Пресађивање панкреаса

Трансплантација панкреаса - облик замјена панкреаса п-ћелија, што вам омогућава да поново успостави нормалан ниво шећера у крви - нормохликемију - дијабетичара. Будући примаоци су промене треба ињекције инсулина на потребу да прими имуносупресивни, панкреас трансплантација врши код болесника са углавном 1. Типа дијабетеса са бубрега, и да стога су кандидати за бубрежну трансплантацију; Око 90% трансплантација панкреаса се изводи заједно са трансплантацијом бубрега. У многим центрима критеријуми за одабир овог метода лечења су и недостатак стандардног третмана и случајева необјашњиве хипогликемије. Релативне контраиндикације укључују старост преко 55 година, озбиљан кардиоваскуларне атеросклерозе болести, инфаркт миокарда, бајпаса, трансплантација коронарне артеријске болести, перкутана коронарна интервенција или позитиван тест стреса; ови фактори значајно повећавају периоперативни ризик.

Трансплантација панкреаса укључује симултану трансплантацију панкреаса и бубрега (СПК - симултано панкреас-бубрега), панкреас након трансплантације бубрега (Цанцер - панкреаса-афтер-бубрега), а панкреаса трансплантацију. Предности СПК су симултане ефекти имуносупресивима на оба тела директно потенцијални пресађено заштиту бубрега против нежељеним ефектима хипергликемије контроле одбацивање и бубрег; Бубрези су склонији одбацивању од панкреаса, чије је одбацивање тешко пратити. Предност ЦАНЦЕР-а је способност да оптимизује избор ХЛА-а и време трансплантације бубрега приликом употребе живог донаторског органа. Трансплантација панкреаса користи првенствено за пацијенте који немају крајњег стадијума бубрежних болести, али имају озбиљних компликација дијабетеса, укључујући недовољне контроле глукозе у крви.

Донатори су недавно преминули пацијенти, старости 10-55 година, са историјом нетолеранције глукозе и не злоупотребљавају алкохол. СПК за панкреаса и бубрега су прикупљени од истог донатора ограничења ограде тела су исте као у донацију бубрега. Хелд мала количина (<1%) сегментни трансплантација од живих донатора, али овај поступак носи значајан ризик за донора (нпр инфаркт слезине апсцеса, панкреатитис и панкреаса сок цури псеудоцисте, средње диабетес), што ограничава његову широку примену.

До сада је укупно двогодишње преживљавање трансплантата панкреаса панкреаса достигло 83%. У том случају, главни критеријум успеха је оптимална функционална стање пресађеног органа, а секундарне - критеријуми старосне за донаторе старије од 45-50 година и укупног хемодинамске нестабилности. Искуство пресађивања дела панкреаса из живог сродног донора такође је прилично оптимистично. Годишња стопа преживљавања трансплантације је 68%, стопа преживљавања од 10 година је 38%.

Међутим, најбољи резултати трансплантације панкреаса код пацијената са дијабетичком нефропатијом су добијени уз истовремену трансплантацију бубрега и панкреаса.

Специфичности анестетичке подршке за трансплантацију панкреаса генерално су карактеристичне за ову категорију ендокринолошких пацијената. Трансплантација панкреаса обично је индицирана за пацијенте са дијабетесом са најтежим, брзим напретком током болести и компликацијама.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Анатомско-физиолошке особине панкреаса и патофизиолошке промене са недовољном функцијом

Озбиљно стање пацијената са дијабетесом меллитусом, који показује трансплантацију панкреаса, услед је акутног или хроничног недостатка инсулина. Акутни инсулин Недостатак изазива брз развој декомпензације угљених хидрата и других врста размене и праћено је дијабетичар симптома као хипергликемије, гликозурију, полидипсија, мршављење, уз хиперфагије, кетоацидоза. Довољно продужени ток дијабетеса доводи до системског оштећења васкуларних органа - дијабетске микроангиопатије. Специфична губитак мрежњаче судова - развој дијабетесне ретинопатије карактеришу мицроанеурисмс, крварења и пролиферација ендотелних ћелија.

Дијабетична нефропатија се манифестује протеинуријом, хипертензијом и каснијим развојем хроничне бубрежне инсуфицијенције.

Дијабетичка неуропатија - специфична оштећења нерава, што се може манифестовати у симетрични мултиплих лезија периферних нерава, пораз једне или више нервних коренова, развој дијабетесне синдрома стопала, формирање трофичким улкуса ногу и стопала.

Због смањења имунитета код пацијената са дијабетесом, често се јављају велики број истовремених болести: честе акутне респираторне инфекције, пнеумонија, заразне болести бубрега и уринарни тракт. Постоји смањење ексоцрина функције желуца, црева, панкреаса, хипотензије и хипокинезије жучне кесе, констипације. Често се смањује плодност код младих жена и смањује се раст код деце.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Преоперативна припрема и процена стања пацијента пре операције

Преоперативни преглед обухвата детаљно испитивање органа и система на које највише погађа дијабетес. Важно је идентификовати присуство знакова ИХД, периферне неуропатије, степена нефропатије и ретинопатије. Тврдоћа зглобова може отежати извођење ларингоскопије и интубације трахеја. Присуство вагалне неуропатије може указати на успоравање евакуације чврсте хране из желуца.

Пре операције, такви пацијенти подлежу биокемијским тестовима, укључујући и тест толеранције на глукозу; одређивање нивоа Ц-пептида у урину и плазми, одређивање нивоа глукозе у крви (контролни индекс гликемије за претходне месеце) и инсулинска антитела на оточне ћелије. Да би се искључила холелитијаза, изводи се ултразвук жучне кесе.

Поред константне преоперативне контроле нивоа глукозе у плазми, обично се предузима механичка и антимикробна цревна припрема.

Премедитација

Шема премедикације се не разликује од оне код трансплантације других органа.

Основни методи анестезије

Приликом избора методе анестезије, предност се даје ОА, у комбинацији са продуженим ЕА. РАА обезбеђује адекватну постоперативну аналгезију, рану активацију пацијената, знатно мање постоперативних компликација. Индукција анестезије:

Мидазолам ИВ 5-10 мг, једном

+

Хецкобарбитал ив у 3-5 мг / кг, једном или Тхиопентал содиум ИВ ив 3-5 мг / кг, једном

+

Фентанил ИВ 3,5-4 μг / кг, једном или Пропофол ив на 2 мг / кг, једном

+

Фентанил ИВ 3.5-4 μг / кг, једном.

Миорелакатион:

Атракуријум безилат ин / 25-50 мг (0,4-0,7 мг / кг) једном или пипекуронииу бромид / 4-6 мг (0.07-0.09 мг / кг) једном или цисатракуријум бесилат у / у 10-15 мг (0,15-0,3 мг / кг), једном. Одржавање анестезије: (опћа уравнотежена анестезија заснована на изофлурану)

Исофлуран инхалација 0.6-2 МАК И (у режиму минималног тока)

+

Динитроген оксид са инхалацијом кисеоника (0,3: 0,2 л / мин)

+

Фентанил ИВ болусно 0,1-0,2 мг, учесталост примене је одређена клиничком изводљивошћу

+

Мидазолам ИВ болус 0,5-1 мг, учесталост примене је одређена клиничком изводљивошћу или (ТБВА) Пропофол ив / 1,2-3 мг / кг / х, учесталост примјене је одређена клиничком изводљивошћу

+

Фентанил 7.4 мг / кг / х, одређен учесталошћу управе или клиничке корисности (укупно комбинована анестезија базирана епидурални блок) лидокаин 2% раствором, епидуралну 2.5-4 мг / кг / х

+

И бупивакаин 0,5% п-п, епидуралну 1-2 мг / кг / х фентанила / болус 0,1 мг, учесталости давања одређује клиничким корисности Мидазолам / в болус 1 мг, учесталости давања одређује клиничким корисности. Релаксација мишића:

Атракурииа бесилате ин / в 1 до 1,5 мг / кг / х или Пипекуронииа бромида у / в 0,03 до 0,04 мг / кг / х или Тсисатракурииа безилатну ин / при 0.5-0.75 мг / кг / х.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]

Помоћна терапија

Један од важних услова за преживљавање панкреаса и трансплантација бубрега је одржавање високог ЦВП, једнако 15-20 мм Хг. Чл. Стога важно спроводити правилан инфузију терапију, у којој су основне компоненте су део колоидне 25% албумина, 10% раствор ХЕС и декстран која просечном молекулском тежином од 30 000-40 000 и цристаллоидс (30 мл / кг) је примењено као натријум хлорид / калцијум хлорид / калијум хлорид и 5% глукоза са инсулином:

Албумин, 10-20% р.п., у / у 1-2 мл / кг, учесталост примене је одређена клиничком изводљивошћу или

Хидроксиетил скроб, 10% рр, ив 1-2 мл / кг, периодичност примјене је одређена клиничком изводљивошћу или

Дектран, просечна молекулска тежина од 30 000-40 000 интравенозно 1-2 мл / кг, учесталост примене је одређена клиничком изводљивошћу

Декстроза, 5% рр, ив 30 мл / кг, учесталост примене је одређена клиничком изводљивошћу или

Натријум хлорид / калцијум хлорид / калијум хлорид у / у 30 мл / кг, периодичност примјене одређује се клинички

Инсулин ИВ / 4-6 јединица, онда се доза одабере појединачно.

Одмах пре уклањања васкуларних спона, примењује се 125 мг метилпреднизолона и 100 мг фуросемида:

Метилпреднизолон у / у 125 мг, једном

+

Фуросемид ив у 100 мг, једном.

Уз увођење инсулина у предоперативном периоду, треба се избећи развој хипогликемије. Оптималан је ниво благе хипергликемије, који се, ако је потребно, коригује у постоперативном периоду.

Веома је важно интраоперативни мониторинг плазма глукозе. Приликом корекције хипергликемије током операције, инсулин се примењује као болус и као инфузија у раствору од 5% глукозе.

Тренутно, већина трансплантација панкреаса се изводи помоћу технологије одводјења бешике, која обезбеђује екстраперитонеално постављање.

[22], [23], [24], [25], [26], [27]

Како је трансплантација панкреаса?

Донатор је антикоагулантан, а путем хладне артерије уведен је раствор хладног конзервирања. Панкреаса се охлади на лицу с леденом хладном водом , уклања се у блок са јетром (за трансплантацију на различите примаоце), а други дио дуоденума који садржи ципеле брадавице.

Донорна панкреаса се налази интраперитонеално и бочно у доњој абдоминалној шупљини. У случају СПК, панкреас се налази у десном доњем квадранту абдоминалне шупљине, а бубрег је у доњем левом квадранту. Сопствена панкреаса остаје на месту. Анастомозе формира између донатора слезине артерије или претпостављеног мезентериане и бедрене артерије између примаоца и донатора в.порте и бедрене вене примаоца. Стога, ендокринска секретација систематски улази у крвоток, што доводи до хиперинсулинемије; понекад формирају анастомозе између панкреаса 1х венског система и порталне вене, 'В даље у обнови нормалног физиолошког стања, иако је овај поступак је још трауматично, а његова предност није сасвим јасан. Дуоденум се шути на врх жучне кесе или јејунуму да исцрпљује ексокринску секрецију.

Курс имуносупресивне терапије варирао, али типично укључују имуносупресивне ЛГ, калцинеурина, инхибитори синтезе пурина, глукокортикоиди, дозу која се постепено смањује до 12 месеца. Упркос адекватној имуносупресији, одбацивање се развија код 60-80% пацијената, у почетку је погодило егзокрин, а не ендокрини апарат. У поређењу са трансплантацијом бубрега само из СПК већи ризик одбацивања и одбијања предмета теже да развију касније понављају чешће и отпоран на глукокортикоида терапију. Симптоми и објективни знаци нису специфични.

Са СПК и ЦАН-ом, одбацивање панкреаса, дијагностикованим повећањем нивоа креатинина у серуму, готово увек прати одбацивање бубрега. Након пресађивања панкреаса, стабилна концентрација амилазе у урину код пацијената са нормалним изливом урина искључује одбацивање; његово смањење сугерише неке облике дисфункције графта, али не специфичне за одбацивање. Према томе, рана дијагноза је тешка. Дијагноза се заснива на подацима цистоскопске трансдуоденалне биопсије изведене под надзором ултразвука. Лечење се проводи антимитотискатним глобулином.

Ране компликације су пријављени у 10-15% пацијената и укључују ране инфекције и дивергенција Чини значајну хематурија, уринарни цурења интраабдоминалног, рефлукса панкреатитис, рекурентне инфекције уринарног тракта, опструкција танког црева, абдоминалног апсцеса и графта тромбозе. Касне компликације повезане са губитком урина панкреаса НаХЦО3, резултира смањењем волумена крви и метаболичке ацидозе без јонском неуспеха. Хиперинсулинемија, очигледно, нема негативан утицај на метаболизам глукозе и липида.

Која је прогноза трансплантације панкреаса?

До краја године, 78% трансплантата и више од 90% пацијената преживљава. Није познато да ли је стопа преживљавања већа код пацијената након процедуре као што је трансплантација панкреаса у поређењу са пацијентима који нису били подвргнути трансплантацији; али главне предности ове процедуре су елиминација потребе за инсулином и стабилизација или побољшање многих компликација дијабетеса (нпр. Нефропатија, неуропатија). Трансплантација преживљава у 95% случајева код СПК, у 74% - са РАК-ом и 76% - са трансплантацијом само панкреаса; претпоставља се да је преживљавање након ЦАН-а и трансплантација само панкреаса гора него након СПК, пошто нема поузданих маркера одбацивања.

Исправка кршења и процена стања пацијента након операције

У постоперативном периоду, пацијенти ретко захтевају интензивну терапију, иако је неопходно пажљиво праћење нивоа глукозе у плазми и употреба инфузије инсулина. Чим се дијета настави кроз уста, са очуваном функцијом трансплантације, администрација инсулина постаје непотребна. Велика предност технике одводјења бешике је способност контроле егзокринске функције графта, што погоршава током епизода одбацивања. ПХ урина може пасти, што одражава смањење секреције панкреасног бикарбоната и ниво амилазе у урину. Најчешће постоперативне компликације су трансплантацијска тромбоза и интраперитонеална инфекција.

[28], [29], [30], [31], [32]