Псоријаза на рукама: лечење и нега

Псоријаза на рукама је заједнички термин за лезије које погађају дорзалне површине руку, дланове, прсте и наборе ноктију, често захватајући нокте. Иако је често ограниченог подручја, ово стање значајно нарушава квалитет живота због бола, пуцања, свраба, оштећене фине моторике и социјалне видљивости осипа. За неке пацијенте, ово је једино или примарно подручје активности болести. [1]

Руке се сматрају тешким подручјем за лечење: густа хиперкератоза, честа мацерација и микротрауме, као и излагање детерџентима и рукавицама смањују ефикасност стандардних локалних третмана и повећавају ризик од рецидива након прекида терапије. Стога, доследна контрола захтева одговарајуће облике дозирања, употребу оклузије, кератолитика и спремност за употребу фототерапије или системских средстава ако је одговор недовољан. [2]

Псоријаза на рукама је хетерогеног фенотипа, у распону од класичних плакова на дорзалној страни руку до хиперкератотичних палмарних облика и пустуларних варијанти. Истовремена захваћеност ноктију је честа и додатно ограничава функцију. Значајан проценат пацијената има симптоме или је под високим ризиком од псоријатичног артритиса, што захтева редовне прегледе. [3]

Тренутни патогенетски модел се ослања на осу интерлеукин-23-интерлеукин-17, активацију Т-ћелија и кератиноцита. Специфични инфламаторни профили и механички стрес су идентификовани за палмоплантарне облике, што објашњава њихову отпорност на терапију и корист од циљаних приступа. [4]

Кодови и терминологија

У МКБ-10, лезије на рукама су описане у блоку L40 „Псоријаза“, најчешће L40.0 „Вулгарна псоријаза“. Не постоји специфичан код за „псоријазу на рукама“ — локација је назначена у клиничкој дијагнози. Пустуларни облици руку могу се кодирати као L40.1. [5]

У МКБ-11, основни код за псоријазу плакова је EA90.0. Локализација се прецизира накнадном координацијом анатомског модификатора „шака длан прсти“, што побољшава тачност тежине и исхода лечења по зони. Пустуларни облици шака могу се класификовати под EA92 и прецизирати модификаторима. [6]

Табела 1. Како кодирати псоријазу на рукама

Класификатор	Основни код	Коментар о рукама	Како разјаснити
МКБ-10	Л40.0 Л40.1	Вулгарна или пустуларна псоријаза	Локализација „рука, дланова, прстију“ је прописана у дијагнози
МКБ-11	ЕА90.0 ЕА92	Фенотипови плака и пустуларних ћелија	Посткоординација анатомских модификатора за руке и прсте

Употреба пост-координације у МКБ-11 олакшава ревизију резултата за „тешка подручја“ и координацију циљева лечења. [7]

Зашто су руке посебна зона: Терет и свакодневна ограничења

Укупна преваленција псоријазе је приближно 2-3%, при чему је захваћеност руку честа и несразмерно смањује квалитет живота због бола, пукотина, крвавих краста, срамоте и ограничења у функцији руку. Повезане промене на ноктима додатно погоршавају терет. [8]

Чак и са малом површином активности на рукама, често је неопходна ескалација терапије према смерницама, јер локални режими без оклузије и кератолитика пружају краткорочне резултате. Примена „циљаног третмана“ уз редовну поновну процену индикатора помаже у брзој промени тактике. [9]

Кожа на длановима је дебља, има другачију баријеру и подложна је сталном трењу и контакту са хемијским агенсима. Ово смањује пенетрацију лекова и изазива Кебнеров феномен. Потребни су снажнији стероиди у одговарајућим облицима, кератолитици и технике примене, укључујући оклузију. [10]

Коморбидитети укључују депресију, анксиозност и ризик од псоријатичног артритиса са дактилитисом и ентезитисом руку. Пацијенти са поремећајем активности руку треба да се редовно подвргавају скринингу за псоријатични артритис коришћењем валидираних упитника. [11]

Табела 2. Шта чини руке „тешким подручјем“

Фактор	Последице	Практичан одговор
Дебели стратум корнеум	Лоша испорука лекова	Облици „масти, креме, пене, гела“ плус кератолитици и оклузија
Стално трење и вода	Феномен Кебнерове пукотине	Нежна хигијена, рукавице према протоколу, превенција занатства
Контакт са алергенима и иритантима	Прекривач за контактни дерматитис	Рана процена и тестирање на малом прсту када је индиковано
Видљивост и функција	Висок терет болести	Рани прелазак на фототерапију или системске агенсе

Извор препорука за ескалацију су водичи за живот EuroGuiDerm и AAD-NPF. [12]

Узроци, окидачи и патогенеза

Псоријаза је имунолошки посредована упала у којој осовина интерлеукин-23-интерлеукин-17 игра водећу улогу. Активација Т-хелпер ћелија типа 17 и каскада цитокина стимулишу пролиферацију и нарушавају диференцијацију кератиноцита, што доводи до хиперкератозе и дермалне упале. Ови механизми су подједнако релевантни за руке, али механички стрес на длановима повећава перзистентност лезија. [13]

Класични окидачи укључују стрес, микротрауме, пушење, гојазност, инфекције и лекове. За руке, излагање води, детерџентима, рукавицама које садрже алергене компоненте и влажан рад могу повећати ризик од контактног дерматитиса и поновног појављивања. [14]

Пустуларни палмоплантарни облици имају делимично различите инфламаторне обрасце; све је више доказа који подржавају инхибиторе интерлеукина-23 и циљану фототерапију.[15]

Разумевање патогенезе омогућава планирање дугорочне контроле уз минималан стрес: кератолитици за уклањање каменца, снажни локални глукокортикостероиди под оклузијом у кратким циклусима, затим интермитентни режим одржавања и, ако је потребно, фототерапија и системски лекови. [16]

Клиничка слика руку: облици и нокти

На дорзалној страни руку преовлађују еритематозно-сквамозне плаке са јасним границама и сувим белим љускама. На длановима су присутне хиперкератотичне плаке са болним пукотинама, а понекад и пустулама (у пустуларној варијанти). Свраб и бол доводе до поремећаја спавања и одбијања обављања ручних послова. [17]

Псоријаза ноктију се манифестује удубљењем, знаком „уљне мрље“, онихолизом и субунгуалном хиперкератозом. Ови знаци су важни за препознавање псоријатичног артритиса. Диференцирање од онихомикозе је неопходно, што захтева миколошко тестирање. [18]

Неки пацијенти истовремено показују палмарну хиперкератозу и знаке „екцема на рукама“ — ово не искључује псоријазу. Правилна дијагноза се заснива на комбинацији клиничког прегледа, дерматоскопије и, ако је потребно, биопсије. [19]

Пустуларни палмарни облик карактеришу стерилне пустуле, бол, честе рецидиве и израженији утицај на квалитет живота; често захтева фототерапију и системске методе. [20]

Табела 3. Клинички фенотипови на рукама

Фенотип	Кључне карактеристике	Шта отежава живот	Чести кораци лечења
Плак на дорзалу руку	Прозирне плаке белих љуски	Свраб због видљивости	Високо потентни стероиди калципотриол
Хиперкератоза на длановима	Дебеле плаке, пукотине, бол	Бол при раду рукама	Кератолитици плус стероиди под оклузионом фототерапијом
Пустуларни палмар	Поновна појава стерилних пустула	Бол и функционална ограничења	Системски агенси за циљану фототерапију
Нокат	Онихолиза са тачкастим обликом „уљаних мрља“	Бол приликом хватања предмета	Комбинација спољашњих и системских метода

Подаци о ноктима и њихово разликовање од онихомикозе су кључ исправне тактике. [21]

Дијагностика

Први корак је клинички преглед са дерматоскопијом. Палмоплантарна псоријаза карактерише се правилним, тачкастим крвним судовима на црвеној позадини и дифузним белим љускама; екцем често има жуте љуске и неправилан васкуларни образац. [22]

Други корак је искључивање инфекција: KOH тест и култура ако се сумња на tinea manuum и онихомикозу. Дерматофитоза може имитирати псоријазу и често доводи до погрешне ескалације. [23]

Трећи корак је процена улоге контактних алергена и иританса. У хроничним случајевима и са лошим одговором на стандардну терапију, индиковано је тестирање на малој површини коже са основним серијама, проширено тако да укључује професионалне алергене. [24]

Четврти корак је процена ноктију и скрининг за псоријатични артритис. Позитиван упитник повећава сумњу и мења праг за системску терапију. [25]

Табела 4. Дијагностички минимум за „псоријазу руку“

Корак	Шта радимо?	Када је довољно?	Када се проширити
Преглед плус дерматоскопија	Тражимо типичне посуде и ваге	Типична слика	Атипија, јак бол
Микологија	Сетва KOH микроскопијом	Сумња на тинеју и онихомикозу	Пре ескалације системске терапије
Тестирање на пачицама	Основни низ алергена на послу	Рецидиви услед контакта са хемикалијама	Терапија не функционише како се очекује.
Скрининг за ПСА	PEST сваких 6 месеци	Са негативним PEST-ом	Ако је збир ≥3, обратите се реуматологу.

Дермаскопија и микологија смањују ризик од дијагностичких грешака, а тестирање на малој површини коже помаже у елиминацији пратећих окидача. [26]

Диференцијална дијагноза: шта се најчешће маскира као псоријаза на рукама

Главне „маске“ су хронични екцем руку, дисхидротични екцем, тинеа манум, палмарна кератодерма и онихомикоза. Клинички и дерматоскопски знаци, као и лабораторијски тестови, омогућавају нам да разликујемо ова стања. [27]

Дихидротични екцем карактеришу везикуле и цурење, док се тинеа педис манифестује болом, ломљивим ноктима и „црним мрљама“ на захваћеној коси на рукама. Ово је ретко, али микологија остаје одлучујући фактор. Кератодерме имају другачији образац коже и често су фамилијарна. [28]

Онихомикоза опонаша псоријазу ноктију, али захтева антифунгалну терапију; без потврде KON PAS бојењем или културом, ескалација антипсориатичке терапије је ирационална.[29]

Табела 5. Псоријаза на рукама у односу на сличне болести

Знак	Псоријаза на рукама	Екцем на рукама	Тинеа манум	Кератодерма	Онихомикоза
ваге	Бело суво	Жута мокра	Разноврсно	Дифузна хиперкератоза	Субунгвални детритус
Дерматоскопија	Редовни тачкасти судови	Неправилни крвни судови	Периферни пилинг	Специјални дермолини	Није применљиво
Свраб у болу	Често	Често	Често	Варира	Бол при притиску
Тестови	Није увек потребно	Патч тестови за хронична стања	Сетва KOH	Генетика према индикацијама	Сетва CON PAS

Комбинација дерматоскопије и циљаних лабораторијских тестова помаже у диференцирању. [30]

Дермоскопија: Оријентири за руке и дланове

Палмоплантарна псоријаза карактерише се правилним, тачкастим крвним судовима на дифузно црвеној позадини и белим љускама; екцем карактеришу жуте љуске и неправилни крвни судови. Ове карактеристике су репродуцибилне и помажу у смањењу броја биопсија. [31]

Дермоскопија ноктију код псоријазе открива масне мрље, континуиране јамице, субунгуалне хеморагије и хиперкератозу; код онихомикозе - фрагментарне уздужне пруге и слободну ивицу у облику „рушевине“, али коначну разлику прави микологија. [32]

Табела 6. Дерматоскопски маркери

Зона	Знаци псоријазе	Знаци алтернатива
Палме	Правилне тачкасте крвне судове, беле љуске	Са екцемом - жуте љуске, неправилни крвни судови
Нокти	Уљне мрље, јамице, субунгуалне хеморагије	Код онихомикозе - детритус, „рушевине“ слободне ивице

Употреба дерматоскопије штеди време и убрзава почетак правилне терапије. [33]

Лечење: нега, кератолитици и локална терапија

Основна нега: свакодневна употреба емолијената, заштита кожне баријере, смањен контакт са водом и иритансима и рукавице за рад у влажним условима. Пре наношења антиинфламаторних средстава на тешку хиперкератозу, користите салицилну киселину или уреу за омекшавање и побољшање испуштања материје. [34]

Локални глукокортикостероиди високе и ултра-високе потенције су терапија прве линије за руке, посебно дланове. Ток третмана је обично 2-4 недеље дневно, након чега следи режим одржавања 1-2 пута недељно. Оклузија повећава ефикасност код дебелих плакова. [35]

Аналози витамина Д, посебно калципотриол, користе се као алтернатива или у алтернативи са стероидима. Фиксна комбинација калципотриола плус бетаметазона у гелу или масти пружа бржи и дубљи одговор него монотерапија. Салицилна киселина не треба да се користи у једнократној примени. [36]

Нови нестероидни агенси: инхибитор фосфодиестеразе-4 рофлумиласт 0,3% и агонист AHR тапинароф 1% показали су ефикасност и добру подношљивост код псоријазе плакова, укључујући и сложене локализације; за палмарне облике постоји све већи број клиничких података и серија случајева. [37]

Табела 7. Локалне шеме за руке

Класа	Формулар	Типичан курс	Белешке
Стероиди високе јачине	Маст кремаста пена	2-4 недеље свакодневно → одржавање	Оклузија дланом појачава ефекат
Калципотриол	Маст гел	4-8 недеља	Наизменично лечење стероидима треба да буде размакнуто са употребом кератолитика.
Комбинација калципотриола и бетаметазона	Гел маст	4-8 недеља	Брзо решење за хиперкератозу
Рофлумиласт 0,3%	Крема	Према упутствима	Погодно за дуготрајну контролу и осетљива подручја
Тапинароф 1%	Крема	Према упутствима	Подаци из рандомизованих контролисаних студија о фенотипу плака

Дугорочна стратегија - повремено одржавање ради спречавања рецидива и одржавања баријере. [38]

Фототерапија и циљани уређаји

Ускопојасно ултраљубичасто-Б зрачење и циљани ексимер од 308 nm су ефикасни за локализоване облике на длановима и прстима. Кожа без длака олакшава испоруку зрачења. За хиперкератозу, фототерапија се често комбинује са кератолитицима и локалним лековима. [39]

Кућна фототерапија ускопојасним ултраљубичастим Б зрачењем показала се као ефикаснија у односу на амбулантне примене и са мањим оптерећењем пацијената у великој рандомизованој ЛИТЕ студији; разумна је код хроничних болести са честим рецидивима. [40]

Код рефракторних палмарних облика користе се ПУВА купке или ПУВА крема; докази о ефикасности постоје, али се узимају у обзир ризици и доступност. Компаративне студије са ексимером показују упоредиву или супериорну динамику у бројним режимима. [41]

Табела 8. Фототерапија за псоријазу руку

Метод	Како се користи	За кога је посебно погодан?	Безбедносне напомене
Ускопојасно ултраљубичасто-Б зрачење	Курсеви 3-5 пута недељно	Локализоване плаке на длану и прстима	Заштита за очи за контролу еритема
Ексимер 308 nm	Прецизно одредите високе дозе	Дебеле лезије отпорне на локалну примену	Убрзани одговор са мањим излагањем здравој кожи
ПУВА крема за намакање - ПУВА	Курсеви према протоколу	Рефракторна хиперкератоза	Размотрите ризике од фототипа и PUVA

Избор методе зависи од фенотипа, доступности и безбедносног профила. [42]

Системска терапија и биолошки агенси

Индикације за системску терапију укључују перзистентну активност руку са оштећеном функцијом и квалитетом живота, неадекватан одговор на оптималну локалну терапију и фототерапију, истовремену псоријазу ноктију и/или сумњу на псоријатични артритис. Одлука се заснива на тренутним препорукама и циљевима лечења. [43]

Инхибитори интерлеукина-17 и интерлеукина-23 показују брзе и дуготрајне ефекте код псоријазе плакова, укључујући и „тешка подручја“. Позитивни подаци се акумулирају за палмоплантарне и пустуларне фенотипове, посебно за класу интерлеукина-23. [44]

Традиционални системски агенси и апремиласт остају опције, узимајући у обзир коморбидитете, планове за трудноћу и праћење. Избор молекула треба да узме у обзир болест ноктију и ризик од псоријатичног артритиса. [45]

Циљ је постићи ниску активност са минималном површином оштећења и одржати ремисију уз безбедан режим посматрања и превенцију окидача. [46]

Табела 9. Системски приступи: смернице за избор

Класа	Снаге	Када је посебно прикладно
Инхибитори интерлеукина-17	Брзи одговор: „тешка подручја“	Тешка хиперкератоза, потребна је брза контрола
Инхибитори интерлеукина-23	Стабилна ремисија у погодним интервалима	Палмоплантарни и пустуларни фенотипови, нокти
Апремиласт и традиционални системски	Умерена ефикасност	Благе коморбидитете, предност за оралне режиме лечења

Ослањање на EuroGuiDerm и AAD-NPF омогућава стандардизацију селекције и праћења. [47]

Скрининг за псоријатични артритис код пацијената са захваћеношћу руку

Сваки пацијент са псоријазом на рукама треба редовно да се подвргне скринингу за псоријатични артритис, посебно ако осећа бол и јутарњу укоченост у рукама, дактилитис и захваћеност ноктију. Једноставни, валидирани упитници повећавају откривање недијагностикованих случајева. [48]

PEST упитник се састоји од 5 питања, при чему се резултат од 3 или више сматра позитивним. Препоручује се да се упитник примењује сваких 6 месеци. Позитиван резултат скрининга подстиче консултацију са реуматологом и, ако се дијагноза потврди, прилагођавање антиинфламаторне терапије. [49]

Присуство псоријатичног артритиса мења циљеве терапије, оправдавајући рани избор системских и биолошких агенаса. Критеријуми класификације CASPAR помажу у верификацији дијагнозе у реуматолошкој фази. [50]

Благовремено усмеравање побољшава дугорочну прогнозу функције шаке и квалитета живота. [51]

Циљеви лечења и праћење исхода

Приступ „третирај до циља“ има за циљ да смањи површину лезије на 1% површине тела или мање у року од 3 месеца од почетка нове терапије, а затим одржи резултат проценама сваких 6 месеци. За руке је разумно додатно забележити одсуство пуцања и бола при хватању. [52]

Практични показатељи: нестанак болних пукотина и пустула, обнављање функције руке, способност рада без погоршања симптома, нема потребе за свакодневном употребом снажних стероида и одржавање баријерне функције против емолијената.[53]

Ако се циљ не постигне након оптимизованог режима спољашње оклузије и курса фототерапије, препоручује се ескалација на системску терапију у складу са смерницама. Редовна поновна процена спречава „заглављивање“ на неефикасним режимима. [54]

Управљање безбедношћу обухвата праћење класе лекова и едукацију пацијената о фотозаштити током фототерапије и нези кожне баријере.[55]