Поремећаји након гастро-ресекције

Према подацима из литературе, пост-гастро-ресекциони поремећаји развијају се код 35-40% пацијената који су подвргнути ресекцији желуца. Најчешћа класификација ових поремећаја је класификација Алекандер-ВиУамс (1990), према којој се разликују следеће три главне групе:

1. Поремећено пражњење желуца као резултат ресекције пилоричног пресека и, последично, транспорта желудачног садржаја и химуса хране заобилазећи дуоденум.
2. Метаболички поремећаји услед уклањања великог дела желуца.
3. Болести на које је постојала предиспозиција пре операције.

Поремећено пражњење желуца

Дампинг синдром

Дампинг синдром је некоординиран проток хране у танко црево због губитка резервоарске функције желуца.

Разликовати синдром раног дампинга, који се јавља одмах или 10-15 минута након јела, и касног, који се развија 2-3 сата након јела.

Синдром раног дампинга

Патогенеза синдрома раног дампинга је брз проток недовољно прерађеног химуса хране у јејунум. Ово ствара изузетно висок осмотски притисак у почетном делу јејунума, што изазива проток течности из крвотока у лумен танког црева и хиповолемију. Заузврат, хиповолемија узрокује узбуђење симпато-надбубрежног система и улазак катехоламина у крвоток. У неким случајевима могуће је значајно узбуђење парасимпатичког нервног система, које је праћено уласком у крвоток ацетилхолина, серотонина, кинина. Ови поремећаји су одговорни за развој клиничке слике синдрома раног дампинга.

Главне клиничке манифестације синдрома раног дампинга:

• појава оштре опште слабости, мучнине, јаке вртоглавице, убрзаног срчаног удара убрзо након јела;
• знојење;
• бледица или, обрнуто, црвенило коже;
• тахикардија (ређе - брадикардија);
• смањење крвног притиска (ово се најчешће примећује, али је могуће и повећање).

Ови симптоми се јављају, по правилу, након конзумирања велике количине хране, посебно оне која садржи слаткише.

Синдром касног дампинга

Патогенеза синдрома касног дампинга састоји се у прекомерном испуштању хране, посебно богате угљеним хидратима, у танко црево, апсорпцији угљених хидрата у крв, развоју хипергликемије, протоку вишка инсулина у крв, након чега следи развој хипогликемије. Повећање тонуса вагусног нерва, као и губитак ендокрине функције дуоденума, играју значајну улогу у вишку протока инсулина у крв.

Главне клиничке манифестације:

• изражен осећај глади;
• знојење;
• вртоглавица, понекад несвестица;
• дрхтање руку и стопала, посебно прстију;
• дупли вид;
• црвенило коже лица;
• лупање срца;
• тутњава у стомаку;
• нагон за дефекацијом или честа столица;
• смањење глукозе у крви;
• након завршетка напада, јака слабост, летаргија.

Постоје три степена озбиљности синдрома дампинга:

• благи степен карактеришу епизодни и кратки напади слабости након узимања слатке и млечне хране; опште стање пацијента је задовољавајуће;
• умерене тежине - назначена симптоматологија се природно развија након сваког уноса слатких и млечних јела, траје дуго; опште стање пацијената може патити, али нема оштрог ограничења радне способности и губитка тежине;
• тешки степен - манифестује се изразито израженим симптомима, значајним кршењем општег стања, оштрим смањењем радног капацитета, смањењем телесне тежине, кршењем метаболизма протеина, масти, угљених хидрата, минерала, витамина.

Са повећањем периода након операције, симптоми дампинг синдрома се смањују. [1], [2], [3], [4], [5], [6],

Пост-ресекциони рефлуксни гастритис

У пореклу пост-ресекционог рефлуксног гастритиса, рефлукс цревног садржаја са жучом игра улогу. Жуч има штетно дејство на слузницу желуца, што је такође олакшано престанком производње гастрина након уклањања дисталног дела желуца. Пост-ресекциони рефлуксни гастритис се чешће развија након операције ресекције желуца Биллротх-ИИ.

Клинички се рефлуксни гастритис манифестује тупим болом у епигастријуму, осећајем горчине и сувоће уста, подригивањем и смањеним апетитом. Када ФЕГДС открије слику атрофије слузнице желудачног пања са знацима упале.

Пост-гастро-ресекциони рефлуксни езофагитис

Рефлуксни езофагитис настаје због недовољне обтураторске функције кардије. По правилу, постоји и рефлуксни гастритис. У том случају се цревни садржај са додатком жучи баца у једњак и долази до алкалног рефлуксног езофагитиса. Манифестује се осећајем бола или пецкања (сировости) иза грудне кости, осећајем жгаравице. Ови знакови се обично јављају након јела, али не морају бити повезани са уносом хране. Често забринути због сувоће и горчине у устима, осећаја „заглављене“ хране у грлу, осећаја квржице. Дијагноза рефлуксног езофагитиса потврђује се езофагоскопијом. У неким случајевима, рфлуксни езофагитис може бити компликован стенозом једњака.

Синдром аддукторске петље

Синдром аддукторске петље карактерише застој химуса са додатком желудачног, дуоденалног садржаја и жучи у аддукторској петљи.

Најчешће постоји хронични синдром аддукторске петље. Обично је то узроковано дискинезијом дуоденума и аддукторским петљама или адхезијама (адхезијама) у овом подручју.

Постоје три степена озбиљности синдрома аддукторске петље:

• Благи степен се манифестује ретком, повременом регургитацијом, повраћањем са додатком жучи након јела. Опште стање пацијената није значајно погођено.
• Умерену тежину карактеришу бол и изражен осећај тежине у десном хипохондријуму и епигастријуму након јела, често се јавља повраћање са жучом, након чега се бол може смањити, али не увек.

Пацијенти субјективно не подносе повраћање и често прескачу оброке; телесна тежина и перформансе се смањују.

• Озбиљан степен се манифестује честим и обилним повраћањем након јела, јаким болом у епигастријуму и десном хипохондријуму. Заједно са повраћањем, губи се велика количина жучи и сока панкреаса, што доприноси пробавним сметњама у цревима и губитку телесне тежине. Опште стање пацијената је значајно нарушено, радни капацитет је ограничен.

Синдром аддукторске петље обично се развија у првој години након операције.

Анамнеза и флуороскопија желуца и црева имају велику улогу у дијагностици синдрома аферентне петље. У овом случају се утврђује дуготрајни боравак контрастног средства у аддукторској петљи јејунума и пању дуоденума.

Синдром петље отмице

Синдром петље отмице је кршење проходности петље отмице узроковано адхезијама. Главни симптоми су понављано повраћање (скоро након сваког оброка и често без обзира на храну), прогресивни губитак тежине и изражена дехидрација. Дакле, клиничка слика синдрома абдукционе петље одговара високој цревној опструкцији.

Синдром малог желуца

Синдром малог желуца развија се код око 8% оних који су подвргнути ресекцији желуца и узрокован је смањењем волумена желуца. Клиничку слику карактерише изражен осећај тежине у епипорији, пун стомак и након малог оброка. Често се примећују тупи епигастрични болови, мучнина, подригивање, па чак и повраћање. Када се открије ФЕГДС, по правилу, гастритис желудачног пања.

Како се период након операције повећава, клинички знаци синдрома малог желуца се смањују.

Метаболички поремећаји услед уклањања великог дела желуца

Најупадљивија манифестација метаболичких поремећаја након ресекције желуца је пост-гастро-ресекцијска дистрофија. Његов развој је последица поремећене моторичке и секреторне функције ресецираног желуца и црева, ослабљеног излучивања жучи, сока панкреаса, стварања синдрома малапсорпције и малвдигестије. Пост-гастро-ресекциону дистрофију карактерише општа слабост, смањене перформансе, сува кожа, значајан губитак тежине, анемија, хипопротеинемија, хипохолестеролемија. Поремећаји електролита су веома карактеристични: хипокалцемија, хипонатријемија, хипохлоремија. Код неких пацијената се развије хипогликемија. Поремећена апсорпција калцијума у цревима доводи до болова у костима, зглобовима, развоју остеопорозе. Са оштрим недостатком калцијума развија се хипокалцемична тетанија. Тешка пост-ресекцијска дистрофија предиспонира развој плућне туберкулозе.

Болести на које је постојала предиспозиција пре операције

Анастомоза чира на желуцу

Развој пептичких улкуса анастомозе је последица очувања ћелија које производе гастрин у пању оперисаног желуца, што доводи до стимулације секреторне функције желуца. Кисели желудачни садржај улази у јејунум и изазива развој пептичких улкуса анастомозе. Очување функције желуца која ствара киселину објашњава се недовољним волуменом ресекције, као и очувањем ћелија које производе гастрин у фундусу желуца. Пептички улкус анастомозе развија се код особа које су пре операције имале чир на дванаестопалачном цреву и високу секреторну активност желуца.

Очување ћелија које производе гастрин примећује се само класичном ресекцијом желуца без ваготомије.

Главни симптоми пептичког улкуса анастомозе су:

• интензиван, упорни бол у епигастријуму или левој епигастричној регији, који зрачи у леву лопатицу или леђа;
• тешка горушица;
• повраћање (интермитентни синдром).

Пептички улкус анастомозе добро се открива фиброгастроскопијом и флуороскопијом желуца. Често се пептички улкус анастомозе компликује крварењем и пенетрацијом (у мезентеријум јејунума, попречно дебело црево, тело и реп панкреаса).

Појава чирева на желучаном пању је изузетно ретка.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Рак желуца пања

Рак желудачног пања чешће се развија након ресекције желуца према Биллротх-ИИ него према Биллротх-И, који је повезан са рефлуксом жучи у желудац. Анаеробна флора такође игра улогу у развоју рака желудачног пања, претварајући нитрате хране у канцерогене нитрозамине. Рак желудачног пања развија се у просеку 20-25 година након ресекције желуца, али је могућ, наравно, и ранији развој. По правилу, тумор се налази у подручју гастроентероанастомозе, а затим се шири дуж мање закривљености желуца до срчаног дела.

Главни симптоми карцинома желуца су:

• стални бол у епигастричном региону;
• изражен осећај тежине у епигастријуму после јела, подригивање труло;
• смањење или потпуни нестанак апетита;
• прогресивно мршављење пацијента;
• растућа слабост;
• развој анемије;
• Грегерсенова доследно позитивна реакција.

Рак желудачног пања је у облику полипа или чира. За рану дијагнозу карцинома желудачног пања изузетно је важно благовремено извршити ФЕГДС уз обавезну биопсију желучане слузнице.

[15], [16], [17],

Након ресекције, пацијент треба да буде под диспанзерским надзором и подвргнут ФЕГДС-у 1-2 пута годишње. У будућности се ФЕГДС изводи са појавом или интензивирањем "желудачних" притужби.

[18], [19], [20], [21]