Портална хипертензија: лечење

Третман порталне хипертензије је да идентификује и елиминише узрок болести. Може бити озбиљније од порталске хипертензије. На пример, хепатоцелуларни карцином који пролази кроз порталну вену, представља контраиндикацију за активно лечење крвних жлезда проширених варикозом. Ако крварење из проширених вена развија због тромбозе вене порте у еритремии пре предузимања било каквих хируршки третман, смањити количину тромбоцита преко пуштање крви одредиште или цитостатика; може захтевати примену антикоагуланса.

Превентивно лијечење варикозних вена није индицирано. Пукотина ових вена не може бити, пошто се колатерали развијају током времена.

Код акутне тромбозе венске тромбозе, тромбус обично има времена да се организује пре почетка лечења, тако да антикоагулантна терапија није прикладна. Уз благовремену дијагнозу, постављање антикоагуланса може спречити наставак тромбозе.

Уз адекватан третман, укључујући трансфузију крви, дјеца након крварења обично преживљавају. Мора се осигурати да је трансфузована крв компатибилна, и ако је могуће, одржавати периферне вене. Избегавајте постављање аспирина. Инфекција горњих дисајних путева подложна је озбиљном третману, јер промовише развој крварења.

Соматостатин може бити потребан, а понекад и употреба Сенгстеицхен-Блакморе сонде.

Ендоскопска склеротерапија је главни метод хитне терапије.

Код значајних или рецидивних крварења, склеротерапија се такође може користити као одложена мера. Нажалост, то није применљиво код великих вена проширених вена дна стомака, тако да конгестивна гастропатија остаје код таквих пацијената.

Хирургија за смањивање притиска у портној вени обично није могућа, јер не постоје вене погодне за ранжирање. Чак и вене које имају нормалан изглед на венама су неадекватне, што је углавном због њихове тромбозе. Деца имају веома мале вене, тешко су анастомозе. Операција такође отежава доста малих колатерала.

Резултати свих врста хируршких интервенција су изузетно незадовољавајући. Најмања успјешна спленектомија, након чега се примећује највећи проценат компликација. Најбољ повољни резултати се добијају са ранжирањем (портокавално, мезентерикоковозно, спленоренално), али се обично не може извести.

Ако, упркос великој трансфузији крви, губи крв, можда ће бити неопходно прећи езофагус, а затим га вратити помоћу спајалица. Ова метода не успева да заустави крварење од жилница дилатиране жлездом. Осим тога, учесталост постоперативних компликација је значајна. ТВСХ обично не успева.

Крварење из варикозе једњака

Предвиђање празнине

У року од 2 године након откривања цирозе, крварење из варикозитета једњака јавља се код 35% пацијената; на првој епизоди крварења умре 50% пацијената.

Између видљивих на ендоскопији величина варикозних дилатација вена и вероватноћа крварења постојала је изразита корелација. Притисак унутар варикозних вена је мање важан, иако је познато да би се за формирање повећања проширења и накнадног крварења притисак у портални вени требао бити изнад 12 мм Хг.

Важан фактор који указује на већу вероватноћу крварења је црвена тачка која се може видети са ендоскопијом.

За процену функције хепатоцита у употреби цироза критеријумима Система детета, што укључује 3 групе - А, Б и Ц. У зависности од степена дисфункције хепатоцита пацијената носе једну од група. Група детета је најважнији индикатор за процену вероватноће крварења. Поред тога, ова група корелира с величином варикозних вена, присуством црвених тачака у ендоскопији и ефикасношћу лечења.

Три индикатора - величине проширених вена, присуство црвених тачака и функција јетре - омогућавају највероватније предвиђање крварења.

Са алкохоличном цирозом, ризик од крварења је највиши.

Вероватноћа крварења може се предвидети помоћу Допплер ултразвука. Истовремено, процењује се брзина протока крви кроз портална вена, њен пречник, величина слезине и присуство колатерала. При високим вредностима индекса стагнације (однос површина порталне вене и тока крви у њему) постоји велика вероватноћа раног развоја крварења.

Спречавање крварења

Неопходно је тежити унапређењу функције јетре, на пример, уздржавањем од алкохола. Избегавајте аспирин и НСАИД. Ограничења у исхрани, као што је искључивање зачина, као и администрација Х2-блокатора продужене акције, не спречавају развој коме.

Пропранолол је неселективни бета-блокатор који смањује притисак у ветину портала ограничавајући посуде унутрашњих органа и, у мањој мери, смањење срчаног излаза. Смањује проток крви у хепатичној артерији. Лек се прописује у дози која смањује пулс у мировању за 25% 12 сати након пријема. Степен смањења притиска у порталској вени није исти код различитих пацијената. Узимање чак и високе дозе у 20-50% случајева не даје очекиван ефекат, посебно када је цироза далеко нестала. Притисак у портној вени треба одржавати на нивоу који није већи од 12 мм Хг. Пожељно је пратити притисак заглављивања јетрених вена и притиска портала, који се одређује ендоскопски.

Класификација функције јетре-ћелије код цирозе дјетета

Индикатор	Цхилд Цхилд Гроуп
	А	У	Ц
Серум билирубин ниво, μмол / л	Испод 34.2	34.2-51.3	Изнад 51.3
Ниво албумин у серуму, г%	Изнад 3.5	3.0-3.5	Испод 3.0
Асцитес	Не	Лако се може третирати	Слабо се лечи
Неуролошки поремећаји	Не	Минимум	Хајде, кома
Напајање	Добро	Ниско	Исцрпљеност
Болничка леталост,%	5	18тх	68
Годишња стопа преживљавања,%	70	70	30

Пропранолол се не сме прописивати за опструктивне болести плућа. Ово може отежати оживљавање ако дође крварење. Поред тога, промовира развој енцефалопатије. У пропранололу, ефекат "првог пролаза" је значајно изражен, дакле, са далекосежном цирозом, у којој је излучивање љекове од стране јетре одложено, могуће су непредвидљиве реакције.

Посебно, пропранолол донекле потискује менталне активности.

Мета-анализа шест студија указује на поуздано смањење фреквенције крварења, али не и на смртност. Следећа мета-анализа 9 рандомизованих испитивања открила је значајно смањење фреквенције крварења у третману с пропранололом. Одабрати пацијенте којима се показује овај третман није лако, јер 70% пацијената са варикозним венама езофагуса не крвари. Пропранолол се препоручује за значајне димензије варикозних вена и за детекцију црвених тачака у ендоскопији. Са градијентом венског притиска већег од 12 мм Хг, пацијенти треба третирати без обзира на степен експанзије вена. Слични резултати су добијени с именовањем надолола. Слични показатељи преживљавања и превенције прве епизоде крварења добијени су у лечењу изосорбид-5-мононитрата. Овај лек може погоршати функцију јетре, тако да се не сме користити са далекосежном цирозом са асцитесом.

Мета-анализа студија о профилактичкој склеротерапији открила је углавном незадовољавајуће резултате. Нема података о ефикасности склеротерапије у спречавању прве епизоде крварења или побољшања преживљавања. Профилакса склеротерапија се не препоручује.

Дијагноза крварења

У клиничкој слици крварења из варикозе-езофагеалних вена једњака, поред симптома запажених у другим изворима гастроинтестиналног крварења, примећени су симптоми портал хипертензије.

Крварење може бити благо и манифестовало је више меланхолије него крвава повраћање. Цријево се може напунити крвљу прије него што се крвари, што је трајало неколико дана, препознато.

Крварење од варикозних дилатација вена са цирозом негативно утиче на хепатоците. Разлог за ово може бити смањење испоруке кисеоника због анемије или повећање метаболичких потреба због сломљења протеина након крварења. Смањење крвног притиска смањује проток крви у хепатичној артерији, који снабдева крв чворићима регенерације, тако да је могућа некроза. Повећање апсорпције азота из црева често доводи до развоја хепатичне коме. Погоршање функције хепатоцита може проузроковати жутицу или асците.

Често постоји и крварење које није повезано са варикозним венама: од дуоденалних улкуса, ерозија желуца или Маллори-Веиссовог синдрома.

У свим случајевима треба извршити ендоскопски преглед како би се идентификовао извор крварења). Обавезно је и ултразвук за одређивање лумена портала и хепатичних вена и за искључивање обима, нпр. Хепатоцелуларни карцином.

На основу биокемијске анализе крви немогуће је разликовати крварење из венера проширених варикозом од улцеративног.

Прогноза

Код цирозе, смртност од крварења из варикозних вена је око 40% за сваку епизоду. Код 60% пацијената, крварење се поново јавља пре испуштања из болнице; стопа смртности за 2 године је 60%.

Прогноза је одређена тежином инсуфицијенције јетрених ћелија. Триада неповољних знакова - жутице, асците и енцефалопатију - праћена је стопом смртности од 80%. Годишња стопа преживљавања при малом ризику (група А и Б код деце) је око 70%, а код високог ризика (група Ц на дијете) - око 30%. Одређивање преживљавања на основу присуства енцефалопатије, протромбинског времена и количине јединица крви трансфузијом у претходних 72 сата. Лошију прогнозу у алкохолном оштећења јетре, јер је израженији када повреда хепатоцитни функцију. Абстиненција од алкохола значајно побољшава прогнозу. Ако се одржава активност хроничног хепатитиса, прогноза је такође неповољна. У примарној ћелијској цирози (ПБЦ) крварење се релативно добро толерише.

Опстанак је гора са ниском брзином протока крви у портној вени, одређеном Доплеровим ултразвуком.

Вредност функције хепатоцита наглашава чињеницу да је током релативној безбедности, као што су шистозомијаза, нетсирротицхескои порталне хипертензије у Индији и Јапану, као и портала венске тромбозе, крварење прогнозу је релативно повољна.

Општа медицинска њега

Када се хоспитализују за крварење из варикозних вена једњака код свих пацијената, процењује се хепатично-ћелијска функција детета. Крварење се може наставити, па је неопходно пажљиво праћење. Ако је то могуће, у јединици за интензивну његу треба га изводити посебно обучено особље са детаљним познавањем хепатологије. Пацијент од самог почетка треба посматрати заједно од терапеута и хирурга, који мора координирати тактику лечења.

Класификација Цхилд-Пугх-а и морталитета болесника од крварења

Група	Број пацијената	Морталитет болести
А	65	3 (5%)
У	68	12 (18%)
Ц	53	35 (68%)
Укупно	186	50 (27%)

Можда ће бити потребна велика трансфузија крви. У просеку, током првих 24 сата се излије 4 дозе, а за читав период хоспитализације - до 10 доза. Требало би избјећи увођење рјешења соли. Прекомерни волумен циркулационе крви промовира поновну крварење. Студије на животињама показале су да је то због повећаног притиска у порталској вени, узроковану повећаном отпорношћу у крвним судовима након крварења.

Постоји опасност од недовољних фактора коагулације, па је најбоље трансфузирати свеже припремљену крв или свеже припремљену масу еритроцита или свеже замрзнуто плазму. Може се захтевати трансфузија тромбоцитне масе. Одмах интрамускуларно примењен витамин К.

Додели циметидин или ранитидин. Иако њихова ефикасност код пацијената са тешком инсуфицијенцијом јетре није доказана у контролисаним студијама, они често развијају стресне акутне чиреве. Са гастроинтестинално крварење од цирозе, ризик од инфекције је висок, тако да би требали бити прописани антибиотици, као што је норфлокацин, како би се потиснула цревна микрофлора.

Неопходно је избјећи постављање седатива, а ако је потребно, се препоручује оказепам (носепам, тазепам). Код пацијената са алкохолизмом под ризиком од развоја делириума, хлордиазепоксид (хлозепид, елениум) или хеминеурин (клометиазол) могу бити ефикасни. Ако је портална хипертензија проузрокована пресинусоидним блоком, а очувана је функција јетре, вероватноћа хепатичне енцефалопатије је ниска, а седативи се могу слободно прописати.

Да би спречили хепатиц енцепхалопатхи код цирозе нужно ограничавају узимање протеина, администрира лактулозе, неомицин 4 г / дан, удисања садржаја стомака и стави фосфатне клистир.

Са напетим асцитесом, пажљива парацентеза и примена спиронолакона су прихватљиви за смањење интраабдоминалног притиска.

За лечење крварења од варикозних вена користе се бројне методе или њихове комбинације. Ово укључује есопхагеал есопхагеал сцлеротерапију ("златни стандард"), васоактивни лекови, Сенгстеицхен-Блакеморе сонда, ТДС, и хитне хируршке интервенције. У контролираним студијама није било могуће показати значајну предност било које методе лечења, иако сви они могу зауставити крварење из варикозитета једњака. Резултати склеротерапије варикозних вена и употребе вазоактивних лекова су изненађујуће слични.

Васоактивни лекови

Васоактивни лекови се користе за акутно крварење из вена проширених вена како би се смањио притисак портала и прије склеротерапије, а поред ње.

Васопрессин. Механизам деловања вазопресина је смањивање артериола унутрашњих органа, што доводи до повећања отпорности на прилив крви у цревни систем. Ово вам омогућава да смањите крварење од варикозних вена тако што ћете смањити притисак у вратима вене.

Интравенозно 10 минута, 20 ИУ вазопресина се ињектира у 100 мл 5% раствора глукозе. Притисак у портној вени је смањен за 45-60 минута. Такође је могуће прерадити вазопресин у облику продужених интравенских инфузија (0,4 ИУ / мл) не више од 2 сата.

Васопресин узрокује смањење крвних судова. Пре увођења неопходно је уклонити електрокардиограм. Током инфузије могу се појавити колибични абдоминални болови, праћени испражњењем црева, лице пимплеа.

Временско смањење крвотока у крвном притиску портала и крвног притиска доприноси стварању угрушака у оштећеном вену и заустављања крварења. Смањивање артеријског крвног довода јетре са цирозом је непожељно.

Са поновљеном употребом, ефикасност лека је смањена. Васопресин може престати крварити, али треба га користити само као прелиминарни лек пре почетка лијечења другим методама. Ако крварење проузрокује поремећаји стрпљења крви, вазопресин је мање ефикасан.

Нитроглицерин је моћан венски и умерено активни артеријски вазодилататор. Његова употреба у комбинацији са вазопресином може смањити број трансфузија крви и учесталост тумесцентног есопхагуса, али инциденца нежељених дејстава и морталитета у болници су иста као код васопресина. У лечењу крварења варикозитета једњака нитроглицерина се примењује интравенски (40 мг / мин) или трансдермално у комбинацији са вазопресин дозом од 0,4 ИУ / мл. Ако је потребно, дозе се повећавају да би се обезбедио систолни крвни притисак на нивоу од преко 100 мм Хг.

Терлипрессин је стабилнија и дуготрајна супстанца од вазопресина. Примјењује се интравенозно у млазу у дози од 2 мг, а затим 1 мг свака 4 сата у трајању од 24 сата. Притисак у варикозним венима једњака се смањује, што помаже у заустављању крварења.

Соматостатин утиче на глатке мишиће и повећава отпорност на артерије унутрашњих органа, чиме се смањује притисак у порталу. Поред тога, она потискује деловање одређеног броја вазодилатирајућих пептида, укључујући глукагон. То узрокује мали број озбиљних нежељених ефеката.

У контролисаној студији, учесталост рекрварење смањен 2 пута у поређењу са фреквентним апликацијама контролне групе, плацебо и трансфузију крви једњака тампонаде је смањена за половину. Код пацијената групе Ц на дијете, лек је био неефикасан. У једној студији, соматостатин је био бољи од вазопресина, престао крварење, у другом резултати су били контрадикторни. Уопште, третман са соматостатином је сигуран и ефикасан као склеротерапија.

Интравенозна инфузија лека негативно утјече на циркулацију крви у бубрезима и метаболизму воде и соли у тубулама, стога са асцитесом треба лијечити опрезно.

Октреотид је синтетички аналог соматостатина, који дели са њим идентичне 4 аминокиселине. Његов Т1 / 2 је много већи (1-2 сата). Показано је да код третмана акутног крварења из варикозитета једњака, октреотид је сигуран и ефикасан као склеротерапија, али не смањује учесталост раног понављања крварења.

Планирана склеротерапија једњака

Планирана склеротерапија вена са дилатираном варфозом је мање ефикасна од хитне ситуације, која се предузима да би се зауставило крварење. Ињекције се дају у интервалу од једне седмице док се све варикозне вене не тромбизују. Учесталост поновљеног крварења смањује се.

Између 30% и 40% варикозних вена после склеротерапије увећавају се годишње. Поновљени поступци доводе до фиброзног есопхагитиса, у којем су варикозне вене обрисане, али вене дилатације жлезда стомака повећавају и могу се крварити константно.

Ендоскопска лигација вена проширених вена

Метода која се користи не разликује се од лигације хеморродних вена. Вене су преплетене малим еластичним прстеновима. У доњем дијелу једњака, убачен је конвенционални гастроскоп са погледом на крај, а додатна сонда се врши под његовом контролом. Затим се гастроскопија уклања и фиксира до краја помоћу лигатинг уређаја. Након тога, гастроскоп се поново уноси у дистални једњак, вена проширена вена се идентификује и аспира у лумен луминијаре. Затим притиском на жичану ручицу причвршћено је еластични прстен на вену. Процес се понавља све док се све жиле проширене варикозом не спајају. На свакој од њих намеће се од 1 до 3 прстена.

Склеротерапија варикозних вена

Профилактички	Хитна помоћ	Планирано
Ефикасност није доказана	Потребно искуство Престани крварење Утицај на преживљавање (?)	Смртност од крварења опада Бројне компликације Важност пацијента на лечење је важна Опстанак се не мења

Метода је једноставна и даје мање компликација од склеротерапије, иако су потребне додатне сесије за лигирање варикозних вена. Најчешћа компликација је прелазна дисфагија; Такође је описан развој бактеремије. Додатна сонда може изазвати перфорацију езофага. На местима на којима се прстенови примењују, чиреви могу касније да се развију. Прстенови понекад клизају, узрокујући масовно крварење.

Лигање прстена вам омогућава да прекинете акутно крварење из варијација једњака у једњаку не мање ефективно него склеротерапија, али је теже произвести у условима континуираног крварења. Он спречава поновљене епизоде крварења, али не утиче на преживљавање. Ова метода може заменити опћенито приступачни ендоскопски склеротерапија само у специјализованим центрима. Не може се комбиновати са склеротерапијом.

Хитна хирургија

Уз увођење склеротерапије, вазоактивне дроге, балон тампонаде и посебно ТССХ, хируршке интервенције се користе много чешће. Индикација за њих је углавном неефикасност свих наведених метода лечења. Крварење може бити ефикасно заустављено помоћу ранжирног ранжирања. Смртност, као и инциденца енцефалопатије у постоперативном периоду, значајна су међу пацијентима у групи Ц. Ако је крварење масивно и понавља се након 2 склеротерапијске процедуре, ТСС је метод избора. Алтернативне методе лечења су ургентна формација мезентерикокавалне анастомозе или наметање уског (8 мм) портокавалног шанта или пресека једњака.

Прекидач за хитне случајеве једњака са спајалицом

У општој анестезији се изводи антериорни гастросом и апарат се убацује у нижу трећину једњака (слике 10-59). Непосредно изнад кардије, примјењује се лигатура, која привлачи зид једњака између главе и тела апарата. Затим баците и пређите зид зрна. Апарат са изрезаним зидом једњака је уклоњен. Рава стомака и предњег абдоминалног зида се шути. Пресек једњака помоћу уређаја увек омогућава заустављање крварења. Међутим, једна трећина пацијената умире током хоспитализације због отказивања јетре. Пресек једњака са спајалицом постао је препознатљив метод лечења крварења из варикозе једњака. Време рада је мало, морталитет је мали, компликације су мало. Операција није назначена у профилактичке сврхе или рутински. У року од 2 године након операције, варикозне вене се обично понављају и често су компликоване крварењем.

Спречавање понављања крварења

Поновног крварења из варикозитета развија у року од 1 године у 25% пацијената у групи А, 50% - група Б и 75% - Група Ц. Оне могућих метода превенције рецидива - именовање пропранолол. У првој контролисаној студији, у групи пацијената са алкохолном цирозом јетре, са великим варикозним дилатацијама вена и задовољавајућим општим условима, откривено је значајно смањење фреквенције рецидива. Подаци из других студија били су контроверзни, што је вероватно повезано са врстом цирозе и бројем алкохоличара укључених у студију. Са декомпензованом цирозом, терапија пропранололом је неефикасна. Каснији третман је започет, то је бољи резултат, пошто пацијенти из групе са највећим ризиком већ умиру до овог тренутка. Код пацијената са ниским ризиком, ефикасност пропранолола се не разликује од ефикасности склеротерапије. Коришћење пропранолола смањује ризик од поновног крварења, али вероватно има мали утицај на преживљавање, то је оправдано у порталној гастропатији. Комбинација надолола и изосорбид мононитрата је ефикаснија од склеротерапије, смањује ризик од поновног крварења.

Планирана склеротерапија варикозних продужених вена једњака врши се у недељним интервалима док се све вене не тромбозирају. Обично, од 3 до 5 процедура су потребне, могу се изводити амбулантно. Након склерозирања, често ендоскопско посматрање и поновљене ињекције лекова нису индициране, јер не повећавају преживљавање. Склеротерапија треба изводити само са релапсом крварења. Планирана склеротерапија једњака смањује учесталост рецидива крварења и потребу за трансфузијом крви, али не утиче на преживљавање у дугорочном периоду.

Ако је склеротерапија неефикасна, мера хитне помоћи помаже при скењању - формирању портокавала или спленореналног шанта или ТССХ.

Портосистемное шунтирование

Портосистемиц шант изврше да би се смањио притисак у вени порте, хепатиц одржавају опште и посебно, проток портал крви и, што је најважније, да се смањи ризик од хепатиц енцепхалопатхи компликује порталне хипертензије. Ниједан од тренутних метода шансе вам не омогућава да у потпуности остварите овај циљ. Преживљавање болесника одређује функционална резерва јетре, јер након ранжирања се хепатично-ћелијска функција погоршава.

Портокавальное шунтирование

Године 1877. Ецк је први пут изводио портоцавално шановање на псе; тренутно је најефикаснији начин смањења портал хипертензије.

Вена је повезана са инфериорном веном кавом или крај стране са лигулацијом порталне вене, или са стране на страну, без нарушавања континуитета. Притисак на порталу и јетри јетре се смањује, а крвни проток се повећава у хепатичној артерији.

Везивање крајње на страну вероватно доводи до израженијег смањења притиска у портној вени, око 10 ммХг. Технички, ова операција је лакша.

Тренутно, портокавални шант се ретко примењује, јер се често компликује енцефалопатија. Смањен проток хепатичног крвног притиска нарушава функцију јетре. Ово компликује накнадну трансплантацију овог органа. Наметањем порто шант и даље прибегавају после заустављања крварења, са добрим функционалне резерве јетре, у одсуству могућности да поштују пацијенте у специјализованој центру или ако постоји ризик од крварења из проширених вена стомака. Такође показује иницијалне фазе билирного примарне цирозе, урођеним фиброзу јетре са функцијом нетакнутих хепатоцита и опструкције в.порте у мете јетре.

После портокавалног обилазнице, смањује се вероватноћа асцитеса, спонтаног бактеријског перитонитиса и хепатореналног синдрома.

У процени индикацију за ЦАБГ су важни показатељ историје крварења из варикозитета варикозних вена, присуство порталне хипертензије, очување вена портал, млађем од 50 година, одсуство историје епизода хепатиц енцепхалопатхи, припадају групи А или Б на детета. Код пацијената старијих од 40 година, преживљавање након операције је ниже, а код 2 пута је инциденца енцефалопатије.

Месентерицоваскуларно шановање

Са месентерикоковним шановањем, шант од дакрона протезе се шири између супериорне мезентеричне и инфериорне вене каве.

Техника рада је једноставна. Лумен порталне вене се не затвара, али ток крви дуж њега постаје занемарљив. Временом се често јавља оклузија шанта, након чега се могу појавити крварења. Месентерикоковални шант не отежава трансплантацију јетре у будућности.

Селективно "дистално" спленоренално ранжирање

Када селективно маневрисање спленоренални унакрсне проширене вене у гастро-езофагеалног разводном региону, што доводи у крви је усмерен кроз кратки гастроинтестинални слезине вене у вену слезине анастомосе леви бубрег. Претпостављено је да ће циркулација у портној вени бити сачувана, али, како се испоставило, то се не дешава.

Прелиминарни резултати операције били су задовољавајући; Стопа смртности је била 4,1%, инциденца енцефалопатије била је 12%, а 5-годишња стопа преживљавања била је 49%. После тога, у већем рандомизованом испитивању, пацијенти са алкохолном цирозом јетре открили су да се стопа смртности и учесталост енцефалопатије нису разликовали од оних неселективних спленореналних ранжирања. У безалкохолној цирози добијени су повољнији резултати, нарочито у случајевима када су главобоље варикозне вене желуца. Поред тога, употреба ове методе је оправдана за крварење из вена проширених вена код шистосомија, не-циротичне портал хипертензије с увећаном враницом вене. Операција не омета накнадну трансплантацију јетре.

Техника дисталног спленооренског ранжирања је сложена, а хирурзи који их поседују су мали.

Општи резултати портосистемског ранжирања

У групи са ниским ризиком оперативна стопа морталитета износи око 5%. У групи са високим ризиком достигне 50%.

Када се операција врши на портној вени оштећеном патолошким процесом, шант је често затворен; ова компликација често доводи до смрти, узрок често је отказивање јетре.

Са нормалним функционисањем портокавалне анастомозе, крај се примењује са стране, крварење са варичарским дилатираним једофагом и стомак се може спречити.

Након обилазнице, венски колатерали предњег абдоминалног зида нестају, а величина слезине се смањује. Са ендоскопијом након 6-12 месеци, варикозне вене не откривају.

Ако је шант не селективан, смањују се и притисак портала и хепатични проток крви. Као резултат, функција јетре погоршава.

У постоперативном периоду жутица се често развија због хемолизе и поремећене функције јетре.

Смањење притиска у порталу на зноју одржавања ниског нивоа албумина изазива едем зглобова. Повећање срчаног удара, у комбинацији са срчаном инсуфицијенцијом, такође може играти улогу у његовом развоју.

Пролаз шанта се прати ултразвучним, ЦТ, МРИ, Доплеровим ултразвуком или ангиографијом.

Хепатична енцефалопатија може бити пролазна. У 20-40% случајева, развијају се хроничне промјене и око трећине случајева - промјене личности. Њихова фреквенција је већа, а већи је пречник шанта. Највероватније је њихов развој са прогресијом обољења јетре. Енцефалопатија је чешћа код старијих пацијената.

Поред тога, склоност може бити компликована параплегијом због миелопатије, паркинсонизма и симптома инциденције церебелара.

Трансјугуларна интрахепатична портосистемска шансе

Први покушаји да се створе интрахепатични портосистемски шантови код паса и код људи показали су се неуспешним, пошто је комуникација између хепатичног и порталских вена створених уз помоћ балона брзо затворена. Очување шантичног прозирности било је могуће приликом употребе изравнавајућег стабла Палмаз, који се поставља између интрахепатичне гране порталне вене и грана хепатичне вене.

Обично се ТСС обавља како би се зауставило крварење од варикозних вена једњака или желуца. Међутим, пре него што се прибегнете овом начину лечења, неопходно је уверити се у неуспјех других метода, посебно склеротерапије и увођења вазоактивних лијекова. Са настављеним крварењем, резултати су неповољни. Поступак се изводи под локалном анестезијом након премедикације са седативима. Под надзором ултразвука откривена је бифуркација порталне вене. Кроз југуларну вену средња хепатична вена је катетеризована, а игла пролази кроз овај катетер у грану порталне вене. Игла се убацује кроз иглу и кроз њега се убацује катетер. Игла се уклања и одређује се градијент притиска у портној вени. Пробни канал је проширен балоном, праћен ангиографијом. Затим убаците баластни стуб Палмаз или метално стент Валлстент са пречником 8-12 мм. Пречник стента је одабран тако да је градијент притиска портала мањи од 12 мм Хг. Ако је портал хипертензија очувана, паралелно са првом, можете инсталирати други стент. Цела процедура се врши под надзором ултразвука. Траје 1-2 сата. ТССХ не омета накнадну трансплантацију јетре.

ТВПСХ је технички сложена интервенција. Уз довољно искуство особља, може се извести у 95% случајева. Међутим, према једној студији, техничке потешкоће, рано поновљено крварење, стеноза и тромбоза шанта су захтевали поновно ТБТ у периоду једне хоспитализације пацијента у 30% случајева. У 8% случајева, чак и након поновљене интервенције, није било могуће зауставити крварење.

Смртност у стенту је мања од 1%, а леталност 30 дана - од 3% до 13%. Интервенције се могу компликовати крварењем - интраабдоминалним, билијарним или под капулом јетре. Могуће је померити стент, а Валлстент стент се мора уз помоћ петље испружити у своје бивше стање.

Инфекција се често развија, што може довести до смрти. Антибиотике треба администрирати профилактички. Ако се бубрежна дисфункција и после интравенског ињекције велике количине контрастног средства могу развити бубрежна инсуфицијенција. Челична мрежа стента може оштетити црвене крвне ћелије и изазвати интраваскуларну хемолизу. Ако је стент неправилно убачен у десну хепатичну артерију, развија се инфаркт јетре. Хиперпленизам после шансе остаје.

Стеноза и оклузија стента. Градијент ниског притиска између портала и јетре је подстакао развој оклузије. Најважнији разлог за затварање стента је низак проток крви дуж ње. Важно је контролисати стентацију у динамици. Ово се може урадити кроз рутинску портографију или Доплер и дуплекс ултразвук, који дају полквантитативну процену функционалног стања шанта. Оклузија шанта често доводи до рецидива крварења из вена проширених варикозом.

Рани оклузија стента је примећена у 12% случајева, обично због тромбозе и повезана је са техничким потешкоћама у његовој инсталацији. Касне оклузије и стеноза су повезани са прекомерним променама интиме места хепатичног вена повезаног са стентом. Често се јављају код пацијената групе Ц на дијете. Стеноза и оклузија стента се развијају у трећини пацијената за годину дана и две трећине у трајању од 2 године. Учесталост ових компликација зависи од ефикасности дијагнозе. Када је скент окружен, његова ревизија се врши под локалном анестезијом. Лумен стента можете проширити перкутаном катетеризацијом или инсталирати други стент.

Прекините крварење. ТССХ смањује притисак портала за око 50%. Ако крварење проузрокује портал хипертензија, онда се зауставља без обзира да ли је крварећа вена локализована у једњаку, желуцу или цревима. Ово је нарочито важно за крварење које се не зауставља после склеротерапије и настаје на позадини смањене функције јетре. ТВСХ ефикасно смањује фреквенцију поновног крварења него склеротерапију, али његов утицај на преживљавање је занемарљив. Учесталост рецидива крварења после 6 месеци је од 5% до 19%, а након 1 године - 18%.

Енцефалопатија после ТССХ. Увођење неселективног портосистемског шанта поред сваке стране узрокује смањење снабдијевања крви у крви у јетри, тако да се функција јетре погоршава после ТССХ. Није изненађујуће што је инциденција енцефалопатије након ове интервенције готово иста (25-30%), као и после хируршких портокавалних ранжирања. Код 9 од 30 пацијената са утврђеним стентом забиљежене су 24 епизоде хепатичне енцефалопатије, а код 12% су настале де ново. Ризик од развоја хепатичне енцефалопатије зависи од старости пацијента, групе дјеце и величине шанта. Енцефалопатија је најизраженија током првог месеца након операције. Са спонтаним затварањем стента, смањује се. Може се смањити постављањем другог стента мањих димензија у функционални интрахепатични стент. Отпорна енцефалопатија је показатељ трансплантације јетре.

Хипердинамски тип циркулације крви, карактеристичан за цирозу, отежава се после ТССХ. Излаз срца и волумен циркулације крви повећавају. Могућа стагнација крви у унутрашњим органима. Ако пацијент пати од истовремене болести срца, срчана инсуфицијенција може да се развије.

Друге индикације. Интрахепатични стент, који је успостављен са ТССХ, чине портосистемски шант, надограђен крај на страни, омогућава смањење асцитеса код пацијената групе Б од стране детета. У контролираним студијама, међутим, није било ефикасније од традиционалних третмана и није повећало преживљавање.

Са хепатореналним синдромом, ТССХ побољшава стање пацијената и повећава њихове шансе да чека трансплантацију јетре.

ТВСХ је ефикасан у асцитесу и хроничном синдрому Будд Цхиари.

Закључци. ТССХ је ефикасан метод за заустављање акутног крварења од варикозних вена једњака и желуца са неефективном склеротерапијом и вазоактивним лековима. Његова употреба у понављајућем крварењу од варикозе-езофагеалних вена езофагуса вероватно би требала бити ограничена на случајеве отказивања хепатичног ћелија у којем се планира трансплантација јетре.

Метода је технички сложена и захтева одређено искуство. Перзистентни терапеутски ефекат отежава компликације као што је оклузија стента и развој хепатичне енцефалопатије. ТССХ је једноставнији метод лечења и узрокује мање компликација од хируршке наметања портосистемског шанта. Може се очекивати да ће компликације дугорочно након постављања стента бити сличне онима које се посматрају уз хируршко убацивање шанта.

Трансплантација јетре

Уз цирозу јетре и крварење из варикозних вена, узрок смрти не може бити сам крварење, већ инсуфицијенција јетрих. У овим случајевима једини излаз је трансплантација јетре. Преживљавање након трансплантације не зависи од тога да ли је раније извршена склеротерапија или портосистемско схунтинг. Преживљавање након склеротерапије са каснијом трансплантацијом јетре је веће него након склеротерапије. Ово се може догодити због чињенице да су пацијенти са нижим ризиком били послати у центре за трансплантацију. Нестабилно крварење од варикозних вена и терминални стадијум болести јетре представљају индикацију за трансплантацију овог органа.

Претходно наметнути портокавални шунт технички отежава трансплантацију, нарочито ако су манипулације обављене на капијама јетре. Спленореналне и месентерикокавалне шантови, као и ТССХ, нису контраиндикација за трансплантацију јетре.

Након трансплантације, већина хемодинамских и хуморалних промена узрокованих цирозом су обрнути. Проток крви у непоштеној вени нормализује се споро, што указује на споро затварање порталских колатерала.

Фармаколошки ефекат на проток крви у порталској вени

Портална хипертензија синдроме - једна врста манифестација хипердинамске циркулације уз повећање минутног волумена срца и смањења периферног отпора. Овај синдром значајно мења активност аутономног нервног система. Укључивање различитих хормонских фактора указује на могућност фармаколошких ефеката на одређене манифестације порталне хипертензије. Теоријски притиска (и проток крви) у вени порте може смањити смањењем срчани излаз, смањује проток крви кроз вазоконстрикције унутрашњих органа, унутрашње органе венска дилатационе, интрахепатичних смањења отпора васкуларне или коначно порто хируршки бајпас. Требало би да настоји да одржи снабдевање крви у јетри и његову функцију, стога су методе смањења притиска смањењем васкуларног отпора преферирајуће него смањењем крвотока.

Смањен срчани излаз

Смањење срчаног излаза може се постићи блокирањем бета 1 -адреноцептора миокарда. Делимично, овај ефекат даје пропранолол. Метопролол и атенолол - кардиоселективни блокатори - смањују притисак у веталној вени мање ефикасно него пропранолол.

Смањење протока крви кроз порталске вене

Употреба вазопресина, терлипресина, соматостатина и пропранолола, која узрокују вазоконстрикцију у унутрашњим органима, већ је разматрана.

Портал и интрахепатични вазодилататори

Гладни мишићи порталне вене садрже бета _1- адренорецепторе. Вероватно су колекци портоситема већ максимално проширени, мишићни слој у њима је слабо развијен. Они су слабији од великих вена, они реагују на вазодилатирајуће стимулусе. Значајно смањење судова порталског система узрокује серотонин, дјелујући кроз С2-рецепторе. Осетљивост колатерала на серотонин може се повећати. Кетансерин инхибитор серотонина узрокује смањење притиска портала са цирозом. Његова широка употреба као антихипертензивни лек спречена је нежељеним ефектима, укључујући енцефалопатију.

Са цирозом јетре, такође је могуће утјецати на тон мишића венског зида. У изолованој перфузној јетри показано је да повећање васкуларног отпорности у порталској вени може бити смањено вазодилататорима, укључујући простагландин Е ₁ и изопреналин. Очигледно, њихова акција је усмерена на контрактилне миофибробласте. Смањење притиска портала је могуће приликом узимања нитроглицерина, 5-изосорбидног динитрата или мононитрата и вероватно због системске вазодилатације. Поред тога, ови лекови узрокују благи пад интрахепатичне резистенције у изолованој јетри и код цирозе.

Показано је да верапамил - блокатор калцијумских канала - смањује градијент притиска у вену порте и интрахепатичну отпорност. Међутим, овај ефекат се није могао доказати с именовањем пацијената са цирозом јетре. Алкохолна цироза повећава активност симпатичног нервног система. Интравенозна примена пацијената са алкохолном цирозом клонидин-агонистичког а-адренергичног рецептора централног деловања довела је до смањења постсинусоидног васкуларног отпора. Смањење системског крвног притиска ограничава употребу овог лијека.

Закључак: Фармаколошка контрола

Веза између излучености срца, отпорности на систем и проток крви и портала и проток крви није лако процијенити. Између хепатичног артеријског крвотока и крвног тока портала постоје реципрочне везе - повећање код једног доводи до смањења у другом.

У будућности се могу очекивати више погодни лекови за лечење порталне хипертензије.

[1], [2], [3], [4]