Примарни период сифилиса: тврда шанцре

Примарни сифилис карактерише развој чврстог шанцера (улкус дурум, примарни сифилом) на месту увођења бледа трепонема и регионалног лимфангитиса и лимфаденитиса. Примарни сифилом почиње стварањем црвене тачке, која затим прелази у ограничени инфилтрат (папуле). Због поремећаја у исхрани епидермиса, изазвану карактеристичном лезијом сифилисних посуда, некротикација се одвија у центру инфилтрације и формира се ерозија или чир. 

[1], [2], [3], [4], [5]

Патогенеза

Хистолошки, типичан тврди шанкр има низ патохистолошких знакова: одсуство епидермиса (и делова дермиса) у централној зони услед формирања жаришта и некрозе; у дермису - густом периваскуларном инфилтрату, који се састоји од лимфоцита и плазма ћелија. Постоји промјена у крви и лимфним посудама дермиса у виду пролиферације и инфилтрације свих мембрана (панвасцулитиса) са облитерацијом и тромбозом неких судова; пуно бледих трепопс у свим областима (нарочито у зидовима посуда и њиховом обиму).

Регионални лимфаденитис (бубониц цонцомитант, склераденитис регионал) развија 5-7 дана након појаве солидне шансе и представља други обавезни клинички симптом примарног сифилиса. Клинички, склероденитис се карактерише посебним повећањем и консолидацијом лимфних чворова најближим шанцроиду. Када се шанкр локализује на гениталијама, лимфне чвороге карактеришу карактеристичне промене. Ако је примарни сифилом локализиран на уснама и усној слузокожици, онда се повећавају бради и субмандибуларни лимфни чворови. Када је шанкар локализован на горњој усној, удвостручене жлезде су увећане.

Лимфни чворови су увећани до величине зрна, мала шљива, понекад - голуб јаја, густе, не залемљен међусобно и са околног ткива, мобилни, имају овалне облика и потпуно је безболан. Кожа преко њих се не мења. Када се придруже секундарној инфекцији, лимфни чворови могу бити болни. Карактеристично је да се један лимфни чвор не повећава, већ група ("плеиад") чворова, од којих је један највећи. Склераденитис може бити билатерални и једностран, и готово никада није потиснут и није отворен. На 3-4 недеље постојања шанкр постепено почињу да расту и постају густа имају све лимфне чворове - постоји посебна полиаденилациону - важан пратећи симптом крају основног и средњег сифилис Цхала.

Регионални лимфангитис је лимфна васкуларна лезија од шанкре до оближњих лимфних чворова. У овом случају, лимфни суд се испитује у облику густо-еластичног, безболног врпца, који понекад има згушњавање у свом току.

[6], [7], [8], [9]

Симптоми примарни сифилис

Главни клинички знаци типичног чврстог шанкера: ерозија (чир) са одсуством акутних инфламаторних појава; једно или једно; исправне (округле или овалне) контуре; јасне границе; вредност са малим новчићем; повишење елемента изнад околне здраве коже (мукозне мембране); глатко, сјајно ("лакирано") дно; благо нагнуте ивице; цијанотична црвена боја дна; оскудни серозни излив; густо-еластични ("хрскавични") инфилтрат у базу (нодуларни, ламеларни, лишани); безболност; отпорност на локално дезинфекционо средство и антиинфламаторну терапију.

На крају примарног периода, понекад постоје генерални грипи поремећаји: главобоља, остеоартикуларни и мишићав бол, општа слабост, несаница, грозница.

Хард цханцре се често задржава до почетка секундарног периода и ускоро лечи, ријетко постоји до неколико недеља и након појаве генерализованог осипа, још мање чека - лече до појаве секундарних манифестација. То зависи углавном од његове величине.

Чврста шанса може бити једнократна или вишеструка. У случају истовремене инфекције кроз неколико улазних врата, настали чврсти шанкови су у истој фази развоја. Ово су такозвани шанкови близанци. Ако се инфекција догодила у различитим временима (на пример, због поновљеног сексуалног односа са интервалом од неколико дана), шанкови ће се појавити у различитим временима и разликовати један од другог у одређеном степену зрелости. Ово су такозвани узастопни шансови. Локализација чврстог шанцера зависи од пута заразе. Код сексуалних инфекција, тешко шансе се јављају, по правилу, на гениталије или на суседним подручјима (сукње, стомак, унутрашња бедра, препоне, анус регион). Код екстезивних инфекција, шанкр је екстрагениталан (на пример, на уснама, језику, млечним жлездама, прстима). Друго место након гениталија за учесталост локализације примарног сифилома узима мужну мембрану уста (усне, гуме, језик, меки непат, амигдала). Остале локализације тврде шансе су ријетке.

Обрасци

Атипични облици чврстог шанкра укључују индуративни едем, амикгалитис и цханцре-панаритиум.

Са индуративним едемом, на габовима или кожној кожи постоји безболно густо отицање. Карактеристичан за одсуство акутних инфламаторних појава, који разликују индуративни едем из процеса као што је бартолинит или инфламаторна фимоза. Кожа у избијању добија стагнирајућу цијанотичну боју или одржава нормалну боју.

Цханцра-амигдалитис карактерише оштар, обично једногласно повећање тонзила. Тонзил је густ, нема акутних запаљенских појава. Шанкр-амигдалит је веома сличан индуктивном едему. Овај атипични шанкре се често греши за баналну ангину.

Шанкр-папариниум је најтипичнији од свих шанкара. Он је стварно симулира преступник: дисталне фаланга отечене, плавичасто-црвене боје, у пратњи оштрим, "испаљивања" бола, прекривен некротичном плакету. Затим постоје ерозије и чиреви.

[10], [11], [12], [13], [14], [15]

Компликације и посљедице

У случају компликације са шанком, може се развити фимоза, парапхимоза, гангренизација примарног сифилома, код жена - вулвитиса и вулвовагинитиса.

[16], [17], [18], [19],

Третман примарни сифилис

Четири деценије клиничке употребе показују да је парентерални пеницилин Г ефикасан у решавању локалних лезија (лечења лекова и спречавања сексуалног преноса), као и да спречи дугорочне последице. Међутим, нису спроведени адекватни компаративни тестови за одређивање оптималне шеме за примену пеницилина (дозе, трајање лијечења, лијека). Још мање података о употреби других дрога.

Препоручена шема за одрасле

Пацијенте са примарним или секундарним сифилисом треба третирати према следећој схеми:

Бензатхине пенициллин Г 2,4 милиона јединица ИМ у / м једном

НАПОМЕНА: Препоруке за лијечење сифилиса код трудница и ХИВ-инфицираних пацијената описују се у релевантним одељцима.

Препоручена шема за децу

Након периода од новорођене деце са дијагнозом сифилиса треба истражити како би се искључила неуросипхилис ЦСФ, требало би да се пажљиво испитати историју и за дете и мајку, да се утврди да ли сифилис урођена или стечена (види. Конгенитална сифилис). Деца са стеченим примарне или секундарне сифилиса треба проценити (укључујући службе за заштиту консултације дете) и третира у складу са шемом лечења сифилиса код деце (види. Сексуалног злостављања деце или силовање).

Бензатин пеницилин Г, од 50.000 јединица / кг ИМ до одрасле дозе 2.4 милиона јединица ИМ по јединици у једној дози

Друге запажања о управљању пацијентима

Сви пацијенти са сифилисом треба тестирати на ХИВ. У подручјима са високом преваленцом ХИВ-а, пацијенти са примарним сифилисом би требали бити поново тестирани на ХИВ након 3 месеца ако је прва реакција негативна. У случају сероконверзије, интензивну антивирусну терапију треба одмах започети.

Пацијенте са сифилисом који такође имају лезије нервног система или органа за преглед вида треба пажљиво испитати (укључујући испитивање ЦСФ и испитивање очију помоћу прорезане лампе). Ови пацијенти треба третирати према резултатима истраживања.

Пенетрација Т. Паллидум у ЦСФ, праћена патолошким променама у ЦСФ, јавља се код одраслих са примарним или секундарним сифилисом. Међутим, само мали број пацијената развија неуросифилис након третмана према шемама представљеним у овом прегледу. Због тога, упркос присуству клиничких знакова и знакова укључивања нервног система и органа вида, спинална пункција се не препоручује за рутински преглед пацијената са примарним или секундарним сифилисом.

Надгледање

Одсуство ефекта лечења може се посматрати приликом примене било које схеме. Међутим, процена одговора на третман је често тешка, а не постоје специфични критеријуми за његову ефикасност. Серолошки клинички тестови могу се спорије спуштати код пацијената са претходном сифиличном инфекцијом. Поновљено клиничко и серолошко испитивање се врши након 3 месеца и поново након 6 месеци; са неизвесним резултатима, истраживање се може провести чешће.

Код пацијената са трајним или рекурентна симптома и знакова, и код пацијената који су задржали 4-струко повећање у титровима односу на основну линију или титра добијеног у претходној студији, ови атрибути указују или на неуспех лечења или на поновну инфекцију. Након тестирања за ХИВ инфекцију, ове пацијенте треба поново третирати. Упркос могућности реинфекције, неопходно је извршити спиналну пункту.

Ако у 6 месеци после лечења код пацијената са примарним или секундарним сифилисом нема четири пута смањења титара не-трепонемалних тестова, онда се третман сматра неефикасним. Такве пацијенте треба поново прегледати за ХИВ инфекцију. Оптимална тактика за управљање овим пацијентима је нејасна. У најмању руку, такви пацијенти треба да пролазе додатне клиничке и серолошке контроле. Пацијенте са ХИВ-инфекцијом треба чешће пратити (тј. Након 3 месеца умјесто 6). Уколико не постоји гаранција да ће се вршити праћење, препоручује се поновљен третман. Неки експерти препоручују истраживање ЦСФ-а у таквим ситуацијама.

За поновљен третман, већина стручњака препоручује 3 недељна ињекција бензатин пеницилина Г за 2,4 милиона јединица ИМ у / м, ако тест ЦСФ не указује на присуство неуросифилиса.

[20], [21], [22], [23], [24], [25],

Посебне напомене

• Алергија на пеницилин

Код мушкараца и не-трудница са алергијом на пеницилин с примарним или секундарним сифилисом, лечење треба извести према једној од следећих шема, док је веома важно надгледати лечење.

Препоручене шеме

Докицицлине 100 мг орално 2 пута дневно 2 недеље

Или тетрациклин 500 мг орално 4 пута дневно током 2 недеље.

Подаци о клиничкој употреби доксициклина у поређењу са тетрациклином су мањи, али је толеранција доксициклина боља. У лечењу пацијената који не толеришу доксициклин или тетрациклин, неопходна је гаранција да ће се потпуно лијечити и биће за праћење.

Фармаколошке и антимикробне особине цефтриаксона и ограничене студије сугеришу да је цефтриаксон ефикасан, али ови подаци нису довољни да би се проценило дугорочне последице његове употребе. Оптимална доза и трајање терапије за цефтриаксон се не утврђују, али се предложени режим од 1 г дневно може користити ако се трепонемоцидни ниво антибиотика у крви одржава 8-10 дана. Једна доза цефтриаксона за лечење сифилиса је неефикасна.

Код мушкараца и не-трудница код којих се може гарантовати комплетно лијечење и надгледање, алтернативни режим може бити еритромицин перорално 4 пута дневно у трајању од 2 седмице уз његову толеранцију. Међутим, еритромицин је мање ефикасан од других препоручених лекова.

Са нетолеранцијом наведених лекова и немогућношћу спровођења праћења, пацијенти треба десензитизовати и прописати пеницилин. Ако је могуће, препоручује се да се кожни алергијски тестови за пеницилин (види Менаџмент пацијената са алергијом на пеницилин).

Трудноћа

Трудница са алергијом на пеницилин десензибилизације је потребно да се изврши, ако је потребно, а затим третира са пеницилина (види. Управа пацијената са алергијом на пеницилин и сифилиса током трудноће).