Постоперативни период након трансплантације јетре

Постоперативни период након трансплантације јетре није лак, посебно код одраслих пацијената. Можда ће вам требати додатни хируршки третман, на пример, одводњавање апсцеса, билијарна реконструкција или заустављање крварења.

Код 20-25% пацијената је потребна трансплантација јетре. Главне индикације су првенствено нефункционални графт, тромбоза хепатичне артерије и хронично одбацивање, често у позадини ЦМВ инфекције. Можда је потребна хемодијализа. Резултати су гори него код примарне трансплантације.

Нежељена прогностички фактори укључују исцрпљеност и тешку опште стање прије операције, пацијент припада групи Ц цирозе детета, повећање серумског креатинина и тешке цоагулологиц поремећај. Резултати такође утичу на количину трансфундираног крви и његове компоненте у току операције, потребу за хемодијализом у пост-трансплантационом периоду и озбиљну реакцију одбацивања. Операција је лакша за пацијенте без цирозе и порталске хипертензије; Периоперативна смртност код ових пацијената је знатно нижа.

Узроци смрти повезан са операцијом: компликације које се јављају са хирургијом опремом (рано или касно), истицања жучи и одбацивања јетре, који могу бити праћени инфекцијом, често повезана са употребом великих доза имуносупресанти.

Пацијент обично проводи око 10 дана у јединици интензивне неге, 2 месеца се лечи у болници или амбулантном; период потпуног опоравка завршава се након 6 месеци. Квалитет живота и добробит пацијената значајно се побољшава, међутим, 9-месечно праћење преживелих пацијената показало је да је само 43% могло почети да ради. Способност рада након трансплантације јетре битно утиче на старост, трајање инвалидитета прије трансплантације и врсту професионалне активности.

Више од 87% деце преживљава трансплантацију јетре у потпуности се опоравља, уз одржавање нормалног раста, физичког и психосоцијалног развоја.

Компликације након трансплантације

Компликације после операције могу се поделити у три главне групе:

1. 1) отказ примарне трансплантације (И-2 дан);
2. 2) инфекције (3-14 дана или више);
3. 3) одбацивање (почевши од 5-10 дана).

Све 3 групе компликација карактеришу слични знаци: велика густа болна јетра, прогресивна жутица, грозница и леукоцитоза. Треба обезбиједити посебна истраживања. Ово укључује ЦТ, ултразвук и доплер радио изотопа скенирање лидофенином, ангиографија, перкутана холангиографија цхреспецхоноцхнаиа (ЦХЦХХГ) и ендоскопске ретроградне холангиопанкреатографије (ЕРЦП).

Биопсија јетре донора се врши пре трансплантације, а након тога - 5 дана, 3 недеље и 1 годину након операције. Не постоје одређени знаци који нам омогућавају да предвидимо функционисање донаторског органа након трансплантације. Међутим, присуство зоналне или тешке фокалне некрозе и инфилтрације неутрофилом указује на висок ризик од развоја раних компликација.

Компликације трансплантације јетре

	Компликације
Недеље 1	Пре свега нефункционални графт Истицање жучи Компликације бубрега Плућне компликације Компликације централног нервног система
1-4	Реакција одбијања ћелија Цхолестасис Тромбоза хепатичне артерије
5-12	Хепатитис због ЦМВ Реакција одбијања ћелија Компликације билијара Тромбоза хепатичне артерије Вирусни хепатитис Ц
12-26	Реакција одбијања ћелија Компликације билијара Вирусни хепатитис Б Хепатитис због ЕБВ Медицински хепатитис
Више од 26	Хронично одбацивање (ретко) Хепатитис због ЦМВ Хепатитис због ЕБВ Тромбоза порталне вене Релапс почетне болести (ХБВ- и ХЦВ-инфекција, тумори)

Пре свега нефункционални графт

Ова компликација се развија код мање од 5% пацијената 24-48 х након операције. Је повезана са неадекватном очување донатор јетре, нарочито дуг (преко 30 сати) период хладног очувања и нарочито време топле исхемије, као суб-акутне одбацивања реакцији или шока. Главни симптоми су погоршања општег стања, нестабилне хемодинамски, бубрежном инсуфицијенцијом, млечна ацидоза са повећањем МФ, повећаних нивоа билирубина, серумског калијума и активности трансаминаза. Ниво глукозе у крви се смањује.

Једини начин лечења је ре-трансплантација, која се не може одложити у нади да ће се спонтано побољшати.

Хируршке компликације

Хируршке компликације се јављају код приближно половине пацијената, што значајно повећава ризик од смрти у року од 6 мјесеци (32% у односу на 11%). Најчешће се јављају код деце са малим пречником крвних судова и жучних канала.

Да бисте открили стенозу или тромбозу хепатичне артерије, хепатичног, портала или инфериорне вене каве, Доплеровог ултразвука или, ако је потребно, ангиографије.

Да би се идентификовали лезије хепатичног паренхима, акумулације течности у близини јетре и дилатација жучних канала, користите стандардни ултразвук или ЦТ.

Цхолангиографија кроз дренажу у облику слова Т врши се како би се откриле промене у билијарном тракту. Да би се открили жучни канали, може се користити радиоизотопско скенирање са лидофенином.

Намењена пункција вам омогућава да аспирирате акумулације течности.

Субкапсуларна некроза јетре је узрокована неусклађеношћу између телесне тежине донатора и примаоца. Ова некроза може се визуелизовати ЦТ-ом. Обично се решава спонтано.

Крварење се чешће примећује ако након уклањања погођене јетре остаје неперитонизован део дијафрагме или ако постоје адхезије као резултат претходних хируршких интервенција или заразних компликација. Третман се састоји од трансфузија и, ако је потребно, релапаротомије.

Васкуларне компликације

Тромбоза хепатичне артерије најчешће је код деце. То може бити узроковано хиперкоагулабилношћу, која се развија у првих неколико дана након операције. Тромбоза може бити акутна и манифестована као клиничко погоршање, грозница и бактеремија. Може доћи и до асимптоматског курса са појавом жучи за неколико дана или недеља. Прекид крвотока кроз хепатичну артерију може изазвати некрозу заједничког жучног канала донорске јетре. Након тога може доћи до инфаркта јетре, апсцеса и интрахепатичне акумулације жучи. Дијагноза се може успоставити помоћу Допплер ултразвука. Ангиографија вам омогућава да потврдите дијагнозу. Обично је једина метода за лечење ове компликације трансплантација јетре, иако је описана елиминација стенозе васкуларних анастомоза балоном ангиопластиком.

Тромбоза порталне вене често наставља асимптоматски и манифестује се крварењем из варикозних вена након неколико недеља и месеци после трансплантације. У неким случајевима, ефикасне методе лечења су примена спленореналног шанта и балонске ангиопластике. Често постоји потреба за поновном трансплантацијом.

Оклузија хепатичне вене често се јавља код пацијената којима је извршена трансплантација јетре у вези са Будд Цхиари синдромом.

Понекад постоји стриктура суперхепатичне анастомозе шупље вене. У овом случају може се извршити дилатација балона.

Компликације из билијарног тракта

Билијарна секреција се опоравља самостално 10-12 дана или више након операције и у великој мјери зависи од лучења жучних киселина. Компликације укључују жучни ток, неправилан распоред дренаже и опструкције у облику слова Т, обично узрокован стриктром заједничког жучног канала.

Екпиратион биле може јавити у раном постоперативном периоду (првих 30 дана након трансплантације јетре) и повезана је са неуспехом анастомозе у жучној кесици или касније (након око 4 месеца након операције) након уклањања Т-обликован дренаже. Бол у абдомену и перитонеалним симптомима не може се изговорити у позадини имуносупресивне терапије.

Рано крварење се дијагностицира на основу рутинског холангиографије путем дренаже у облику слова Т на дан 3 или након уклањања дренаже од стране ЕРЦПХ. Може бити корисно скенирати са лидофенином.

Билијарне компликације након трансплантације јетре

Пролазни ток

• Рано (3-4 недеље)
• Повезана са анастомозом
• Повезана са дренажом у облику слова Т
• Касније (после 4 месеца) након уклањања дренаже у облику слова Т

Стрикатори

• Анастомоза (6-12 месеци)
• Интрахепатични канали (3 месеца)

Одлив биљног система обично се третира убацивањем назолабијалног катетера у комбинацији са или без стента. По истеку жучи од анастомозе, нарочито од холедоцхојуноанастомозе са јетром јејунума искљученим Роук-ом, обично је потребна хируршка интервенција.

Структуре екстрахепатских анастомоза се развијају приближно 5 месеци након операције и прате их повремена температура и флуктуације серумских биохемијских параметара. Спроведите ЦЦХХГ или ЕРПХГ уз накнадну дилатацију и постављање стента.

Не-анастомотске ("исхемијске") стриктуре се развијају у 2-19% пацијената. Они су узроковани оштећењем артеријског плексуса око жучних канала. Доприносе фактори укључују дугу хладну исхемију, јетре артерије тромбозу, крвни некомпатибилност АБ0 систем одбацивање, артериопатију уз пенастих ћелија и тест позитиван лимпхоцитотокиц компатибилности. Дефеат ендотелне околопротокових сегменталне артериола доводе до микроваскуларног тромбозе и исхемијском појаве сегментној вишеструких ограничењима жучних канала.

Исхемијски стресови се обично развијају неколико мјесеци након операције. Елиминишу се дилатацијом балона и постављањем стента. Ретрансплантација јетре може бити неопходна ако су конзервативне мере неефикасне. Ране стриктуре обично захтевају поновно трансплантацију.

Бубрежна инсуфицијенција

Након трансплантације јетре, олигурија се скоро увек примећује, али у неким случајевима се јавља изразитија бубрежна инсуфицијенција. Може бити узроковано претходном бубрежном болешћу, артеријском хипотензијом и шоком, сепом, употребом нефротоксичних антибиотика и циклоспорина или такролимуса. Сви ови фактори се одвијају са озбиљним одбацивањем графта или инфективним компликацијама. Спровођење хемодијализе не утиче на преживљавање.

Плућне компликације

У генези компликација плућа играју улогу механички фактори. Ваздух пролази кроз абнормални васкуларни канал плућа, може довести до ваздушне емболије мозга.

Код новорођенчади смрт приликом трансплантације јетре може бити због формирања агрегата тромбоцита у малим плућним судовима. Интраваскуларни катетери, инфузија тромбоцита и улазак фрагмената јетреног ткива у васкуларни слој такође могу довести до смрти пацијента током операције.

Права купола дијафрагме је у релаксацији, у вези са којом се често јавља ателецтасис доњега режња десног плућа. У једној студији, 20% пацијената је имало бронхоскопију. Синдром респираторног дистреса код одраслих са тромбоцитопенијом може изазвати ендотоксемија и захтева интубацију.

У скоро свим случајевима забележен је плеурални излаз; док приближно 18% пацијената захтева евакуацију слободне течности из плеуралне шупљине. Приближно 20% пацијената развија инфективне компликације плућа, укључујући пнеумонију, емпију и апсцесе плућа. Често су узроковани опортунистичким микроорганизмима.

Хипердинамски синдром после трансплантације решен је временом.

Хепатиц-пулмонари синдром обично исправљене трансплантација јетре, али у периоду после трансплантације тешке, са продуженим хипоксемијом, потреба за механичке вентилације и интензивну негу.

Током операције иу пост-оперативном периоду преоптерећење васкуларног слоја може довести до плућног едема, нарочито код пацијената са претходном плућном хипертензијом.

Неспецифична холестаза

Неспецифична холестаза се често јавља у првих неколико дана након операције, серумски ниво билирубина достигне своје максималне вредности након 14-21 дана. Биопсија јетре указује на екстрахепатичну опструкцију билијарног тракта, али са холангиографијом не откривају се патолошке промене. Могући узроци ове компликације су благе оштећење јетре због очувања, сепсе, крварења и бубрега. Ако је могуће суочити се са инфективним компликацијама, обично се обнавља функција јетре и бубрега, али често захтева дуг боравак у јединици интензивне неге.

Реакција одбацивања

Са имунолошке тачке гледишта, јетра у трансплантологији заузима привилегован положај. Отпорнији је од других органа за напад на имуни систем. На површини хепатоцита може бити мање површинских антигена. Ипак, скоро сви пацијенти имају епизоде реакције одбацивања различите тежине.

Реакција одбацивања ћелија започиње је када специфичне ћелије преносе информације о антигеном донорног ХЛА система на домаћину помоћника Т у трансплантацији. Ове ћелије Т-хелпера издвајају ИЛ-2, што заузврат активира и друге Т-лимфоците. Акумулација активираних Т ћелија у графту доводи до цитотоксичног ефекта посредованог Т-ћелијама и генерализованог инфламаторног одговора.

Превремно одбацивање је ретко и изазвано је прелиминарном сензибилизацијом антигена донатора. Акутно (ћелијско) одбацивање је потпуно реверзибилно, али хронично (дууктопенско) одбацивање је неповратно. Обе врсте одбацивања могу се десити истовремено. Дијагноза одбацивања узрокованих опортунистичким инфекцијама је тешка и захтева више биопсија јетре. Имуносупресивна терапија спроведена ради спречавања одбацивања промовише развој заразних компликација.

Реакција акутног одбацивања ћелија

Реакција акутног одбијања ћелија се јавља 5-30 дана након трансплантације. Пацијент се жали на лоше стање здравља, ниску температуру и тахикардију. Јетра је увећана у величини и болној. Повећава се серумски ниво билирубина и активност серумских трансаминаза, ПВ се повећава. Промене у активностима јетрених ензима су неспецифичне, а биопсија јетре је неопходна.

Примарни циљеви за инфилтрирање имуноцита су епителне ћелије жучних канала и ендотелијум хепатичних артерија и вена. Одбијање манифестује класични тријада састоји од инфламаторне инфилтрације портала трактата, оштећења жучног канала и субендотелном упале вене порте и терминалном делу јетреним вена. Могућа детекција еозинофила и некрозе хепатоцита.

Реакција одбацивања може бити блага, умерена и озбиљна. Биопсије динамика може открити еозинофили да личи на алергијску реакцију на лек, као и подручја некрозом инфарктоподобние вероватно због опструкције лимфоцита вене порте. Хепатична артериографија открива дисекцију и сужавање хепатичних артерија. У врло ријетким случајевима, акутно одбацивање може се приступити БТВР-у. Ниске концентрације циклоспорина или такролимуса у ткиву јетре праћене су одбацивањем ћелија. Јачање имуносупресивне терапије је ефективно код 85% пацијената. Пулсна терапија са метилпреднизолоном (3000 мг) врши се сваког дана. У случајевима одбацивања на стероиде, моноклонска антитела ОКТ3 се прописују 10-14 дана. Можеш покушати такролимус. Са неефикасношћу имуносупресивне терапије, процес напредује развојем дуфтенске одбацивања. Са одбацивањем одбацивања, можда је неопходна трансплантација.

Хронично одбацивање дуопентена

Овакав облик одбацивања знаци прогресивне оштећења и нестанка жучних канала. Овај процес се заснива на имуном механизму са аномалозним експресијом антигена ХЛА система класе ИИ на епителијуму жучних канала. Такође је значајна некомпатибилност донора и приматеља ХЛА класе И антигена са изразом антигена класе И на епителу жучних канала.

Дукционско одбацивање је дефинисано као губитак интерлобуларних и септалних жучних канала у 50% порталских тракта. Величина губитка канала израчунава се као однос између броја грана хепатичних артерија и жучних канала у порталном тракту (обично овај омјер прелази 0,7). Пожељно је истражити 20 порталских тракта. Облитерисање артериопатије с ћелијама пене јача оштећења жучних канала. Дукционско одбацивање степеном хистолошких промена може бити благо, умерено и тешко.

Мононуклеарне ћелије инфилтрирају епителијум жучних канала, изазивајући његову фокусну некрозу и руптуру. Након тога, жучни канали нестају, а упаљена портала је решена. У већим артеријама откривене су пенасте ћелије под интима и склеротске и хиперпластичне промене интиме. Центрилобуларна некроза и холестаза се развијају, а потом и билијарна цироза.

Након раног ћелијски одбацивање обично следи дуктопеницхеское одбацивање (приближно дан 8) са дегенерацијом жучних путева (око дан 10) и дуктопениеи (приближно 60 сати). Дукционско одбацивање се обично развија у прва 3 месеца, али се може јавити раније. Прогноза холестаза.

У хепатичној артериографији су откривене значајно сужене хепатичне артерије, а не испуњене контрастним материјалом дуж периферије и често са оклузијом грана. Закључак великих грана хепатичне артерије доводи до стриктура жучног канала, откривеног на холангиограмима. Уз Холангте узроковану ЦМВ инфекцијом, такође се може приметити слика склерозног холангитиса.

Дуктопеницхеское одбацивање обично није могуће зауставити повећање дозе имуносупресивних лекова, мада неки пацијенти у раним фазама процеса развоја обележен позитиван ефекат терапије са такролимус и кортико-стероидима. Обично је једини ефикасан метод лечења ре-трансплантација. Неповратна дуктопеничко одбацивање успорава употребом бољих метода имунодепресије.

Заразне компликације

Више од 50% пацијената у посттрансплантацијском периоду развија инфективне компликације. Инфекција може бити примарна, због реактивације инфекције која је већ пренета или је повезана са инфекцијом опортунистичких микроорганизама. Важно је утврдити степен имунодепресије и добити информације о ранијим инфекцијама.

Бактеријске инфекције

Бактеријске инфекције се развијају у прве 2 недеље након трансплантације и обично се повезују са хируршким компликацијама. То укључује пнеумонију, инфекције ране, апсцеса јетре и инфекције билијарног тракта. Ове компликације могу бити узроковане инвазивним интервенцијама (на пример, катетеризација крвних судова). Бактеријске инфекције обично узрокују ендогени микроорганизми, због чега се селективна деконтаминација жучи користи у превентивне сврхе у неким центрима.

ЦМВ инфекција

Ова инфекција скоро увек компликује трансплантацију јетре и манифестује се тешким симптомима код 30% пацијената. Може бити примарно (извор је трансфузија крвних компоненти или донора јетре) или секундарног, узрокованог реактивацијом вируса. Једини најважнији фактор ризика је присуство анти-ЦМВ антитела у донатору [48]. Главна мера превенције је употреба јетре из серонегативних донора.

Случајеви инфекције постају све чешћи када се лече са антилмфоцитним глобулином, са ре-трансплантацијом или тромбозом хепатичне артерије.

Инфекција се манифестује у року од 90 дана након трансплантације, врх се пада на 28-38. Дан. Код пацијената са поремећеном функцијом графта, којима је потребна интензивна имуносупресивна терапија, трајање ЦМВ инфекције се процењује у месецима и чак и годинама. Најчешћи узрок хепатитиса трансплантиране јетре је цитомегаловирусна инфекција.

Клиничка слика болести личи на синдром мононуклеозе уз повишену температуру и повећану активност серумских трансаминаза. Код тешких облика болести плућа су погођена. Хронична инфекција прати холестатски хепатитис и синдром нестајања жучних канала.

Остале манифестације укључују ретинитис који подсећају на пицу и гастроентеритис.

Са биопсијом јетре, детектују се кластери полиморфонуклеарних леукоцита и лимфоцити са интрануклеарним укључивањем ЦМВ. Атипиа жучних канала и ендотела су одсутни. Оцећење моноклонских антитела на рани антиген СМУ доприноси правовременом дијагнози ове заразне компликације. Методе културе студије у затвореним бочицама дају позитивне резултате у року од 16 сати.

Дуготрајно (до 100 дана) ганцикловир, почевши од 1 дана након операције, готово потпуно елиминише ЦМВ инфекцију. Нажалост, ово је скупа метода лијечења, а уз то, лијека се примјењује интравенозно.

Ако је могуће, дозе имуносупресива треба смањити. Хронична ЦМВ инфекција је показатељ трансплантације јетре.

Херпес симплек

Ова инфекција је обично узрокована реактивацијом вируса у односу на позадину имуносупресивне терапије. У биопсији јетре, видљиве су спојене области некрозе, окружене вирусним укључивањем. Херпетичка инфекција скоро није примећена након превентивне употребе ацикловира.

ЕБВ инфекција

Ово је најчешћа примарна инфекција код деце. То узрокује слику мононуклеозе и хепатитиса. Често је болест асимптоматична. Дијагноза је серолошки утврђена. Лимфопролиферативни синдром је компликација која се манифестује дифузном лимфаденопатијом или широко распрострањеном поликлоналном лимфопролиферацијом у унутрашњим органима. Третман се састоји у смањивању доза имуносупресивних лијекова и примјене високих доза ацикловир.

Могући развој моноклоналног Б-ћелијског лимфома са неповољном прогнозом.

Аденовирусна инфекција

Ова инфекција се дешава код деце. Обично има благи курс, али се може развити фатални хепатитис. Специфичан третман није.

Цхицкен Пок

Варицелла може компликовати период након трансплантације код деце. Третман се састоји од интравенозне примјене ганцикловира.

Нокардијална инфекција

Ова инфекција се обично налази у плућима, али такође могу бити и лезије коже и мозга.

Гљивичне инфекције

Кандидијаза је најчешћа компликација гљивица која је примећена у првих 2 месеца након трансплантације, која се обично развија 16. Дана. Гљивичне инфекције смањују преживљавање. Лијек по избору је амфотерицин Б.

Пнеумоцистис пнеумониа

Пнеумоцистис пнеумонија се развија у првих 6 месеци после трансплантације. Дијагноза се врши на бронхоскопској и бронхоалвеоларној лаваге. Превенција се састоји у постављању Бацтрим (септрим) 1 таблете дневно током првих 6 мјесеци након трансплантације.

Малигни тумори

У 6% прималаца развијају малигне туморе, обично у року од 5 година након трансплантације. Појав многих од њих повезан са имуносупресивном терапијом. То укључује лимфопролиферативне болести, туморе коже и Капошијев сарком. Свим пацијентима који су прошли трансплантацију јетре требало би да се подвргне годишњем онколошком прегледу.

Токсичност дрогом

Било знакова холестазом и хепатитиса може бити изазван токсичним ефектима лекова, посебно, азатиоприн, циклоспорин, такролимус, антибиотици, антихипертензиви и антидепресиве.

Релапсе болести

Вирусни хепатитис Б се понавља у периоду од 2 до 12 месеци и у року од 1 до 3 године може довести до цирозе и хепатичне инсуфицијенције. Вирусни хепатитис Ц се може појавити у било ком тренутку након првих 4 недеље. Малигни хепатоцелуларни тумори се понављају у трансплантацији или метастазирају обично у прве 2 године након операције.

Синдром Бадда-Цхиари може се јавити поново након трансплантације када се антикоагулантна терапија прекине.

Токсичне компликације из централног нервног система

Након трансплантације јетре, могу се развити тешке промене у централном нервном систему. Код половине болесника примећују се конвулзије, а код деце се чешће развијају него код одраслих. Грчеви изазвани циклоспорином су подложни терапији фенитоином, али овај лек убрзава метаболизам циклоспорина.

Централна понтинозна мијелинолиза је узрокована наглим електролитским поремећајима, могуће у комбинацији са токсичним дејством циклоспорина. ЦТ скенирање открива жаришта просветљења у бијелој материји мозга.

Циклоспорин се везује за фракције липопротеина у крви. Код пацијената са ниским серумским холестеролом, посебно је висок ризик од развоја токсичних реакција из централног нервног система након трансплантације јетре.

Инфаркција мозга је последица артеријске хипотензије током операције или емболије изазване ваздушним мехурићима или микротромби.

Употреба високих доза кортикостероида за лечење одбацивања може изазвати психозу.

Апсцес мозга је локална манифестација генерализоване инфекције.

Главобоље се могу појавити током првих неколико недеља након операције. Код неких пацијената његов узрок је терапија циклоспорином, али у већини случајева његово порекло остају непознате.

Уобичајени споредни ефекат имуносупресивне терапије је тремор. То може проузроковати, нарочито, кортикостероиде, такролимус, циклоспорин и ОКТ3. Тремор је обично лоше изражен, али у неким случајевима је потребно смањење дозе лијекова или њихова потпуна елиминација.

Ретрансплантацију праћено је изразитијим менталним поремећајима, нападима и фокалним поремећајима мотора.

Пораз костију

Код прималаца јетре донора, обично је почетно обележен различитим степенима хепатичне остеодистрофије. У посттрансплантацијском периоду, отежавају се промене у коштаном ткиву. У 38% пацијената у периоду од 4. До 6. Мјесечја након операције су примећени преломи комшија пршљенова. Узрок компликација са осетљивог система је много. То укључује холестазу, терапију кортикостероидима и одмор у кревету. Временом, постоји рестаурација коштаног ткива.

Ектопична калцификација меких ткива

Ова компликација може имати дифузан карактер и праћена је респираторном инсуфицијенцијом и преломима костију. То је узроковано хипокалемијом узрокованом цитратом у трансфузираној свези замрзнутој плазми, као и бубрежном инсуфицијенцијом и секундарним хиперпаратироидизмом. Оштећење ткива и постављање егзогеног калцијума доводе до његовог депозитирања у меким ткивима.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]