Поремећај сна: дијагноза

Дијагноза поремећаја спавања

Приступ дијагнози и лечењу поремећаја сна, представљен у овом поглављу, усмерен је ка лекарима који спроводе амбулантни приступ. Модерна ситуација је таква да лекар опште праксе, коме велики ред чине иза врата, може провести само врло ограничено време на пријем пацијента. Ипак, препоручује се пацијенту да пита неколико питања о квалитету сна, доступности дневне заспаности и здравственог стања. Ако пацијент, приликом одговора на ова питања, извештава о одређеној повреди, треба га подвргнути свеобухватном и детаљном прегледу.

[1], [2], [3], [4]

Иницијално испитивање

Већ је запажено да сви пацијенти који пате од поремећаја спавања не помињу приликом посете лекару. Још ретко, пацијенти се посебно обраћају лекару о овоме. Ипак, поремећаји спавања су веома чести и негативно утичу на добробит, перформансе, квалитет живота, опште здравље и емоционално благостање. С обзиром на ове околности, кратка, али опсежна ("скрининг") процена стања спавања и будности требала би постати незаобилазни дио обичног амбулантног прегледа пацијента.

Иницијална процена квалитета спавања требало би да укључи неколико аспеката повезаних са честим поремећајима спавања. Најчешћи поремећај спавања је несаница, али то није нозолошка или чак синдромска дијагноза, већ је изјава да је квалитет спавања незадовољавајући. Инсомнија се може манифестовати са једним или више од следећих симптома:

1. поремећаји заспаности;
2. честе буке током ноћи (поремећаји спавања);
3. преурањено јутарње буђење;
4. нема осећаја одмора или свежине након буђења (незадовољство са квалитетом спавања).

Када процењујете стање спавања, препоручује се да почнете са отвореним питањима о укупном задовољству пацијента са спавањем, а затим можете додатно постављати неколико разјашњавајућих питања у вези са појединачним симптомима.

Друга најважнија манифестација поремећаја сна је повећана дневна заспаност. То може бити водећи симптом већег броја поремећаја спавања, укључујући опструктивну апнеју за спавање, ПДНЦ, нарцолепсију. У тешким случајевима, током прегледа доктора, пацијенти су толико поспани да тешко подржавају разговор. Међутим, чешће се јављају бољи случајеви дневне заспаности, када пацијенти пријављују само повећан умор и губитак снаге. Као иу случају несанице, како би се открила дневна заспаност, пацијент треба да поставља неколико разјашњавајућих питања.

Поремећаји спавања се такође могу манифестовати као соматске или понашање. На пример, изражен хркање нерегулиароне дах, осећај гушења током спавања су карактеристични опструктивне апнеје у спавању, честе понављају трза или кретени ноге - знак ПЛМС. Сакупљање информација о понашању пацијента током сништва помаже у идентификацији паразомнија, као што су сомнамбулизам или ноћне терорије.

Посебна категорија поремећаја спавања су кршења циклуса спавања и буке. У неким пацијентима, због ендогених фактора, долази до привременог помака циклуса спавања и буке у односу на уобичајени ритам. На примјер, људи са преурањеном фазом синдрома спавања заспан су рано у вечерњим часовима, али се такођер пробудјују рано ујутру. Истовремено, у синдрому одложене фазе спавања, особа заспи само касно ноћу и буди се током дана. У оба случаја, структура и квалитет самог сна не трпи. Друге варијанте поремећаја циклуса спавања и будности (тј. Циркадијски ритам) су повезани са факторима занимања или понашања. Чести примјери оваквих поремећаја су поремећаји спавања повезани са промјеном временских зона (на примјер, за дуга лета) или рад на измјенама.

Стога, код спровођења иницијалног прегледа, лекар мора да пита неколико специфичних питања о квалитету сна и манифестацијама поремећаја спавања. Такође је важно питати да ли се особа осећа весело или заспано током дана. Затим је потребно утврдити да ли су соматске или промене у понашању забиљежене током спавања (на примјер, хркање, наглашена кретања ногу или стимулација). Коначно, треба питати једно или два питања о томе када особа обично заспи и буди, како би се искључиле поремећаји повезани са поремећајима циркадианог ритма. Према томе, ово почетно истраживање укључује ограничени број директно постављених питања и може се извршити прилично брзо. Ако идентификујете симптоме, потребно је свеобухватно испитивање ради дијагностиковања поремећаја спавања.

Детаљно испитивање

Ако се открије један или више симптома који указују на поремећај сна, потребно је дубље свеобухватно испитивање у циљу утврђивања дијагнозе, ако је могуће идентификовати етиолошке факторе и адекватно планирати третман. Овај приступ је сличан уобичајеним акцијама доктора који се бави соматским симптомима (на примјер, грозницом или боловима у грудима), који могу бити узроковани разним болестима и захтијева посебан третман у сваком од њих. У случају поремећаја, важно је запамтити да је несаница симптом, а не дијагноза. У клиничкој пракси развијен је погрешан стереотип: откривање несанице подразумијева именовање пилуле за спавање - умјесто да стимулише детаљну претрагу свог узрока. Доле је детаљнији опис препорученог приступа поремећајима спавања, наиме, на примеру несанице.

Анализирајући жалбе пацијента на поремећаје сна, неопходно је прибавити додатне анамнестичке информације како би их изградили у одређени систем. Неопходно је детаљно описати природу главних жалби, питати друге групе симптома који су могући са поремећајем спавања, начином живота пацијента и спољним факторима који могу допринети поремећајима спавања. Важне додатне информације могу да пруже супружник или партнер пацијента - само он може да сазна да ли пацијент хруши, да ли сања у сну, да ли он једнако дише.

Несаница се може десити у позадини или услед бројних болести, што доводи до додатне серије питања. Од великог значаја су информације о упорности поремећаја спавања, које је неопходно за постављање дијагнозе и одабирање адекватне терапије. Инсомнија се класификује на следећи начин:

1. Прелазни, трајни неколико дана;
2. Краткорочно - до 3 недеље и
3. хронично - траје више од 3 недеље.

Многи фактори могу узроковати поремећаје сна. Познато је да је стрес један од најважнијих спољних фактора који негативно утичу на квалитет спавања. Према анкети Галупа из 1995. Године, 46% испитаника је рекло да су поремећаји спавања повезани са стресом или анксиозношћу. Приближно једна четвртина испитаника међу онима који имају поремећаје спавања сматрају да је немогуће постићи успјех у каријери осим ако не жртвују сањање. У том смислу, неопходно је идентификовати ново настале или дуготрајне стресоре који могу негативно утицати на спавање. Дискусија са пацијентом о овим факторима, анализа њиховог значаја помаже му да разуме узроке поремећаја сна и уложи напор да промени околности свог живота. У неким случајевима, пацијент треба упутити на психолога или психотерапеута како би му помогао да се ефикасније бави стресом.

Значајан утицај на спавање често обезбеђују кућна средина, режим дана, навике. За означавање широког спектра ових аспеката, користи се појам "хигијена сна". Разговарајући о проблемима хигијене сна, корисно је сазнати навике пацијента, начин на који он обично иде у кревет или устане. Чести узрок поремећаја сна је непоштовање одређеног дневног распореда. Важна је ситуација у спаваћој соби. Спавање се може узнемиравати због чињенице да је соба превише бучна, превише хладна или врућа, превише лагана. На квалитет спавања може утицати касно вечерана вечера, јести ноћу зачињене хране, вежбати пре кревета. У том смислу, корисно је питати пацијента да одржава дневник већ неколико седмица, бележећи вријеме и квалитет ноћног сна, дневног наппа, будности током дана, навика или активности везаних за спавање. Анализа дневних записа често открива факторе који доприносе поремећајима спавања.

Спавање може пореметити различите супстанце и лекове. Мада су свјесни нежељених ефеката кофеина на спавање, многи не прате количину кафе пијане или пију сувише касно. Осим тога, често не узимају у обзир да чај, кола, чоколада садрже веома значајну количину кофеина. Често су поремећаји спавања повезани са алкохолом. Иако алкохол изазива седативни ефекат и може смањити латентни период заспајања, у супротности са његовим дејством, спавање постаје фрагментирано и немирно. Многи пацијенти са несаницом, посебно повезани са анксиозом или депресијом, самостално започињу употребу алкохола као таблету за спавање. Међутим, дугорочно, ова метода је неефикасна због способности алкохола да изазове фрагментацију сна. Поред тога, ако је особа навикнута да заспи са алкохолом, покушаји да престане узимати њега изазиваће ризом несаница, која на дужи рок може довести до зависности од алкохола.

Бројни лекови који су прописани за соматске, неуролошке или психијатријске поремећаје значајно утичу на спавање. Неки лекови (на пример, антидепресиви амитриптилин, различити антихистаминици) узрокују изразит седатив и могу изазвати дневно заспаност.

Поремећаји спавања у соматским и неуролошким болестима

Поремећаји спавања могу бити узроковани разним соматским и неуролошким обољењима. Према томе, када испитује жале пацијенте поремећаја спавања треба обратити пажњу на могуће симптоме штитасте дисфункције (хипотироидизам или хипертиреоза), болести плућа (астма, хронична опструктивна болест плућа), гастроинтестинални поремећаји (нпр једњака рефлукс), неуролошка обољења (нпр , Паркинсонова болест), који могу ометати спавање. Било које стање праћено обележеним синдромом бола може довести до поремећаја сна. Пример је фибромиалгија. У ове болести карактерише мишићима и присуство специфичних вишеструких тендерске поена, често посматране несанице, а за полисомнографије током РЕМ спавања детектованог обртном ритма (тзв "алфа-делта спавања").

Болести које узрокују поремећај сна могу се открити физичким прегледом и лабораторијским испитивањем. Ако је могуће, увек треба да покушавате да пронађете и лечите узрокован поремећај спавања, а не саму несаницу.

Поремећаји и поремећаји сна

Многе менталне болести су повезане са поремећајем спавања, посебно несаницом. Према томе, испитивање пацијента са поремећајем спавања неовисно треба укључити процјену менталног статуса. Поремећаји спавања су уобичајени код пацијената са шизофренијом, Алцхајмерове болести, али је посебно важно да се идентификују анксиозности и поремећаја расположења, као што ови пацијенти се првенствено третирају опште праксе и често се жале на поремећај спавања. Приближно 70% пацијената са депресијом изражава притужбе због несанице, нарочито примедбе на интермитентни немирни спавање или преуранате јутарње буке. У једној студији, 90% хоспитализованих пацијената са депресијом имало је ЕЕГ-потврдјене поремећаје спавања. Бројне полисомнографских студије су откриле депресивних пацијената карактеристичним промене архитектонике сна: фрагментацију спавања, промене у спавању на РЕМ (на пример, скраћење латентног периода спавања са РЕМ), смањење спорог таласа спавања.

Истовремено, значајан проценат пацијената са депресијом (око 20%) не трпи од типичне несанице, али, напротив, дневна поспаност, која се може манифестовати периодичним хибернацијом или брзом умором. Такви случајеви понекад називају атипична депресија. Хиперсомнија се такође често примећује код пацијената у депресивној фази биполарног поремећаја, као иу сезонским афективним поремећајима.

Однос између депресије и поремећаја сна је прилично сложен. Понекад је тешко одлучити да ли је поремећај спавања симптом депресије или фактор који изазива развој депресивне епизоде. Неки депресивни пацијенти тврде да њихова "депресија нестаје" ако успију нормално да спавају неколико ноћи. Међутим, до данас практично нема систематских студија које би утврдиле у којој мјери, када директно лијечити несаницу, може утјецати на манифестације депресије. Међутим, треба напоменути да у многим случајевима лекари не препознају депресију и не прописују адекватну терапију, јер се фокусирају искључиво на симптоме несанице и других соматских жалби. Опћенито је прихваћено да именовање пацијената са депресијом само помоћу таблета за спавање не може се сматрати адекватном терапијом. Ова ситуација је посебно опасна због озбиљне претње самоубиства.

Фактори који доприносе хроничној несаници

Када испитујемо пацијента са несаницом, треба покушати идентификовати не само факторе који су изазвали несаницу, већ и факторе који доприносе његовој хроничности. Конкретно, многи пацијенти са тешком тешком несаницом изразили су узнемирујуће сумње у то да ли ће бити могуће заспати или не. Често пацијент прихвата анксиозност чим пређе праг спаваће собе. Константна забринутост у вези са изгледом друге непрекидне ноћи ојачана је забринутост због могућих инвалидитета или озбиљних здравствених проблема који могу настати због поремећаја сна. Ситуација је често компликована неадекватним поступцима самих пацијената, помоћу којих покушавају нормализовати спавање (на примјер, могу дати током дана и пити алкохол ноћу). Ова варијанта поремећаја спавања се назива психофизиолошка несаница. Ако се дијагностикује психофизиолошка несаница, поред елиминације примарних фактора који су изазвали поремећај спавања, неопходна је корекција секундарних психолошких проблема.

[5], [6], [7]

Испитивање пацијента са повећаном дневном поспаношћу

Повећана дневна поспаност је услов који је уско повезан са поремећајима спавања и често се налази у општој пракси. Као и несаница, дневна заспаност је повод за детаљно детаљно испитивање пацијента. Када идентификујете симптоме повећане дневне заспаности, његов узрок мора се наћи у прилично широком спектру болести.

Пре свега, потребна је пажљива процена симптома и њихова тежина. Неопходно је сазнати околности манифестације симптома, факторе који доприносе њиховој појачавањима или слабљењу, стању ноћног спавања. Анкета о системима и органима, физички преглед, свеобухватно лабораторијско тестирање ће елиминисати соматско или неуролошко обољење, што може довести до повећане дневне заспаности. Веома је важно разјаснити који лекови пацијент узима, јер они такође често узрокују поспаност.

[8], [9]

Услови који узрокују дневну заспаност

• Недостатак сна (из различитих разлога)
• Неке соматске болести (нпр. Хипотироидизам)
• Нежељени ефекти лекова (антихистаминици, антидепресиви, адрено-бактерије)
• Депресивни поремећаји (посебно биполарни афективни поремећај и атипична депресија)
• Идиопатска хиперсомнија
• Периодични покрети удова у сну
• Опструктивна апнеја за спавање
• Нарцолепси

Поремећаји Примарни сна обично изазвана дневне поспаности, нарколепсије, и укључују опструктивни апнеја синдром. У вези с тим, пацијент треба да поставља нека питања о овим условима. Нарколепсије, поред претерана дневна поспаност, карактерише катаплексију (пролазна слабост мишића, обично изазива интензивну емоционалну реакцију) успавано парализу (пролазно стање непокретности након буђења, што је вероватно повезано са кратким проширење мишићне атонија, својствена мировања да РЕМ), хипнагогиц халуцинацијама у тренутак спавања и буђења. Опструктивна апнеа се често посматра у гојазних особа, кратке масивне врата, или друге карактеристике које доприносе горњих дисајних путева опструкције. Типично, ови пацијенти одликује израженом хркање, фрагментираног, немиран, унрефресхинг сна, главобоља, и стање конфузије ујутро, осећај гушења ноћу. Да бисте потврдили дијагнозу нарколепсије и опструктивне апнеје захтева ПСГ.

[10]

Коришћење полисомнографије у дијагнози поремећаја сна

Да бисте потврдили поремећаји Дијагноза первицхнк сна (укључујући опструктивни апнеја синдром, нарколепсије, ПЛМС, поремећаји спавања са РЕМ), а понекад одредити узрок несанице је потребан лабораторијски студију ноћи спавања. Због техничке сложености и високих трошкова, полисомнографска студија се мора извести строго према индикацијама. У том погледу, лекари треба да имају јасну идеју о томе када се пацијент упути у соматолошку лабораторију.

Опструктивна апнеја за спавање је најчешћа индикација за ПСГ. Због тога што ово стање узрокује честе компликације и прати повећање морталитета, његова тачна дијагноза је изузетно важна. Иако се опструктивна апнеја може сумњивати на основу клиничких података, дијагноза се може потврдити само уз помоћ ПСГ. Поступак за дијагностиковање опструктивне апнеје за спавање обично захтева израду студије за двије ноћи. Током прве ноћи потврђена је присуство апнеје, током другог, процењује се ефикасност методе засноване на стварању константног позитивног ваздушног притиска (ПВЛД) у горњем дисајном путу. У скраћени верзији студије спроведене преко ноћи, током прве половине студије потврђено је присуство апнеје, у другој половини, изабрани су најефективнији параметри ППХП-а. У ПСГ израчунава се број епизода апнеје или хипопнеје током ноћи. Свака таква епизода обично прати буђење, што доводи до фрагментације сна. Поред тога, обично се детектује смањење нивоа оксиххемоглобина. Постоје неки неспоразуми око граничне фреквенције епизода апнеје и хипопнеје, што омогућава дијагнозу ове болести. Према најчешћем мишљењу, дијагноза се може направити ако је број епизода апнеје и хипопнеје најмање 15 сати. Код многих пацијената, учесталост ових епизода је значајно већа и понекад прелази 100 сати. Фрагментација ноћног сна је директан разлог због којег пацијенти обично имају изражену дневну заспаност. Прекид ваздушне струје обично прати интензивни респираторни покрет, који се може проценити активношћу мишића у грудима, дијафрагми, стомаку. У одсуству такве активности, дијагностикује се централна апнеја у сну.

Нарцолепсија је још један примарни поремећај сна, за дијагнозу која захтева ПСГ. Главне клиничке манифестације нарколепсије - повећана дневна заспаност, катаплексија, парализа сна и хипнагогичне халуцинације - могу се сумњати на ову болест. Студије лабораторијски потребни да се потврди дијагноза, обухвата не само регистрацију а сна, већ и извођење студије дан - тест мнозхес Идентс латентност сна периоди (МЛПС). Тест МЛПС се посебно користи за објективну квантитативну процену дневне заспаности. Истраживање ноћног сна у нарколепсији може открити промене у квалитету и архитектонику спавања. У многим пацијентима откривена је фрагментација ноћног сна и преураног сна са БДГ. Тест МЛПС се изводи дан након студије ноћног спавања. Пацијенту се нуди лезање и покушава заспати свака 2 сата (на примјер, у 9, 11, 13 и 15 сати). 20 минута након сваке заспаности, пробудили су га и присилили га да остане будан до следећег покушаја заспања. Процените просечно време заспали (за 4 покушаја) и врсту спавања која је поставила. Ако је просечни латентни период спавања мањи од 5 минута, можемо навести патолошку поспаност. Док смањење сна латентног периода је типичан за пацијенте са нарколепсије, то није патогномонични и може се посматрати у другим условима - опструктивне апнеје, идиопатска хиперсомнијом, злоупотребе или лишавања сна ноћ. Специфичнија за нарколепсију је скраћивање латентног периода спавања са БДГ-ом - то се такође може идентификовати у МЛПС тесту. Према утврђеним критеријумима, дијагноза нарколепсије може се утврдити ако најмање 2 од 4 покушаја заспања региструје спавање са РДБ.

ПСГ је такође важан у дијагнози других поремећаја сна. Периодични покрети удова у сну карактеришу стереотипни покрети, који се понављају сваких 20-40 секунди. Ови покрети такође доводе до фрагментације сна, што се изражава у жалбама за немирним, неосвјесним спавањем и дневном заспаношћу.

Поремећај понашања у сну са БДГ карактеришу акције, понекад насилне или агресивне, које, очигледно, одражавају реакцију пацијента на снове и одговарају њиховом садржају. Уз помоћ ПСГ утврђено је да се ове акције примећују током спавања са БДГ и повезане су са недостатком атоније мишића која се обично посматра у овој фази. Ако су подаци историје могу се сумња да поремећај понашања током спавања у РЕМ, изјаве недостатка мишића атониа током РЕМ фазе сна са довољно да потврди ову дијагнозу, чак и ако неке акције у овој фази не може да се поправи у време потребно за регистрацију сна. Пошто је поремећај понашања током спавања да РЕМ може бити повезана са лезије Средином мозга или других делова мозга, у случају да ПСЖ потврђује присуство поремећаја мозга, више истраживања је потребно, укључујући и мозак неуроимиџинг.

Епилептични напади често су повезани са спавањем, а понекад се јављају искључиво током сна. Често је могуће дијагностицирати нуклеарне епилептичне нападе само уз помоћ ПСГ-а; Али да би се регистровао епилептичка активност на ЕЕГ, неопходни су додатни води.

Инсомнија ПСГ се обично не изводи, јер због неспецифичних података не дозвољава у већини случајева да идентификује узрок поремећаја спавања, а његова корисност у овом случају јасно не оправдава трошкове. Ипак, код неких пацијената са тешком хроничном несаницом, отпоран на конвенционално лечење, чије порекло остаје нејасно, ПСГ је ипак приказан. У овим случајевима, може помоћи у идентификацији примарног поремећаја спавања који се не може дијагностиковати клиничким подацима. Успостављање праве дијагнозе отвара пут за ефикаснију терапију.