Симптоми менингококне инфекције код одраслих

Менингококна инфекција има период инкубације, који код генерализованих облика траје од 1 до 10 дана, чешће 2-4 дана. Симптоми менингококне инфекције су разноврсни. Развијена је домаћа класификација, блиска међународној.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Облици менингококне инфекције

Симптоми менингококне инфекције нам омогућавају да класификујемо ову болест. Разликују се следећи облици менингококне инфекције:

Локализовани облици:

• кочија;
• менингококни назофарингитис.

Генерализовани облици:

• менингококемија:
  • акутни, некомпликовани
  • акутни компликовани инфективно-токсичним шоком (Вотерхаус-Фридерихсенов синдром),
  • хронично;
• менингококни менингитис:
  • некомпликовано,
  • компликовани ОНГМ са дислокацијом,
  • менингоенцефалитис;
• комбиновано (мешани облик):
  • некомпликовано.
  • компликована ITSH,
  • компликовани ОНГМ са дислокацијом:
• други облици:
  • артритис,
  • иридоциклитис,
  • упала плућа.
  • ендокардитис.

[ 5 ], [ 6 ]

Носилац менингококне инфекције

Менингококни носач нема никакве симптоме менингококне инфекције, али након прегледа може се открити слика акутног фоликуларног фарингитиса.

Менингококни назофарингитис

Менингококни назофарингитис је најчешћа манифестација менингококне инфекције. Може претходити генерализованом облику менингококне инфекције, али у већини случајева је независан облик болести.

Пацијенти се жале на следеће симптоме менингококне инфекције: отежано дисање кроз нос, оскудан исцедак из носа, благи кашаљ, бол у грлу, главобољу. Половина пацијената пријављује грозницу (обично субфебрилну) која траје до четири дана. У тежим случајевима, температура достиже 38,5-39,5 °C, праћена језом, боловима у мишићима и зглобовима. При прегледу, кожа је бледа, васкуларна инјекција склере и коњунктиве. Слузокожа предњег ждрела је без патолошких промена. Слузокожа задњег зида ждрела је хиперемична, едематозна, често су видљиве наслаге слузи. Другог-трећег дана јавља се хиперплазија лимфоидних фоликула. Посебно су изражене инфламаторне промене у назофаринксу, шире се на задњи део носних пролаза и хоане, што доводи до оштећеног носног дисања. После неколико дана, инфламаторне промене се смирују, али фоликуларна хиперплазија перзистира и до 2 недеље. Код деце млађе од 3 године изражени су цурење из носа и кашаљ, а инфламаторне промене се шире на крајнике, палатинске лукове и меко непце.

Промене у крвној слици нису карактеристичне за назофарингитис; у тежим случајевима постоји неутрофилна леукоцитоза са померањем формуле улево и повећањем ЕСР.

Менингококемија

Менингококемија се карактерише комбинацијом грозничаво-интоксикационог синдрома са кожним лезијама и широким распоном тежине. У типичним случајевима, почетак је изненадан или на позадини назофарингитиса. Јављају се следећи симптоми менингококне инфекције: грозница, бол у доњем делу леђа, зглобовима, мишићима, главобоља, понекад повраћање, јака слабост, температура расте у року од неколико сати на 39°C и више. 6-24 сата након појаве грознице, појављује се кардинални симптом менингококемије - полиморфни хеморагични осип. Елементи осипа имају неправилан, често звездасти облик, величина варира од петехија до великих екхимоза пречника 2-3 цм или више. Велики елементи су густи на додир, осетљиви на палпацију, издижу се изнад површине коже. Осип је локализован углавном у дисталним деловима екстремитета, на бочним површинама бутина и задњице. Током дана може постати обилнији: касније се не појављују нови елементи. Мали елементи постају пигментисани и нестају након неколико дана; Велики подлежу некрози, прекривају се кором, након чега остају ерозивно-улцеративни дефекти са накнадним формирањем ожиљака. Што се раније осип појави и што су елементи већи, то је болест тежи. Пре појаве хеморагичних елемената, могу се јавити мањи папуларни или розеолозни осипи, који брзо нестају или се трансформишу у хеморагије. Могућа су и крварења на коњунктиви и слузокожи орофаринкса, крварење из носа.

Благи облици менингококемије се често не дијагностикују или се дијагностикују тек када се развију компликације (артритис, иридоциклитис). Карактеришу се краткотрајном грозницом која траје од неколико сати до једног дана, типичним али малим и не обилним осипом или само розеолозним и папуларним елементима.

Фулминантна менингококемија протиче потпуно другачије. Почетак је буран, са запањујућом грозницом. Карактерише је изражена токсикоза од првих сати болести, која се манифестује интензивном главобољом и повраћањем, вртоглавицом, болом у доњем делу леђа, удовима, зглобовима, тахикардијом, отежаним дисањем. Температура у року од неколико сати достиже 40 ^: C и више. Осип се појављује, по правилу, у првих 12 сати након појаве грознице. Елементи су велики, брзо некротишу и добијају љубичасто-плавкасту боју, локализовани су не само на типичним местима, већ и на лицу, врату, стомаку, предњој површини грудног коша, и на тим местима су често обилнији. Могућа је хеморагична некроза врха носа, ушних ресица, гангрена нокатних фаланги, па чак и руку и стопала. Појави осипа претходе обилна крварења у коњунктиви и склери очију, и слузокожи орофаринкса.

На овој позадини развијају се симптоми инфективног токсичног шока.

Симптоми прве фазе шока: моторни немир, анксиозност, смањен критички став према свом стању; хиперестезија, бледа кожа, хладни екстремитети, цијаноза усана и нокатних фаланги, отежано дисање. У овом тренутку, крвни притисак је још увек у границама нормале, понекад чак и повишен. Друга фаза шока се развија након неколико сати. На позадини новопојављених елемената осипа, телесна температура се смањује, крвни притисак пада на 50% од нормале (посебно дијастолни), срчани тонови постају пригушени, отежано дисање се повећава, диуреза се смањује, цијаноза се повећава. Прелазак у трећу фазу шока карактерише пад крвног притиска на мање од 50% од нормале. Често се притисак на улнарну артерију не може утврдити, иако пулсација каротидних и феморалних артерија остаје. Телесна температура пада на 35-36°C, цијаноза постаје дифузна. На кожи се појављују љубичасто-плаве мрље. Развијају се назална, гастроинтестинална, бубрежна, матерична крварења, олигурија. Пацијенти често задржавају свест, али су у стању прострације, равнодушни, осећају хладноћу; хиперестезију замењује анестезија. Неки пацијенти могу изгубити свест, доћи до конвулзија. Срчани тонови су пригушени, аритмија. Дисање у плућима је ослабљено, посебно у доњим деловима тела. Прогностички, најтежи случајеви су када се осип појави у првих 6 сати болести или се симптоми шока појаве пре кожног осипа, као и случајеви са тешким диспептичним поремећајима.

Пацијенти умиру од срчаног застоја, ређе од респираторне инсуфицијенције (уз пратећи церебрални едем).

Током лечења, неки пацијенти доживљавају претежно тромбохеморагични синдром током шока, док други доживљавају шок плућне или акутне бубрежне инсуфицијенције. Код старијих пацијената, узрок смрти у каснијим фазама је прогресивна срчана инсуфицијенција (смањена контрактилност миокарда према ултразвучним подацима), церебрални едем са дислокацијом и секундарна бактеријска пнеумонија.

Крвна слика код пацијената са менингококемијом карактерише се израженом неутрофилном леукоцитозом до 30-40 хиљада ћелија у 1 μl, померањем леукоцитарне формуле улево, појавом мијелоцита и промијелоцита у крви, а често се примећује и умерена тромбоцитопенија. Код тешких облика менингококемије компликованих шоком, леукоцитоза је често одсутна, могуће су леукопенија и неутропенија, као и тромбоцитопенија до 40-50 хиљада и ниже. Тромбоцитопенија је комбинована са наглим смањењем функционалне активности тромбоцита. Леукопенија и тромбоцитопенија су неповољни прогностички знаци.

Промене у урину су некарактеристичне, али у тешким случајевима примећују се протеинурија, хематурија и смањена густина. Промене у систему хемостазе зависе од тежине болести. У некомпликованим облицима преовладава тенденција ка хиперкоагулацији због повећања нивоа фибриногена и инхибиције фибринолизе. У тешким случајевима развија се коагулопатија потрошње са наглим смањењем нивоа фибриногена, активности тромбоцитних и плазма фактора коагулације и појавом продуката разградње у крви не само фибрина, већ и фибриногена.

Промене у ацидобазној равнотежи своде се у тешким случајевима на метаболичку ацидозу (декомпензовану у развоју шока), хипоксемију и смањење артеријско-венског односа кисеоника због шантовања крви у плућној циркулацији. По правилу, хипокалемија се примећује у развоју шока, која се, у развоју акутне бубрежне инсуфицијенције, замењује хиперкалемијом, у комбинацији са повећањем садржаја креатинина.

Приликом испитивања крвног размаза често се налазе карактеристични диплококи, обично смештени екстрацелуларно, понекад у кластерима.

Менингококни менингитис

Менингитис, као и менингококемија, почиње акутно, али не тако бурно. Јављају се следећи симптоми менингококне инфекције: грозница, главобоља, температура током првог дана достиже 38,5-39,5 °C. Главобоља се брзо појачава и до краја дана постаје неподношљива, добија пуцајући карактер. Обично је дифузна, али може бити локализована углавном у фронтално-паријеталној или потиљачној регији. Главобоља се појачава наглим покретима, под утицајем јаке светлости и гласних звукова. Мучнина се придружује мало касније, а затим и повраћање, често „фонтана“. Истовремено се јавља хиперестезија коже екстремитета и абдомена. У другој половини дана или другог дана болести, менингеални симптоми се јасно дефинишу приликом прегледа, који се могу комбиновати са симптомима напетости (Неријеви, Ласегови симптоми). Тежина менингеалног синдрома напредује како се менингитис развија. Од 3.-4. дана болести, пацијенти (посебно деца) заузимају принудни менингеални положај: на боку са главом забаченом уназад и ногама привученим уз тело (положај „показатеља пса“). Код мале деце, први симптоми менингококног менингитиса могу бити монотони плач, одбијање јела, регургитација, испупчење и престанак пулсације фонтанеле, Лесажев симптом (суспензија), симптом „троножца“. Од другог дана, општи церебрални синдром се појачава: инхибиција, ступор, психомоторна агитација. 2.-3. дана могу се појавити и фокални симптоми: пареза кранијалних нерава (обично фацијалних и окуломоторних), пирамидални знаци, понекад пареза удова, карлични поремећаји. Посебно је озбиљан развој гнојног лабиринтитиса или кохлеарног неуритиса VIII пара кранијалних нерава. Истовремено се појављује бука у уху (ушима), затим се одмах развија глувоћа (пацијенти кажу „слух је искључен“). Са стране унутрашњих органа се не примећује значајна патологија. Могућа је релативна брадикардија, повишен крвни притисак, посебно систолни.

Крвна слика код менингококног менингитиса је слична оној код менингококемије, али је леукоцитоза мање изражена, у оквиру 15-25 хиљада у 1 μл. Нема промена у урину. Приликом проучавања кисело-базног стања, примећује се тенденција ка респираторној алкалози. Најинформативније промене су у цереброспиналној течности. Током спиналне пункције, течност истиче под повећаним притиском од првих сати болести, али уз често повраћање, могућа је и хипотензија цереброспиналне течности. Прво што се примећује је повећање нивоа глукозе на 3,5-4,5 ммол/л. Накнадно, овај ниво пада, и 3.-4. дана глукоза се можда неће открити. Затим се неутрофили појављују у цереброспиналној течности са нормалном цитозом. У овом тренутку, заправо, пре развоја упале, патоген се може открити у субарахноидалном простору свим расположивим методама. Затим, у року од неколико сати, цереброспинална течност постаје гнојна, замућена, садржи до 3-10 хиљада неутрофила у 1 μл (а они чине више од 90% свих ћелија), количина протеина се повећава на 1,5-6,0 г/л и више. Садржај лактата се повећава на 10-25 ммол/л. Седиментни тестови постају оштро позитивни, pH вредност цереброспиналне течности се смањује на 7-7,1 (ацидоза). Приликом испитивања цереброспиналне течности важно је обратити пажњу на присуство ксантохромије и примеса еритроцита, што указује на субарахноидалну хеморагију на позадини менингитиса.

Најчешћа компликација менингококног менингитиса је церебрални едем различитог степена. Тежак, животно угрожавајући церебрални едем са дислокационим синдромом и укљештењем можданог стабла примећује се код 10-20% пацијената са генерализованом менингококном инфекцијом. Церебрални едем се може развити од првих сати болести (фулминантни менингитис), када се гнојни ексудат још није формирао у мембранама мозга, а код пацијената старијих од 70 година са почетно смањеним церебралним протоком крви - до 3.-5. дана лечења.

Симптоми тешког прогресивног церебралног едема-отока укључују конфузију, психомоторну агитацију са брзим развојем коме, генерализоване клонично-тоничне нападе.

Респираторни поремећаји су од одлучујућег дијагностичког значаја: тахипнеја, аритмија (како по учесталости, тако и по дубини респираторних покрета), појава бучног паралитичког дисања уз учешће помоћних мишића са малом екскурзијом дијафрагме. Овај тип дисања прати повећање хипоксемије и хипокапније. Доприноси супресији респираторног центра, хиповентилацији доњих делова плућа, а потом и развоју упале плућа. Код неких пацијената се бележи Чејн-Стоксово дисање. Затим се јавља апнеја (срчана активност, по правилу, наставља још неколико минута). Промене у кардиоваскуларном систему су прилично индикативне. Брадикардија се ретко примећује, чешће тахиаритмија са брзом променом срчане фреквенције унутар 120-160 у минути (двоструко чешће од старосне норме). Крвни притисак је повишен због систолног на 140-180 mm Hg, нестабилан. Код неких пацијената, посебно деце, напротив, примећује се изражена хипотензија. Карактеристични су вегетативни поремећаји: љубичасто-плава (са хипотензијом - пепељасто-сива) обојеност лица, повећано знојење и лучење себума. Крвне анализе показују хипергликемију, тенденцију ка хипонатремији, хипоксемији, хипокапнији са смањењем pCO2 _на 25 мм и ниже, декомпензовану респираторну алкалозу.

Мешовити облик менингококне инфекције

Најчешћи облик менингококне инфекције је комбиновани (мешовити) облик. Менингококемија увек претходи развоју менингококног менингитиса, који се може развити након краткотрајне (неколико сати) ремисије након појаве осипа. Температура поново расте, главобоља се појачава, јављају се менингеални симптоми. Комбинованом облику, као и менингококемији, често претходи менингококни назофарингитис.

Менингококна пнеумонија се обично клинички не разликује од пнеумококне пнеумоније, тако да нема поузданих података о њеној учесталости. Менингококни артритис и иридоциклитис су обично резултат недијагностиковане менингококемије.

Хронична менингококемија се јавља са периодичним повећањем температуре, праћена кожним осипом, артритисом или полиартритисом. Након неколико напада, појављује се систолни шум у пределу срца, што указује на развој ендокардитиса. Пацијенти се обично јављају лекару као резултат развоја менингококног менингитиса.

Поред горе описаних, најчешћа компликација генерализованог облика менингококне инфекције је полиартритис. Обично се развија код пацијената са менингококемијом и комбинованим обликом болести, а веома ретко са менингококним менингитисом. Полиартритис се може развити у првим данима болести. У овим случајевима су углавном захваћени мали зглобови шаке. У другој-трећој недељи чешће се примећују артритис и полиартритис са оштећењем великих и средњих зглобова (колено, скочни зглоб, раме, лакат). Код касног артритиса, у зглобној шупљини се накупља серозни или гнојни ексудат. Могућ је и миокардитис или миоперикардитис, који се јавља као инфективно-алергијски тип. Код тешких облика болести, компликованих шоком или церебралним едемом, често се развија упала плућа изазвана стафилококом, псеудомонас аеругиноза, клебсијелом. Могу бити деструктивни и значајно погоршати прогнозу. Након шока, посебно уз употребу масивних доза глукокортикоида, може се развити сепса.