Симптоми недиференциране дисплазије везивног ткива

Фенотипске карактеристике дисплазије везивног ткива:

• конституционалне карактеристике (астенични тип тела, дефицит тежине);
• Сам ЦТД синдром (аномалије у развоју лобање и скелета лица, удова, укључујући кифосколиозу, деформацију грудног коша, хипермобилност зглобова, хипереластичност коже, равна стопала);
• мање развојне аномалије које саме по себи немају клинички значај, али делују као стигме.

Утврђена је блиска веза између броја спољашњих фенотипова, степена изражености спољашњих диспластичних поремећаја и промена у везивноткивном оквиру унутрашњих органа - унутрашњих фенотипских карактеристика синдрома.

Један од важних знакова недиференциране дисплазије везивног ткива је астенична конституција, која је типично комбинована са деформитетима костију и хипермобилношћу зглобова. Примећују се проређивање коже, хипереластичност и рањивост, као и жаришта депигментације и субатрофије. Систолни шум се често открива током прегледа кардиоваскуларног система. Половини пацијената се дијагностикују поремећаји срчаног ритма, најчешће блок десне гране снопа и екстрасистоле. ЕКГ открива пролапсе залистака, анеуризме интератријалне септе и Валсалвиних синуса, дилатацију корена аорте и такозване мање срчане аномалије: додатне хорде у шупљини леве коморе, дистонију папиларних мишића. Оштећење срца обично протиче релативно повољно.

Постоји одређена веза између броја, степена изражавања фенова недиференциране дисплазије везивног ткива и броја мањих срчаних аномалија. Генерализовани облик недиференциране дисплазије везивног ткива треба назвати случајеве у којима је могуће идентификовати знаке клинички значајног захваћености дефектом 3 или више органа и система.

Примећује се честа комбинација инфериорности структура везивног ткива срца са одступањима у функционисању аутономног нервног система. Чести симптоми су психовегетативни поремећаји: повећана анксиозност, емоционална нестабилност. Код деце са недиференцираном дисплазијом везивног ткива са поремећајима ритма и проводљивости, синдром аутономне дисфункције се јавља углавном по ваготонском типу, у облику синкопалних и астеничних стања, кардијалгије, тензионих главобоља и често је праћен психопатолошким поремећајима. Према кардиоинтервалографији, скоро сва деца са ЦТД срца имају манифестације вегетативне дисрегулације, што указује на смањење способности адаптације. Како се ЦТД синдром повећава, примећују се промене у личности и карактеристикама, што одражава повећану склоност ка менталној маладаптацији.

Трахеобронхијална дискинезија се у бројним случајевима бележи због повреде еластичности трахеје и бронхија; опструктивни синдром је тежак и дуготрајан.

Гастроинтестинални тракт, као један од најбогатијих колагеном, укључен је у патолошки процес код ЦТД-а, што се манифестује цревном микродивертикулозом, поремећеним излучивањем дигестивних сокова и перисталтиком. Готово сви пацијенти са наследним болестима везивног ткива имају површинске инфламаторне промене у слузокожи желуца, патолошке рефлуксе у комбинацији са колонизацијом Helicobacter-а и поремећену покретљивост желуца.

Из уринарног система, нефроптоза, повећана покретљивост бубрега, пијелектаза, удвостручавање бубрега, ортостатска протеинурија, повећано излучивање оксипролина и гликозаминогликана су од дијагностичког значаја.

Клиничка слика обухвата хеморагични синдром услед поремећаја тромбоцита и смањене синтезе фон Вилебрандовог фактора. Честа крварења из носа, петехијални осип на кожи, крварење десни и продужено крварење од посекотина. Развој хеморагичног синдрома повезан је не само са инфериорношћу васкуларног везивног ткива, већ и са отказивањем контрактилног апарата тромбоцита и повезан је са аутономним поремећајима. Ове промене су често комбиноване са развојем леукопеније и тромбоцитопеније, са поремећеном хемостазом тромбоцита и недостатком коагулације. Чести су поремећаји имунолошке компетенције услед дистрофичних промена у тимолимфоидном ткиву. Карактеристичан је велики број жаришта хроничне инфекције. Код ДСТ-а утврђена је тенденција код пацијената ка развоју аутоимуних процеса.

Неуролошка патологија се открива код већине болесне деце (вертебробазиларна инсуфицијенција на позадини нестабилности или дисплазије цервикалне кичме, јувенилна остеохондроза, спина бифида, интракранијална хипертензија, мигрене, поремећаји терморегулације). Код деце пубертета, симптоми се трансформишу, главни циљни органи су кичма и орган вида.

Процес уједињења медицинске терминологије довео је до усвајања међународног термина „синдром хипермобилности“. Иако овај термин не исцрпљује целу разноликост комбинација неинфламаторних лезија везивног ткива, данас се мора препознати као успешан. Предности термина су идентификација генерализоване хипермобилности зглобова као најкарактеристичнијег и лако препознатљивог клиничког знака ове групе болести, а одсуство речи „зглоб“ у дефиницији усмерава лекара на екстраартикуларне (системске) манифестације синдрома. Важан разлог за усвајање овог имена од стране међународне медицинске заједнице био је развој дијагностичких критеријума за синдром хипермобилности и постојање једноставног система бодовања (Бејтонова скала) који омогућава процену присуства генерализоване хипермобилности. Стандардни преглед артролошких пацијената (рендгенски снимак захваћеног зглоба, анализа крви за индексе акутне фазе) не открива знаке патологије. Кључ за дијагнозу је откривање хипермобилности зглобова уз искључивање других реуматских болести (ово последње је предуслов). Важно је запамтити да особа са хипермобилношћу може развити било коју другу болест зглобова.

Препознавање генерализоване хипермобилности зглобова (Бејтон П.)

	Способност	Са десне стране	Лево
1	Екстензија малог прста >90'	1	1
2	Померање палца у страну и назад док не додирне подлактицу	1	1
3	Хиперекстензија лакта >10"	1	1
4	Хиперекстензија колена >10"	1	1
5	Притисните руке о под без савијања колена (1 поен)	1

Максималан број поена - 9

Степен покретљивости зглобова има нормалну дистрибуцију у популацији. Хипермобилност зглобова се примећује код приближно 10% људи, само код малог дела њих је патолошка. Присуство хипермобилности се често може утврдити код крвних сродника (углавном са сличним проблемима). У 75% случајева, појава клиничких манифестација се јавља у школском узрасту, најчешћа варијанта у овом случају је артралгија колених зглобова. Повећан обим покрета смањује стабилност зглобова и повећава учесталост дислокација.

Хипермобилност је резултат слабости и растегљивости лигамената, који су наследни. Од посебног значаја у том погледу су гени који кодирају синтезу колагена, еластина, фибрилина и тенаскина. Клинички значај је одређен честим дислокацијама и сублуксацијама, артралгијом и аутономним дисфункцијама. Дакле, формула Р. Грејама (2000) помаже у разумевању везе између хипермобилности зглобова и синдрома хипермобилности зглобова:

Хипермобилност зглобова + Симптоми = Синдром хипермобилности.

Са механичким преоптерећењем на позадини смањене отпорности хрскавице и других структура везивног ткива, могу се јавити подручја микронекрозе и упале (артритис са синовитисом или бурзитисом), артропатија која носи оптерећење са дисплазијом остеохондралног апарата. Већина пацијената пати од неинфламаторних болести зглобова (артроза, хроничне болести кичме).

Карактеристични знаци артропатије која носи оптерећење:

• породични облици раног остеоартритиса или остеохондрозе;
• историја повреда и руптура лигамената, зглобова, сублуксација, болова у зглобовима и костима;
• веза између синдрома бола и физичке активности;
• ниска активност упале, њено смиривање како се оптерећење смањује, брзо ублажавање бола и обнављање покрета;
• оштећење једног или два зглоба дуж осе;
• ограничени излив;
• присуство локалног бола у зглобовима;
• присуство остеопорозе, хипермобилности зглобова и других знакова дисплазије везивног ткива.

Међутим, чешће се срећу пацијенти са „нејасним“ знацима UCTD-а. Идентификација фенотипских знакова UCTD-а у комбинацији са горе поменутим манифестацијама требало би да подстакне лекара да размотри могућност клинички значајног системског дефекта везивног ткива.

Дијагностички знаци дисплазије везивног ткива откривени током прегледа

Анамнеза	Споро зарастање рана и ожиљака Бол у зглобовима Бол у леђима Кардијалгија Осећај недостатка даха Повећан умор Модрице, крварење из носа, васкуларно-тромбоцитно крварење
Општи преглед	Дужина тела >95. перцентила Однос распона руку и дужине тела >1,03 Херније, мишићна дијастаза Астенична грађа Хипоплазија мишићног и масног ткива
Кожа	Атрофичне стрије, видљива васкуларна мрежа Повећана еластичност коже Жаришта депигментације Пигментне мрље Хипертрихоза Хемангиоми, ангиектазије Екхимоза, позитиван тест штипања Сува наборана кожа Попречни набори на стомаку
Глава	Долихоцефалија, асиметрија лобање Дуг или кратак врат Аномалије ушних шкољки (низак положај и асиметрија; абнормални развој спирала; мале или срасле ушне режњеве; велике, мале или штрчеће уши) Високо или готско непце Расцепљени језик Аномалије угриза Траке на језику Поремећен раст зуба и њихове аномалије Девијација септума
Торзо	Деформација грудног коша (левкастог облика, облика киља, смањење предње-задње величине) Сколиоза услед дисплазије лигаментног апарата Торакална лордоза
Лице	Широко постављене или близу постављене очи Кратки или уски палпебрални прорези Патологија ока (дислокације сочива, кератоконус, анизокорија, плава склера, колобоми) Коса брада Мала или велика уста
Руке	Хипермобилност зглобова (хиперекстензија, позитиван симптом палца) Дуги прсти, позитивни симптоми палца Задебљање нокатних фаланги, син-, полидактилија, ослабљен раст ноктију Кратки или криви мали прсти Четврти прст је краћи од другог.
Ноге	Повећана дужина стопала, равна стопала Хипермобилност зглобова (хиперекстензија коленских зглобова, флексија стопала >45') Проширене вене, инсуфицијенција венских залистака Уобичајене дислокације и сублуксације зглобова Отвор у облику сандале Закривљеност ногу у облику слова X и O

Напомена. Сваки фенотип се процењује од 0 до 3 поена у зависности од његове тежине (0 - нема фенотипа; 1 - мала тежина; 2 - просечна; 3 - значајна тежина фенотипске карактеристике). Деца са скором већим од 30 имају дијагностички значајан комплекс знакова ЦТД. Приликом израчунавања, процењују се само поени добијени током објективног прегледа. Резултат већи од 50 нам омогућава да размишљамо о диференцираној ЦТД.

Најбројније тегобе односиле су се на кардијалне и вегетативне симптоме. У структури симптома болести доминирале су главобоље (28,6%), рекурентна бронхијална опструкција (19,3%), кашаљ (19,3%), отежано дисање кроз нос (17,6%), бол у стомаку (16,8%), кожни осип (12,6%), бол у зглобовима (10,9%), повећан умор (10,9%), субфебрилна температура (10,1%).

У структури главних дијагноза, пажњу привлачи висока учесталост алергијских болести, идентификованих код 25,2% деце (већина је била бронхијална астма - 18,5% групе); друга најчешћа је била неуроциркулаторна дисфункција - 20,2%. На трећем месту су биле болести мишићно-скелетног система и везивног ткива, идентификоване код 15,1% (болести органа за варење чиниле су 10,9% групе). Болести система за варење откривене су код 10,1% деце. Сва деца су имала истовремене дијагнозе, велика већина - више од једне. Болести мишићно-скелетног система и везивног ткива појавиле су се код 37,0%, незаразне болести органа за варење дијагностиковане су код 19,3%, заразне болести респираторног система - код 27,7%, алергијске - код 23,5%, гастроинтестиналне болести - код 20,2%, нервног система - код 16,8%.

ЕКГ карактеристике су откривене код 99,1% (у просеку 2,2 ЕКГ феномена по детету). Метаболички поремећаји - код 61,8%, блок гране рВица - код 39,1%, синусна аритмија - код 30,1%, ектопични ритам - код 27,3%, померање електричне позиције - код 25,5%, синдром ране реполаризације комора - код 24,5%, померање електричне осе удесно - код 20,0%. Мање срчане аномалије су откривене на ехокардиографији код 98,7% (у просеку 1,8 по детету). Најчешће аномалије биле су присуство хорди у шупљини леве коморе (60,0%), пролапс митралног залистка I степена (41,9%), пролапс трикуспидалног залистка I степена (26,7%), пролапс плућног залистка (10,7%) и дилатација Валсалвиних синуса (10,7%), што значајно премашује популациону учесталост налаза на ехокардиографији.

Ултразвучним прегледом гастроинтестиналног тракта откривене су промене код 37,7% (просечно 0,72 налаза по пацијенту). Деформација жучне кесе - код 29,0%, помоћних режњева слезине - код 3,5%, повећана ехогеност панкреаса и зида жучне кесе, дискинезија, хипотензија жучне кесе - код по 1,76%, респективно, остале промене - код 7,9%. Ултразвучним прегледом бубрега дијагностиковани су поремећаји код 23,5% деце (просечно 0,59 налаза). Хипермобилност бубрега је откривена - код 6,1%, пијелектаза - код 5,2%. Удвостручавање бубрежне карлице и чашичног система и нефроптоза - код по 3,5%, хидронефроза - код 2,6%, остале промене - код 7%.

Неуросонографске абнормалности су откривене код 39,5% (0,48 по прегледаном): билатерална дилатација латералних комора - код 19,8%, њихова асиметрија - код 13,6%, унилатерална дилатација - код 6,2%, остале промене - код 8,6%. Радиографија и ултразвук су открили високу учесталост абнормалности у вратном делу кичме (81,4%, просечно 1,63 по прегледаном): нестабилност је откривена код 46,8%, цервикална сколиоза - код 44,1%, кранијална сублуксација C, C2 код 22,0%, хипоплазија C1 - код 18,6%, Кимерлеова аномалија - код 15,3%, остале промене - код 17,0% деце. Ултразвучна доплерографија главних крвних судова главе открила је абнормалности код 76,9% (1,6 налаза по једној прегледаној особи). Асиметрија протока крви у вертебралним артеријама откривена је код 50,8%, у унутрашњим каротидним артеријама - код 32,3%, у заједничким каротидним артеријама - код 16,9%, асиметрија одлива у југуларним венама - код 33,8%, а друге абнормалности - код 23,1%. Приликом регистрације функције агрегације тромбоцита, абнормалности су откривене код 73,9% деце, просечне вредности за групу биле су испод референтних вредности.

Дакле, резултати прегледа могу се окарактерисати као вишеструки органски поремећаји, најчешће из кардиоваскуларног, нервног, мишићно-скелетног система. Поред комплекса фенотипских знакова ЦТД-а, свако дете је имало знаке више поремећаја из органа и система: ЕКГ промене, мање аномалије срца, промене у вратној кичми и асиметрија протока крви, структурне карактеристике унутрашњих органа, смањена БМД. У просеку, дете има више од 8 ових или оних карактеристика (4 - из срца; 1,3 - из абдоминалних органа; 3,2 - из вратних пршљенова и крвних судова). Неки од њих се могу класификовати као функционални (ЕКГ промене, присуство асиметрија протока крви на ултразвучном доплеру, нестабилност вратне кичме, деформације жучне кесе), други су морфолошке природе (хипоплазија и сублуксација вратних пршљенова, мање срчане аномалије, смањена БМД).

Смањење минералне густине костију (БМД) може бити важно у развоју ране остеохондрозе, сколиозе и цервикалних васкуларних поремећаја. УЦТД игра главну етиолошку улогу у настанку неуроциркулаторне дисфункције код деце. Почетна позадина за њен развој је слабост субендотелног слоја крвних судова, развојне аномалије и слабљење лигаментног апарата пршљенова. Као резултат тога, хеморагије и повреде вратне кичме су честе током порођаја. Процеси ремоделирања костију и формирања костију су 75-85% под генетском контролом. Хитни покушаји смањења лавине прелома костију у старости (од којих су 2/3 пршљенови и фемурни преломи у овом узрасту) треба да почну у адолесценцији и да се баве превенцијом касне остеопорозе.