Септични артритис

Септични артритис је прогресивно заразна болест зглобова, узрокована директним уласком пиогених микроорганизама у зглобну шупљину.

ИЦД-10 код

• М00.0-М00.9 Септични артритис.
• А.54.4 Гонокална инфекција мишићно-скелетног система.
• 184.5 Инфекција и запаљен одговор због ендопростетике.

Епидемиологија

Септичарски артритис и инфекција протезног зглоба се налазе свуда. Они чине 0,2-0,7% свих хоспитализација. Деца и људи старијих година су најчешће болесни. Инциденција септичког артритиса је 2-10 на 100 000 становника, код РА пацијената - 30-40 случајева на 100 000. Преваленца инфекције протезног зглоба је 0,5-2,0% свих протетских случајева годишње.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Шта узрокује септични артритис?

Све познате бактерије могу изазвати септични артритис. Најчешћи етиолошки препарат септичког артритиса је Стапхилоцоццус ауреус (37-56%), који чини до 80% случајева зглобних инфекција код пацијената са РА и дијабетес мелитуса. С. Ауреус се такође сматра главним етиолошким фактором у инфективним цоцкситес-у и полиартикуларним варијантама септичког артритиса. Стрептоцоццус заузима друго место у фреквенцији детекције у случају септичког артритиса (10-28%). Запаљење зглобова изазваних стрептококима обично се повезује са аутоимуним болестима у позадини, хроничном инфекцијом коже и претходном траумом. Грам-негативне шипке (10-16%) узрокују септични артритис код старијих особа, зависници од дрога, "интравенозно убризгавање лијекова, као и код пацијената са имунодефицијенцијом. Септични артритис узрокован Неиссериа гоноррхоеае (0,6-12%) је откривен, по правилу, унутар дисеминиране гонококне инфекције. Анаероби као узрочници (1.4-3.0%) се јављају у примаоцима зглобних протеза, код особа са дубоким инфекцијама меких ткива и код пацијената са дијабетес мелитусом.

Структура заразних средстава инфекције протезног зглоба:

• Грам-позитивни аероби - 64-82%, укључујући Стапхилоцоццус епидермидис - 29-42%;
• Стапхилоцоццус ауреус - 17-22%
• Стрептоцоццус срр. - 8-10%;
• Ентероцоццус спр. - 4-5%;
• дифтерија - 2%;
• грам-негативни аероби - 9-23%;
• анаеробна - 8-16%;
• гљивичне и мешовите флоре - 2-5%.

Рани облици инфекције протезног зглоба (до 3 месеца након имплантације протезе) узрокују углавном Стапхилоцоццус епидермидис. Колонизација ендопротезе са стапхилоцоцци се јавља путем контакта са зараженом кожом, поткожним масним ткивом, мишићима или из постоперативног хематома. Касни облици инфекције протезног зглоба су због инфекције других микроорганизама, који се јављају углавном путем хематогеног пута.

Како се септични артритис развија?

У нормалним зглобних ткивима стерилних, под условом да је успешан рад фагоцита синовијалне мембранског и синовијској течности. За развој септичког артритиса потребно је присуство више "фактора ризика". Најзначајнији атрибут слабљења имуни микроорганизам због поодмакле животне доби, тешке истовремених болести (дијабетес, цироза, хронична бубрежна инсуфицијенција, канцери и др.) Као и присуство примарних жаришта инфекција (пнеумоније, пијелонефритиса, пиодерма и друге. ). Ништа мање важна сматра бацкгроунд артицулар патологија (хемартхросис, остеоартритис), присуство заједничких протеза, као спроведена у (кравати са овим терапији и њеним могућим компликацијама. Хематогени намаз патогенима значајно доприносе различитим манипулацијама, укључујући интравенских дрога (укључујући лекове ), катетеризација централни Веи и продиру убодне ране и угризи. Важну улогу у развоју септични артритис могу да играју Пхагоцитосис конгениталне поремећаја повезаних са недовољно тачност комплемента и кршење хемотаксе.

Продор агенса у зглоба хематогени јавља током прелазног или трајном бактеријемија лимпхогеноус - од најближе заједничких места инфекције, ау директном контакту, узроковане медицинске манипулацијама (артротсентез, Артхросцопи) и продиру повреда.

Пенетрација бактерија у зглоб изазива имунски одговор, праћен ослобађањем проинфламаторних цитокина и имунокомпетентних ћелија у зглобну шупљину. Њихова акумулација подразумева инхибицију процеса ремонта хрскавог ткива и његове деградације, након чега следи уништавање хрскавице и коштаног ткива и формирање анкилозе костију.

Како се манифестује септични артритис?

Септични артритис карактерише оштар почетак интензивног бола и других знакова. У већини случајева (60-80%) пацијенти су забринути због грознице. Међутим, телесна температура може бити нормална или чак ниског ступња који је чешћи у лезијама кука и сакроилијачних зглобова, против позадини активне анти-запаљенског терапији основне болести, као и код старијих пацијената. У 80-90% случајева, један зглоб је погођен, чешће је колено или кука. Развој заразне процеса је у великој мери руке трауматично Генесис (продире убодне ране или залогаја). Олигоартицулар или полиартицулар врста повреде често јавља у току развоја септични артритис код болесника са болестима везивног ткива, као наркомана, интравенски корисници Осим тога, "интравенска" дрога септички артритис карактерише спорим почетком дуже трајање и често лезија сацроилиац и стерноклавикуларне артикулације, јавна симфиза.

Са развојем септични артритис у дистрибуирају гонококом инфекције клиничких симптома одвија у року од 2 дана од почетка В и обухвата малаксалост болести, грозницу, осип и тепосиновит.

Почетак инфекције протезног зглоба може бити акутан или субакутан у зависности од вируленције патогена. Постоји бол (95%), грозница (43%), отеклина (38%), са дренажом или пункцијом добијају гнојни пражњење (32%).

Како препознати септични артритис?

Главна пажња посвећена је присуству "фактора ризика" који предиспонирају развој септичког артритиса. Једна од најзначајнијих компоненти почетка септичког артритиса је слабљење природних одбрамби тела, због истовремених болести, имуносупресивне терапије и старијих пацијената. Важна је важност везана за патолошку патологију мускулоскелетног система, као и могуће компликације његовог лечења.

Предиспонирајући фактори гонококом септични артритис код жена укључују менструације, трудноће, постпорођајне период, хроничну асимптоматске Ендоцервикална инфекцију. За мушкарце, хомосексуалност може постати фактор ризика. За оба пола идентификују неколико фактора предиспозиције (екстрагениталне гонококом инфекцију, промискуитет ниског социо-економски и образовни статус, кориштење дрога, ХИВ инфекције, конгениталне дефицијенције компонената Ц3, Ц4 комплемента).

Главни фактори ризика за инфекцију протезног зглоба укључују стања имунодефицијенције, поновљене и продужене хируршке интервенције, протетику површних зглобова (улнар, брацхиал, глежањ).

Физички преглед

Поред интензивног синдрома бола, отицање, испирање коже и хипертермија погођеног зглоба су откривени. Када се процес локализује у зглобовима или сакролићним зглобовима, често се примећују болови у доњем леђима, задњици и предња површина бутина. У таквим ситуацијама, може бити корисно да се спроведе посебна тестове: посебно, суђење Патрицк или симптом ФАБЕРЕ (иницијалима латинске речи флекио, абдуцтио, ектерна ротатио, ектенсио) помаже у откривању аномалија зглоба кука. Приликом извођења овог теста, пацијент који лежи на прескакању савија једну ногу у куку и колену и додирне бочни чланак до пателе друге издужене ноге. Притисак на колену савијене ноге у случају повреда узрокује бол и зглоб колка. Хенслов поситиве симптом (бол у зглобу сацроилиац при максималној савијање ногу зглобова на истој страни и максимална проширење њима на другој страни) означава присуство Сакроилиитис.

У малој деци, једина манифестација бактеријског кокитиса може бити тешки бол док се креће фиксирањем зглоба кука у флексију и спољашњој позицији ротације

Гонококом септични артритис је често праћена коже и периартикуларно меких ткива. Гонококом дерматитис развија се 66-75% пацијената са дисеминиране гонококом инфекцијом и окарактерисан безболну хеморагични бубуљичаст или Пустулар ерупције имају пречник од 1 до 3 мм са локализације на дисталних удова области. Могуће је формирати пликове са хеморагичним садржајем. У типичним случајевима, пустуле формира, има хеморагични или некротицхеки центар, окружен љубичастом хало. Типично, осип регреса у 4-5 дана, и оставља иза нестабилна пигментација. Теносиновитис се јавља у 2/3 болесника са дисеминоване гонококом инфекције, има асиметрични карактер, утиче углавном тетиве омотача руке и ноге и иде паралелно са променама на кожи. Као део раширених гонококом инфекција може развити хепатитис миоперицардитис, изузетно ретка - ендокардитис, менингитис, перигепатита (Фитз-Хугх-Цуртис синдром), респираторни дистрес синдром одраслих и остеомијелитис.

Лабораторијска дијагноза септичког артритиса

У анализи периферне крви код пацијената са септичким артритисом, откривена је леукоцитоза променом формуле леукоцита лево и значајним повећањем ЕСР. Међутим, код 50% пацијената на септичком артритису, развијених према РА и лијечењу глукокортикоидима, број леукоцита може бити у норми.

Основа за дијагнозу септичког артритиса је детаљна анализа синовијалне течности (укључујући микробиолошки преглед) добијеног пункцијом погођеног подручја. Одмах након узимања синовијалне течности, сеје се (на пацијентовом лежају) на хранљивим медијима за аеробне и анаеробне патогене. Да бисте добили прелиминарне информације о побуђује и дестинације емпиријске антибиотске терапије треба Бојење размаза по Грам синовијалној течности, пожељно са прелиминарном центрифугирање синовијској течности. У овом случају, дијагностичка информативна вредност методе је 75% и 50% када су заражени Грам-позитивним кокијем и Грам-негативним шипкама, респективно. Визуелно синовијална течност с септичким артритисом има гнојни карактер, сиво-жутим или крвавим, облачним, густим, са великим аморфним талогом. Број леукоцита исувише синовијској течности често већа него у другим запаљенским болестима, а више од 50.000 / мм3, а често преко 100.000 / мм3 са превласт неутрофила (> 85%). У синовијалној течности постоји и низак садржај глукозе, што је мање од половине концентрације у серуму и висок ниво млечне киселине. Култура крви доводи до микрофлоре у 50% случајева.

Ако се сумња на гонококну етиологију септичног артритиса, индицира се бактериолошка студија испуштања из уретре (код мушкараца) или цервикса (код жена). У циљу сузбијања флоре сапрофита, усеви се изводе на селективним медијима уз додавање антибиотика (Таиер-Мартин медијум). У случају гонококне инфекције, у 80-90% случајева добија се позитиван резултат са једним жребетом. Узимајући у обзир могућност повезане инфекције, препоручује се да се пацијенти са гонококном инфекцијом прегледају за хламидију и друге полно преносиве болести (сифилис, ХИВ инфекција, итд.).

Код пацијената са инфекцијом протезног зглоба, извршено је хистолошко и микробиолошко испитивање биопсије коштаног ткива узето у близини споја цементне протезе да би се верификовала дијагноза и контролисала терапија.

Инструментално истраживање

Радиолошки преглед зглоба је једна од првих дијагностичких мера, јер омогућава искључивање истовременог остеомиелитиса и одређивање даље тактике прегледа и лијечења пацијента. Међутим, треба имати у виду да разликују и приписивање на радиографији са септични артритис (остеопороза, заједничког простора сужења, ивица ерозије) који се налази око 2. Недеље почетка.

Скенирање радиоизотопа витх Тецхнетиум, галијума или индијума је нарочито важно у случајевима где се налази анализира заједнички дубоко у ткиву је даљинског ватру палпацији (кука, сацроилиац). Ови методи помажу да се идентификују промене инхерентне септичком артритису (акумулација радиофармацеутика, индикативна за активни синовитис) и ране фазе процеса, тј. Током првих два дана, када су радиолошке промене и даље одсутне.

ЦТ скенирање открива деструктивне промене у коштаном ткиву много раније од радиографије. Ова метода је најинтензивнија за лезије сакроилијског и стерноклавикуларног зглоба.

МРИ открива у раним фазама едема болести меких ткива и ефузија у зглобној шупљини, као и остеомиелитис.

Диференцијална дијагностика

Септички артритис треба разликовати од следећих обољења манифестује акутни моноартхритис: акутни гихт напад, пирофосфат артропатију (псеудогихт) РА, Серонгативне спондилоартритис, Лиме боррелиосис. Инфекција се сматра једној од ретких ургентних ситуација у реуматологији, која захтева брзо дијагнозу и интензиван третман како би се избегле неповратне структурне промјене. Стога, постоји правило да сваки акутни моноартритис треба сматрати инфективним, све док се не докаже супротно.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Пример формулације дијагнозе

• Акутни бактеријски стапхилоцоццус цокартхритис (Стапхилоцоццус ауреус) етиологија.
• Акутна стафилококна (Стапхилоцоццус епидермидис) инфекција протезног зглоба кука.

[15], [16], [17], [18], [19], [20]

Лечење септичког артритиса

Не-лијечење

Одводјење зараженог зглоба се врши (понекад неколико пута дневно) методом затворене аспирације кроз иглу. Уклоните максималну могућу количину излива. Да би се проценила ефикасност лечења, сваки пут се врши број леукоцита, грама и култура синовијалне течности. Током првих два дана, зглобови су имобилисани. Почевши од трећег дана, болести се одвијају пасивним покретом, до оптерећења и активних кретања пролазе након нестанка артхралгиаса.

Лекарење засновано на лековима

Антибиотска терапија се спроводи и током два дана дименсионал емпиријски узимајући у обзир старост пацијента, клиничке слике болести и резултатима бојење размаза синовијалне течности Грам, у будућности - у погледу изабраног патогена и отпорност на антибиотике. Антибиотици треба примењивати, углавном парентерално, интра-артикуларна употреба њихове употребе је неадекватна.

Одсуство позитивне динамике после два дана терапије диктира потребу замене антибиотика. Преостали повишени ЕСР служи као индикација за продужење терапије, што у просеку износи 3-4 недеље (понекад и до 6 година), али најмање две недеље након елиминације свих знакова болести.

Код пацијената са протетске заједничка инфекција антибиотицима прописани на основу микробиолошког испитивања и коштаног биопсија се врши најмање 6 недеља под следећим шемама: оксацилина + рифампицин + нанкомитсин рифампицин, Зевен / цефтазидима + ципрофлокацин.

Антибиотици избора за лечење септични артритис су гонококом ИИИ генерација цефалоспорина - цефтриаксон (1-2 грама / дневно и.в.) или Цефотакиме (3 г / дневно у 3 подељене администрације и.в.), примењиван 7 -10 дана. Потом оралног третмана са ципрофлоксацин (1 г / дан у 2 сата) или офлоксатсииом (800 мг / дан у 2 сата). Лаи особе млађе од 18 година и пацијената са нетолеранцијом фторхинолонон Цефикиме администрира (800 мг / дан орално у 2 Хоур)

Време антибиотске терапије за гонококни септични артритис треба да буде најмање две недеље након елиминације свих знакова болести. С обзиром на велика вероватноћа пратећи хламидиоза, горе режими третмана комплементарног пријемни азитромицин (1 г орално једном) или докицицлине (200 мг / дан орално у 2 сата током 7 дана).

Поред антимикробне терапије, прописани су аналгетици и НСАИЛ (диклофенак 150 мг / дан, кетопрофен 150 мг / дан, нимесулид 200 мг / дан, итд.).

Хируршки третман

Отворена хируршка дренажа са септичким артритисом врши се са следећим индикацијама: инфекција кука и, евентуално, рамена зглоба; остеомиелитиса пршљенова, праћено компресијом кичмене мождине; анатомске карактеристике које ометају дренажу јоинт (нпр јоинт грудиноклиуцхицхное): немогућност уклањања гној у затвореном одводњавање кроз иглу због високе вискозности или садржаја прираслица у споја; неефикасност затворене аспирације (упорност патогена или одсуство смањења леукоцитозе у синовијалној течности): протетски зглобови; истовремени остеомиелитис који захтева хируршку дренажу; септични артритис, који се развио као резултат уласка страног тела у зглобну шупљину; касни почетак терапије (више од 7 дана).

Хируршко лечење инфекције протезног зглоба се спроводи на следеће начине.

• Истовремена артхропластија са исјецањем заражених ткива, постављање нове протезе и касније лијечење антибиотиком. Истовремено, курс антибиотске терапије треба да буде најмање 4 или 6 месеци када је процес локализован у зглобу колена или колена, респективно.
• Ексцизија протетских компонената, контаминираних подручја коже и меких ткива, а затим антимикробна терапија за 6 пел. Тада се биопсија ткива изводи из зглобне зоне захваћене, а третирање антибиотика се зауставља две недеље док се не добију резултати хистолошких и микробиолошких студија, а затим се врши реимплантација. У одсуству запаљенских промена у узорцима биопсије и расту микроорганизама, терапија антибиотиком се не обнавља. У супротном, третман антибиотика се наставља 3 или (> месеци.

Индикације за консултације са другим специјалистима

Сви пацијенти са септичким артритисом прегледају ортопедски хирург да би разјаснили индикације отвореног одводњавања, као и протетику (или поновно протетику) зараженог зглоба. Уз гонококну етиологију септичког артритиса, препоручљиво је дуго времена консултовати дерматовенеролога који се слажу са тактиком лечења и надгледањем пацијента и његовог сексуалног партнера.

Даље управљање

Лечење основне болести у примаоцу зглобних протеза користећи антибактеријску профилаксу према индикацијама. Такође је препоручљиво дати меморандум о рукама пацијената који указују на принципе превенције бактеријске инфекције и инфекције протезног зглоба.

Како спријечити септични артритис?

Нема података о превенцији септичког артритиса. Вероватноћа инфекције протезног зглоба значајно се повећава током периода бактеремије која се јавља уз помоћ зубних и уролошких манипулација. У том смислу, стручњаци са Америчке академије за ортопедску хирургију, Америчког стоматолошког удружења и Америчког удружења за уролу развили су програме за превенцију антибиотика за људе са високим ризиком за инфекцију ендопротезе.

За све примаоце зглобних протеза у току прве две године након операције треба спровести профилаксе инфекције протезног зглоба; пацијенти са имунодефицијенцијом због лијека или радиотерапије; пацијенти који су раније претрпели инфекцију зглобне протезе. Такође треба спречити особе са коморбидитета (хемофилија, ХИВ-инфекције, дијабетес тип 1, малигна нова формација), у извођењу стоматолошким процедурама су искључујући вађење зуба, пародонцијума манипулацију, монтажу имплантата итд Наведена категорија пацијената треба да добију антибактеријски у различитим манипулације повезаних са поремећајем уринарног тракта мукозне интегритета (дезинтеграције зндоскопииа, трансрецтал биопсије простате, итд)

Која прогноза има септични артритис?

У одсуству озбиљних болести у позадини и благовремене адекватне антибиотске терапије, изглед је повољан. Неповратни губитак функције зглоба се развија код 25% 50% пацијената. Смртност код септичког артритиса зависи од старости пацијената, присуства истовремене патологије (нпр. Кардиоваскуларног, бубрежног обољења, дијабетеса) и тежине имуносупресије. Учесталост смрти код болести као што је септични артритис није значајно промијењена у последњих 25 година и износи 5-15%.