Шизофренија код деце и адолесцената

Да ли је могуће објаснити чињеницу да се шизофренија код деце може појавити у прилично раном добу? Још је теже благовремено утврдити болест - по правилу, већина родитеља није довољно упозната са овим питањем, а код првих штетних знакова не иде код лекара. Какав је резултат: деца, за које је изузетно важно започети одговарајући третман, не добијају неопходну и благовремену медицинску негу. А болест, у међувремену, напредује. [1]

Можда ће овај материјал родитељима пренети потребне информације: уосталом, било би корисно знати почетне сумњиве знаке дечје шизофреније, као и принципе прве помоћи за ментално оболеле.

Менталне болести код деце

Код деце, ментални поремећаји и шизофренија се јављају у готово истој скали као и код одраслих, само што се манифестују на свој начин. На пример, ако је код одрасле особе депресивно стање праћено апатијом и депресијом, онда ће се код малог пацијента открити раздражљивост и раздражљивост. [2], [3]

За детињство су карактеристичне такве познате менталне патологије:

• Анксиозни поремећаји - посттрауматски стресни поремећај, опсесивно-компулзивни поремећај, социјална фобија, генерализовани анксиозни поремећај.
• Поремећај пажње са хиперактивношћу, који је праћен тешкоћом концентрације, повећаном активношћу и импулсивним понашањем.
• аутистични поремећаји. [4]
• стресни услови. [5]
• Поремећаји у исхрани - анорексија, булимија, психогено преједање.
• Поремећаји расположења - ароганција, самопонижавање, биполарни афективни поремећај. [6], 
• Шизофренија, праћена губитком контакта са стварним светом.

У различитим ситуацијама психопатологија код деце може бити привремена или трајна.

Да ли се шизофренија јавља код деце?

Заиста, шизофренија се може јавити у било ком узрасту, па чак и код деце. Међутим, откривање патологије код бебе је много теже него код одрасле особе. Клинички знаци шизофреније у различитим старосним фазама су различити, тешко их је описати и идентификовати.

Дијагнозу шизофреније код деце треба да поставља само квалификовани психијатар са искуством у педијатрији са ментално болесном децом. [7]

Шизофренија код деце се дијагностикује углавном у касној адолесценцији или током пубертета (на пример, после 12 година). Рано откривање поремећаја - пре одређеног узраста - је ретко, али вероватно. Постоје случајеви откривања болести код деце узраста од 2-3 године.

Генерално, стручњаци разликују следеће старосне периоде дечје шизофреније:

• шизофренија у раном добу (код деце млађе од 3 године);
• предшколска шизофренија (код деце од 3 до 6 година);
• шизофренија школског узраста (код деце 7-14 година).

Епидемиологија

Ако говоримо о учесталости шизофреније код деце, болест се релативно ретко бележи пре 12. Године. Почевши од адолесценције, инциденција се нагло повећава: критично доба (врхунац развоја патологије) сматра се 20-24 године. [8]

Шизофренија у детињству је честа и може бити око 0,14-1 случај на 10.000 деце.

Шизофренија је 100 пута ређа код деце него код одраслих.

Дечаци су у највећем ризику од раног развоја шизофреније. Ако узмемо у обзир адолесценцију, онда су ризици за дечаке и девојчице исти.

Узроци шизофренија код деце

И за шизофренију одраслих и за детињу не постоји доказан општеприхваћени патогенетски механизам развоја, па су узроци прилично општи.

• наследна предиспозиција. Ризик од шизофреније код деце је много већи ако су преци прве и друге линије показивали експлицитне или индиректне знаке психопатологије. [9]
• Касна трудноћа. Повећан је ризик од менталних поремећаја код деце рођене од старијих мајки (преко 36 година).
• Старост оца (повезивање старости оца при зачећу са ризиком од развоја шизофреније). [10], [11]
• Тешки услови у којима пацијент живи. Тензије у породици, алкохолизам родитеља, недостатак новца, губитак вољених, стални стрес - сви ови фактори доприносе развоју шизофреније код деце.
• Тешке заразне и инфламаторне болести код жене током рађања (на пример, пренатални грип). [12], 
• Акушерски догађаји и компликације током трудноће. [13], [14]
• Тешки берибери, општа исцрпљеност код жене током периода зачећа и ношења бебе.
• Ране зависности.

Фактори ризика

Пре више од једног века, научници су сугерисали да развој шизофреније код деце не зависи од спољашњих узрока. До данас су стручњаци препознали да је, највероватније, реч о комбинацији фактора неповољног наслеђа  [15]и негативног утицаја спољашње средине: таквом утицају може бити изложено мало дете и у пренаталном и у перинаталном периоду.

Рани развој шизофреније код деце може бити последица кршења формирања нервног система током трудноће жене или у раном детињству. Истовремено, неуродегенеративни поремећаји у можданим ткивима се не одбацују. [16]

Случајеви породичне инциденције шизофреније представљени су углавном генетском компонентом. Тренутно је већ познато више представника гена који могу изазвати развој шизофреније у детињству. Такви гени су укључени у формирање нервног система, формирање можданих структура и механизама неуротрансмитера. [17]

С обзиром на наведено, можемо разликовати следеће факторе ризика за настанак шизофреније код деце:

• наследна предиспозиција;
• услови у којима је дете живело и одгајало у раном детињству;
• неуробиолошки проблеми, психолошки и социјални фактори.

Патогенеза

Јасна патогенетска слика развоја шизофреније код деце још увек не постоји. Постоје теорије и претпоставке - на пример, према једној од њих, болест се развија као резултат локалне церебралне хипоксије у критичним фазама миграције и формирања нервних ћелија. Уз помоћ компјутерске томографије и магнетне резонанције, као и вишеструких пост-мортем студија, стручњаци су успели да открију неколико важних промена у структури и функционалности мозга: [18]

• бочне коморе и трећа комора су проширене на позадини атрофичних процеса у кортексу и ширења бразди;
• смањени су волумени префронталне зоне десне хемисфере, амигдале, хипокампуса и таламуса;
• асиметрија задње горње темпоралне вијуге је прекинута;
• метаболички процеси у нервним ћелијама визуелних туберкула и префронталне зоне се смањују.

Одвојени експерименти омогућили су откривање све већег смањења запремине можданих хемисфера. Утврђене су патолошке промене у цитоархитектоници мозга, и то неусклађеност величине, оријентације и густине нервних структура префронталне зоне и хипокампуса, смањење густине нервних ћелија у другом слоју и повећање густина пирамидалних неурона у петом слоју коре. Ако узмемо у обзир све ове промене, онда можемо издвојити такав узрок шизофреније код деце као оштећење кортико-стриатоталамичких кола: то подразумева промену филтрације сензорних информација и функционисања краткорочне меморије. [19]

Упркос чињеници да се потпуна дијагностикована шизофренија развија ближе адолесценцији, појединачни патолошки поремећаји (на пример, когнитивни и емоционални) могу се приметити чак иу раном детињству. [20]

Симптоми шизофренија код деце

У раним периодима и пре школског узраста, симптоматске манифестације шизофреније код деце имају одређене карактеристике које одражавају природну несавршеност нервне активности. Пре свега, откривају се кататонични поремећаји - на пример, изненадно пароксизмално узбуђење на позадини безразложног смеха или суза, бесциљно љуљање лево-десно или ходање у круг, стремљење у неизвесност (често - у ћорсокак). [21]

Са годинама, када беба већ јасно изражава своје мисли, са шизофренијом, могу се посматрати таква кршења као глупо маштање са обиљем невероватних и нереалних слика. Штавише, такве фантазије су скоро у потпуности присутне у свим дечјим разговорима, формирајући патологију обмане фантазије. Често постоје халуцинације: беба може да прича о неразумљивим гласовима у глави, о некоме ко жели да га науди или увреди.

Понекад се пацијент са шизофренијом жали на обичне свакодневне предмете или ситуације, које су, по његовим речима, обдарене застрашујућом суштином, а такве притужбе су повезане са стварним и интензивним страхом. Наравно, родитељима је прилично тешко да идентификују ране симптоме дечје шизофреније из стандардних и бројних фантазија. [22]

У психијатријској референтној литератури често се могу наћи описи појединачних знакова и абнормалности на које родитељи треба да обрате пажњу.

Први знаци могу изгледати овако:

• Симптоми параноје - беба се жали да су се сви около уротили против њега. Све што не одговара његовим жељама тумачи се као покушај понижавања и увреде, на шта пацијент одговара агресивношћу и активним супротстављањем.
• Халуцинације (вербалне, визуелне).
• Игнорисање личне хигијене, потпуна аљкавост, одбијање прања, шишања итд.
• Систематски неосновани страхови, маштања о одређеним створењима која посећују децу даноноћно, разговарају са њима, терају их да испуне било какве захтеве.
• Губитак интересовања за раније омиљене игре и активности, одбијање комуникације са пријатељима и породицом, повлачење у себе.
• Емоционално екстремне манифестације, радикално супротне емоције, које се смењују без одређених интервала. Мали пацијент заплаче и одмах се смеје, може све то попратити заблудним фантазијама и претераним кловном.
• Дечји говор се не концентрише ни на једну тему, разговор се може изненада прекинути, или пренети на другу тему, па на трећу и тако даље. Понекад беба само утихне, као да слуша себе.
• Хаотично размишљање, недостатак смера мисли, бацање са стране на страну.
• Опседнута жеља да се науди, било себи или другима. Током негативних емоционалних манифестација, пацијент може да туче играчке, намештај, оштети имовину итд. И за њега то изгледа прилично смешно.

Понашање детета са шизофренијом у старијем школском узрасту карактерише погоршање делузионалних халуцинаторних манифестација. Постаје карактеристичан за претерану глупост, апсурдност у понашању, претварање, склоност да се чини млађим од својих година.

Особине шизофреније код деце најчешће омогућавају одређивање болести већ ближе адолесценцији, када се примећују одступања у виду емоционалне инхибиције, опште одвојености од околине, лошег школског успеха, жудње за лошим навикама и зависностима. Како се приближава прелазни период од детињства до адолесценције, откривају се изражена одступања у општем развоју, укључујући и интелектуални развој.

Шизофренија код мале деце, код мале деце од 2 до 6 година, карактерише смањена активност, све већа равнодушност према свему. Постепено се јавља жеља за изолацијом и заштитом од спољашњег света: беба постаје тајновита, некомуникативна, преферира усамљеност од бучних и препуних компанија. За шизофренију су типична монотона понављања: пацијент може сатима монотоно померати играчке, изводити један или неколико покрета, правити исте потезе оловкама.

Поред тога, шизофренија код деце предшколског узраста се манифестује импулсивним понашањем, емоционалном неравнотежом, неоснованим хировима или смехом. Постоји искривљена перцепција стварности, поремећаји квалитета мисаоних процеса. Делиријум односа или прогона, замена вољених је прилично изражен. Са годинама, мисаони процес постаје некохерентан, а мисли нестабилне, хаотичне и фрагментарне.

Физичка активност такође пати. Прекршаји се манифестују у прекомерној оштрини покрета, промени држања, а лице је потпуно лишено емотивности и поприма облик „маске“. [23]

Карактеристике тока шизофреније код деце

Шизофренија код деце може почети у раном добу, готово истовремено са почетком менталног развоја. Ово утиче на формирање таквих карактеристика тока:

• клиничка слика је врло често „брисана”, јер болни симптоми не „држе” познате симптоме одраслих. На пример, код мале деце, шизофренија се манифестује неадекватношћу реакције на непријатне ситуације, равнодушношћу према околним блиским људима;
• деца са шизофренијом дуго сумњичаво маштају, причају о чудним темама, понекад гравитирају ка асоцијалности, могу да напусте кућу, користе алкохол и дрогу;
• развој деце са шизофренијом је неуједначен: напредак је испресецан одступањима од норме (на пример, дете није могло дуго да научи да хода, али је рано почело да говори).

Веома је важно обратити пажњу на такве карактеристике, јер вам то омогућава да разумете суптилности механизма развоја шизофреније код деце. [24]

Обрасци

Шизофренија код деце може се јавити у једном од неколико постојећих облика:

• пароксизмални (прогредиентни) облик, који се карактерише понављајућим нападима са одређеним интервалима ремисије, повећавајући нежељене симптоме;
• континуирано тече, или спора шизофренија код деце, која има малигни стални ток;
• рекурентни облик, који карактерише периодични пароксизмални ток.

Ако узмемо у обзир класификацију према симптомима и знацима, онда шизофренија код деце може бити следеће врсте:

• Једноставна шизофренија, са одсуством заблуда и халуцинаторних стања, уз присуство вољних поремећаја, депресију мотивације, менталну спљоштеност и емоционалну шкртост. Ова врста болести је најподложнија терапији.
• Хебефренски тип карактерише емоционална претенциозност, склоност кловну и лудорије. Поред тога, пацијент живо протестује против свега, постаје импулсиван, па чак и агресиван (укључујући и себе). Образовање се овој деци не „даје“, ни у ком облику. Ако се не спроведе благовремени третман, такви пацијенти почињу да представљају претњу за друге.
• Кататонска шизофренија код деце се манифестује претенциозношћу положаја тела, држањем. Пацијент се може дуго љуљати на исти начин, махати рукама, викати или изговорити једну реч или фразу. Истовремено, одбија да комуницира са вољеним особама, може поновити одређене звукове или изразе лица.

Одвојено, специјалисти разликују урођену шизофренију код деце. Реч је о хроничном психичком поремећају, који је праћен горе наведеним необичним реакцијама деце на околину, људе и догађаје. Овај термин урођене болести се ретко користи у медицини. Чињеница је да је ова дијагноза прилично тешка, јер је готово немогуће утврдити већину поремећаја код новорођенчета и одојчета, док се његова психа коначно не формира. Обично, у фази раног развоја, лекари нису у могућности да одговоре на питање да ли је шизофренија урођена, или је формирање патологије дошло касније. [25]

Компликације и посљедице

Код шизофреније код деце постоји вероватноћа развоја таквих последица и компликација:

• губитак могућности социјалне адаптације и интеракције са другима;
• општи поремећаји функција мозга;
• неуролептички екстрапирамидни синдроми, као резултат дуготрајне употребе неуролептика.

Уз благовремени третман и стално праћење од стране специјалиста, неки нежељени симптоми могу остати код деце:

• кршења координације;
• летаргија, низак ниво енергије;
• комуникативна инсуфицијенција, нејасност мисли и говора;
• поремећаји понашања;
• недостатак пажње, поремећена концентрација, растресеност. [26]

Дијагностика шизофренија код деце

Дијагнозу шизофреније код деце спроводи психијатар,  [27] који, ако се сумња на проблем, обично предузима следеће радње:

• разговара са родитељима, сазнаје трајање и природу сумњивих симптома, пита о позадинским болестима, процењује степен наследне предиспозиције;
• разговара са болесном бебом, поставља питања, процењује његову реакцију, емоционалне манифестације, понашање;
• одређује степен интелигенције, квалитет пажње и особине мишљења.

Психодијагностички тест за шизофренију код деце укључује неколико метода одједном:

• Сцхулте табле;
• тест корекције;
• метод елиминисања сувишног;
• метода искључивања и поређења појмова;
• асоцијацијски тест;
• Равенна тест.

Ови тестови нису специфични за дијагнозу шизофреније, али помажу да се открију нека одступања у менталној активности пацијента. Истина, могу се користити само у односу на старију децу и адолесценте. 

ЕЕГ код шизофреније код детета такође не даје конкретне податке, али најчешће студија вам омогућава да откријете:

• брза активност ниске амплитуде;
• неорганизована брза активност;
• недостатак α-ритма;
• β-активност велике амплитуде;
• аритмија;
• комплекс "врх-талас";
• генерализована спороталасна активност.

Код пацијената са шизофренијом често се открива промена биоелектричне активности мозга. Није увек изражен, али се може користити и као маркер ризика од развоја болести.

Емисиона компјутерска томографија (СПЕЦТ) је проширила наше разумевање физиолошког функционисања интактног мозга и може открити дефекте перфузије у можданој кори код пацијената са шизофренијом која је почела у детињству. [28]

Диференцијална дијагноза

Диференцијална дијагноза код деце треба да разликује и идентификује шизофренију од аутизма у раном детињству, шизотипног поремећаја личности. [29], [30]

Шизофренија и аутизам у детињству одликују се одсуством заблудних симптома, халуцинација, отежаног наслеђа, смењивања релапса са ремисијама, повлачења из друштва (заузврат, постоји кашњење у друштвеном развоју).

Шизотипни поремећај личности се обично сумња у континуирани спори ток шизофреније код деце. У таквој ситуацији, присуство или одсуство халуцинација, суманутих стања и изражених менталних поремећаја сматрају се основним карактеристикама разликовања.

Епилепсију код деце такође треба разликовати од шизофреније – посебно су слични симптоми епилепсије темпоралног режња, код којих се уочавају поремећаји личности, поремећаји расположења и анксиозности. Деца могу имати значајне проблеме у понашању, често постају социјално изолована, емоционално нестабилна и зависна.

Олигофренија је још једна патологија која захтева диференцијалну дијагнозу са раном шизофренијом. За разлику од олигофреније, код деце са шизофренијом, развојна инхибиција је делимична, дисоцирана, а комплекс симптома се манифестује аутизмом, морбидним фантазијама и кататонским симптомима.

Третман шизофренија код деце

Терапија у откривању шизофреније код деце прописана је само уз употребу интегрисаних приступа и активности. [31] Обично се састоји од следећих метода:

• психотерапеутски утицај.

Разговори са психологом, подстицање емоционалних и сензуалних манифестација помажу детету да достигне нови ниво и да се ослободи многих унутрашњих „брава“ и искустава. Током психотерапеутске сесије, пацијент са шизофренијом може сам да се удуби у своје стање, осети своје расположење, сензације и анализира понашање. Психотерапеут даје подстицај настанку реакција на стандардне и нестандардне ситуације, превазилажењу препрека које су тешке за пацијента.

• Медицински третман.

Режим лекова за шизофренију код деце може укључивати стимулансе, антидепресиве, антипсихотике  [32]или лекове против анксиозности.

Најефикаснија терапијска опција се бира одвојено у свакој специфичној ситуацији. Можда ће, уз благи ток шизофреније код деце, бити довољна употреба психотерапијских сесија, ау неким случајевима ће се показати комбиновани третман лековима.

Стручњаци примећују да је лечење ефикасније у акутном периоду болести.

Шта родитељи треба да раде након дијагнозе шизофреније код деце? Прва ствар коју не треба заборавити је пуна подршка болесне особе. Родитељи у било којој ситуацији не би требало да дају одушка сопственим негативним осећањима, да демонстрирају своју беспомоћност или разочарање. Прихватити бебу и покушати да му помогне је важна одлука која може променити ток патолошког процеса у позитивном правцу.

Неопходно је консултовати лекара - можда чак ни са једним или два специјалиста. Морамо да тражимо начине да покушамо да се не задржавамо на ситуацији, да позитивно проведемо време са шизофреничним пацијентом, да научимо како да управљамо стресом. У скоро свим клиникама овог смера постоје групе за подршку и курсеви породичног саветовања. Сваки родитељ пре свега треба да разуме своју бебу и покуша да му помогне колико год је то могуће.

Постоји ли лек за шизофренију код деце? Да, лечи се, али такав третман захтева и интегрисани приступ лекара и безграничну љубав и стрпљење родитеља. У благим и умереним случајевима, терапија је усмерена на превенцију егзацербација, могућност повратка у нормалан живот. На крају лечења, дете треба да буде под периодичним надзором психијатара, систематски посећује психотерапијску собу.

Које лекове може да препише лекар

У малигном континуираном току шизофреније код деце прописују се антипсихотици  [33],  [34]који се одликују израженим антипсихотичким дејством - на пример:

• Хлорпромазин - прописује се деци, почевши од једне године. Унесите интрамускуларно или интравенозно. Дозирање и режим терапије лекар одређује појединачно, у зависности од индикација и стања пацијента. Продужена употреба може довести до развоја неуролептичког синдрома.
• Левомепромазин (Тисерцин) се прописује деци од 12 година, у просечној дневној дози од 25 мг. Могући нежељени ефекти: постурална хипотензија, тахикардија, малигни неуролептички синдром.
• Клозапин - користи се не раније од адолесценције (пожељно након 16 година), у најнижој могућој индивидуалној дози. Нежељени ефекти: повећање телесне тежине, поспаност, тахикардија, хипертензија, постурална хипотензија. [35], [36]

Антихолинергички лекови се користе за спречавање развоја нежељених неуролептичких последица током узимања антипсихотика:

• Трихексифенидил - прописује се деци од 5 година, у максималној дневној дози од не више од 40 мг. Током лечења могућа је хиперсаливација, суве слузокоже. Отказивање лека се врши постепено.
• Бипериден - за шизофренију код деце се користи у индивидуално постављеним дозама - орално, интравенозно или интрамускуларно. Могући нежељени ефекти: умор, вртоглавица, поремећај акомодације, диспепсија, зависност од лекова.

Током лечења некомпликоване шизофреније код деце користе се стимулативни и атипични антипсихотици:

• Трифлуоперазин (Трифтазин) - прописује се у индивидуално одабраним дозама, пажљиво одмеравајући позитивне и негативне аспекте употребе лека. Нежељени симптоми могу бити дистоничне екстрапирамидне реакције, псеудопаркинсонизам, акинетичко-ригидни феномени.
• Перфеназин - користи се за лечење деце од 12 година, у индивидуалним дозама. Унутрашња примена лека може бити праћена диспепсијом, реакцијама преосетљивости, екстрапирамидним поремећајима.
• Рисперидон - користи се углавном од 15 година, почевши од 2 мг дневно, уз накнадно прилагођавање дозе. Искуство са млађом децом је ограничено.

Уз континуирани ток параноидне шизоидне форме, могуће је користити неуролептичке лекове са антиделусионалним својствима (Перфеназин, Халоперидол). Ако преовлађује халуцинаторни делиријум, онда се нагласак ставља на Перфеназин или Трифлуоперазин. [37]

У каснијим фазама шизофреније код деце, додаје се флуфеназин.

Фебрилна шизофренија захтева употребу инфузионог третмана у облику инфузије 10% смеше глукоза-инсулин-калијум, физиолошких раствора, препарата калијума, калцијума и магнезијума. Да би се спречио церебрални едем, осмотски диуретици се користе интравенозно, на позадини диазепама или хексеналне анестезије. 

Превенција

Пошто су јасни узроци шизофреније код деце још увек непознати, наследство игра значајну улогу у развоју патологије. Испоставља се да се многа деца рађају са предиспозицијом за болест. Није чињеница да ће дете дефинитивно развити шизофренију, па је важно благовремено започети превенцију овог поремећаја. И боље је то учинити одмах од тренутка када се беба роди. Шта су превентивне акције?

• Малом пацијенту обезбедити нормалне односе дете-родитељ, мирно окружење у породици, са изузетком стресних и конфликтних ситуација.
• Да бисте бебу образовали у једноставном, приступачном и разумљивом адекватном оквиру за њега, придржавајте се дневне рутине.
• Избегавајте формирање дечијих страхова, разговарајте чешће, објашњавајте и охрабрујте, ни у ком случају не користите „командни“ тон и не кажњавајте.
• Развијте емоционалност код бебе, укључите их у друштвену комуникацију, навикните их на тим.
• Немојте се стидети да тражите помоћ од специјалиста ако је потребно.

Прогноза

Немогуће је одредити прогнозу шизофреније код деце ако се ситуација процени само почетним знацима болести. Специјалиста мора одвојити повољне и неповољне симптоме, а тек онда одредити тежину патологије. Добра прогноза се може претпоставити ако је шизофренија касно почела да се развија, ако је настао нагло, а симптоми су изражени. Додатни позитивни аспекти су једноставност структуре личности, добри адаптивни и социјални знаци и велика вероватноћа психореактивног развоја шизофрених таласа. [38]

Примећује се да девојчице имају бољу прогнозу од дечака.

Индикатори неповољне прогнозе су:

• одложени и латентни почетак шизофреније;
• присуство само основних знакова болести;
• присуство шизоидних и других преморбидних поремећаја личности;
• проширене мождане коморе на ЦТ скенирању;
• развијање зависности.

Вреди напоменути да се шизофренија код деце одвија не само према одређеним патолошким обрасцима, већ у великој мери зависи од друштвене атмосфере и окружења, са способношћу да се мења под утицајем терапије лековима. [39] Према статистикама, са годинама, опоравак се јавља код око 20% деце, а изражено побољшање се примећује код 45% пацијената.