Пурулентни артритис

Под појмом "гнојни артритис" подразумевају се различити облици неспецифичних инфламаторних и некротичних процеса који се јављају у зглобној зглобу и у парартикуларним ткивима. Пурулентни артритис великих зглобова у структури гнојних хируршких болести је 12-20%. До сада њихова терапија представља значајне потешкоће, што доказује висок проценат рецидива болести, што износи 6,1-32,3%.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Шта узрокује гнојни артритис?

Сваки пиогени микроби продро у зглобну шупљину може изазвати запаљење зглоба или зглоба у целини, гнојни артритис. Најчешћи патогени су Стапхилоцоццус ауреус, Е. Цоли, Стрептоцоццус спп., Ентеробацтер. Микробиолошка испитивања често показују раст асоцијација Грам-негативне и Грам-позитивних организама са високим микробне контаминације заједничке течности и околног ткива (до 108-109 микроба органима у 1 г ткива). Превладавају грам-негативни микроорганизми (Псеудомонас аеругиноса и Ацинетобацтер).

Постоји гнојни артритис великих зглобова егзогеног и ендогеног порекла. Егзогени гнојни артритис развија након отворених заједничких повреда (трауматским и рана), након ињекције и хируршко лечење различитих повреда и затворених ортопедских болести (ињекције и постоперативних). Ендогени гнојни артритис је компликација различитих болести и секундарна манифестација сепсе.

Велика већина пацијената на гнојном артритису великих зглобова има посттрауматску болест. У оружаним ранама великих зглобова чешће компликације се примећују (32-35%) него код отворених прелома друге генезе (14-17%). Након хируршких и ињективних интервенција, они се развијају у 6-8% случајева. Постињективни гнојни артритис великих зглобова је реткост. Генерално јавља након увођења заједничког дупље стероида лекови (обично Кеналог) око деформише артрозоартрита, реуматоидни артритис и дијабетска остеоартхропатхи. Посттрауматски гнојни артритис у половини случајева утиче на зглоб зглобова. У групи болесника са постињектираним артритисом преовлађује оштећење кољенских зглобова.

Трајање и озбиљност тока гнојног артритиса су разлог за истрајан губитак способности за рад пацијената у 40-45% случајева. У општој структури инвалидитета, гнојни артритис великих зглобова је 11,7-12,5%.

Предуслови за развој инфекције у зглобу су кршење њене запушености и присуства флуидних шупљина, окружених синовијалном мембраном са богатом капиларном мрежом. У зависности од степена развоја инфламаторних артритиса може јавити као синовитисом (запаљења синовијалне мембране само) параартикулиарнои флегмона, панартрита, хондрит и остеоартритис. Упала синовијума може бити гнојна или серозна. У пропагирању упалног процеса у зглобне хрскавице и коштаног ткива настаје гнојни-деструктивна остеоартритис, параартикулиарнаиа апсцес, епифизе остеомијелитис, панартхритис.

Симптоми гнојног артритиса

Пурулентни артритис се манифестује на различите начине, а његови симптоми зависе од преваленције процеса. Изоловани бурзитис и пораз синовијалне мембране се манифестују углавном болом и болешћу у палпацији. Активни покрети су ограничени због болова, повећање волумена у зглобу, зглобови коже су изједначени; одредити хипертермију и испирање коже. Уништавање лигаментног апарата доводи до патолошке покретљивости или дислокације зглоба. Главни дијагностички метод је пункција зглоба с накнадним испитивањем пункта. Фаза развоја гнојног артритиса и степена лезије парартикуларног ткива одређују се клиничким методама и користе скуп истих објективних критеријума као и код остеомиелитиса. Треба напоменути да код инфламаторних болести зглоба, МРИ има већу осетљивост од ЦТ. Артхросцопи има велике дијагностичке способности у одређивању степена оштећења интраартикуларних структура.

Класификација

У зависности од микроорганизама пенетрација тракта гнојних артритисом може бити примарна - као резултат оштећења зглобова и секундарни - упале прелазном околног или даљој жаришта упале. Три типа артритиса се разликују по количини оштећења ткива:

Пурулентни артритис без деструктивних промена у зглобним елементима:

• без пораза параартикуларног ткива;
• са гнојним запаљењем и гнојним-некротичним ранама парартикуларног региона.

Пурулентни артритис са деструктивним променама у капсули, лигаментима и хрскавици:

• без пораза параартикуларног ткива;
• са гнојним запаљењем и гњулентно-некротичном раном у регији;
• са гнојним фистулама парартикуларног региона.

Пурулент остеоартритис са деструктивним променама зглобне хрскавице и остеомиелитиса костију:

• без пораза параартикуларног ткива;
• са гнојним запаљењем и гњулентно-некротичном раном у регији;
• са гнојним фистулама парартикуларног региона.

Меког оштећење ткива може бити представљен следећим обрасцима: параартикулиарнаиа апсцес, некротично и гнојних гранулисање рана у пределу великих зглобова, гнојних фистула параартикулиарнои области. Бесконачност оштећења ткива одређује природу примарног оштећења током трауме, величину примарној комори и обим гнојних хируршких интервенција (Иммерсион металостеосинтхесис компликује гнојних инфекција, као и многобројне хируршке третмане, што би неминовно довести до повећања почетне величине ране).

[11], [12]

Лечење гнојног артритиса

Лечење артеритисом се обрађује, као и остеомиелитис.

Хируршки третман

Тактика хируршког лечења заснована је на принципима методе активног хируршког лечења густих рана. Састоји се од следећих главних компоненти:

• пунктна медицинска сестра;
• дренажа течног удара удубљене шупљине са перфорираним цевима праћено дуготрајним прањем зглобне шупљине са растворима антисептика и антибиотика;
• радикални хируршки третман гнојног фокуса са искључивањем свих не-одрживих меких ткива и ресекције некротичних места;
• локални третман ране пара-артикуларног региона са мултикомпонентним мастима на бази полиетилен гликола или у условима контролисаног абак- тијалног окружења;
• додатне физичке методе третмана рана: пулсирајућа струја антисептика и антибиотика, нискофреквентна ултразвучна изложеност путем раствора антибиотика и протеолитичких ензима;
• рано пластично затварање рана и замена дефекта меког ткива са васкуларизованим графтовима пуног слоја;
• реконструктивна остео-пластична хирургија.

Анализа резултата третмана у претходним фазама показала је да је сложеност терапије последица следећих фактора:

• тешкоћа у одређивању природе и обима оштећења великог зглобног и околног ткива традиционалним методама дијагнозе;
• озбиљност лезије и тешкоћа сузбијања гљивичне инфекције у шупљини, због анатомских и функционалних карактеристика његове структуре;
• употреба великог броја палијативних операција дизајнираних само за дренажу шупљине, чак и са деструктивним облицима лезије;
• неуспешно одабрану и дуготрајну имобилизацију у вишефазној терапији, што знатно погоршава функционалне резултате у лечењу гнојног артритиса без деструктивних промена;
• озбиљност примарне оштећења зглоба са пост-ињекционим облицима артритиса.

Хируршка тактика и обим хируршког лечења планирани су у зависности од резултата свеобухватног прегледа пацијента. У зависности од хируршке ситуације (волумен, природа и карактеристике структура лезија), основни принципи хируршког третмана гнојног артритиса великих зглобова се користе у једној или више фаза.

Начин лечења гнојног артритиса изабран је у складу са врстом болести. Са гнојним артритисом без деструктивних промена у зглобним елементима (тип И), синовитис и гнојни ексудат примећени су у зглобној шупљини. Након одређивања количине оштећења, врши се пункција и дренажа шупљине великог споја са перфорираном силиконском цевчицом. Оба краја цеви се уклањају на кожу кроз различите пунктуре. Ако је потребно, у зависности од конфигурације удруженог зглоба, користе се неколико дренажних цеви. У тешким случајевима, дренажа се врши под надзором ултразвука или ЦТ. У будућности се утврђује дугорочно прање са аспирацијом течности са растворима антисептика и антибиотика одабраних према осјетљивости микроорганизама према њима. Просечно трајање прања шупљине је 20-25 дана. Треба нагласити да је дуготрајно одводњавање дренаже од воде од највећег значаја у лечењу изолованог артритиса, када је и даље могуће очувати анатомски и функционални интегритет захваћеног зглоба. Током овог времена, у позадини системске антибиотске терапије, у већини случајева може се елиминисати гнојни артритис. Третман гнојних рана и меког ткива недостаци замене параартикулиарнои регион код пацијената са гнојних Нецротиц и рана гнојних у области врши се у складу са принципима лечења рана гнојних.

Хируршко лечење пацијената који имају артритис или гнојни деструктивне промене капсуле, лигамената и хрскавица (ИИ тип) је шире артхротоми, нонвиабле меког ексцизија ткива, ресекција захваћеног зглоба површине. Одводњавање шупљине врши се под визуелном контролом на горе описани начин повезивањем система за удисање протока. Рестаурација капсуле и пуни коже се врши првим или раним данима помоћу једне од метода пластичне хирургије. Имобилизација или артродеза се врши помоћу ортозе или спољног уређаја за фиксирање.

Лечење је врло тешки потенцијалне пацијенте пио-нецротиц процесс покрива све елементе зглоба, и шири на кости чине зглоб, изазивајући њихово уништавање и заплену (ИИИ тип), укључује све активне принципе метода хируршког лечења септични артритис. Хирургија је ресекција уништене заједничке, широк откривања гнојних фокуса са исецања нонвиабле меких ресекције ткива и подручја енд захваћеним костију унутар здравог ткива. После радикалног хируршког третмана гљивурних жаришта, формирају се широке ране и костне дефекте. Након ресекције зглобних површина, артродеза зглоба се производи помоћу спољног уређаја за фиксирање. Ако је костни дефект већи од 3 цм, изводи се дозирани приступ фрагмената костију, а потом њихова компресија. Добијени недостатак скраћивања дугог костију или крака коригује методом дистракције остеосинтезе Илизаров.

Хируршко лечење Пио-нецротиц рана параартикулиарнои региону и одузимања дела је фистуле са пурулентним сцар-измењеном покривач коже праћен формирањем великих рана површина и дефеката меких ткива. За њихову затварање и потпуни опоравак коже у областима параартикулиарних користе различите методе пластичне хирургије - од пластике рана фрее банд подела коже графт у нефункционалном зоне различитим пластике испираним флапс, укључујући микрохируршком техником. Природа операција опоравка зависи од величине рана дефеката меких ткива. Примарна и рана пластична хирургија омогућава рано затварање обимних површина ране пуном кожом. Ово ствара оптималне услове за нормално функционисање зглоба или ефикасно понашање остеопластичних операција и стварање костију кости.

Употреба методе активног хируршког третмана гнојног артритиса омогућава елиминацију густоће фокуса, како би се обновила способност погођеног удова да се опорави. Последњих година у лечењу тешког артритиса са нетакнутим зглобним хрскавицама и ограниченим инфламаторним процесом, артроскопска техника постала је ефикасна. Ова технологија омогућава напуштање отворене артро- томије и ране синовектомије у значајном делу пацијената, што доводи до бољих резултата у томе ко има гнојни артритис.