Рак жучне кесе

Од свих малигних неоплазми унутрашњих органа, рака жучне кесе, екстрахепатских канала и панкреаса чине посебну групу. Њихово уједињење је због локализације у једној анатомској зони, униформности функционалних и структурних промјена које су узроковале њих, као и сличности патогенетских механизама, клиничких манифестација, компликација и метода лијечења.

У општој структури онколошке патологије, карцином жучне кесе није уобичајен и није више од 4-6%. У том смислу, многи лекари, а још више ученици, не знају специфичности своје детекције и лечења.

Рак жучне кесе заузима 5. И 6. Место у структури малигних неоплазми гастроинтестиналног тракта, пропорција у структури свих малигних тумора не прелази 0,6%.

Често се рак жучне кесе јавља код жена старијих од 40 година на позадини холелитијазе.

Малигне неоплазме екстрахепатских канала и велике дуоденалне брадавице су ријетке, али чешће од рака жучне кесе. Они чине 7-8% свих малигних тумора зона периампуланта и 1% свих тумора. Карцином жучне кесе може локализован у сваком делу канала са порта хепатис - Клатскин тумора (56,3% случајева) до завршног дела општег тока (43.7% случајева).

[1], [2], [3],

Шта доводи до рака жучне кесе?

Прогресивно погоршање еколошке ситуације, недостатак рационалног система исхране, повећање домаће опасности, укључујући пушење дувана и конзумирање алкохола, доприносе сталном повећању броја пацијената у овој групи.

Оно што узрокује рак жучне кесе је још увијек непознато. Тренутно је тешко разликовати етиолошки фактор код сваког пацијента, тако да приликом тражења људи са повећаним ризиком од развоја неопластичног процеса узимају се у обзир они услови који најчешће доприносе реализацији онкогена. Ово укључује следеће параметре ризика:

• недвосмислене процене о улози прехрамбених производа у настанку неоплазме, нарочито употребе животињских протеина и меса, као и садржаја засићених и незасићених масних киселина;
• у расправи о улози алкохола у пореклу рака простате постоје компромисне пресуде - одговорност алкохола за развој хроничног панкреатитиса, предиспозиција на развој тумора;
• велика група штетних хемијских и физичких фактора повећава ризик од развоја тумора са продуженом производњом и контактима са домаћинством;
• генетска предиспозиција - присуство рака код рођака;
• паразитска инфестација (опистхорхијаза, клонорхоза), улцерозни колитис.

Ракове жучне кесе и екстрахепатични канали имају следеће предиспозитивне болести:

• водећи фактор на почетку такве болести као што је рак жучне кесе и до одређене мере тумор екстрахепатских канала је дуготрајна холелитијаза. Очигледно, честа трауматска мукозна и хронична упала су механизам окидача у епителној дисплазији;
• примарни склерозни холангитис у комбинацији са неоплазмом канала код приближно 14% пацијената;
• Аденоматски полипи, посебно они који су већи од 1 цм у пречнику, често су малигни;
• хронични холециститис са компликацијом тифоидне паратифофне инфекције може бити позадина за развој ове болести;
• одређени значај је повезан са билијарном цирозом, урођеном фиброзом и поликистозом јетре на почетку тумора Клатскин.

Најчешћи хистолошки облици су аденокарцином и шири.

Рак жучне кесе: симптоми

Рак жучне кесе има симптоме, нарочито у раним фазама, који се обично карактеришу одсуством специфичних знакова. Нарочито дуго, посебно, осим знакова болести у позадини, не постоје друге манифестације. Приближно 10% пацијената доживљава паранеопластични Туссаудов синдром - мигрирајући тромбофлебитис.

У току обољења ове групе примећују се различите дозе за период аниктеријског и иктеричког периода. Рани симптоми у периоду пре јајне ћелије су потпуно неспецифични. Пацијенти се могу жалити на епигастрични оток, осећај тежине у десном хипохондрију, мучнина, неудобност столице, општа болест, слабост, губитак телесне масе. Трајање пре-јајног периода директно зависи од локализације патолошког фокуса и близине жучних канала. Тако, у туморима на екстрахепатичном канала, велики дуоденума папиле, шеф панкреаса у овом периоду је знатно краће него код локализације огњишта у телу и репу панкреаса.

Водећи, ау неким случајевима и први, али не најранији, симптоматски комплекс механичке жутице. То се јавља због клијања или компресије заједничког канала и повреде одлива жучи у дуоденум. Иктерични период карактерише перзистентна и интензивна механичка жутица, повећање величине јетре (симптом Цоурвоисиер-а), изглед обојених фецеса и тамно смеђег урина.

Жутица примећено у тумора на екстрахепатичном канала у 90-100% случајева, тумори главе панкреаса - од 50 до 90% случајева, патологија парапапиллиарнои дуоденум зоне - у 50% случајева. То је праћено ендогени интоксикације синдромом, Хепато-бубрежне инсуфицијенције, инхибицију система коагулације, смањењем на имунолошког статуса, метаболичке поремећаје, инфламације и путева итд

Метастазе имплантације у неоплазмима билопанцреатодуоденалне зоне се не посматрају често и јављају се контактним трансфером туморских ћелија дуж перитонеума уз развој карцинома и карцинома асцитеса.

Као резултат генерализације туморског процеса, већина пацијената долази до онколога у напредним терминима и нема реалне шансе за опоравак.

[4], [5],

Како препознати рак жучне кесе?

Канцер жучне кесе је тешко дијагностиковати. Ово је због чињенице да се у дијагностичким поликлиничким фазама често праве грешке и већина пацијената до онколога када су шансе за опоравак и даље минималне.

Дијагностички и тактичке грешке Прехоспитални често повезује са ниским писмености медицинске онкологије првог контакта, услед недостатка познавања ове фаталне патологија, тешкоће диференцијалне дијагностике, и других фактора.

Да би се дијагностиковала канцер жучне кесе, као и друге малигне неоплазме, требало би да буде сложена и вишестепена. Неопходно је узети у обзир податке анамнезе, резултате објективног прегледа, коришћење рутинских и високотехнолошких инструменталних дијагностичких метода и нужно добити морфолошку верификацију патолошког процеса.

Канцер жучне кесе има следеће дијагностичке кораке:

1. примарна дијагностика;
2. верификација туморског процеса;
3. дефиниција стагинг;
4. карактеристике функционалних способности органа и система.

Примарна дијагноза

Од великог значаја у овој дијагностичкој фази су подаци историје, који указују на присуство фактора ризика, прекомерне болести. Потребно је проучити динамику тока патолошког процеса пре уписа пацијента у болницу: манифестације жутице и иктеричног периода итд.

Лабораторијске методе

Међу лабораторијским методама, широко се користи дефиниција туморских маркера: ЦА-19-9, ЦЕА, ЦА-50 итд.

Маркер ЦА-19-9 није потпуно специфичан, али има значајан прогностички значај. Маркер је готово увијек позитиван за туморе веће од 3 цм, а ниво се повећава како се туморски процес занемарује.

Скоро половина пацијената са раком жучне кесе има царциноембриониц ЦЕА антиген, који омогућава диференцирање бенигних неоплазма од малигних.

Тест крви одређује анемију, леукопенију, убрзани ЕСР, повећану липазу и амилазу, алкалне фосфатазе, инхибиторе трипсина.

Инструментална дијагностика

Ова група дијагностичких метода подељена је на неинвазивно и инвазивно. Први обухватају рентген и ултразвук, рачунарску томографију и дијагностику користећи нуклеарну магнетну резонанцу. Инвазивне методе укључују различите типове ендоскопске дијагностике, лапароскопију и морфолошку дијагностику.

Рентгенска дијагностика обухвата:

• Рендген на стомаку и дуоденуму. Овом рутинском методом могу се открити различити деформитети органа због компресије или клијања њихове неоплазме и повреде покретљивости дуоденума;
• релаксацијска дуоденографија омогућава откривање деформација црева, његово расељавање, ширење "потковице";
• Ирригоскопија у неким случајевима омогућава успостављање компресије или клијавости попречног црева.

Рутинско креирање осмишљеног осмишљења омогућава одбацивање холелитијазе и успостављање рака хола балона. У студији је могуће утврдити повећање величине жлезде и његове главе, безобзирност контура, стање паренхима жлезде и присуство хетерогених ехоструктура. Симптоми хепатичне хипертензије могу бити дефинирани: проширење интра- и екстрахепатских канала.

Компјутерска томографија је прецизнија и стабилнија од ултразвука, открива стање карцинома жучне кесе у хепатобилиарној зони, омогућава правилно утврђивање стања болести. Код 90% пацијената одређен је индиректни знак - ширење канала са механичком зутом.

Метод нуклеарне магнетне резонанце, и позитрон емисиона томографија (ПЕТ) још увек је тешко за практичне институције, али они могу да открију рак жучне кесе малих димензија, локалне инвазије на бродовима да диференцијалну дијагнозу.

Да би се дијагностиковале неоплазме екстрахепатских канала, тренутно се користе високотехнолошке и информативне рентгенске ендоскопске и рентгенске хируршке технике:

• ретроградна ендоскопска холангиопанкоскопија и холангиопанкреатографија могу визуелно одредити канцер жучне кесе и његову локализацију. Главна предност методе је могућност морфолошке верификације неоплазме велике дуоденалне брадавице и екстрахепатских канала;
• перкутана трансхепатиц холангиографија (ЦХЦХХГ) није само дијагностичка већ и терапеутска активност: подешава ниво и степен оклузије од канала и њихова пражњење елиминише хипертензију, ублажава инфламаторног едем на подручју тумора стриктуре;
• ендоскопско ултразвучно скенирање омогућава тачну топикалну дијагнозу тумора и стање регионалних лимфних чворова.

Рак жучне кесе је тешко потврдити морфолошки и у неким случајевима је неразрешљив задатак у преоперативној фази.

Са увођењем метода високотехнолошких сада постало могуће производити материјал за морфолошке студије перцутанеом биопсије тумора панкреаса и лимфне чворове под контролом ендоскопских и трансабдоминалном ултразвука. Ретроградна ендоскопска холангиопанкоскопија дозвољава биопсију неоплазма екстрахепатских канала.

Ове методе се још увијек не користе у општој медицинској мрежи и користе се у специјализованим болницама.

Одређивање степена

Задаци ове фазе дијагнозе, као иу другим туморским локализацијама, су да идентификују локално ширење патолошког процеса и присуство метастаза у удаљеним органима.

Да би се решио први проблем у употреби пракса тих информативних и обраду методе, као што су једноставне и ендоскопске ултразвука, рендген компјутерска томографија, која омогућава да се добије просторни слику, њен однос са околних ткива, главних крвних судова и нервних стабала; они пружају информације о стању регионалних лимфних чворова и омогућавају циљану биопсију пункције.

Радиографија плућа, ултразвука и ЦТ плућа и јетре, дијагностике радиоизотопа су од великог значаја у препознавању метастаза даљих органа. Сцинтиграфија костију скелета у присуству индикација нам омогућава да утврдимо присуство интраосталних метастаза много раније од радиографије.

[6], [7], [8], [9], [10]

Одређивање функционалних способности органа и система

Под утицајем развоја малигних неоплазми у телу пацијента постоје различита кршења компензационих механизама, функционалних способности основних система одржавања живота, имунолошког статуса. Задатак ове фазе је да идентификује и исправи ове поремећаје, нарочито механичку жутицу.

Као резултат прегледа, успостављена је детаљна дијагноза са карактеристикама примарног тумора и преваленцијом туморског процеса.

[11], [12]

Како се третира канцер жучне кесе?

Лечење пацијената са карциномом жучне кесе је сложен вишестепени и високотехнолошки процес. Лечење се проводи у следеће сврхе:

• када се обезбеди радикалан третман, ако је могуће, комплетно уклањање неоплазме и постојећих сателитских микрофрафа, спречавање метастаза и рецидива;
• Циљ палијативног и симптоматског лијечења је елиминација таквих запажених компликација тумора као механичке жутице, холангитиса; побољшање квалитета и животног века.

Избор методе за лечење панцреатодуоденалне зоне значајно утичу бројни фактори:

• Клиничко-биолошке и морфолошке особине неоплазме;
• локализација тумора у овом или оном органу и степен његовог малигнитета;
• степен туморске осјетљивости на различите врсте лијечења;
• озбиљност стања пацијента, изазвана компликацијама болести и кварова у систему хомеостазе, итд.

При изради плана третмана за пацијента са неоплазмом зоне би-панцреатодуоденала, слиједећа правила треба строго поштовати:

• На крају дијагностичке фазе, коначну одлуку о медицинским тактикама треба предузети консултовањем у саставу онколога, радиолога и хемотерапеута;
• терапија треба често бити вишестепена и мултикомпонентна;
• високотехнолошки третман са употребом савремених техника треба да се спроведе на основу специјализоване здравствене установе;
• употреба довољно агресивних и стресних метода у третману диктира потребу за решавањем важног проблема: лечење не би требало бити озбиљније од болести и требало би да побољша квалитет живота.

Избор оптималне и индивидуалне опције лечења је изузетно тежак јер велики проценат пацијената улази у болницу у напредној метастатској фази.

На основу лечења пацијената са туморима панкреаса и дуктала, као и код других тумора, постоји комбинација, конзистентна употреба локалних, локорегионалних и системских метода изложености.

Одређени оптимизам у побољшању резултата лечења пацијената са овом сложеном и понекад фаталном патологијом узрокован је употребом високотехнолошких метода:

• перкутана трансхепатична рентгенска ендотрахеална дренажа (ЦХСРБД);
• техника интратуцне контактне радиотерапије са ир-191 филаментима.

Главни метод лечења пацијената у овој групи остаје хируршки у различитим варијантама: од палијативног, углавном усмјереног на излучивање жучи, до напредних комбинованих операција.

Упркос високе стопе смртности и сиромашних дугорочних резултата, палијативно операције зхелцхеотводиасцхие имају право на постојање у стању тешком пацијента и као први корак пре радикалне хируршке интервенције.

Када тумори главе панкреаса, велика дуоденума папила и терминални део холедохуса палијативног интервенција обухватају различите билиодигестиве анастомозе. Употребе и методи "блоодлесс зхелцхеотведенииа" перкутана трансхепатиц рецанализатион хепатицоцхоледоцхус са ендобилиари протеза или стента, спољашњи или спољно-унутрашње одводних канале.

Хируршка интервенција треба увек да претходи детоксикације терапији, а тешке инсуфицијенције јетре методима екстракорпоралне детоксикацију: хемодијализа и лимпхосорптион, интраваскуларна УВ и ласерског зрачења крви и друге.

Када се сматра тумори проксималне холедохуса (Клатскин) радикал да буде обим трансакција: хепатицоцхоледоцхус ресекција са квадратом ресекције или хемихепатецтоми фракције. Такви послови се врше само у специјализованим одељењима од стране висококвалификованих хирурга. Међутим, они још увијек не дају охрабрујуће резултате: проценат постоперативних компликација је висок (до 56%), а петогодишња стопа преживљавања једва достигне 17%.

У туморима велике дуоденалне брадавице и проксималне холедоче, ресекција панкреатододенала помоћу радиотерапије сматра се радикалном методом.

Још увијек постоје спорови о ефикасности радиотерапије и хемотерапије у комплексном третману неоплазми ове локализације. Многи онкологи сматрају да је хемотерапија неефикасна.

Са практичних положаја користе се различити извори зрачења: даљинска гама терапија, бремсстрахлунг, брзи електрони.

Радијација се користи пре операције (врло ретко), интраоперативно и након операције.

Интраоперативно зрачење се врши у дози од 20-25 Ги и као компонента комплексног третмана може се комбиновати са спољашњим зрачењем, што побољшава резултате локалне контроле болести: средњи опстанак је 12 месеци.

Као компонента зрачења у постоперативном периоду користе се следеће напредне технологије за туморе екстрахепатских канала:

• Интралуминална зрачна терапија туморских стриктура заједничког канала и анастомозних зона након ресекције хепатитиса холедоцха;
• терапија интра-токсичном зрачењем са ир-191 филаментом.

Такве методе лијечења пацијената са локалним напредним раком, спроведених уз кориштење високих укупних доза фокалног зрачења, представљају ефикасну терапијску мјеру која доводи до побољшања квалитета живота пацијената и повећања њеног трајања.

Научници проводе студије о резултатима употребе неоадјувантне и адјувантне хемотерапије у лечењу неоплазме панкреатододеналне зоне, али до сада нису уверљиви.

Користите старе тестиране лекове, као што су флуороурацил, доксорубицин, ифосфамид, нитросоуреас.

Направљени су покушаји да се лекови додају фокусу тумора уз помоћ феромагнета (микрокапсула) у контролисаном магнетном пољу и употреба моноклонских антитела у комплексном третирању тумора ове локализације.

Која прогноза има рак жучне кесе?

Рак жучне кесе има изузетно неповољну прогнозу и првенствено је последица занемаривања туморског процеса већ при првом упућивању пацијента онкологу.

Хируршко лечење је само 5-10% од радикал, у 50% болесника са карциномом жучне кесе понавља, ау 90-95% пацијената подвргнутих панцреатодуоденецтоми развије удаљене метастазе у оквиру прве године. Пацијенти најчешће умиру од рапидно растућег интоксикације тумора, кахексије, механичке жутице и других озбиљних компликација.

Чак и употреба комбинованог и сложеног третмана мало побољшава дугорочне резултате: петогодишњи опстанак пацијената на раку жучне кесе је око 5%, већина пацијената умире у року од 1.0-1.5 година након операције. Чак и након радикалне операције, само 10% пацијената живи 5 година.

Побољшање резултата лечења ове сложене патологије првенствено је резултат развоја метода ране дијагнозе и компоненти комплексног високотехнолошког третмана.