Повратак рака простате након радикалног лечења

Ризик од поновног настанка рака простате (локални или системски) у року од 10 година након простатектомије или радиотерапије износи 27-53%. У року од 5 година након иницијалног лечења, 16 до 35% пацијената добија третман против рестаурације.

Раније, рецидив је био схваћен као тумор, опипљив кроз ректум, као и далеке метастазе. Сматра се да је рецидив раст нивоа ПСА. Критеријум за рецидив после простатектомије се обично сматра ПСА нивоом од 0,2 нг / мл или више у два узастопна мерења. Релапсе након терапије зрачењем, према АСТРО критеријумима, може се рећи са три узастопна повећања ПСА.

[1], [2],

Локални и системски релапсе рака простате

Ако се нађе пораст нивоа ПСА, важно је утврдити природу релапса - локални или системски. После простатектомије, може доћи до локалног релапса, ау другим случајевима само системски релапс или њихова комбинација.

Одређивање локалног релапса од системског помаже времену да повећа ПСА нивое, стопу раста и време удвостручења ПСА садржаја, његову базу и индекс Глеасон.

Повећање ПСА у првој половини године после операције обично указује на системски релапс. Средње време дуплирања нивоа ПСА код системских релапса може бити 4,3, на локалном нивоу - 11,7 месеци. Стопа повећања нивоа ПСА мање од 0,75 нг / мл годишње се примећује код пацијената са локалним релапсом, више од 0,7 нг / мл годишње - код пацијената са удаљеним метастазама.

При локалном релапсу након терапије зрачењем указује на споро закаснело повећање нивоа ПСА. Потврда локалног понављања је позитиван резултат биопсије изведене у 18 месеци. После зрачења и касније (у одсуству удаљених метастаза према ЦТ, МРИ и сцинтиграфским подацима).

Вероватноћа локалног рецидива после простатектомије је 80% у касној пораста нивоа ПСА (дуже од 3 године) је удвостручавање време ПСА дуже од 11 месеци, Глеасон оцена мање од 6, и обрађују кораци испод пТ _3а Н ₀ и пТ _к Р ₁ системска рецидива вероватноће након простатецтоми премашује 80% у раној пораста нивоа ПСА (мање од годину дана), ПСА удвостручује време 4-6 месеци, индекс Глеасон 8-10, пТ стадијум _3б и пТ _к Н ₁. Локални релапс након радиотерапије и ХИФУ дијагностикован је позитивним резултатом биопсије у одсуству удаљених метастаза. Биопсија простате приказују само када планирање индивидуалних болесника поновљени локални третман (нпр простатектомија или поновног ХИФУ сесија).

Испитивање за сумњу на поновну појаву карцинома простате

Да би се потврдио релапс са порастом нивоа ПСА, обично се врши физички преглед, ултразвук, ЦТ или МРИ карлице, биопсија туморског лежаја и подручје анастомозе. У одсуству симптома, ове студије ријетко показују тумор, јер повећање нивоа ПСА обично се јавља 6-48 месеци пре очигледног релапса.

Прсни преглед ректума на нултом или врло ниском нивоу ПСА обично не функционише. Са повећањем нивоа ПСА прописаним карлици МРИ, абдоминални ЦТ анд сцинтиграфије костију, али због ниског осетљивости и специфичности за рано понављања ових студија дају мало информација. Са порастом ПСА након простатектомије, резултат сцинтиграфије је позитиван само код 4,1% пацијената. Вероватноћа позитивног резултата сцинтиграфије не прелази 5%, док ниво ПСА не достигне 40 нг / мл. Просечан ПСА ниво на којем сцинтиграфија открива метастазе треба да прелази 60 нг / мл, а стопа повећања ПСА је 22 нг / мл годишње. Ниво и стопа повећања ПСА садржаја омогућавају предвиђање резултата сцинтиграфије, а стопа раста ПСА је резултат ЦТ. Стога, са нивоом ПСА мање од 20 нг / мл или повећањем стопе ПСА мање од 20 нг / мл годишње, сцинтиграфија и ЦТ не доносе додатне информације. Ендоректална МРИ открива локалну рецидивацију код 81% пацијената са просечним нивоом ПСА од 2 нг / мл.

ПЕТ се препоручује за рану дијагнозу понављања различитих тумора.

Сцинтиграфија са антителима антигена простате мембране (простосцинтис) је једна од нових метода откривања релапса. Његова дијагностичка тачност достиже 81%. Без обзира на ниво ПСА, метода открива појаву рецидива код 60-80% пацијената, што може помоћи у одабиру тактике лечења. Сцинтиграфија са овим антителима је позитивна код 72 од 255 пацијената са нивоом ПСА од 0.1-4 нг / мл након простатектомије, а акумулација изотопа се примећује на било ком нивоу ПСА.

Биопсија зона анастомозе дозвољава релапсе само код 54% пацијената. Само у присуству палпабилне или хипоехоичне формације, вероватноћа позитивног резултата је близу 80%. Постоји јасна веза између експонент и ПСА: ПСА садржај мање од 0.5 нг / мл позитиван резултат у 28% пацијената са нивоом ПСА већи од 2 нг / мл - 70% пацијената У светлу ових података, биопсију анастомозе подручја обично не узимају и управљају нивоом ПСА и стопом њеног удвостручења. Поред тога, преживљавање са доказаним релапсима је приближно исто као и код снимања изолованог пораста ПСА.

Према препорукама АСТРО-а, уз повећање нивоа ПСА након терапије радиотерапијом, биопсија простате није индикована. Међутим, биопсија је од кључног значаја за решавање проблема простатектомије или ХИФУ код таквих пацијената. Након радиотерапије (даљинска или брахитерапија), биопсија се обично изводи не пре 18 месеци након криодеструкције или 6 месеци након уништења ултразвука.

[3], [4], [5]

Лечење поновљеног рака простате

Лечење поновљеног рака простате након радикалне простатектомије

Времена и тактика лечења уз пораст нивоа ПСА након простатектомије или радиотерапије изазивају расправу. У случају рецидива после операције може погледати, озрачивање тумора кревета, ХИФУ терапија понављање хормонотхерапи карцинома простате (укључујући комбиноване, интермитентним или комбиновано коришћење финастерид и антиандрогена), као и комбинација хемотерапије и хормонотхерапи. Ове методе су такође применљиве на релапсе после терапије зрачењем.

Хормонотерапија

При високом преоперативном ПСА (20 нг / м, Глеасон сцоре већи од 7, операција и не радикала местнораспространонних тумори пТ _3б, пТ _к Н ₁ ) погодан најраније хормон. Међутим, његов утицај на преживљавање још увек није утврђен. Са раном хормонском терапијом, метастазе су мање честе него код одложених, преживљавање у оба случаја је приближно исто. Потреба да се тестира хормон потврђује МРС, при чему релапса уочена код свих болесника који су примили терапију зрачењем на раст ПСА следећег простатектомије тумора пТ _3б, пТ _к Н ₁, а Глеасон сцоре 8.

Монотерапија са пацијентима са антиандрогеним лековима се боље толерише него комбиновано (мање честе плиме, смањена потенција, губитак сексуалне жеље), али антиандрогени узрокују гинекомастију и бол у брадавицама. Код пацијената без далеких метастаза, бикалутамид (150 мг / дан) значајно смањује ризик од прогресије болести. Тако антиандрогени могу бити алтернатива кастрацији са порастом нивоа ПСА након радикалне терапије (нарочито код релативно младих пацијената без пратећих обољења).

Опажање за релапсе рака простате

Динамичко посматрање се обично врши на индексу Глеасон мањи од 7, касни (2 године након операције) повећање нивоа ПСА и време његовог удвостручења више од 10 месеци. У таквим случајевима, средње време до појаве метастаза је 8 година, а средњи временски период од појаве метастаза до почетка смрти је још 5 година.

ХИФУ-терапија

Недавно се појављују све више података о резултатима ХИФУ-терапије локалног понављања након РП. Најчешће, релапсе се открива уз ТРУС и потврђује се хистолошки (биопсија). Без обзира на то, ХИФУ-терапија наливањем одлага време постављања хормонске терапије. Прецизни подаци о преживљавању су одсутни.

Клиничке препоруке за лечење релапса након простатектомије

Са локалним релапса и нивоом ПСА мање од 1,5 нг / мл, радиотерапија до 64-66 Ги,

Ако је пацијент ослабљен или примедјен на зрачење, локални релапс може довести до динамичког посматрања

Са растом нивоа ПСА, указујући на системски релапс, приказана је хормонска терапија, с обзиром на смањење ризика од метастазе.

Као хормонска терапија, могу се користити аналоги гонадолиберина, кастрације или бикалутамида (150 мг / дан).

Лечење релапса након зрачења

Већина пацијената са релапсом након терапије зрачењем добија хормонску терапију (до 92%). Без лечења, време од повећања ПСА до манифестације релапса је око 3 године. Поред хормонске терапије у случају рецидива након зрачења, локални третман је могућ - простатектомија, ХИФУ-терапија, криотерапија, брахитерапија. Простатектомија није била широко употребљена због честих компликација (уринарне инконтиненције, ректалне оштећења), али и због високог ризика локалног поновног појаве. Међутим, уз пажљив избор болесника, ова операција може пружити дуг период без релапса,

Према најновијим информацијама. Сурвивал 5 година без болести након радиотерапије одговара да након примарне простатектомије, спроведена на истим фазама болести, 10-годишњи стопа преживљавања 60-66%. У року од 10 година од прогресије тумора, 25-30% пацијената умире. У локализованог тумора, туморске ћелије у одсуству чвора метастаза ресекција маргина, семених везикула инвазија и лимфног у болести без стопу преживљавања достиже 70-80% у односу на 40-60% на местнораспространонних тумора.

Простатектомија рецидив на локалном оправдано у одсуству тешке истовремена обољења, животни век од најмање 10 година, тумори Глеасон индекса мање од 7 и ниво ПСА мањим од 10 нг / мл. У другим случајевима пре операције тешко је одредити преваленцију тумора, што повећава ризик од спреда или тоталног излагања, компликација, као и поновљеног релапса.

Динамичко праћење пацијената са вероватним локалним поновним појављивањем (из групе са ниским ризиком, са касним релапса и спором порастом ПСА нивоа) су постављени против поновљеног радикалног третмана. Ретроспективна анализа није открила предности хормонске терапије у поређењу са динамичким посматрањем у тренутку удвостручења нивоа ПСА више од 12 месеци; Петогодишњи преживљавање без метастаза је 88% за хормонску терапију и 92% за позадину опсервације.

Клиничке препоруке за истраживање за сумњу на поновну појаву карцинома простате

Након простатектомије, ако је ниво ПСА мањи од 20 нг / мл, а стопа његовог раста је мања од 20 нг / мл годишње, ЦТ абдоминалне шупљине и мала карлица је мало информативан.

Ендоректална МРИ помаже при откривању локалног релапса са ниским ПСА нивоом (1-2 нг / мл). ПЕТ још увек није постао широко распрострањен.

Сцинтиграфија са означеним антителима антигена простате мембране омогућава детекцију рецидива код 60-80% пацијената без обзира на ниво ПСА.

Биопсија за потврду локалног релапса врши се након 18 месеци или више након зрачења.

[6], [7], [8], [9], [10], [11]

Клиничке препоруке за лечење релапса после зрачења

Код неких пацијената са локалним поновним појавом, простатектомија је могућа.

Са контраиндикацијама на хирургију, брахитерапију, ХИФУ терапију или цриодеструкцију могу се извести.

Са могућим системским понављањем, могуће је хормонско лечење карцинома простате.

Клиничке препоруке за лечење релапсуса након радикалне терапије

Вероватно локално понављање после простатектомије	Могућа је радиотерапија у дози од најмање 64 Ги, пожељно је започети на нивоу ПСА мање од 1,5 нг / мл. У другим случајевима, пожељно је праћење уз накнадну хормонску терапију
Вероватно локално понављање након зрачења	У неким случајевима, простатектомија је могућа, али пацијент треба информисати о релативно високом ризику од компликација. У другим случајевима, пожељно је праћење уз накнадну хормонотерапију.
Вероватни системски релапс	Рана хормонска терапија успорава прогресију и може повећати преживљавање у поређењу са одложеним. Локални третман се врши само у палијативним сврхама.

[12], [13], [14]