Реуматоидни артритис: дијагноза

Тренутно, дијагноза реуматоидног артритиса базира се на критеријима класификације (1987).

[1], [2], [3], [4]

Индикације за консултације са другим специјалистима

Кардиолози показују старије пацијенте, као и идентификацију фактора ризика за развој кардиоваскуларне патологије код пацијената било којег узраста.

У случају интерцуррент болести и компликација болести или третмана (инфекције, дијабетес, болести бубрега потребно (биопсија, итд) потребно је консултовати заразних болести, гнојних хирурга, ендокринолог, нефролог, ОРЛ и другим професионалцима.

Спорна системских манифестација развоја РА захтевају верификацију (склеритиса, неуролошких манифестација, оштећење плућа) је приказано консултације офтамолога, неуролога, респираторни терапеут.

Да планирамо протезу или другу врсту хируршког лечења, позвани су ортопедски хирург.

Дијагностички критеријуми за реуматоидни артритис

[5], [6], [7], [8]

Јутарња крутост

Јутарња крутост у зглобовима или у близини зглобних подручја која трају најмање 1 сат до максималног побољшања (за 6 недјеља или више)

Артритис три или више зглобних региона

Меког ткива оток или излив (не бони растиње), одредити лекар, у три или више следећих 14 области: проксималнх интерфалангеалних, метацарпопхалангеал, ручног зглоба, лакат, колено, глежањ, метатарсопхалангеал зглобова (за 6 недеља или више)

[9], [10], [11], [12],

Артритис зглобова четкица

Отицање проксималних интерфалангалних, метакарпофалангеалних или радиокарпалних зглобова (у року од 6 недеља или више)

[13], [14],

Симетрични пораз

Симултанеоус (обе стране) истих лезија зглобних региона 14 од њих (проксималнх интерфалангеалних, метацарпопхалангеал, руцни, лакат, колено, скочни зглоб, метатарсопхалангеал зглобова) (унутар 6 недеља или више)

Реуматоидни нодули

Субкутани нодули који се налазе изнад кошчастих протуберанци, екстензивне површине екстремитета или периартикуларне регије, које је дефинисао лекар

Реуматоидни фактор

Повишени нивои РФ у крвном серуму (одређивање се врши било којом методом која даје позитиван резултат у не више од 5% здравих људи)

Промене рендгенских зрака

Промене типичне реуматоидног артритиса на радиографије шака и ручних зглобова у равној пројекцији, укључујући ерозије костију или значајан децалцифицатион костију у погођеним зглобовима или периартикуларно подручја (исолатед променама које су карактеристичне остеоартритиса, не узимају у обзир)

Пацијенту се дијагностикује реуматоидним артритисом, ако се идентифицира најмање 4 од 7 критеријума, треба нагласити да прва четири критеријума треба да буду присутна најмање 6 недеља.

Ови критерији су развијени за епидемиолошке и клиничке студије. У том смислу, они немају довољно осјетљивости и специфичности и не могу се користити за рану дијагнозу реуматоидног артритиса.

Треба напоменути да је 5 од 7 критерија клинички и да се идентификују када се пацијент испитује. Истовремено, потреба за објективним приступом је јасна: оток би требао бити различит, доктор то оцењује, док само анамнестичке индикације болесника и притужбе на бол су очигледно недовољне.

Рана дијагноза реуматоидног артритиса

Развој субклиничног имунопатолошког процеса се дешава већ неколико мјесеци (или година) пре појављивања очигледних знакова болести. Према биопсији синовијалне мембране, знаци хроничног синовитиса откривени су већ на самом почетку болести, не само упаљеним, већ и "нормалним" зглобовима. У "условне" здрави појединци у следећим случајевима реуматоидног артритиса, показују различите имунолошких поремећаја, карактеристику РА (повећање РФ-нивоу, анти-ЦЦП антитела ЦРП), много пре појаве клиничких симптома.

Код 2/3 пацијената, структурне промене (ерозије) се јављају врло брзо, већ у прве две године од појаве болести. Утврђено је да спречавање структуралног оштећења у дебију РА доприноси очувању функционалне активности пацијената на дуги рок. Међутим, временски интервал када активна ДМАП терапија може ефикасно спречити прогресију лезије (такозвани "прозор могућности") је врло кратак, а понекад само неколико мјесеци од појаве болести.

Очигледно је да је реуматоидни артритис јак пример болести у којој дугорочна прогноза у великој мјери зависи од тога колико је рано постављена дијагноза и започела активна фармакотерапија. У том смислу, РА до неке мере подсећа на болести као што су дијабетес мелитус и артеријска хипертензија. Међутим, ако је рана дијагноза хипертензије и дијабетеса у највећем броју случајева не представља потешкоће, јер се заснива на процени познатих лекара опште праксе клиничке манифестације и користећи доступне лабораторију или инструменталне методе, дијагноза реуматоидног артритиса у болести отварања - много тежим (понекад нерјешива) проблем. Ово је због више објективних и субјективних околности. Прво, рани симптоми РА често неспецифични, могу се уочити са изузетно широким спектром како реуматских и не-реуматских болести, и општеприхваћена критеријуми класификације за РА поуздани нису погодни за рану дијагнозу. Друго, да се успостави такав дијагнозе захтева посебна знања и вештине за процену клиничке и радиографије знакове оштећења, као и способност да се тумачи Лаборатори (Имунолошки) тестове, који су нови у опште праксе.

Дакле, један од разлога за неповољну прогнозу у РА је дуг период између почетка болести и пријема пацијента под надзором реуматолога. Очигледно, важан фактор који доприноси побољшању прогнозе код пацијената са реуматоидним артритисом, активне дијагнозе ове болести у поликлиничкој фази од стране лекара опште праксе.

Тим европских и америчких реуматолога (под покровитељством Европске антиреуматски лиге) је развио алгоритам који омогућава да се активније идентификују пацијенте са раним РА у поликлиници фази. Дијагностичка карактеристика раног РА (као индекс активности болести) узме у обзир трајање јутарња укоченост (преко 10 мин), а када се гледа из пацијената "латерал компресије тестирање" метацарпопхалангеал и метатарсопхалангеал зглобова. Позитивни резултати одражавају почетак запаљења зглобова. Упркос чињеници да је брза прогресија лезија чешће јављају на високим титра реуматоидног фактора, повећања ЕСР и ЦРП нивоима, треба имати на уму да су ове бројке у раној фази болести често су нормални. У том смислу, негативни резултати лабораторијске дијагностике не искључују дијагнозу реуматоидног артритиса и, самим тим, указују на потребу за упућивање за консултације са реуматологом.

[15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Анамнеза

Када прикупљате анамнезу, потребно је појаснити следеће информације.

• Трајање симптома.
• Трајање јутарње крутости (РА се карактерише трајањем од 1 сата или више, у раној фази болести 30 минута или више).
• Присуство дневног ритма болова у зглобовима са карактеристичним проширењем у раним јутарњим сатима.
• Перзистентност знакова пораза (6 недеља или више).
• Поред тога, информације се требају добити на истовременој патологији, ранијем лечењу, као и на лоше навике (пушење, злоупотреба алкохола, итд.). Ови подаци могу утицати на избор метода за лечење реуматоидног артритиса и дугорочне прогнозе.

[22], [23]

Физички преглед

У физичком прегледу зглобова треба оцијенити сљедеће параметре.

• Знаци упале (отицање, дефорација због излива, локална кожна хипертермија).
• Болно због палпације и кретања.
• Количина кретања.
• Појава трајне деформације због пролиферације ткива, сублуксација, контрактура.

Лабораторијска дијагноза реуматоидног артритиса

Циљеви вођења лабораторијских студија.

• Потврда дијагнозе.
• Искључивање других болести.
• Процена активности болести.
• Процена прогнозе.
• Евалуација ефикасности лечења.
• Детекција компликација болести.

Промене у лабораторијским индикаторима откривене код реуматоидног артритиса.

• Анемија (ниво хемоглобина мањи од 130 г / л код мушкараца и 120 г / л код жена). Индекс активности болести. Анемија је откривена у 30-50% случајева. Постоје неки облици анемије, али чешће анемија хроничног упале и, ретко, анемија дефекције жељеза. Ако се пронађе овај услов, треба избегавати гастроинтестинално крварење.
• Повећана ЕСР и ниво СРВ. Критеријум за диференцијалну дијагностику реуматоидног артритиса и болести не-запаљенских зглобова. Омогућава процену активности упале, ефикасности лијечења, озбиљности болести, ризика од прогресије уништења.
• Хипоалбуминемија. Често због нефротоксичности лекова који се користе за лечење РА.
• Повећан ниво креатинина. Због нефротоксичности лекова који се користе за лечење РА.
• Леукоцитоза (тромбоцитоза, еозинофилија). Индикатор тешке РА, често са екстраартикуларним (системским) манифестацијама. Они примећују комбинацију са високим нивоом РФ. Размотрите назначење за именовање ГЦ-а. Када се идентификује ово стање, неопходно је искључити развој заразног процеса.
• Неутропенија. Знак развоја Фелтиовог синдрома.
• Повећање нивоа јетрених ензима. Индекс активности болести. Промјена је такође могућа због хепатотоксичности лијекова који се користе за лечење или су повезани са инфекцијом са вирусима хепатитиса Б или Ц.
• Повећан ниво глукозе. Повезан је са употребом ХА.
• Дислипидемија. Повезује се са употребом ХА, али може бити због активности упале.
• Повећање нивоа РФ. 70-90% пацијената је дијагностиковано. Високи титри у деби болести корелирају са тежином, брзином прогресије патолошког процеса и развојем системских манифестација. Међутим, динамика титара не одражава увек ефикасност лечења. Ипак, ниво РФ није довољно осетљив и специфичан маркер ране фазе РА (у дебију се открива код приближно 50% пацијената). Специфичност је такође ниска међу старијим особама.
• Повећање нивоа анти-ЦЦП антитела. Специфичнији маркер РА од РФ нивоа. Повећане титри и РФ, и анти-ЦЦП антитела за дијагнозу РА са већом осетљивошћу и специфичношћу него повећање нивоа од само једног од ових индикатора. Детекција анти-ЦЦП антитела налазе критеријуми за диференцијалну дијагнозу РА у раној фази других болести јављају са артритисом (примарна Сјоргенов синдром, СЛЕ, хепатитис Б и Ц, итд). Поред тога, да би се повећао ниво анти-ЦЦП антитела, предвиђају ризик од уништења код пацијената са раним РА.
• Повећање нивоа АНФ-а. Идентификовати у 30-40% случајева, обично са озбиљним РА.
• Повећање нивоа имуноглобулина (^ Ц. ^ М, 1 & А), концентрација компонената комплемента. ЦЕЦ. Промјене нису специфичне, па се не препоручује да се дефиниција ових показатеља користи као рутинско истраживање.
• Дефиниција ХбА ЦД4. Маркер тешке струје РА и неповољне прогнозе.
• Идентификација маркера вируса хепатитиса Б, Ц и ХИВ. У овом случају треба избегавати именовање хепатотоксичних лекова.
• Промене у цереброспиналној течности (смањење вискозности, лабаве грумени муцина, леукоцитозу (више од 6 -109л) неутрофилија (25-90%). Студија је од секундарног значаја. Користи за диференцијалну дијагнозу РА је других обољења зглобова Први и микрокристалну упалу септичку. .
• Промена и плеуре флуид | протеин је више од 3 г / л (ексудат), глукозе више С ммол / л ЛДХ 1000 У / мл, пХ = 7,0, РФ титра већи од 1: 320, Ниво комплемента (ЦХ50) смањена, лимфоцити (неутрофили, еозинофили)]. Студија је неопходна за диференцијалну дијагнозу са другим болестима плућа и плеуре.

Треба запамтити да лабораторијске студије специфичне за дијагнозу реуматоидног артритиса нису развијене.

Инструментална дијагноза реуматоидног артритиса

Инструментална дијагноза је важна за потврђивање дијагнозе и диференцијалне дијагнозе реуматоидног артритиса.

Рентгенска дијагностика. Радиографија четки и гоп је неопходна да би се потврдила дијагноза РА, успоставити стадијум и процијенити прогресију уништења. Карактеристични за РА промене у другим зглобовима (барем у раним стадијумима болести) нису примећени. Да би се проценио прогресија уништења зглобова помоћу рендгенског зрака, коришћена је модификована Схарпе метода и Ларсен метода.

Стручњаци европске антиреуматске лиге препоручују методу Парсена када промјене оцјењују неколико истраживача. Ако процјену уништења врши један специјалиста, боље је примијенити модификован Схарпе метод (осјетљивији).

Да би се идентификовала сублуксација у атлантско-аксијалној артикулацији или цервикалној спондилолистези, препоручљиво је обавити реентгенографију цервикалне кичме.

Доплер ултрасонографија. Осетљивији метод за откривање синовитиса колена од радиографије, али не и за дијагнозу синовитиса малих зглобова руку и стопала.

МР. Дијагностику. Још осетљивији метод откривања сновитиса у почетку РА него радиографије. Промене које је открио МРИ (синовитис, едем и ерозија коштаног ткива) омогућавају нам да предвидимо прогресију уништења зглоба (према студији рентгенске слике). Међутим, сличне промене се понекад могу наћи у клинички "нормалним" зглобовима, тако да је важност МРИ за рану дијагнозу и предвиђање исхода РА захтијевати даља студија. Поред тога, МРИ се може користити за рану дијагнозу остеонекрозе.

ЦТ дијагностика. Да би се откриле лезије плућа, препоручљиво је користити ЦТ са високом резолуцијом.

Артхросцопи. Неопходно је за диференцијалну дијагнозу реуматоидног артритиса са вино-нодуларним синовитисом, артрозо, трауматским повредама зглоба и другим.

Радиографија од стране органа грудног коша. Користе се за откривање и диференцијалну дијагнозу реуматоидног укључивања органа у грудима са саркоидозом, туморима локализације, туберкулозом и другим инфективним процесима.

Есопхагогастродуоденосцопи. Обавља се за пацијенте који примају НСАИД и за откривање анемије.

Ехокардиографија. Примијењен за дијагнозу реуматоидног артритиса, компликован перикардитисом и миокардитисом, лезије срца повезане са атеросклеротичким процесом.

Биопсија. Студија узима узорке ткива (мукозне мембране гастроинтестиналног тракта, подкожних масних слојева, десни, бубрега и других органа) са сумњом на амилоидозу.

Рентгенска апсорптиометрија. Метода се користи за дијагнозу остеопорозе. Помоћу ње дефинишу МГТК. Истраживање ИПЦ-а је корисно за идентификацију следећих фактора ризика за развој остеопорозе.

• Старост (жене преко 50 година, мушкарци - 60 година).
• Висока активност болести (упорно повећање нивоа СРВ више од 20 мг / л или ЕСР више од 20 мм / х).
• Одговарајући функционални статус је степен Стеинброкер ИИИ-ИВ или индекс ХАК (Хеалтх Ассессмент Куестионнаире) који износи више од 1,25.
• Телесна тежина мање од 60 кг.
• Пријем ГК.

Осетљивост (код идентификације три од пет критеријума) за дијагнозу остеопорозе код реуматоидног артритиса је 76% код жена, 83% код мушкараца и 54% у специфичности, респективно.

Рхеуматоидни артритис: диференцијална дијагноза

Опсег болести са којима је неопходно диференцирати реуматоидни артритис је врло широк.

Најчешће се јавља потреба за диференцијалном дијагнозом код појаве болести с оштећењем зглоба у облику моно- и олигоартритиса. Потребно је, пре свега, обратите пажњу на такве типичне симптоме РА, као симетричне артритис, доминантном укључивање зглобовима руку у супротности са њиховим функцијама, развој ерозионих процеса у зглобовима руку, откриће Руске Федерације и, посебно, анти-ЦЦП антитела.