Прерано рођење: лечење

У нашој земљи, пријетња прераном рођењу препозната је као индикација хоспитализације.

У случају могућност продужења трудноће, лечење треба да буде усмерено, с једне стране, супресију утеруса активности, а са друге - на индукцију плућа сазревања феталног ткива (у периоду 28-34 недеља трудноће). Поред тога, неопходно је исправити патолошки процес који је проузроковао преурањено порођај.

За заустављање тоника и регуларних контракција материце користи сложени третман и индивидуалну селекцију терапије, узимајући у обзир артеријско стање.

[1], [2]

Не-лијечење превремене радне снаге

Преференцијални положај на левој страни, који помаже у обнављању крвотока, смањује контрактичност утеруса и нормализује тон материце у 50% трудница са претњом прераном рођењу. Према другим студијама, продужени одмор у постељи, који се користи као једини метод лечења, не даје позитивне резултате.

Не постоје поуздани докази о предностима хидратације (побољшани режим пијаније, инфузиона терапија) који се користи за нормализацију фетоплаценталног крвотока ради спречавања превременог порођаја.

Лијечење лијечења претеране трудноће

У присуству стања, преферирана је токолитичка терапија. Тренутно, β-адреномиметици и даље остају лекови који су изабрани, а магнезијум сулфат, препарат друге линије, који омогућава брзо и ефикасно смањење контрактилне активности миометриума.

Бета-агонисти могу користити да се одложи испоруке у спровођењу заштите респираторни дистрес синдром глукокортикоиди или, по потреби, пренесе мајкама перинаталног центру, где постоји могућност пружања квалитетну негу превремено рођене деце.

Међу β-адреномиметици користе се хексопреналин, салбутамол, фенотерол.

Механизам деловања: подстицање п2-адренергички материце глатких мишићних влакана, што изазива повећање садржаја цикличног АМП, а као последица - смањење концентрације јона калцијума у цитоплазми миометриал ћелија. Смањење контрактилности глатких мишића материце.

Индикације и неопходни услови за постављање β-адреномиметика

• Терапија претјераних и почетних прераних рођења.
• Фетална бешике (изузетак је ситуација када цурење амнионске течности у одсуству хориоамнионитис, када је то неопходно да се одложи рађања за 48 х за превенцију феталне синдрома респираторног дистреса помоћу глукокортикоиди).
• Отварање грла утеруса не више од 4 цм (иначе терапија је неефикасна).
• Живе плодове без развојних абнормалности.
• Одсуство контраиндикација за употребу β-адреномиметика.

Контраиндикације

Екстрагенитална патологија мајке:

• кардиоваскуларне болести (стеноза естуарије аорте, миокардитис, тахиаритмије, урођене и стечене срчане мане, поремећаји срчаног ритма);
• хипертироидизам;
• глауком затвореног угла;
• инсулин зависни дијабетес мелитус.

Акцијске контраиндикације:

• хориоамнионитис (ризик генерализације инфекције);
• абустрација нормалних или ниских плазента (ризик развоја материце Кувелера);
• сумња на некомпетентност утерине цицатрик (ризик од безболног руптура материце дуж ожиљака);
• стање, када је продужење трудноће непрактично (еклампсија, прееклампсија).

Контраиндикације од фетуса:

• развојни диспаритети неспојиви са животом;
• антенатална смрт;
• стрес, који није повезан са хипертензијом материце;
• изговарана фетална тахикардија, повезана са карактеристикама система проводења срца.

Нежељени ефекти

• На делу тела мајке: хипотензије, лупање срца, знојење, тремор, анксиозност, вртоглавица, главобоља, мучнина, Вотан, хипергликемија, аритмије, инфаркт миокарда, едем плућа.
• Од фетуса / новорођенчета: хипергликемија, хиперинсулинемија након рођења као резултат неефикасне токолизе и, као посљедица, хипогликемије; хипокалемија, хипокалцемија, интестинални атон, ацидоза. Када се користе таблете у средњим дозама, нежељени ефекти се не изражавају. Коришћени лекови.
• Хексопреналин. У запањујућим и почетним преурањеним породицама, препоручљиво је започети интравенозно исушивање лијека брзином од 0,3 μг у минути, тј. 1 ампуле (5 мл) се раствори у 400 мл 0.9% раствора натријум хлорида и убризгава / исцурира, почевши од 8 капи у минути и постепено повећавајући дози да би се смањила контрактилна активност материце. Просечна инсертион стопа -. 15-20 капи у минути, трајање администрације 6-12 сати за 15 до 20 минута да почне затварање интравенску орални препарат у дози од 0.5 мг (1 таблета) 4-6 пута дневно за 14 дана.
• Салбутамол. Интравенозна токолиза: брзина интравенозне примене лека је 10 μг / мин, а затим постепено, под контролом толеранције, повећава се са 10-минутним интервалом. Максимална дозвољена брзина је 45 мцг / мин. Орално, лек се узима 2-4 мг 4-6 пута дневно 14 дана.
• Фенотерол. За интравенску тоцолисис разблаженог са 2 ампуле 0,5 мг Фенотерол у 400 мл 0,9% раствора натријум хлорида (1 мЛ - 2.5 уг Фенотерол), који је уведен у / у по стопи од 0.5 г / мин. Свака 10-15 минута доза се убризгава све док се не постигне ефекат. Просечна Увођење стопа 16-20 капи у минути, трајање 6-8 сати од давања. За 20-30 минута пре затварања интравенску почне узимањем препарата на дози од 5 мг (1 таблета) 4-6 пута дневно за 14 дана.

Постоје подаци о непроцесивности продужене оралне употребе бета-адреномиметика у вези са десензитизацијом рецептора. Неки инострани аутори препоручују коришћење токолитика у року од 2-3 дана, тј. Током периода када се спроведе превенција синдрома дистреса фетуса.

Интравенозна токолиза се врши у положају жене на левој страни под контролом кардиомонитора.

Током инфузије било којих бета-адреномиметика потребно је контролисати:

• мајчина срчана брзина сваких 15 минута;
• артеријски притисак мајке сваких 15 минута;
• ниво глукозе у крви сваких 4 сата;
• запремину ињектиране течности и диурезу;
• број електролита крви једном дневно;
• БХ и плућа услови сваких 4 сата;
• стање фетуса и контрактилна активност утеруса.

Учесталост нежељених ефеката као манифестација селективности дејства на рецепторе зависи од дозе бета-адреномиметика. Када се тахикардија, хипотензија, смањује брзина примене лека, уз појаву ретростерналног бола, лијечење лијека треба прекинути.

Оправдана употреба антагониста калцијума (верапамил) за спречавање нежељене ефекте бета-агониста у дневној дози од 160-240 мг 4-6 пријеме за 20-30 минута пре формулације таблете бета-адренергички агонист.

Токолитичка терапија магнезијум сулфата се користи у присуству контраиндикација за употребу бета-адреномиметика или када су нетолерантни. Магнезијум сулфат је антагонист калцијумових јона који учествују у контракцији глатких мишићних влакана материце.

Контраиндикације:

• повреда интракардијске проводљивости;
• миастенија;
• тешка срчана инсуфицијенција;
• хронична бубрежна инсуфицијенција. Интравенозна токолиза са препаратима магнезијума.

Када почињу Интравенска превремени порођај тоцолисис магнезијум сулфата врши према шеми: 4.6 г магнезијум сулфата раствореног у 100 мл 5% раствора глукозе и администрира И / В 20-30 минута. Затим идите на дозу одржавања од 2 г / х, ако је потребно, повећавајући га сваког сата за 1 г до максималне дозе од 4-5 г / х. Ефикасност токолизе је 70-90%.

Када запретио превремени порођај примењује интравенски раствор магнезијум сулфат по стопи од 20 мл 25% раствора по 200 мл 0,9% раствора глукозе натријум хлорида или 5% по стопи од 20 капи у минути или / м 25% раствора, 2 пута дневно 10 мл.

Токолитичка концентрација лека у серуму износи 5.5-7.5 мг% (4-8 мек / л). У већини случајева то се постиже брзином администрације од 3-4 г / х.

Када се врши токолиза магнезијум сулфата, потребно је контролисати:

• крвни притисак;
• количина урина (не мање од 30 мл / х);
• рефлекс колена кретања;
• стопе дисања (не мање од 12-14 у минути);
• стање фетуса и контрактилна активност утеруса.

Када постоје знаци предозирања (угњетавање рефлекса, смањење фреквенције респираторних покрета) потребно је:

• заустави интравенозну примену магнезијум сулфата;
• у року од 5 минута интравенски, 10 мл 10% раствора калцијум глуконата.

Нестероидни антиинфламаторни лекови имају анти-простагландинске особине. Они су пожељни у случајевима када је неопходно обезбедити брзи ефекат за транспорт пацијента у перинатални центар.

Индометацин се користи у облику супозиторија за ректално 100 мг, а затим 50 мг сваких 8 сати током 48 сати. Лек се орално користи (25 мг ин 4-6 сати), са царе разматрање улцерогениц акцији на слузокожу гастроинтестиналног тракта. Лијек има кумулативни ефекат. Ако је потребно, можете наставити узимање лека након 5 дана паузе.

Да би се смањио ризик сужења артеријских канала у фетусу и развој неухрањености, неопходно је одредити волумен амниотске течности пре лечења, а затим 48 до 72 сата након терапије. Код детекције јабучне киселине, индометацин треба прекинути. Употреба ограничава гестациону старост од мање од 32 недеље код трудница са претњама или почетним прераном рођеном са нормалним запремином амнионске течности.

Контраиндикације од фетуса су одложени развој фетуса, аномалија бубрега, хипохлоризма, срчаних дефеката који укључују пулмонални труп, трансфузијски синдром са близанцима.

У нашој земљи је развијена и употребљена схема за употребу индометацина, орално или ректално. У овом случају, доза течаја не би требало да прелази 1000 мг. За уклањање тонична контракција помоћу индометацин шемом: 1. Дан - 200 мг (50 мг 4 пута у таблетама или 1 супозиторија 2 пута дневно), 2. И 3. Дан, 50 мг 3 пута дневно , 4-6 дана за 50 мг два пута дневно, 7. И 8. Дан за 50 мг на ноћ. Ако је неопходно поновити употребу, интервал између давања лијека треба да буде најмање 14 дана.

Блокатори калцијумских канала - нифедипин - користе се за заустављање рада. Нежељени ефекти су упоредиви са онима који користе магнезијум сулфат и мање изражени него код бета-адреномиметика.

Режим дозирања.

• Шема 1. 10 мг сваких 20 минута 4 пута, затим 20 мг сваких 4-8 сати током 24 часа.
• Схема 2. Иницијална доза од 30 мг, а затим одржавање дозе од 20 мг у трајању од 90 минута, затим у присуству дејства од 20 мг сваких 4-8 сати током 24 сата.
• Одржавање дозе од 10 мг сваких 8 сати (може се користити до 35 недеља гестације).

Могуће компликације: хипотензија (мучнина, главобоља, знојење, осећај топлоте), смањени проток утероплаценталног и феталног крвотока. Контраиндиковани састанак са лековима магнезијум због синергистичког ефекта на инхибицију контракције мишића, нарочито респираторних мишића (могућа респираторна парализа).

[3], [4], [5], [6],

Антибиотска терапија

Ефикасност терапије антибиотиком за управљање претећим преурањеним породом у одсуству цурења амнионске течности и знакова инфекције није доказано.

Ефикасност антибиотске терапије да спречи прерани порођај на откривању Неиссериа гоноррхоеае, Цхламидиа трацхоматис, Стрептоцоццус групе Б и асимптоматска бактериурија (посебно узроковане групе Б стрептокока) све жене независно од историје.

Примена антибактеријске терапије у детекцији бактеријске вагинозе, трихомонас вулваовагинитис код пацијената са факторима ризика за превремену испоруку је оправдана.

Код гонококне инфекције, цефиксем се користи у дози од 400 мг једном или два пута код цефтриаксона у дози од 125 мг. У случају алергијских реакција на горе наведене препарате, алтернативни третман са спектиномицином се употребљава једном у дози од 2 г ИМ.

Са хламидном инфекцијом користе се лекови из групе макролида. Додели јосамицин 500 мг 3 пута дневно током 7 дана. Друга могућност лечења је еритромицин 500 мг 4 пута дневно током 7 дана, спирамицин 3 милиона ИУ 3 пута дневно, курс 7 дана.

Бактеријска вагиноза се сматра факторима ризика за прерано рођење. Третман бактеријске вагинозе код трудница треба да се обавља у ИИ и ИИИ триместар у високом ризику од превременог порођаја (у историји касног абортуса или превременог порођаја, знаци превременог порођаја).

Бактеријска вагиноза се третирати код пацијената са предиспозициони факторе превременог порођаја, јер повећава ризик од превремене руптуре мембрана, превременог порођаја, порођаја и постоперативне инфективних компликација.

У иностранству узимају се ефикасни режими: метронидазол 500 мг 2 пута дневно током 7 дана, клиндамицин 300 мг 2 пута дневно током 7 дана.

Код пацијената са дијагнозом бактеријске вагинозе без знакова пријетећег превремених трудова изведена локално лечење вагиналних супозиторија са метронидазола (500 мг) за 6 дана, клиндамицин вагиналне облици (крем, перлица) за 7 дана. Код жена са прети прерани порођај или компоненте групе ризика за развој превремено рођених у бактеријске вагинозе дроге именује унутрашњост.

Идентификација асимптоматске бактериурије треба бити обавезан метод прегледа и када се открије (више од 10 ⁵ цфу / мл), лечење се обавља за све пацијенте.

Приликом откривања бактериурије, третман почиње са тродневним курсом антибиотске терапије праћен мјесечном културом урина за надгледање могућег поновног настанка болести.

Лечење болесника са дијагнозом стрептококе групе Б као асимптоматски бактериурија стрептококалне етиологије спроведене узимајући у обзир осетљивост изабраног микрофлоре, али лекови избора препознали заштићених пеницилина:

• амоксицилин + клавуланска киселина 625 мг два пута дневно или 375 мг 3 пута дневно током 3 дана;
• цефуроксим 250-500 мг 2-3 пута дневно током 3 дана или цефтибутена 400 мг једном дневно током 3 дана;
• фосфомицин + трометамол 3 г једном.

У одсуству ефекта од 2 узастопна курса за етиотропни антибактеријски третман, индикована је супресивна терапија до испоруке и у року од 2 недеље након порођаја. Неопходно је искључити сложене облике инфекција уринарног тракта, нарочито опструктивне уропатије.

Супресивна терапија:

• фосфомицин + трометамол 3 г сваких 10 дана, или
• нитрофурантоин 50-100 мг једном дневно.

Жене са трихомоназном инфекцијом третирају се метронидазолом у дози од 2 г једном у орално у ИИ и ИИИ триместру трудноће. Доказана је ефикасност једне дозе од 2 г метронидазола за елиминацију трихомонада.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14],

Коришћење антибиотика у превременом ослобађању амнионске течности

Преурањено руптуре мембрана се јавља у 30-40% свих случајева прераног рођења.

Када руптура мембране неизбежно дође до инфекције утералне шупљине, ризик од заразних компликација код новорођенчади је већи него код мајке.

Вероватноћа развоја рада током одлива амнионске течности директно зависи од гестационог узраста: краћи период, дужи период до развоја редовне радне активности (латентни период). У првим данима након третмана превремене руптуре спонтаног почетка рада: 26% феталног тежине на 500-1000 г, 51% тежина фетуса код 1000-2500 г, 81% феталног тежине на више од 2500 г.

Проширење анхидрованог јаза у одсуству клиничких манифестација инфекције доприноси сазревању феталних плућа. Међутим, продужење трудноће је могуће само у одсуству клиничких знака хориоамнионитиса, те је стога неопходно извршити детаљно испитивање труднице, која укључује:

• 3-сата термометрија;
• прорачунавање срчане фреквенције;
• праћење клиничке анализе крви - леукоцитоза, шипка-нуклеарна смјена;
• сејање из цервикалног канала до стрептококса групе Б, гонококуса и кламидије.

Осим тога, фетус се надгледа за фетални гестацијски период, процјену фетометријских параметара, откривање интраутерине ретардације раста, ЦТГ.

Евалуација контрактилне активности материце и стање његовог грлића је веома важна за одређивање даље тактике управљања пацијентом.

У одсуству знака заразе и рада, продужење трудноће је могуће, јер активна тактика управљања (индукција) погоршава перинаталне исходе.

Испорука је назначена за:

• аномалије развоја фетуса које нису компатибилне са животом;
• трајање трудноће више од 34 недеље;
• повреда фетуса;
• Хориоамнионитис, када је додатно продужење трудноће опасно за здравље мајке.

Антибиотска терапија индикована је за превремено пуцање плодових овојака и присуства знакова инфекције (грозница, леукоцитозом, стаб схифт леукоцита). У овој ситуацији, терапија антибиотика широког спектра се примењује у комбинацији са лековима са антианеробном активношћу (метронидазол). Антибиотска терапија смањује учесталост хориоамнионитис и постпарталног ендометритиса у мајке и детета - учесталост пнеумоније, сепса, интравентрикуларни хеморагија, бронхопулмонална дисплазија.

Када је група Б Стрептоцоццус Афтерцропс препоручио примену интрапартум антибиотску профилаксу као неонаталне сепсе - ампицилин 2,1 г / ин са поновљеним давањем 1 г 4-6 сати.

Према И. Грабле ет ал. (1996), са превременим изливом воде, овај третман може одложити развој рада ради превенције синдрома феталне дистресије.

Смртност новорођенчади од сепсе је 5 пута већа у постнаталном третману у поређењу са интранаталним третманом мајке.

Схеме антибактеријске терапије за превремени прелив амнионске течности

Предложено је неколико режима лечења за превремени пражњење амнионске течности и почетак хориоамнионитиса. Предност се углавном даје комбинацији пеницилинских лијекова (препарати по избору - заштићени пеницилини) са макролидима (углавном еритромицином). Као алтернатива користе се цефалоспорини треће генерације. Са бактеријском вагинозом, као и планираном доставом царским резом, лечење треба допунити лековима са антианеробном активношћу (метронидазол). Ова терапија је посебно оправдана у гестацијском смислу од 28 до 34 недеље, када продужење трудноће повећава шансе за преживљавање новорођенчета.

• Ампициллин 2 г / сваких 6 сати за 48 сати, а затим амокициллин изнутра од 250 мг сваких 8 сати у комбинацији са еритромицин, 250 мг сваких 6 хр / у року од 48 сати, затим преносом на ингестије у дневној дози од 1-2 г.
• Ампициллин + сулбактам 3 г на сваких 6 х / в током 48 х, затим амоксицилин + клавуланска киселина унутар сваких 8 х током 5 дана, током 7 дана.
• Ампицилин 2 г ИВ сваких 4-6 сати у комбинацији са еритромицином 500 мг 4 пута дневно (дневна доза од 2 г).
• Амоксицилин + клавуланска киселина 325 мг 4 пута дневно навише или тикарцилин + клавуланска киселина у комбинацији са еритромицином у дневној дози од 2 г.
• Цефалоспорини: цефотаксим, цефокситин, цефоперазон, цефтриаксон ИВ до 4 г / дан.
• Са абдоминалном испоруком, метронидазол се додаје терапији у / у паду за 500 мг (100 мл) 2-3 пута дневно.

Спречавање респираторног дистрес синдрома фетуса

Према препорукама америчких аутора, све труднице у периоду између 24. И 34. Недеље трудноће, и у присуству прети прерани порођај почиње да се сматра пацијената који су показали предродилна спречавање респираторни дистрес синдром, фетуса глукокортикоиди сазрева фетуса сурфактант плућа.

У нашој земљи спречавање синдрома нестанка фетуса врши се током гестационог периода од 28 до 34 недеље.

Ефекат пренатална профилакса дистрес синдром фетуса доказано његове предности за новорођенче превазилази потенцијални ризик и изражен у смањењу перинаталног морбидитета и морталитета, инциденца респираторни дистрес синдром, интравентрикуларно и перивентрикуларне (перивентрикуларне) крварења, учесталост ентероколитиса.

У време трудноће више од 34 недеље, није забележено спречавање респираторног дистрес синдрома.

У случајевима превременог руптура амнијске течности у периоду до 32 недеље, глукокортикоиди се користе у одсуству знакова хориоамнионитиса.

Знаци хориомнионитиса препознају се као комбинација телесне температуре материце 37,8 ° Ц и више са два или више од следећих симптома:

• тахикардија мајке (више од 100 откуцаја у минути);
• Фетална тахикардија (више од 160 откуцаја у минути);
• болест материце током палпације;
• амнионска течност са непријатним мирисом;
• леукоцитоза (више од 15,0 × 10 ⁹ / л) са смицањем леукоцитне формуле лево.

Уз то хориоамнионитис контраиндикација за глукокортикоидног терапије су чир на желуцу и дванаестопалачном цреву, тешка дијабетес, болести бубрега, активне туберкулозе, ендокардитис, нефритис, остеопороза, циркулаторни неуспех ИИИ фаза.

Дозирање: 2 дозе од 12 мг бетаметазон ИМ у 24 сата; 4 дозе од 6 мг декаметхасоне ИМ за 12 сати; као опција - 3 интрамускуларне ињекције дексаметазона дневно за 4 мг током 2 дана.

Оптимално трајање профилаксе је 48 сати. Превентивни ефекат глукокортикоида се реализује 24 сата након иницирања терапије и траје 7 дана.

Предност другог тока превенције није доказана.

Једно поновљено (после 7 дана) давање глукокортикоида са гестацијом старости мање од 34 недеље и без знакова зрелости фетуса је дозвољено.

У нашој земљи, орална примена глукокортикоида - дексаметазон 2 мг (4 таблете) се такође користи 4 пута дневно током 2 дана.

Прогноза за прерано рођење

Преживљавање предњег новорођенчета одређује се бројним факторима:

• гестационо доба;
• рођена тежина;
• секс (девојке имају већу могућност прилагођавања);
• природу презентације (смртност у карличној презентацији је 5-7 пута већа него код главобоље у случају рођења путем природних родних канала);
• начин испоруке;
• природа радне активности (фактор ризика - брзи рад);
• присуство превременог плацента абрупције;
• јачина интраутерине инфекције фетуса;
• вишеструка трудноћа.