Шта је детоксикација и како се спроводи?

Детоксикација је неутрализација токсичних супстанци егзогеног и ендогеног порекла, најважнији механизам за одржавање хемијске отпорности, што је читав комплекс биохемијских и биофизичких реакција које обезбеђује функционална интеракција неколико физиолошких система, укључујући имуни систем крви, монооксигеназни систем јетре и екскреторне системе органа за излучивање (гастроинтестинални тракт, плућа, бубрези, кожа).

Директан избор путева детоксикације зависи од физичко-хемијских својстава токсиканта (молекулске тежине, растворљивости у води и мастима, јонизације итд.).

Треба напоменути да је имунолошка детоксикација релативно касна еволутивна аквизиција, карактеристична само за кичмењаке. Њена способност да се „прилагоди“ како би се борила против страног агенса који је продро у тело чини имунолошку одбрану универзалним оружјем против практично свих могућих једињења са великом молекулском тежином. Већина система специјализованих за обраду протеинских супстанци са мањом молекулском тежином назива се коњуговани; локализовани су у јетри, иако су присутни у различитом степену и у другим органима.

Утицај токсина на организам у крајњој линији зависи од њиховог штетног дејства и тежине механизама детоксикације. Савремене студије о проблему трауматског шока показале су да се циркулишући имуни комплекси појављују у крви жртава одмах након повреде. Ова чињеница потврђује присуство инвазије антигена код шокогене повреде и указује на то да се антиген сусреће са антителом прилично брзо након повреде. Имунолошка заштита од високомолекуларног токсина - антигена - састоји се у производњи антитела - имуноглобулина који имају способност да се вежу за антиген токсина и формирају нетоксични комплекс. Дакле, у овом случају говоримо и о некој врсти реакције коњугације. Међутим, њена невероватна карактеристика је да као одговор на појаву антигена, тело почиње да синтетише само онај клон имуноглобулина који је потпуно идентичан антигену и може да обезбеди његово селективно везивање. Синтеза овог имуноглобулина се одвија у Б-лимфоцитима уз учешће макрофага и популација Т-лимфоцита.

Даља судбина имуног комплекса је да га постепено лизира систем комплемента, који се састоји од каскаде протеолитичких ензима. Настали производи распада могу бити токсични, а то се одмах манифестује као интоксикација ако су имуни процеси пребрзи. Реакција везивања антигена са формирањем имуних комплекса и њиховим накнадним раздвајањем системом комплемента може се десити на површини мембране многих ћелија, а функција препознавања, како су показале студије последњих година, припада не само лимфоидним ћелијама, већ и многим другим које луче протеине који имају својства имуноглобулина. Такве ћелије укључују хепатоците, дендритичне ћелије слезине, еритроците, фибробласте итд.

Гликопротеин - фибронектин има разгранату структуру, а то осигурава могућност његовог везивања за антиген. Добијена структура промовише брже везивање антигена за фагоцитни леукоцит и његову неутрализацију. Ова функција фибронектина и неких других сличних протеина назива се опсонизација, а саме шишке се називају опсонини. Утврђена је веза између смањења нивоа фибронектина у крви током трауме и учесталости компликација у постшокном периоду.

Органи који врше детоксикацију

Имуни систем детоксикује високомолекуларне ксенобиотике као што су полимери, бактеријски токсини, ензими и друге супстанце њиховом специфичном детоксикацијом и микрозомалном биотрансформацијом по типу реакција антиген-антитело. Поред тога, протеини и крвне ћелије транспортују многе токсине до јетре и привремено их депонују (адсорбују), чиме штите рецепторе токсичности од њихових ефеката. Имуни систем се састоји од централних органа (коштана срж, тимус), лимфоидних формација (слезина, лимфни чворови) и имунокомпетентних крвних ћелија (лимфоцити, макрофаги итд.), које играју главну улогу у идентификацији и биотрансформацији токсина.

Заштитна функција слезине укључује филтрацију крви, фагоцитозу и формирање антитела. То је природни систем сорпције тела, смањујући садржај патогених циркулишућих имуних комплекса и средњемолекуларних токсина у крви.

Детоксикујућа улога јетре састоји се у биотрансформацији углавном средњомолекуларних ксенобиотика и ендогених токсинаса са хидрофобним својствима укључивањем у оксидативне, редуктивне, хидролитичке и друге реакције катализоване одговарајућим ензимима.

Следећа фаза биотрансформације је коњугација (формирање упарених естара) са глукуронском, сумпорном, сирћетном киселином, глутатионом и аминокиселинама, што доводи до повећања поларности и растворљивости токсина у води, олакшавајући њихово излучивање путем бубрега. У овом случају, од великог значаја је антипероксидна заштита ћелија јетре и имуног система, коју спроводе посебни антиоксидативни ензими (токоферол, супероксид дисмутаза, итд.).

Детоксификационе способности бубрега су директно повезане са њиховим активним учешћем у одржавању хемијске хомеостазе организма биотрансформацијом ксенобиотика и ендогених токсинаса са њиховим накнадним излучивањем урином. На пример, уз помоћ тубуларних пептидаза, протеини ниске молекуларне масе се стално хидролитички разграђују, укључујући пептидне хормоне (вазопресин, АЦТХ, ангиотензин, гастрин, итд.), чиме се аминокиселине враћају у крв, које се потом користе у синтетичким процесима. Од посебног значаја је способност излучивања водорастворљивих средњемолекуларних пептида урином током развоја ендотоксикозе; с друге стране, дугорочно повећање њиховог фонда може допринети оштећењу тубуларног епитела и развоју нефропатије.

Детоксикациона функција коже одређена је радом знојних жлезда, које дневно луче до 1000 мл зноја, који садржи уреу, креатинин, соли тешких метала, многе органске супстанце, укључујући ниску и средњу молекулску тежину. Поред тога, са секретом лојних жлезда се уклањају масне киселине - производи цревне ферментације и многе лековите супстанце (салицилати, феназон итд.).

Плућа обављају своју детоксификациону функцију, делујући као биолошки филтер који контролише ниво биолошки активних супстанци у крви (брадикинин, простагландини, серотонин, норепинефрин итд.), које, када се њихова концентрација повећа, могу постати ендогени токсини. Присуство комплекса микрозомалних оксидаза у плућима омогућава оксидацију многих хидрофобних супстанци средње молекулске тежине, што је потврђено одређивањем њихове веће количине у венској крви у поређењу са артеријском крвљу. Гастроинтестинални тракт има низ детоксификационих функција, обезбеђујући регулацију метаболизма липида и уклањање високо поларних једињења и различитих конјугата који улазе са жучом, а који су способни да се хидролизују под утицајем ензима у дигестивном тракту и цревне микрофлоре. Нека од њих могу се реапсорбовати у крв и поново ући у јетру за следећи круг коњугације и излучивања (ентерохепатична циркулација). Обезбеђивање детоксификационе функције црева је значајно отежавано оралним тровањем, када се у њему таложе различити токсини, укључујући и ендогене, који се ресорбују дуж градијента концентрације и постају главни извор токсикозе.

Дакле, нормална активност општег система природне детоксикације (хемијска хомеостаза) одржава прилично поуздано чишћење организма од егзогених и ендогених токсичних супстанци када њихова концентрација у крви не прелази одређени гранични ниво. У супротном, токсини се акумулирају на рецепторима токсичности са развојем клиничке слике токсикозе. Ова опасност значајно расте у присуству преморбидних поремећаја главних органа природне детоксикације (бубрези, јетра, имуни систем), као и код старијих и сенилних пацијената. У свим овим случајевима, потребна је додатна подршка или стимулација целог система природне детоксикације како би се осигурала корекција хемијског састава унутрашње средине организма.

Неутрализација токсина, односно детоксикација, састоји се од неколико фаза

У првој фази обраде, токсини су изложени дејству оксидазних ензима, услед чега стичу реактивне групе OH-, COOH", SH~ или H", које их чине „погодним“ за даље везивање. Ензими који врше ову биотрансформацију припадају групи оксидаза са расељеним функцијама, а међу њима главну улогу игра протеин ензима цитохром P-450 који садржи хем. Синтетишу га хепатоцити у рибозомима храпавих мембрана ендоплазматског ретикулума. Биотрансформација токсина се одвија у фазама са почетним формирањем супстрат-ензимског комплекса AH • Fe3+, који се састоји од токсичне супстанце (AH) и цитохрома P-450 (Fe3+) у оксидованом облику. Затим се AH • Fe3+ комплекс редукује за један електрон до AH • Fe2+ и везује кисеоник, формирајући тернарни комплекс AH • Fe2+, који се састоји од супстрата, ензима и кисеоника. Даља редукција тернарног комплекса другим електроном резултира формирањем два нестабилна једињења са редукованим и оксидованим облицима цитохрома П-450: AH • Fe2 + O2~ = AH • Fe3 + O2~, која се разлажу на хидроксиловани токсин, воду и оригинални оксидовани облик П-450, који се поново показује способним да реагује са другим молекулима супстрата. Међутим, супстрат цитохром-кисеоничног комплекса AH • Fe2 + O2+ може, чак и пре додавања другог електрона, да се трансформише у оксидни облик AH • Fe3 + O2~ уз ослобађање супероксидног ањона 02 као нуспроизвода са токсичним дејством. Могуће је да је такво ослобађање супероксидног радикала трошак механизама детоксикације, на пример, услед хипоксије. У сваком случају, формирање супероксидног ањона 02 током оксидације цитохрома П-450 је поуздано утврђено.

Друга фаза неутрализације токсина састоји се од реакције коњугације са различитим супстанцама, што доводи до стварања нетоксичних једињења која се на овај или онај начин излучују из организма. Реакције коњугације су назване по супстанци која делује као конјугат. Обично се разматрају следеће врсте ових реакција: глукуронид, сулфат, са глутатионом, са глутамином, са аминокиселинама, метилација, ацетилација. Наведене варијанте реакција коњугације обезбеђују неутрализацију и излучивање већине једињења са токсичним дејством из организма.

Најуниверзалнија се сматра коњугацијом са глукуронском киселином, која је укључена у облику понављајућег мономера у састав хијалуронске киселине. Потоња је важна компонента везивног ткива и стога је присутна у свим органима. Наравно, исто важи и за глукуронску киселину. Потенцијал ове реакције коњугације одређен је катаболизмом глукозе дуж секундарног пута, што резултира стварањем глукуронске киселине.

У поређењу са гликолизом или циклусом лимунске киселине, маса глукозе која се користи за секундарни пут је мала, али производ овог пута, глукуронска киселина, је витално средство детоксикације. Типични учесници за детоксикацију глукуронском киселином су феноли и њихови деривати, који формирају везу са првим атомом угљеника. То доводи до синтезе безопасних фенол глукозидуранида, који се ослобађају споља. Коњугација глукуронида је релевантна за егзо- и ендотоксине, који имају својства липотропних супстанци.

Мање ефикасна је сулфатна коњугација, која се сматра древнијом у еволуционом смислу. Њу обезбеђује 3-фосфоаденозин-5-фосфодисулфат, настао као резултат интеракције АТП-а и сулфата. Сулфатна коњугација токсина се понекад сматра дупликатом у односу на друге методе коњугације и укључује се када се оне исцрпе. Недовољна ефикасност сулфатне коњугације састоји се и у чињеници да се у процесу везивања токсина могу формирати супстанце које задржавају токсична својства. Везивање сулфата се одвија у јетри, бубрезима, цревима и мозгу.

Следећа три типа реакција коњугације са глутатионом, глутамином и аминокиселинама заснивају се на заједничком механизму коришћења реактивних група.

Шема коњугације са глутатионом је проучавана више од других. Овај трипептид, који се састоји од глутаминске киселине, цистеина и глицина, учествује у реакцији коњугације више од 40 различитих једињења егзо- и ендогеног порекла. Реакција се одвија у три или четири фазе са узастопним цепањем глутаминске киселине и глицина из резултујућег коњугата. Преостали комплекс, који се састоји од ксенобиотика и цистеина, већ се може излучити из организма у овом облику. Међутим, чешће се јавља четврта фаза, у којој се цистеин ацетилује на амино групи и формира се меркаптурна киселина, која се излучује жучом. Глутатион је компонента још једне важне реакције која доводи до неутрализације пероксида формираних ендогено и представља додатни извор интоксикације. Реакција се одвија према шеми: глутатион пероксидаза 2GluH + H2O2 2Glu + 2H2O (редуковани (оксидовани глутатион) глутатион) и катаболише се ензимом глутатион пероксидазом, чија је занимљива карактеристика да у активном центру садржи селен.

У процесу коњугације аминокиселина код људи најчешће учествују глицин, глутамин и таурин, мада могу бити укључене и друге аминокиселине. Последње две од разматраних реакција коњугације повезане су са преносом једног од радикала на ксенобиотик: метил или ацетил. Реакције катализују метил- или ацетилтрансферазе, респективно, које се налазе у јетри, плућима, слезини, надбубрежним жлездама и неким другим органима.

Пример је реакција коњугације амонијака, који се у повећаним количинама формира током трауме као крајњи производ разградње протеина. У мозгу се ово изузетно токсично једињење, које може изазвати кому ако се формира у вишку, везује са глутаматом и претвара у нетоксични глутамин, који се транспортује до јетре и тамо се претвара у друго нетоксично једињење - уреу. У мишићима се вишак амонијака везује са кетоглутаратом и такође се транспортује до јетре у облику аланина, са накнадним формирањем урее, која се излучује урином. Дакле, ниво урее у крви указује, с једне стране, на интензитет катаболизма протеина, а са друге стране, на капацитет филтрације бубрега.

Као што је већ напоменуто, процес биотрансформације ксенобиотика подразумева формирање високо токсичног радикала (О2). Утврђено је да се до 80% укупне количине супероксидних ањона, уз учешће ензима супероксид дисмутазе (СОД), претвара у водоник-пероксид (Х2О2), чија је токсичност знатно мања од токсичности супероксидног ањона (О2~). Преосталих 20% супероксидних ањона је укључено у неке физиолошке процесе, посебно интерагују са полинезасићеним масним киселинама, формирајући липидне пероксиде, који су активни у процесима контракције мишића, регулишу пропустљивост биолошких мембрана итд. Међутим, у случају вишка Х2О2, липидни пероксиди могу бити штетни, стварајући претњу од токсичног оштећења организма активним облицима кисеоника. Да би се одржала хомеостаза, активира се моћан низ молекуларних механизама, пре свега ензим СОД, који ограничава брзину циклуса конверзије О2~ у активне облике кисеоника. При смањеним нивоима SOD, долази до спонтане дисмутације O2 са формирањем синглетног кисеоника и H2O2, са којима O2 интерагује и формира још активније хидроксилне радикале:

202' + 2Н+ -> 02' + Н202;

O2” + H2O2 -> O2 + 2OH + OH.

СОД катализује и директне и обрнуте реакције и изузетно је активан ензим, чији је ниво активности генетски програмиран. Преостали Х2О2 учествује у метаболичким реакцијама у цитозолу и митохондријама. Каталаза је друга линија антипероксидне одбране тела. Налази се у јетри, бубрезима, мишићима, мозгу, слезини, коштаној сржи, плућима и еритроцитима. Овај ензим разлаже водоник-пероксид на воду и кисеоник.

Ензимски одбрамбени системи „гасе“ слободне радикале уз помоћ протона (Ho). Одржавање хомеостазе под утицајем активних облика кисеоника укључује и неензимске биохемијске системе. Ту спадају ендогени антиоксиданти - витамини растворљиви у мастима групе А (бета-каротеноиди), Е (α-токоферол).

Извесну улогу у антирадикалској заштити играју ендогени метаболити - аминокиселине (цистеин, метионин, хистидин, аргинин), уреа, холин, редуковани глутатион, стероли, незасићене масне киселине.

Ензимски и неензимски системи антиоксидативне заштите у телу су међусобно повезани и координисани. У многим патолошким процесима, укључујући и трауму изазвану шоком, долази до „преоптерећења“ молекуларних механизама одговорних за одржавање хомеостазе, што доводи до повећане интоксикације са неповратним последицама.

[ 1 ], [ 2 ]

Методе интракорпоралне детоксикације

Прочитајте такође: Интракорпорална и екстракорпорална детоксикација

Дијализа мембране ране према ЕА Селезову

Дијализа рана преко мембране према Е.А. Селезову (1975) се добро доказала. Главна компонента методе је еластична кеса - дијализатор направљен од полупропустљиве мембране са величином пора од 60 - 100 μм. Кеса је напуњена раствором за дијализу, који садржи (на бази 1 литра дестиловане воде), г: калцијум глуконат 1,08; глукоза 1,0; калијум хлорид 0,375; магнезијум сулфат 0,06; натријум бикарбонат 2,52; натријум кисели фосфат 0,15; натријум хидрогенфосфат 0,046; натријум хлорид 6,4; витамин Ц 12 мг; CO2, растворен до pH 7,32-7,45.

Да би се повећао онкотски притисак и убрзао одлив садржаја ране, раствору се додаје декстран (полиглуцин) молекулске тежине 7000 далтона у количини од 60 г. Овде се могу додати и антибиотици на које је микрофлора ране осетљива, у дози еквивалентној 1 кг тежине пацијента, антисептици (раствор диоксидина 10 мл), аналгетици (1% раствор новокаина - 10 мл). Улазне и излазне цеви монтиране у кеси омогућавају употребу уређаја за дијализу у режиму протока. Просечна брзина протока раствора треба да буде 2-5 мл/мин. Након наведене припреме, кеса се поставља у рану тако да се цела њена шупљина испуни њоме. Раствор дијализата се мења једном на свака 3-5 дана, а мембранска дијализа се наставља док се не појави гранулација. Мембранска дијализа обезбеђује активно уклањање ексудата који садржи токсине из ране. На пример, 1 г сувог декстрана везује и задржава 20-26 мл ткивне течности; 5% раствор декстрана привлачи течност силом до 238 mm Hg.

Катетеризација регионалне артерије

Да би се максимална доза антибиотика доставила погођеном подручју, у неопходним случајевима се користи регионална артеријска катетеризација. У ту сврху, катетер се убацује у одговарајућу артерију у централном смеру помоћу Селдингеровог пункције, кроз који се накнадно примењују антибиотици. Користе се два начина примене - једнократно или помоћу дуготрајне инфузије кап по кап. Потоње се постиже подизањем посуде са антисептичким раствором на висину која прелази ниво артеријског притиска или коришћењем пумпе за перфузију крви.

Приближан састав раствора који се примењује интраартеријски је следећи: физиолошки раствор, аминокиселине, антибиотици (тиенам, кефзол, гентамицин, итд.), папаверин, витамини, итд.

Трајање инфузије може бити 3-5 дана. Катетер се мора пажљиво пратити због могућности губитка крви. Ризик од тромбозе је минималан ако се поступак изведе правилно. 14.7.3.

[ 3 ], [ 4 ]

Форсирана диуреза

Токсичне супстанце, које се у великим количинама формирају током трауме и доводе до развоја интоксикације, ослобађају се у крв и лимфу. Главни задатак детоксикационе терапије је коришћење метода које омогућавају екстракцију токсина из плазме и лимфе. То се постиже уношењем великих количина течности у крвоток, које „разблажују“ токсине плазме и излучују се из организма заједно са њима путем бубрега. За то се користе нискомолекуларни раствори кристалоида (физиолошки раствор, 5% раствор глукозе итд.). Дневно се конзумира до 7 литара, комбинујући ово са уношењем диуретика (фуросемид 40-60 мг). Састав инфузионих медијума за форсирану диурезу мора да садржи високомолекуларна једињења која су способна да везују токсине. Најбољи од њих су се показали као протеински препарати људске крви (5, 10 или 20% раствор албумина и 5% протеина). Користе се и синтетички полимери - реополиглуцин, хемодез, поливисалин итд.

Раствори нискомолекуларних једињења се користе у сврху детоксикације само када жртва има довољну диурезу (преко 50 мл/х) и добар одговор на диуретике.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Могуће су компликације

Најчешћи и најтежи је препуњавање васкуларног корита течношћу, што може довести до плућног едема. Клинички се ово манифестује диспнејом, повећањем броја влажних хрипова у плућима, чујних на даљину, и појавом пенастог спутума. Ранији објективни знак хипертрансфузије током форсиране диурезе је повећање нивоа централног венског притиска (ЦВП). Повећање нивоа ЦВП преко 15 цм Х2О (нормална вредност ЦВП је 5-10 цм Х2О) служи као сигнал за прекид или значајно смањење брзине примене течности и повећање дозе диуретика. Треба имати на уму да се висок ниво ЦВП може наћи код пацијената са кардиоваскуларном патологијом код срчане инсуфицијенције.

Приликом извођења форсиране диурезе треба имати на уму о могућности хипокалемије. Стога је неопходна строга биохемијска контрола нивоа електролита у крвној плазми и еритроцитима. Постоје апсолутне контраиндикације за извођење форсиране диурезе - олиго- или анурија, упркос употреби диуретика.

Антибактеријска терапија

Патогенетски метод сузбијања интоксикације код трауме која изазива шок је антибактеријска терапија. Потребно је рано и у довољној концентрацији применити антибиотике широког спектра, користећи неколико међусобно компатибилних антибиотика. Најприкладнија је истовремена примена две групе антибиотика - аминогликозида и цефалоспорина у комбинацији са лековима који делују на анаеробну инфекцију, као што је метрогил.

Отворени преломи костију и ране су апсолутна индикација за антибиотике који се примењују интравенозно или интраартеријски. Приближна шема интравенске примене: гентамицин 80 мг 3 пута дневно, кефзол 1,0 г до 4 пута дневно, метрогил 500 мг (100 мл) током 20 минута кап по кап 2 пута дневно. Корекција антибиотске терапије и прописивање других антибиотика се врши у наредним данима након добијања резултата теста и одређивања осетљивости бактеријске флоре на антибиотике.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Детоксикација помоћу инхибитора

Овај правац терапије детоксикације се широко користи код егзогених тровања. Код ендогених токсикоза, укључујући и оне које се развијају као резултат шокогене трауме, постоје само покушаји коришћења таквих приступа. То се објашњава чињеницом да су информације о токсинима који се формирају током трауматског шока далеко од потпуних, а да не помињемо чињеницу да структура и својства већине супстанци које учествују у развоју интоксикације остају непознате. Стога се не може озбиљно рачунати на добијање активних инхибитора од практичног значаја.

Међутим, клиничка пракса у овој области има извесно искуство. Раније од других, антихистаминици попут дифенхидрамина коришћени су у лечењу трауматског шока у складу са одредбама хистаминске теорије шока.

Препоруке за употребу антихистаминика код трауматског шока садржане су у многим смерницама. Посебно се препоручује употреба дифенхидрамина у облику ињекција 1-2% раствора 2-3 пута дневно до 2 мл. Упркос дугогодишњем искуству у употреби антагониста хистамина, њихов клинички ефекат није строго доказан, изузев код алергијских реакција или експерименталног хистаминског шока. Идеја о употреби антипротеолитичких ензима показала се перспективнијом. Ако пођемо од става да је катаболизам протеина главни добављач токсина различитих молекулских тежина и да је увек повишен у шоку, онда постаје јасна могућност повољног ефекта од употребе средстава која сузбијају протеолизу.

Ово питање је проучавао немачки истраживач (Schneider B., 1976), који је користио инхибитор протеолизе, апротинин, код жртава са трауматским шоком и добио позитиван резултат.

Протеолитички инхибитори су неопходни за све жртве са опсежним нагњеченим ранама. Одмах након испоруке у болницу, таквим жртвама се дају интравенске инфузије контракала (20.000 АТпЕ на 300 мл физиолошког раствора). Његова примена се понавља 2-3 пута дневно.

У пракси лечења жртава шока користи се налоксон, инхибитор ендогених опијата. Препоруке за његову употребу заснивају се на раду научника који су показали да налоксон блокира такве нежељене ефекте опијатних и опиоидних лекова као што су кардиодепресорско и брадикининско дејство, уз одржавање њиховог корисног аналгетског ефекта. Искуство у клиничкој употреби једног од препарата налоксона, нарканти (ДуПонт, Немачка), показало је да је његова примена у дози од 0,04 мг/кг телесне тежине праћена извесним антишокним ефектом, који се манифестује у поузданом повећању систолног крвног притиска, систолног и срчаног излаза, респираторног излаза, повећању артериовенске разлике у p02 и потрошњи кисеоника.

Други аутори нису пронашли антишокни ефекат ових лекова. Конкретно, научници су показали да чак ни максималне дозе морфина немају негативан ефекат на ток хеморагичног шока. Они сматрају да благотворно дејство налоксона не може бити повезано са супресијом ендогене опијатне активности, будући да је количина произведених ендогених опијата била знатно мања од дозе морфина коју су давали животињама.

Као што је већ објављено, један од фактора интоксикације су пероксидна једињења која се формирају у организму током шока. Употреба њихових инхибитора је до сада спроведена само делимично, углавном у експерименталним студијама. Општи назив ових лекова је хватачи (чистачи). Они укључују СОД, каталазу, пероксидазу, алопуринол, манпитол и низ других. Манитол је од практичног значаја, који се у облику 5-30% раствора користи као средство за стимулацију диурезе. Овим својствима треба додати и његово антиоксидативно дејство, што је сасвим могуће један од разлога његовог повољног антишокног дејства. Најмоћнијим „инхибиторима“ бактеријске интоксикације, која увек прати инфективне компликације код шокогене трауме, могу се сматрати антибиотици, као што је раније објављено.

У радовима А. Ја. Кулберга (1986) показано је да шок редовно прати инвазија бројних цревних бактерија у циркулацију у облику липополисахарида одређене структуре. Утврђено је да увођење антилипополисахаридног серума неутралише овај извор интоксикације.

Научници су утврдили аминокиселински низ токсина синдрома токсичног шока који производи Staphylococcus aureus, што је протеин молекулске тежине 24.000. Ово је створило основу за добијање високо специфичног антисерума на један од антигена најчешћег микроба код људи - Staphylococcus aureus.

Међутим, детоксикациона терапија трауматског шока повезана са употребом инхибитора још увек није достигла савршенство. Добијени практични резултати нису толико импресивни да би изазвали велико задовољство. Међутим, перспектива „чисте“ инхибиције токсина у шоку без нежељених нуспојава је сасвим вероватна на позадини напретка у биохемији и имунологији.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Методе екстракорпоралне детоксикације

Горе описане методе детоксикације могу се класификовати као ендогене или интракорпоралне. Засноване су на употреби агенаса који делују унутар тела и повезане су или са стимулацијом детоксикационих и екскреторних функција тела, или са употребом супстанци које апсорбују токсине, или са употребом инхибитора токсичних супстанци које се формирају у телу.

Последњих година се све више развијају и користе методе екстракорпоралне детоксикације, засноване на принципу вештачког издвајања одређене средине тела која садржи токсине. Пример за то је метода хемосорпције, која подразумева пропуштање пацијентове крви кроз активни угаљ и враћање у тело.

Техника плазмаферезе или једноставна канулација лимфних канала у сврху екстракције лимфе подразумева уклањање токсичне крвне плазме или лимфе уз надокнаду губитака протеина интравенском применом протеинских препарата (албумин, протеини или раствори плазме). Понекад се користи комбинација екстракорпоралних метода детоксикације, укључујући истовремено изведене поступке плазмаферезе и сорпцију токсина на угљевима.

Године 1986, у клиничку праксу је уведена потпуно посебна метода екстракорпоралне детоксикације, која подразумева пропуштање крви пацијента кроз слезину узету од свиње. Ова метода се може класификовати као екстракорпорална биосорпција. Истовремено, слезина не делује само као биосорбент, јер има и бактерицидна својства, уносећи различите биолошки активне супстанце у крв која се кроз њу перфузује и утичући на имунолошки статус организма.

Посебност коришћења метода екстракорпоралне детоксикације код жртава са трауматским шоком је потреба да се узме у обзир трауматска природа и обим предложеног поступка. И ако пацијенти са нормалним хемодинамским статусом обично добро подносе процедуре екстракорпоралне детоксикације, онда пацијенти са трауматским шоком могу имати неповољне хемодинамске последице у виду повећаног пулса и смањеног системског артеријског притиска, што зависи од величине екстракорпоралне запремине крви, трајања перфузије и количине уклоњене плазме или лимфе. Треба сматрати правилом да екстракорпорална запремина крви не прелази 200 мл.

Хемосорпција

Међу методама екстракорпоралне детоксикације, хемосорпција (ХС) је једна од најчешћих и користи се у експериментима од 1948. године, а у клиникама од 1958. године. Хемосорпција се схвата као уклањање токсичних супстанци из крви пропуштањем кроз сорбент. Велика већина сорбената су чврсте супстанце и подељене су у две велике групе: 1 - неутрални сорбенти и 2 - јоноизмењивачки сорбенти. У клиничкој пракси, неутрални сорбенти се најчешће користе, представљени у облику активног угља различитих марки (АР-3, СКТ-6А, СКИ, СУТС, итд.). Карактеристична својства угља било које марке су способност адсорбовања широког спектра различитих једињења садржаних у крви, укључујући не само токсична већ и корисна. Конкретно, кисеоник се екстрахује из крви која тече и тиме се значајно смањује њена оксигенација. Најсавременији брендови угља извлаче до 30% тромбоцита из крви и тиме стварају услове за крварење, посебно имајући у виду да се ХС изводи уз обавезно уношење хепарина у крв пацијента како би се спречило згрушавање крви. Ова својства угља представљају реалну претњу ако се користе за пружање помоћи жртвама трауматског шока. Карактеристика угљеног сорбента је да се приликом перфузије у крв уклањају мале честице величине од 3 до 35 микрона, а затим таложе у слезини, бубрезима и можданом ткиву, што се такође може сматрати нежељеним ефектом у лечењу жртава у критичном стању. Истовремено, не постоје стварни начини да се спречи „запрашавање“ сорбената и улазак малих честица у крвоток помоћу филтера, јер ће употреба филтера са порама мањим од 20 микрона спречити пролаз ћелијског дела крви. Предлог да се сорбент прекрије полимерним филмом делимично решава овај проблем, али то значајно смањује адсорпциони капацитет угља, а „запрашавање“ се не спречава у потпуности. Наведене карактеристике угљеничних сорбената ограничавају употребу ГС на угљу у сврху детоксикације код жртава са трауматским шоком. Обим његове примене је ограничен на пацијенте са тешким синдромом интоксикације на позадини очуване хемодинамике. Обично су то пацијенти са изолованим повредама екстремитета услед гњечења, праћеним развојем синдрома гњечења. ГС код жртава са трауматским шоком се користи коришћењем вено-венског шанта и обезбеђивањем константног протока крви помоћу перфузионе пумпе. Трајање и брзина хемоперфузије кроз сорбент одређује се одговором пацијента на процедуру и, по правилу, траје 40-60 минута. У случају нежељених реакција (артеријска хипотензија, неукротива грозница, поновно крварење из рана итд.), процедура се прекида. Код трауме изазване шоком, ГС подстиче клиренс средњих молекула (30,8%), креатинина (15,4%) и урее (18,5%). Истовремено,број еритроцита се смањује за 8,2%, леукоцита за 3%, хемоглобина за 9%, а индекс леукоцитарне интоксикације се смањује за 39%.

Плазмафереза

Плазмафереза је поступак којим се крв раздваја на ћелијски део и плазму. Утврђено је да је плазма главни носилац токсичности и због тога њено уклањање или пречишћавање пружа детоксикујући ефекат. Постоје две методе за одвајање плазме од крви: центрифугирање и филтрација. Гравитационе методе раздвајања крви су се појавиле прве и не само да се користе, већ се и континуирано усавршавају. Главни недостатак центрифугалних метода, који се састоји у потреби за сакупљањем релативно великих количина крви, делимично се елиминише употребом уређаја који обезбеђују континуирани екстракорпорални проток крви и константно центрифугирање. Међутим, запремина пуњења уређаја за центрифугалну плазмаферезу остаје релативно висока и варира између 250-400 мл, што је небезбедно за жртве трауматског шока. Перспективнија метода је мембранска или филтрациона плазмафереза, код које се крв раздваја употребом филтера са финим порама. Савремени уређаји опремљени таквим филтерима имају малу запремину пуњења, која не прелази 100 мл, и пружају могућност раздвајања крви по величини честица које се у њој налазе, све до великих молекула. У сврху плазмаферезе користе се мембране које имају максималну величину пора од 0,2-0,6 μм. Ово обезбеђује просејавање већине средњих и великих молекула, који су, према савременим концептима, главни носиоци токсичних својстава крви.

Како показује клиничко искуство, пацијенти са трауматским шоком обично добро подносе мембранску плазмаферезу, под условом да се уклони умерена запремина плазме (не већа од 1-1,5 л) уз истовремену адекватну супституцију плазме. За извођење поступка мембранске плазмаферезе у стерилним условима, саставља се јединица од стандардних система за трансфузију крви, која се повезује са пацијентом као вено-венски шант. Обично се у ту сврху користе катетери уметнути по Селдингеру у две главне вене (субклавијалну, феморалну). Потребно је истовремено примењивати интравенски хепарин брзином од 250 јединица на 1 кг тежине пацијента и кап по кап примењивати 5 хиљада јединица хепарина у 400 мл физиолошког раствора на улазу јединице. Оптимална брзина перфузије се бира емпиријски и обично је унутар 50-100 мл/мин. Разлика притиска пре улаза и излаза плазма филтера не сме прећи 100 мм Хг како би се избегла хемолиза. Под таквим условима, плазмафереза може да произведе око 1 литар плазме за 1-1,5 сат, коју треба заменити адекватном количином протеинских препарата. Плазма добијена као резултат плазмаферезе се обично одбацује, иако се може пречистити активним угљем за ГС и вратити у васкуларни слој пацијента. Међутим, ова врста плазмаферезе није општеприхваћена у лечењу жртава са трауматским шоком. Клинички ефекат плазмаферезе се често јавља готово одмах након уклањања плазме. Пре свега, то се манифестује у разбистравању свести. Пацијент почиње да успоставља контакт, разговара. По правилу, долази до смањења нивоа СМ, креатинина и билирубина. Трајање ефекта зависи од тежине интоксикације. Уколико се знаци интоксикације поново појаве, плазмафереза се мора поновити, а број сеанси није ограничен. Међутим, у практичним условима се спроводи не више од једном дневно.

Лимфосорпција

Лимфосорпција се појавила као метода детоксикације, омогућавајући да се избегне оштећење формираних елемената крви, неизбежно код ХС-а и које се јављају током плазмаферезе. Поступак лимфосорпције почиње дренажом лимфног канала, обично торакалног. Ова операција је прилично тешка и није увек успешна. Понекад не успева због „лабаве“ структуре торакалног канала. Лимфа се сакупља у стерилну бочицу са додатком 5 хиљада јединица хепарина на сваких 500 мл. Брзина лимфног одлива зависи од неколико фактора, укључујући хемодинамски статус и карактеристике анатомске структуре. Лимфни одлив се наставља 2-4 дана, док укупна количина сакупљене лимфе варира од 2 до 8 литара. Затим се сакупљена лимфа подвргава сорпцији брзином од 1 бочице угља марке СКН капацитета 350 мл на 2 литра лимфе. Након тога, у сорбовану лимфу (500 мл) се додају антибиотици (1 милион јединица пеницилина) и она се поново инфузира пацијенту интравенозно кап по кап.

Метода лимфосорпције, због свог трајања и техничке сложености, као и значајних губитака протеина, има ограничену употребу код жртава са механичким траумама.

Екстракорпорална веза донорске слезине

Екстракорпорално повезивање донорске слезине (ЕКДС) заузима посебно место међу методама детоксикације. Ова метода комбинује ефекте хемосорпције и имуностимулације. Поред тога, најмање је трауматична од свих метода екстракорпоралног пречишћавања крви, будући да је у питању биосорпција. ЕКДС је праћен најмањом траумом крви, што зависи од начина рада ваљкасте пумпе. Истовремено, не долази до губитка формираних елемената крви (посебно тромбоцита), што се неизбежно дешава код ХС на угљевима. За разлику од ХС на угљевима, плазмаферезе и лимфосорпције, код ЕКДС-а нема губитка протеина. Сва наведена својства чине ову процедуру најмање трауматичном од свих метода екстракорпоралне детоксикације, те се стога може користити код пацијената у критичном стању.

Слезина свиње се узима одмах након клања животиње. Слезина се одсеца у тренутку вађења комплекса унутрашњих органа у складу са правилима асепсе (стерилне маказе и рукавице) и ставља се у стерилну кивету са раствором фурацилина 1:5000 и антибиотика (канамицин 1,0 или пеницилин 1 милион јединица). Укупно се око 800 мл раствора троши на испирање слезине. Укрштања крвних судова третирају се алкохолом. Укрштања крвних судова слезине се лигирају свилом, главни крвни судови се катетеризују полиетиленским цевима различитих пречника: слезинска артерија катетером унутрашњег пречника 1,2 мм, слезинска вена - 2,5 мм. Кроз катетеризовану слезичну артерију, орган се стално пере стерилним физиолошким раствором са додатком 5 хиљада јединица хепарина и 1 милион јединица пеницилина на сваких 400 мл раствора. Брзина перфузије је 60 капи у минути у систему за трансфузију.

Перфузирана слезина се доставља у болницу у посебном стерилном транспортном контејнеру. Током транспорта и у болници, перфузија слезине се наставља све док течност која истиче из слезине не постане бистра. За то је потребно око 1 литар раствора за прање. Екстракорпорална веза се најчешће изводи као вено-венски шант. Перфузија крви се врши помоћу ваљкасте пумпе брзином од 50-100 мл/мин, трајање поступка је у просеку око 1 сат.

Током ЕКПДС-а, техничке компликације понекад настају због лоше перфузије појединих делова слезине. Могу се јавити или због недовољне дозе хепарина примењене на улазу у слезину, или као резултат неправилног постављања катетера у крвне судове. Знак ових компликација је смањење брзине крви која струји из слезине и повећање запремине целог органа или његових појединачних делова. Најозбиљнија компликација је тромбоза крвних судова слезине, која је, по правилу, неповратна, али се ове компликације примећују углавном тек у процесу савладавања технике ЕКПДС-а.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]