Радикална простатектомија

Радикална простатектомија (РПЕ) - уклањање простате и семиналних везикула иза јавног или перинеалног приступа. Лапароскопска и лапароскопска простатектомија помоћу робота постаје све чешћа. Употреба минимално инвазивних техника простатектомије омогућава раније активирање пацијента и скраћивање периода хоспитализације.

Радикална простатектомија је први пут изведена 1866. Године, а почетком 20. Века. Када је извршен, примењен је прегаз. Касније је понуђен ретроспективни приступ. Године 1982. Описана је анатомија венског плексуса и неуроваскуларних снопова простате, што знатно смањује губитак крви, ризик од импотенције и инконтиненције.

Простатеектомија је једини третман који је показан у рандомизованом суђењу како би се смањио ризик од смрти од тумора у поређењу са динамичким опажањима. Његова главна предност је могућност потпуног лечења основне болести. Када их изводи искусан лекар, операција укључује минималан ризик од компликација и даје велике шансе за опоравак. Међутим, треба имати у виду да је радикална простатектомија сложена операција са веома дугом кривом учења.

Постепобок приступ се користи у посуди, јер омогућава уклањање карличних лимфних чворова. С обзиром на анатомске карактеристике фасциал поклопац жлезду (разренивање у предње) са великим опцијом препоне приступ спасе ћелије тумора у ресецира области, вероватно на перинеалне простатектомије, и лапароскопске лимфаденектомије компликације јављају ређе него у раду са ретропубичне приступом. Последњих година неки европски центри су савладали лапароскопску простатектомију. Упркос чињеници да подаци о дугорочним резултатима још нису добијени, овај метод постаје популаран.

Предности и мане ретропубичне радикалне простатектомије

Предности	Недостаје
Одличан дугорочни опстанак	Ризик постоперативне смртности и компликација
Тачност одређивања степена и прогнозе	Ризик од непотпуног уклањања органа (позитивна хируршка ивица)
Могућност симултане лимфаденектомије	Ризик од упорне уринарне инконтиненције или еректилне дисфункције
Суочавање са компликацијама	Видљиви кожни ожиљак, могућност развоја постоперативног кила
Рано откривање релапса на нивоу ПСА и могућност извођења других третмана (зрачење, ХИФУ, хормонска терапија)	Хоспитализација, привремена инвалидност

Са локализованим тумором и очекиваним трајањем живота од око 10 година или више, циљ операције (без обзира на приступ) треба да буде лек. У случају одбијања лечења, ризик од умирања од основне болести у року од 10 година износи 85%. Старост пацијента не може бити апсолутна контраиндикација за операцију, али са повећавањем старости повећава се број пратећих болести, па се након 70 година ризик од смрти директно са локалног ПЦа значајно смањује.

Важан проблем је очување потенцијала након операције. Задатак уролога - процена ризика и потреба да се сачувају неуроваскуларних пакете одговорне за еректилне функције. Нерве-спаринг операција је индикован ограничен број пацијената испуњавају следеће услове пре операције: иницијално сачуваног потентност и либида, ниског нивоа ризика Онцологи (ПСА ниво мањи од 10 нг / мл, Глеасон Индек - А 6). У супротном, ризик од локалног понављања је висок. Када високог ризика болесника таква показује постоперативних телетерапије Међутим очување неуроваскуларних снопова непрактично. Да бисте наставили рад након сексуална активност може користити фосфолиестерази инхибиторе типа 5 (силденафил, тадалафил), примена интрацаверноус ињекција (Алпростадил), вакуумеректоров. На потпуног губитка функције могу пениса протезе Уколико пацијент инсистира на очувању неуроваскуларних снопове, морате да држите га је обавестио о времену опоравка потенције (6-36 месеци), ризик од развоја Пеироние болести са непотпуном пениса крутости и могућност потпуног губитка еректилне функције.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Преоперативна припрема за радикалну простатектомију

Уочи операције, унос текућине је ограничен, ујутру се пре операције изврши клистирна клистир. Један сат пре операције, индикована је појединачна администрација антибиотика (флуорокинолона или цефалоспорина ИИИ-ИВ генерације). Операција се може извести под епидуралном анестезијом или ендотрахеалном анестезијом. Обавезно стање је компресија доњих екстрема за спречавање тромбоемболијских компликација.

Главне фазе пролазног РП:

• Тазозаиаиа лимфаденектомија.
• Дисекција интралуминалне фасције.
• Пресек лапароскопских лигамената (могуће је након шверцања дорзалног венског система - ДВК).
• Везивање, лигирање и прелазак ДВК-а.
• Пресечак уретре.
• Изолација простате, семиналних везикула и вас деференса.
• Одвод простате из бешике.
• Реконструкција врата бешике.
• Примена анастомозе између бешике и уретре.
• Одводјење простора кавказа.

Трајање операције је 2-3 сата. Пацијенти се активирају наредног дана након операције. Дренажа се уклања док се одвојива рана смањује (мање од 10 мл). Уретрални катетер је уклоњен 8. До 12. Дана. Да бисте обновили пуну ретенцију урина, препоручите гимнастику Кегел. У раном постоперативном периоду, у случају ископавања у урину, користе се апсорбујуће подлоге. Контрола нивоа ПСА се врши свака 3 месеца након операције.

Морфолошка студија макро препарата

Потпуно испитивање органа који је уклоњен из РПЕ захтева велики број блокова, што доводи до значајних економских трошкова. Међутим, непоштовање студијског протокола отежава разјашњавање стадијума болести и одлучује о тактици даљег лечења. Опис мацропрепаратионс мора да садржи следеће податке: опис органа Ремоте или тежину ткива (г) Димензије (цм), и број узорака, тумора опис чвор (локација, величина, тип, регион). Хистолошка закључак је потребно да укаже: хистолошки тип, степен диференцијације Глеасон, обиму тумора лимфног и венског инвазије, семених везикула лезије и лимфне чворове.

Екстрапростатско ширење је клијање тумора у суседна не-гвожђа ткива. Критеријуми Дистрибутивни за ПЦА простате капсули основу откривању компоненти формирају тумор хеартх внеорганни: туморске ћелије у масном ткиву, предњи групу мишића, карцином у перинеурал просторима неуроваскуларне сноповима. Обим лезије (има важну прогностичку вредност) може бити жариште (неколико жаришта тумора изван простате) и дифузно (у свим осталим случајевима). Уклањање семиналних везикула, упркос преоперативном прегледу, врши се у пуној запремини, што је повезано са механизмом ширења тумора. Може се јавити директним клијања до комплексно семене везикуле, простате путања из базе или околних масно ткиво, изоловани као појединачни метастазе без комуникације са примарног сајта.

Тумори Т _1а-2ц (локални рак простате)

Са тумором Т _1а са индексом Глеасон од 2-4, ризик прогресије без лечења је 5% када се посматра 5 година, али након 10-13 година достиже 50%. Стога, код пацијената са очекиваним животним веком од 15 година или више, овај ризик је прилично велики. Истовремено, већина тумора Т _1а и Т _1б напредује 5 година и захтијева радикалан третман. Зато је за дијагнозу тумора _Т1а и _Т1б препоручена биопсија простате после 3 месеца. За Т _1б туморе и очекиван животни век од више од 10 година, индикација је простатектомија. Након велике трансуретралне ресекције, извођење радикалне простатектомије технички је теже.

Најчешћи тумор је Т _1ц. У сваком случају, тешко је предвидети клинички значај тумора. Према већини студија, Т _1ц тумори обично захтевају лечење, јер око трећина њих има локализовану природу. Проценат клинички безначајних тумора је 11-16%. Са повећањем броја биопсија, овај индикатор може повећати, иако узимање 12 биопсија обично не повећава.

Дисплазија простате се не сматра индикацијом за лечење, али након 5 година, код 30% пацијената са тешком дисплазијом открива се рак, а након 10 година - у 80%. Лаки степен дисплазије је такође опасан: ризик од рака у наредним биопсијама је упоредив са оним код тешке дисплазије. Ипак, у одсуству канцера, радикална простхетектомија се не препоручује, јер дисплазија може бити реверзибилна.

Важно је одредити за које се Т _1ц тумор простатектомије може избјећи. Предвиђени номограми могу помоћи у предвиђању значаја тумора путем података о биопсији и нивоа слободног ПСА. Неки доктори воле да се фокусирају на резултате биопсије уколико рак налази се у само једном или појединачне биопсија и заузима мали део биопсије, тумор је вероватно није клинички значајна (посебно при слабом Глеасон индекса). У неким таквим случајевима, динамичко посматрање је оправдано. Међутим, обично за туморе Т _1ц, треба препоручити простатектомију, пошто је већина ових тумора клинички значајна.

Радикална простатектомија је једна од стандардних метода за лечење тумора Т2 са очекиваним животним веком од више од 10 година. Ако је морфолошка студија тумора ограничена на простатну жлезду, прогноза је повољна чак и при ниском степену диференцијације (иако обично такви тумори иду даље од жлезде). Са високим степеном диференцијације могуће је динамично посматрање, али мора се запамтити да биопсија често потцењује индекс Глеасон.

Тумори Т ₂ генерално прогресивна. Без терапије, средње време до прогресије је 6-10 година. Чак и за туморе Т _2а ризика од прогресије року од 5 година 35-55%, тако да када животни век око 10 година или више је простатецтоми. Код Т _2б тумора, ризик прогресије је већи од 70%. Потреба за операцијом потврђује поређење простатектомије са динамичким посматрањем (већина пацијената у овој студији имала је туморе Т ₂ ). У релативно младим пацијентима, простатектомија је оптимална метода лечења, али код старијих пацијената са тежим истовременим болестима боља је употреба зрачења.

Хируршко искуство и поштовање техника хирургије могу побољшати резултате хируршког лечења карцинома простате.

Тумори Т ₃ (местнораспространоени канцер простате)

Удео локално напредних тумора се постепено смањује (пре него што су имали најмање 50%), али оптимална тактика за њихово откривање и даље изазива дискусију. Простатектомија често не дозвољава потпуно уклањање тумора, што драматично повећава ризик од локалног поновног појаве. Поред тога, хируршке компликације у простатектомији јављају се чешће него код локализованих тумора. Већина пацијената развија метастазе у лимфним чворовима и удаљеним метастазама. Стога, операција за туморе Т ₃ се обично не препоручује.

Све чешће се користи комбинација хормонске терапије и зрачења, иако није доказано да је таква болест боља од извођења простатектомије. Рандомизирана студија показала је предност комбинованог третмана пре изоловане употребе зрачења, али у овој студији није било хируршке контролне групе. Евалуацију резултата простатектомије отежава и честа примена истовремене адјувантне радиотерапије и непосредне или касне хормонске терапије.

Око 15% тумора је клинички оцењено као Т ₃ локализовано (пТ ₂ ), а само 8% је распрострањено (пТ ₄ ). У првом случају, прогноза је повољна, али код већине болесника са туморима пТ _3б забележени су рани релапси.

Дисеасе преживљавање без на 5 година (нулта ПСА) у туморима Т ₃ износи око 20%. Прогноза зависи од Глеасон индекса. Често се пронађе хистолошки преглед уклоњене простате, умерено и ниско диференцираних ћелија. Поред степена диференцијације ћелија другом независном неповољним прогностичких фактора укључују семених везикула инвазију, метастазе на лимфним чворовима, детекцију туморских ћелија у региону ресекције и високи ПСА нивоима (преко 25 нг / мл).

За туморе Т _3а и садржај ПСА мање од 10 нг / мл, 5-годишње преживљавање без болести обично прелази 60%. Стога, операција може помоћи не само онима пацијентима у којима је клиничка фаза преувеличана, већ и са правом Т _3а. Неефикасна хирургија за пацијенте са метастазама лимфних чворова и инвазијом семенског весикла. Партијски номограми се користе за откривање ових података. Осим тога, за процену стања лимфних чворова и семиналних везикула, МРИ помаже.

Хирургија за Т ₃ туморе захтева високу квалификацију хирурга, што помаже у смањењу ризика од компликација и побољшања функционалних резултата.

Метастаза до лимфних чворова

Лимфаденектомије не може да обавља на малим ризиком за онкологију, али је његова примена може прецизније поставити стадијум болести и да открије микрометастазирование. Метастазе у лимфним чворовима - на весници удаљених метастаза. Након операције, такви пацијенти обично повратити. Значење студиес смрзнуте делове лимфних чворова (смрзнуте одељак) током операције нису јасно дефинисани, али већина уролози обично обавља проширену лимфног чвора дисекцију, одбијају простатектомија када се експресују увећане лимфне чворове (обично дистрибуирају тумор буде хормон) и заустави операцију уколико Хитни хистолошки преглед открио је метастазу. Примећено је да је планирано истраживање удаљених лимфних жлезда може да помогне да се открију микрометастаза. Када појединачне метастазе у лимфне чворове или микрометастаза рецидива ризик је мањи. У случају метастаза до удаљеног лимфних чворова могуће адјувантну хормонску терапију, али с обзиром да је повезан са споредним ефектима, понекад може ограничити посматрање хормона одложена до повећања нивоа ПСА.

Неки хирурзи увек обављају широку карличну лимфаденектомију (укључујући, али без ограничења на оклузалне, спољне и унутрашње илиак и сакралне лимфне чворове), али овај приступ захтева рандомизиране студије. Последњих година, лимфаденектомији се све више дају не само дијагностичком, већ и терапијском вредношћу.

Дугорочни резултати

Даљи Посматрање пацијената оболелих од рака су важни патолошка етапа (пТ) указује чистоћа хируршки маргин, постоперативни ПСА (биохемијски рецидив), локални рецидив, метастазе, сурвивал рака специфична укупно преживљавање. Понављање болести зависи од клиничких и патоморфолошких података. Неовисни прогностички фактори укључују клиничку фазу, Глеасон оцењивање и ниво ПСА. Додатни фактори герминатион капсула (екстракапсулиарпаиа вучни купатило) периневралсхиа и / или ЛВИ, лимфни чворови и семене везикуле.

Компликације радикалне простатектомије

Укупна стопа компликација након ретротубичне радикалне простатектомије (са довољним искуством хирурга) је мања од 10%. Међу првим компликације су могуће крварење, оштећење ректума, мокраћне канале, затварање нерава, анастомозе цурења, арцхоцистосиринк, тромбоемболијских компликација, патологија кардиоваскуларног система, расте уринарне инфекције, лимпхоцеле, неуспех пост-оперативних рана. Међу касних компликација напоменути еректилне дисфункције, уринарне инконтиненције, уретре стеноза или анастомозу, херниа.

Компликације радикалне прогатектомије

Компликације	Ризик,%
Морталитет	0-2.1
Озбиљно крварење	1-11
Оштећење ректума	0-5,4
Дубока венска тромбоза	0-8.3
Тромбоемболизам плућне артерије	0.8-7.7
Лимфоцела	1-3
Буббле-ректална фистула	0.3-15.4
Стресна инконтиненција	4-50
Укупна инконтиненција урина	0-15.4
Еректилна дисфункција	29-100
Стрес Анастомоза	0.5-14.6
Уретерална стриктура	0-0.7
Ингуинална кила	0-2.5

Пажљиво посматрање индикација за хируршку интервенцију смањује ризик постоперативног леталитета на 0,5%.

Обично губитак крви не прелази 1 литар. Инфекција уретера се сматра ретким, али озбиљном компликацијом. Ако је дефект незнатан, могуће је сијати рану и одводити катетер (стент). Са обимнијим лезијама или укрштањем уретера, указује се на уретероцистоностомију. Благо дефект у ректуму се такође може зашити двоструким шавом након анус вулгарис. Анус преатер натуралис примењује се са израженим дефектом или са претходном радиотерапијом.

Функција задржавања урина се враћа брже него еректилна. Око половине пацијената одмах након операције задржава урину, остатак опоравка се јавља у року од годину дана. Трајање и озбиљност уринарне инконтиненције зависе од старосне доби пацијента. 95% пацијената млађих од 50 година скоро одмах могу да задрже урин, а 85% пацијената старијих од 75 година пате од инконтиненције различитог степена. Уз потпуну инконтиненцију, показано је успостављање вештачког сфинктера. Еректилна дисфункција (импотенција) се претходно десила код готово свих пацијената. У раној фази могућег рад на очувању кавернозне нерава, али повећава ризик локалног рецидива и не препоручује се за нискоградусних тумора, инвазије врха простате и опипљив тумора. Добри резултати су такође због једностраног очувања кавернозног нерва. Да би се смањио ризик од импотенције, ињекције алпростадила у кавернозна тела помажу у раном постоперативном периоду.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Клиничке препоруке за примену радикалне простатектомије

Индикације: 

• степен Т _1б 2Нк-0, М0 са очекиваним животним веком од више од 10 година; 
• тумори Т _1а у веома високом (више од 15 година) очекиваног животног века; 
• тумор Т _3а са индексом Глеасон више од 8 и ниво ПСА више од 20 нг / мл.

У стадијуму Т _1-2, не препоручује се постављање 3-месечног курса неоадјувантне терапије.

Очување кавернозних живаца је могуће само при ниском онколошком ризику (Т _1ц, индекс Глеасон мањи од 7, ПСА ниво мањи од 10 нг / мл).

У стадијуму Т _2а, могуће је извести простатектомију са једностраним очувањем кавернозног нерва.

Експедитенција радикалне простатектомије са високим ризиком од далеких метастаза | са метастазама у лимфним чворовима, као иу комбинацији са дуготрајном хормонском терапијом и адјувантном радиотерапијом није довољно испитано.

[16], [17], [18], [19], [20], [21]