан транспорт кисеоника је могућ са концентрацијом хемоглобина већа од 70-90 г / л. Међутим, пацијенти са хроничним обољењима кардиоваскуларног стистеми изразили метаболичке ацидозе, ниску ЦО и парцијални притисак кисеоника у мешовитој венској крви је потребно да задржи већу вредност - 90-100 г / л.

У случају поновног крварења или развоја коагулопатије, потребна је маска еритроцитне масе, у поређењу са групном и рхесус припадношћу.

Индикација за постављање ФФП - масивни губитак крви (губитак бцц-а на дан или пола од 3 сата) и коагулопатија (тромбинско време или АПТТ више од 1,5 пута дуже од нормалног). Препоручена почетна доза ФФП је 10-15 мл / кг телесне тежине пацијента.

Неопходно је одржавати број тромбоцита већи од 50к10 ⁹ / л, ау онима са масивним крварењем или тешким ТБТ, више од 100к10 ⁹ / Л. Иницијални волумен донорских тромбоцита је 4-8 доза или 1 доза тромбоконцентрата.

Индикација за употребу фактора коагулације ВИИИ (криопреципитат) - смањење концентрације фибриногена мањи од 1 г / л. Почетна доза је 50 мг / кг.

Код интензивне неге за озбиљно крварење са затвореним повредама препоручује се коришћење ВИИ фактора коагулације крви. Иницијална доза лека је 200 μг / кг, а затим након 1 и 3 сата - 100 μг / кг.

Анестезија

Адекватна анестезија је неопходна како би се спријечило развој хемодинамске нестабилности, повећало излијевање дисајних органа у грудима (нарочито код пацијената са грудном кошуљом, абдоминалним и кичменим повредама).

Локална анестезија (у одсуству контраиндикација у облику локалне инфекције и коагулопатије), као и методе аналгезије контролисане од стране пацијента, доприносе бољем олакшању синдрома бола.

Опиоиди се користе у акутном периоду трауме. НСАИДс су ефикаснији за хапшење болног синдрома са оштећењем костију. Међутим, они могу изазвати коагулопатију, стресне чврстоће слузнице желуца и црева и поремећене функције бубрега.

Приликом одређивања индикација за анестезију, мора се запамтити да узнемиреност, узнемиреност жртве могу бити узроковани другим узроцима (оштећење мозга, инфекција, итд.) Од болова.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Напајање

Рано примање нутритивне подршке (одмах након нормализације централне хемодинамике и перфузије ткива) доводи до значајног смањења броја постоперативних компликација.

Можете користити потпуну парентералну или ентералну исхрану, као и њихове комбинације. Док је жртва у озбиљном стању, дневна енергетска вредност хране је најмање 25-30 кцал / кг. Код пуне ентералне дијете, пацијент треба пренијети што прије.

[31], [32], [33], [34]

Заразне компликације

Развој заразних компликација у великој мери зависи од локације повреде и природе повреде (отворен или затворен, без обзира да ли је дошло до контаминације ране). Хируршки третман, тетанус профилакса, антибиотска терапија (од једног именовања до лечења неколико недеља).

Интравенски катетери који се инсталирају током ургентних и реусцитативних мера (понекад без поштивања асептичних стања) морају бити замењени.

Код пацијената са Политраума напоменути повећаним ризиком секундарних инфекција (нарочито инфекције респираторног тракта и рана површина повезаних са катетеризације великих судова, у абдоминалну дупљу и ретроперитонеал простор). За њихово правовремено дијагнозу треба спроводити редовно (свака 3 дана) бактериолошки истрага телесним течностима (крв, урин, трахеобронхијално аспирата, отпуштање из одвода), као и да прати могуће жаришта инфекције.

Периферне повреде и компликације

Када повреда настаје најчешће екстремитета оштећења нерава и мишића, тромбозе крвних судова, оштећеним прокрвљености, што на крају може довести до рабдомиолизе и синдром компресије. Што се тиче развоја ових компликација, неопходна је повећана будност како би се што пре урадио корективна операција.

За спречавање неуролошких и трофичким поремећаја (декубитиса, венски улцери) користе посебне методе и опрему (посебно, специјалних анти-декубитус душецима и кревета, допуштајући да изврши пуну кинетички терапију).

Спречавање главних компликација

Да би спречили развој дубоке венске тромбозе, одредили су хепарин лекове. Њихова употреба је нарочито важна након ортопедских операција на доњим екстремитетима, карлице, али и са дуготрајном имобилизацијом. Треба напоменути да је примена малих доза хепарина мале молекулске масе повезана са мање хеморагичних компликација него лијечење нефракционисаним лијековима.

За спречавање улкуса стреса гастроинтестиналног тракта, најефикаснији су инхибитори протонске пумпе.

Спречавање нозокомијалне инфекције

Редовно праћење пацијената је неопходан за благовремено откривање и отклањање евентуалних касних компликација (панкреатитис, холециститис некалкулезни, пон), који могу да захтевају примену поновног лапаротомије, ултразвука, ЦТ.

Лековито лијечење политтраума

Фаза реанимације

Ако интубација се формира на централни венски катетеризације, адреналин, атропин и лидокаин се може давати ендотрацхеалли, повећање дозе 2-2.5 пута у односу на потребну интравенозну примену.

Најчешће је коришћење физиолошких раствора за надокнаду бцц. Употреба раствора глукозе без праћења гликемије је непожељна због негативних ефеката хипергликемије на централни нервни систем.

Адреналин за реанимацију се примењује почевши од стандардне дозе од 1 мг сваких 3-5 минута, ако је неефикасан, дозе се повећавају.

Натријум бикарбонат се примењује са хиперкалемијом, метаболичном ацидозом, продуженим циркулацијом. Међутим, у другом случају, употреба лека је могућа само код интубације трахеје.

Добутамин је индикован код пацијената са ниском ЦБ и / или ниском засићењем мјешовите венске крви, али са адекватном промјеном крвног притиска као одговор на оптерећење инфузије. Лек може да изазове смањење крвног притиска, тахиаритмије. Код пацијената са знацајима оштећења крвотока органа, постављање добутамина може побољшати перформансе перфузије повећањем ЦБ. Међутим, рутинска употреба лека за одржавање централну хемодинамика супранормалном на нивоу [цардиац индек већи од 4,5 л / (минхм ² )] није праћена значајним побољшањем клиничког исхода.

Допамин (допамин) и норепинефрин ефикасно повећавају крвни притисак. Пре употребе, неопходно је осигурати адекватно допуњавање БЦЦ-а. Допамин повећава ЦБ, али је његова употреба у неким случајевима ограничена због развоја тахикардије. Норепинефрин се користи као ефикасан лијек вазопресора.

Не препоручујемо употребу малих доза допамина за одржавање функције бубрега.

Фенилифрин (мезатон) је алтернатива за повећање крвног притиска, нарочито код пацијената који су склони тахиаритмијама.

Употреба епинефрина је оправдана код пацијената са рефракторном хипотензијом. Међутим, када се користи, често се примећују нежељени ефекти (на пример, она је у могућности да смањи мезентеријски проток крви, изазива развој упорне хипергликемије).

Да се одржи одговарајуће вредности средњег артеријског притиска и ХР је могуће истовремено одвојено давање сужавања крвних судова (норепинефрин, фенилефрин) и инотропес (добутамин).

Не-фармаколошки третман политтраума

Индикације за непосредну интубацију трахеја:

• Обструкција респираторног тракта, укључујући умерену тежину и озбиљно оштећење меких ткива лица, кости лице лица, опекотине респираторног тракта.
• Гиопотентиатион.
• Тешка хипоксемија са инхалацијом О2.
• Угњетавање свести (Гласгов Цома скала је мања од 8 бодова).
• Случај срца.
• Тешки хеморагични шок.

Препоруке за хитну интубацију трахеја

• Основна метода је оротрахеална интубација директним ларингоскопом.
  • Ако пацијент задржи тонус мишића (не можете узети доњу вилицу), онда користите фармаколошке лекове да бисте постигли следеће циљеве:
    • неуромускуларна блокада,
    • седација (ако је потребно),
    • одржавајући сигуран ниво хемодинамике,
    • спречавање интракранијалне хипертензије,
    • упозорење на повраћање.

Повећање сигурности и ефикасности поступка зависи од:

• из искуства доктора,
• мониторинг пулсне оксиметрије,
• одржавање цервикалне кичме у неутралном (хоризонталном) положају,
• притисак на хрскавицу штитасте жлезде (Селиков пријем),
• праћење нивоа ЦО2.

Коникотомија је назначена ако вокални каблови нису видљиви када се ларингоскопија или орофаринакса попуњавају великим количинама крви или повраћања.

Ларингеална маска - алтернатива коникотомији са недовољним искуством у његовој примени.

Хируршки третман политтраума

Главни проблем са политтраумом је избор оптималног времена и количине хируршких интервенција.

Код пацијената којима је потребна хируршка заустављања крварења, интервал између тренутка повреде и операције треба бити што краћи. Жртве у стању хеморагичног шока са утврђеним извор крвављења (упркос успјешној иницијалној оживљавању) оперишу одмах за последњу хируршку зауставу. Жртве у стању хеморагичног шока са неидентификованим крварењем се додатно испитају додатно (укључујући ултразвук, ЦТ и лабораторијске методе).

Операције извршене са политтраумом подељене су на:

• хитна прва линија - хитна, усмјерена на уклањање непосредне пријетње животу,
• хитна друга линија - осмишљена да елиминише опасност од развоја компликација опасних по живот,
• хитна трећа фаза - осигурати спречавање компликација у свим фазама трауматске болести и повећати вјероватноћу доброг функционалног исхода.

У удаљенијим терминима изводите реконструктивну и ресторативну хирургију и интервенције за развој компликација.

При лечењу пацијената у изузетно тешком стању препоручује се да се придржавате тактике "контроле штете". Главни поент овог приступа је примена хируршких интервенција у минималној количини (кратко и најмање трауматизма) и само да се елиминише непосредна претња за живот пацијента (на пример, заустављање крварења). У таквим ситуацијама операција може бити суспендована за оживљавање, а након корекције озбиљних повреда хомеостазе се наставља. Најчешћи показатељи за употребу тактике "контроле штете" су:

• потреба да се убрза завршетак операције код пацијената са великим губицима крви, коагулопатијом и хипотермијом,
• извори крварења који не подлијежу једновремној елиминацији (на примјер, више руптура јетре, панкреаса са протоком крви у абдоминалну шупљину),
• недостатак могућности да се опери рана на традиционални начин.

Индикација за хитне операције - стално екстремно или унутрашње крварење, спољни механички поремећаји дисања, оштећење виталних унутрашњих органа, те услови који захтевају мјере против шока. Након њиховог завршетка, настављају комплексну интензивну терапију на релативну стабилизацију основних виталних параметара.

Период релативно стабилном стању након изласка из шок жртве користи за обављање ванредног стања операција други ред. Рад има за циљ елиминисање синдром узајамног оптерећења (његов развој је директно зависи од времена пуног хируршких помагала) су од посебног значаја (ако нису испуњени током рада у првој фази) рано елиминације од повреда главног протока крви у удовима, стабилизацији лезија мишићно-коштаног система, елиминацију опасности од компликација у случају оштећења унутрашњи органи.

Лом карличних костију са повредом интегритета карличног прстена треба имобилисати. За хемостазу се користи ангиографска емболизација, хируршко хапшење, укључујући тампонирање.

Хиподинамија је један од важних патогенетских механизама синдрома обостраног оптерећења. За његову рану елиминацију користи се хируршка имобилизација вишеструких прелома кости удова помоћу уређаја за фиксирање лаганих шипки за фиксирање са екстра фокусом. Ако дозволите стање жртве (без компликација као што су хеморагијске шок), употреба раног (у року од 48 сати) хируршке редукције и фиксирање оштећења костију доводи до значајног смањења броја компликација и смањује ризик од смрти.

Прогноза политтраума

Међу више од 50 класификација предложених за квантификацију тежине трауматских повреда и прогнозе болести, само је неколико постало распрострањено. Главни захтеви за системе бодовања су велика предиктивна вредност и погодност у примени:

• Трисс (Траума Ињури Северити Сцоре - евалуација дамаге скала током трауме), ИСС {Ињури Северити Сцоре - скала процена повреде), РТС (Ревисед Траума Сцоре - физиолошка процену озбиљности повреде) специјално дизајниран за процену степена повреде озбиљност и прогнозе за живот.
• АПАЦХЕ ИИ (Акутни Пхисиологи Анд Цхрониц Хеалтх Евалуатион - процена размера акутних и хроничних функционалних промена), САПС (поједностављен Акутни Пхисиологи Сцоре - поједностављена процена обима акутни функционалне промене) се користе за објективну процену тежине и исхода прогнозе болести Већина пацијената на интензивној нези (АПАЦХЕ ИИ Немојте користити за процјену стања жртава опекотинама).
• СОФА (Секуентиал Орган Фаилуре Ассессмен - Ратинг Сцале недовољна орган прецизно), МОДС (Мултипле Орган Дисфунцтион Сцоре - процена скалу мултипле дисфункције органа) дозвољавају динамичку процену озбиљности дисфункције органа, евалуацију и предвидети исход лечења.
• ГЦС (Гласгов Цома Сцоре - Гласгов Цома Сцоре) се користи за процену озбиљности оштећене свести и прогнозе болести код пацијената са оштећењем мозга.

Тренутно, међународни стандард за процену стања жртава са политтраумом је ТРИСС систем, узимајући у обзир узраст пацијента и механизам настале трауме (састоји се од ИСС и РТС скала).

[35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]