Рх-конфликт током трудноће: лечење

Менаџмент трудница (општи прописи)

Менаџмент неимунизаних трудница

• Титар антитела треба одредити месечно.
• У случају откривања Рх-анти-Д-антитела у било којем термину трудноће, трудница треба задржати у трудноћи са Рх-имунизацијом.
• У одсуству исоиммунизације, трудници се примењују анти-Рх 0 (Д) -иммуноглобулин на 28. Недељу трудноће.
• Ако је за 28 недеља извршена анти-Д-имуноглобулинска профилакса, одређивање антитела у крви трудне жене није клинички важно.

Руковање резу-имунизираним (осјетљивим) трудницама

Неинвазивне методе за процену озбиљности услова фетуса

[1], [2], [3], [4], [5]

Ултразвучна дијагноза

Најизраженије, ултразвучном дијагнозом је едематозна хемолитичка болест фетуса. У одсуству капи нема поузданих критеријума који би омогућили откривање знакова тешке анемије код фетуса.

Када се изговара плодна напетост фетуса:

• хидроперикардијум (један од раних знакова);
• асцитес и хидротхорак у комбинацији са полихидрамнијама - веома неповољан прогностички знак;
• кардиомегалија;
• едем на скалпу (посебно изражен) и кожа екстремитета;
• слаба контрактибилност и згушњавани зидови вентрикула срца;
• повећана интестинална ехогеност због едема његових зидова;
• хипертрофија и згушњавања од едема плаценте, структура плаценте је хомогена;
• необична поза фетуса, позната као "позадина Буда", у којој се кичми и удови фетуса преусмеравају из отеченог стомака;
• опште смањење моторичке активности, што је карактеристично за фетус који пати од тешке хемолитичке болести.

Озбиљност хемолитичког обољења фетуса показују следећи ултразвучни знаци:

• увећање вене пупчане врпце (више од 10 мм), укључујући повећање пречника његовог интрахепатичног одјела;
• повећање вертикалне величине јетре (у поређењу са степеном гестације);
• згушњавање плаценте (за 0,5-1,0 цм и више);
• повећање брзине протока крви у опадајућем делу феталне аорте (стопа варира обратно са нивоом феталног хемоглобина);
• повећање максималне систолне брзине тока крви у средњој мождани артерији фетуса.

Код анемије су показали значајно повећање брзине протока крви у средње церебралне артерије, што корелира са тежином анемије, осетљивости методом 100%, 12% лажно позитивних резултата у предвиђању фетална анемија умерене и тешке. Брзина тока крви 1.69 МоМ указује на озбиљну анемију фетуса, 1.32 МоМ - анемија средњег степена, која не захтева трансфузију крви. Према другим истраживачима, дијагностичка вредност овог параметра треба даље истражити.

Да би се одредили први знаци хемолитичког обољења фетуса, оправдано је обавити ултразвучни преглед од 18-20. Недеље. До тада, ултразвучни знаци ГБП, по правилу, нису одређени. Секундарни ултразвук се изводи за 24-26 недеља, 30-32 недеље, 34-36 недеља и непосредно пре испоруке. Код сваке трудне жене услови поновљеног истраживања се развијају појединачно. Ако је потребно, интервал између студија се смањује на 1-2 недеље, а код тешких облика плућне ТБ, ултразвук се изводи сваке 1-3 дана.

У неким ситуацијама, ултразвучна метода је једини могући начин надгледања фетуса; Нарочито, када цурење амнионске течности, непостојање техничке могућности за амниоцентезе и Кордоцентеза, амнионске течности када контаминиране крвљу или мецониум, пацијента пропуста инвазивним процедурама.

Функционални статус фетуса код трудница са Рх сензибилизацију процењивана коришћењем кардиотокографија и фетална биофизичку профил који се погодно одвија амбулантно, полазећи од 30-32 недеље трудноће до порођаја. Ако су присутни знаци хроничне хипоксије, мониторинг треба обављати свакодневно како би се рано открило оштећење плода.

Код ЦТГ, забележене су промене у феталној хипоксији, чија је тежина повећана с обзиром да се тежина хемолитичке болести фетуса повећава. Регистрација са ЦТГ кривом "синусоидални" тип указује на присуство едематозног облика хемолитичке болести и изузетно тешког стања фетуса.

[6], [7], [8]

Амниоцентез

Када се имунизација детектује у значајним титрима у раније неимунизаним трудницама, следећа фаза дијагнозе је амниоцентеза. Амниоцентеза може дијагностиковати озбиљност феталне хемолитичке анемије, јер концентрација билирубина у плодове воде одражава интензитет хемолиза дешава.

Индикације за амниоцентезу

• измерили су акушерску анамнезу (анте-, интра- или постнаталну смрт дјеце из тешких облика ГБ);
• присуство деце која су подвргнута замени крвне трансфузије (ПЕП) у вези са ГБ;
• Детекција ултразвучних маркера од ГБП;
• ниво титра антитела је 1:16 и више.

С обзиром да се хемолитичка болест фетуса ретко развија до 22-24 недеље гестације, амниоцентеза пре овог периода није одговарајућа.

Метода избора је амниоцентеза под ултразвуком како би се спречила траума плаценте или пупчане врпце. Са траумом крварење се јавља код фетуса и мајке, што повећава степен имунизације.

Настала амнионска течност (10-20 мл) се брзо пренесе у тамну посуду и подвргнута спектрофотометријској анализи након центрифугирања и филтрације.

[9], [10]

Спектрофотометрија

Метода која се користи за идентификацију и квантификацију супстанци. Метода се заснива на зависности оптичке густине (ОП) раствора супстанце на таласној дужини проласка светлости.

Нормално, промена у ОП амниотске течности, у зависности од таласне дужине пренетог свјетла, је глатка кривуља са максималном абсорпцијом на кратком таласу. Ако се садржај билирубина у амниотској течности повећава, вредности ОД дају максимум апсорпције на 450 нм, а величина врхова је пропорционална садржају пигмента. Вредност одступања је делта ОД (делта ОП-450) - разлика између добијеног индекса и вриједности ОП на криви апсорпције нормалне амниотске течности на истој таласној дужини (450 нм). Делта ОП-450 је директно пропорционална повећању концентрације деривата билирубина у амниотској течности.

Нечистоће које узрокују низак пеак и могу изобличити облик криве: крв даје оштре врхове на 415, 540 и 580 нм, мецонијум даје апсорпциони врх на 412 нм.

Предложио и различити системи се користе за евалуацију спектрофотограмм. - Лили скала Фред скали, итд Они могу одредити озбиљност болести у фетуса и пацијент изабрати исправне референтни тактику - конзервативну метода, еарли родоразресхе-сет или интраутерине трансфузије. Међутим лили скала може предвидети озбиљности хемолитичке болести у ИИИ триместру ИИ тромесечја ниску осетљивост. Поред тога, могуће је дијагностиковати или веома тешке повреде фетуса, или слабе, почетне знаке.

Постоје 3 прогностичке зоне (према Лили скали).

• Зона И (нижа). Фетус обично нема оштећења и роди се с садржајем хемоглобина у крви из пупчане врпце изнад 120 г / л (норма 165 г / л). Таква ситуација не захтева рану испоруку.
• Зона ИИ (средња). Рана испорука се не изводи све док се ниво билирубина не повећа до границе опасне зоне ИИИ или фетус не достигне 32 недеље трудноће. Ниво хемоглобина у крви пандемија је обично 80-120 г / л. Рана достава је назначена у следећим случајевима:
  • благе фетусе;
  • претходна интраутерална фетална смрт догодила се у истом периоду;
  • оштро повећање делта ОП-450 до 0,15 и више.
• Зона ИИИ (горња). Антенатална фетална смрт је могућа у року од 7-10 дана. Треба обавити трансфузију крви, а у одсуству такве могућности треба доставити испоруку. Ниво хемоглобина пацовске крви обично је испод 90 г / л. Опадајућа кривуља ОП-450 нм након другог или трећег истраживања је добар прогностички знак. Ако делта ОП-450 нм пада у зону И, додатне интервенције нису потребне.

Вредност ОПБ се такође може одредити помоћу фотоелектричног колориметра (ФЕЦ). Примена ФЕЦ-а са таласном дужином од 450 нм, амниотска течност може се испитати почевши од 34-35 недеља гестације. Ниво оптичке густине билирубина је мањи од 0,1 п.п. Свједочи о одсуству болести плода. Повећање развој ОПБ МБ јавља на: 0.1-0.15 вредности указују светло степен болести, 0.15-0.2 - просек, ОПБ више од 0,2 је вероватно да значи озбиљан СБП, који указује на неопходност достава.

Концентрација билирубина је индиректни показатељ хемолизе и анемије код фетуса. Прецизније информације могу се добити испитивањем феталне крви која се добија директно из кордоцентезе.

Крв из пупчане врпце узима се аспирацијска игла, која се трансабдоминално примењује под ултразвучном контролом.

Метода омогућава утврђивање следећих параметара у фетусу:

• крвну групу и Рх фактор;
• хемоглобин и хематокрит;
• антитела која су повезана са феталним еритроцитима (директна Цоомбс реакција);
• билирубин;
• број ретикулоцита;
• ниво протеина сурутке;
• ЦБС.

Ако је фетус Рх-негативна крв, даље истраживање се не врши током трудноће. Кордоцентеза посебно важно код жена са претходно Рх имунизације, када ниво антитела не може бити критеријум за процену озбиљности феталне хемолитичке болести (са високим титра антитела воћа ипак може бити Рх негативна).

У већини случајева, ултразвучна дијагноза, процена брзине протока крви у средњој церебрални артерији, резултати амниоцентезе и кордоцентезе омогућавају развој тачне тактике управљања пацијентом. План неге зависи од периода трудноће, стања фетуса и нивоа перинаталне неге у овој установи (могућност интраутерине трансфузије крви и превремених беба).

Тактика управљања трудноћом у зависности од резултата истраживања

• Гестацијске старости преко 34 недеља у присуству пацијента-делта ОД 450 нм у зони ИИИ или фетуса нивоу хематокрита испод 30%, као и симптоме ултразвучног испоруке феталне хидропс се предузети.
• У гестацијском смислу мање од 34 недеље са сличним индикаторима, потребна је интраутерална трансфузија крви или испорука.

Коначна одлука треба да буде донета на основу процене фетуса зрелости плућа, података акушерске историје и пораст нивоа билирубина у плодова вода и могућности перинаталне услуга. Ако не постоје услови за интраутерине трансфузије, носе профилаксу респираторни дистрес синдром кортикостероида за 48 сати. Испорука може узети 48 сати након примене прве дозе кортикостероида. Мора се имати на уму да након примене кортикостероида смањује делта параметри 459 нм, доктор не би требало да је знак побољшања болести у обзир.

Ако је период гестације мањи од 34 недеље, плућа фетуса су незрела и постоји могућност трансфузије интраутерине крви, а затим наставити са њиховим спровођењем.

Методе интраутерине трансфузије крви

Постоје 2 метода интраутерине хемотрансфузије: интраперитонеално - увођење масе еритроцита директно у абдоминалну шупљину фетуса (метода практично се не користи тренутно); интраваскуларна - увођење масе еритроцита у вену пупчане врпце.

Интраваскуларна трансфузија крви је начин избора због мањег ризика од компликација и способности да прате тежину анемије и ефикасност лечења. Осим тога, са интраваскуларном трансфузијом крви, већи интервал између трансфузија и рада може се одложити док фетус не дође до зрелијег гестацијског доба.

Интраваскуларна трансфузија крви

Техника. Под контролом ултразвука одредити положај фетуса и место пункције вене пупчане врпце. Трансабдоминални ултразвучни контролер са 20 метака или 22 канала пропушта пенужну вену недалеко од места одласка из плаценте. Како би имобилисали фетус интраваскуларно (преко пупчане вене) или интрамускуларно убризгани мишићни релаксанти.

Трансфузија крви се обавља са иницијалном брзином од 1-2 мл / мин, постепено повећавајући брзину до 10 мл / мин. Пре и после хемотрансфузије, маса еритроцита одређује хематокрит фетуса. Коначни хематокрит одређује адекватност трансфузије крви. Жељени завршни хематокрит (после трансфузије) је 45%. Код тешке анемије фетуса са хематокритом испод 30%, трансфузије омогућавају одржавање хематокрита на нивоу блиском нормалу за одређену гестациону старост (45-50%).

Захтеви за црвеним крвним зрнцима: блоод гроуп 0 Рх негативни су тестирани негативни на вирус и хепатитис Б и Ц, цитомегаловирус и ХИВ, компатибилан са мајке и фетуса, испраног у сланом да смањи ризик од вирусне контаминације.

Интервал између трансфузија зависи од хематокрита после трансфузије и просечно је 2-3 недеље.

Интраваскуларна трансфузија крви обезбеђује:

• сузбијање производње феталних еритроцита (као одговор на мањи број Рх позитивних ћелија, смањује се стимулација материног имунолошког система);
• продужити трудноћу до зрелијег гестационог доба фетуса и спречити компликације повезане са дубоком прематурношћу.

Компликације:

• смрт фетуса (у одсуству падова плода у 0-2% случајева, код едема плода у 10-15% случајева);
• брадикардија у фетусу у 8% случајева;
• амнионитис у 0,5% случајева;
• крварење са места пункције у 1% случајева;
• прерано руптуре мембрана у 0,5% случајева. Процена компликација није лако због чињенице да се тешко болесни воћу третирају.

Напредак или регрес феталне хидроцефалус може се пратити ултразвуком, што омогућава одређивање индикација за поновну трансфузију. У 60-70% случајева након 2-3 недеље, потребна је поновљена трансфузија. Амниоцентеза је мало вриједна након интраутерине трансфузије, када је амниотска течност обично контаминирана крвљу. У овом случају могуће је погрешно повећање нивоа билирубина у амниотској течности.

Порођај треба да се узима само када је ризик повезан са прераном рођењу мањи од ризика повезаног са интраутерином трансфузијом. У типичним случајевима ово се јавља на 34. Недељу гестације. Царски рез је оптималан начин испоруке у дропси и тешкој анемији код фетуса, када постоји висок ризик од нарушавања његовог стања код порођаја. Током рада треба присуствовати неонатална бригада, која има на располагању крв за замјену трансфузије.