Симптоми туберкулозе код деце

Приликом прикупљања анамнезе, неопходно је идентификовати све факторе који доприносе инфекцији и развоју болести. Истовремено, општи педијатри треба да обрате посебну пажњу на децу и адолесценте заражене МБТ са факторима који повећавају ризик од туберкулозе:

• често пате од акутних респираторних инфекција (грип, параинфлуенца, аденовирус, риновирус, РС инфекција);
• деца са хроничним, често рекурентним болестима различитих делова респираторног тракта (хронични назофарингитис, синуситис, хронични тонзилитис, хронични бронхитис и упала плућа);
• деца и адолесценти са другим хроничним неспецифичним болестима, укључујући дијабетес мелитус:
• деца и адолесценти који примају глукокортикоидну терапију.

Ризик од инфекције и туберкулозе најзначајније се повећава комбинацијом два или више горе описаних фактора ризика.

Уколико постоји историја контакта са пацијентом оболелим од туберкулозе, треба разјаснити његово трајање, природу и присуство бактеријског излучивања. Такође, уколико је присутно бактеријско излучивање, треба разјаснити осетљивост МБТ на антитуберкулозне лекове. Због појаве великог броја миграната из суседних земаља са високом инциденцом туберкулозе, препоручује се разјашњење места становања особе која се прегледа, могућности контакта са болесним или непрегледаним особама. Од великог значаја је контакт детета са непрегледаним одраслим особама које су се вратиле из места лишења слободе. Потребно је разјаснити услове живота детета или тинејџера, породични буџет, квалитет и редовност исхране, присуство лоших навика код родитеља.

Приликом анализе пацијентових жалби, посебну пажњу треба обратити на успоравање физичког развоја детета, губитак апетита, губитак или успоравање повећања телесне тежине, промене у понашању (плачљивост, хировитост), знојење, субфебрилну телесну температуру, отежано дисање, слабост, „летеће“ болове у зглобовима, кашаљ са одвајањем слузавог или беличастог спутума.

Разлог за контактирање лекара опште праксе најчешће су само промене у понашању детета и знаци туберкулозне интоксикације.

Синдром интоксикације прати све активне облике туберкулозног процеса (инфилтрациона фаза). Посебно је изражен код туберкулозног ексудативног плеуритиса, активног дисеминованог процеса (милијарна туберкулоза). Општи симптоми специфичне интоксикације у облику симптома неуровегетативне дистоније и неуроендокриних дисфункција примећују се у различитом степену тежине код свих облика примарне туберкулозе. То се изражава у кршењу терморегулације (ниска субфебрилна температура која траје од неколико недеља до 3-4 месеца), раздражљивости (плазљивост, осетљивост) без очигледног разлога, брзом замору, смањењу пажње, памћења и, као резултат тога, смањењу академског успеха у школи. Код девојчица су могуће менструалне неправилности.

Температурна реакција код деце и адолесцената са различитим облицима туберкулозне инфекције карактерише се израженом варијабилношћу због карактеристика неуроендокриног и централног нервног система повезаних са узрастом. Код деце са туберкулозом интраторакалних лимфних чворова, примарни туберкулозни комплекс некомпликованог тока и туберкулозне интоксикације је телесна температура, углавном субфебрилна, са порастом у вечерњим сатима и након физичког напора. Код деце са активним облицима примарне туберкулозе, субфебрилна температура се може јавити само 2-3 пута недељно увече. Хектичка природа температурне криве карактеристична је за казеозне процесе, са супурацијом ексудата. Константна фебрилна телесна температура јавља се код туберкулозног менингитиса, ексудативног плеуритиса, милијарне туберкулозе. Треба напоменути да деца обично добро подносе повишену телесну температуру код туберкулозе, за разлику од грознице и синдрома интоксикације нетуберкулозне генезе. Ово служи као важан диференцијално-дијагностички знак.

Кашаљ са спутумом јавља се само код прогресивних, узнапредовалих облика активне туберкулозе, у почетку се јавља углавном ујутру, затим како се развија ендо- и перибронхитис постаје непродуктиван и опсесиван. Мала деца обично гутају спутум. Са значајним повећањем бронхопулмоналних и бифуркационих лимфних чворова код мале деце (туморозни облик) јављају се такозвани симптоми компресије: звучни битонални кашаљ, опсесивни кашаљ сличан великом кашљу са металним призвуком, експираторни стридор (оштар бучан издах са непромењеним удисањем).

Задатак општег педијатра када деца из ризичних група за развој туберкулозе дођу код њих са одређеним тегобама јесте да спроведе диференцијалну дијагнозу специфичне туберкулозне интоксикације са синдромом интоксикације код следећих болести које се често јављају у детињству и адолесценцији:

• хронични тонзилитис, синуситис; о реуматизам;
• хепатохолецистопатија;
• болести генитоуринарног система;
• хипертиреоза;
• хелминтичке инвазије.

Да би се искључила свака од горе наведених патологија, ако је потребно, спроводе се консултације са релевантним специјалистима, а узимају се у обзир и подаци из лабораторијских и инструменталних метода истраживања.

Физички преглед треба да почне одређивањем физичког развоја и грађе детета. Код туберкулозе се могу променити специфични антропометријски индекси (Ерисман, Чулицкаја, итд.), примећује се проређивање дугих цевастих костију, смањење мишићних и поткожних масних слојева. Током прегледа могуће је открити заостајање оболеле стране у учешћу у акту дисања, мермерност и бледило коже и слузокоже, периорбитална цијаноза и цијаноза назолабијалног троугла, израженост поткожне венске мреже, параспецифичне промене у облику кератокоњунктивитиса, фликтена, умерена хиперемија слузокоже ждрела и носа, погоршања назофарингитиса. Често се, код активне туберкулозне инфекције, на кожи у симетричним деловима потколеница, бутина, а ређе у другим деловима - љубичасто-црвене умерено болне мрље (инфилтрати).

Ако постоји кашаљ, треба обратити пажњу на његову природу - туберкулозу карактерише сув кашаљ са ослобађањем мале количине спутума, код туберкулозе интраторакалних лимфних чворова може се јавити битонални кашаљ, ређе - кашаљ сличан великом кашљу, а код деструктивних облика туберкулозе јавља се хемоптиза.

Промене у хемограму варирају у зависности од активности и тежине туберкулозног процеса. Код туберкулозне интоксикације, карактеристичне промене се обично не откривају (примећују се умерена лимфоцитоза и моноцитоза, умерено повећање седиментације еритроцита, хипоалбуминемија). Код активне туберкулозе, открива се леукоцитоза различитог степена тежине. Субакутни неуобичајени облици карактеришу се нормалним или благо повећаним бројем леукоцита (6-10x10 ⁹ /л), код акутних тешких облика - до 15x10 ⁹ /л. Уз одређивање укупног броја леукоцита, треба проценити и леукоцитарну формулу. Код активне туберкулозе код одраслих и деце старије од 7 година, број тракастих неутрофила се повећава (леукоцитна формула се помера улево); код екстензивних деструктивних процеса, број тракастих неутрофила достиже 20%, понекад са појавом младих облика (промијелоцити и метамијелоцити). Може се открити патолошка грануларност неутрофила, посебно у случају продуженог тока туберкулозног процеса (до 90% неутрофила); Након што се активност туберкулозног процеса смири, овај знак траје дуже од других промена. Повољно напредујући, ретки облици туберкулозе карактеришу се благом еозинофилијом; хипо- и анеозинофилија се примећују код тешке туберкулозе. Лимфоцитоза је карактеристична за рани период примарне туберкулозне инфекције; лимфопенија (10% и мање) се јавља како процес напредује. Број моноцита код пацијената са туберкулозом је нормалан или благо повећан. Перзистентна моноцитоза се јавља код свеже хематогене дисеминације. Смањење броја моноцита се јавља код деце са тешком примарном туберкулозом, казеозном пнеумонијом.

Туберкулинска дијагностика је главна метода за идентификацију инфекције и туберкулозне болести; подељена је на масовну и индивидуалну (опис методе туберкулинске дијагностике дат је у посебном одељку приручника).

• Масовна туберкулинска дијагностика се спроводи Мантуовим тестом са 2 ТЕ пречишћеног протеинског деривата Линикове (ППД-Л). Спроводе је установе опште медицинске мреже. Масовна туберкулинска дијагностика има за циљ постизање следећих циљева:
  • идентификација ризичне групе за туберкулозу (примарна инфекција са МБТ, повећана осетљивост на туберкулин и хиперергијска осетљивост на туберкулин);
  • одабир контингента за имунизацију БЦГ вакцином;
  • одређивање нивоа МБТ инфекције код дечје популације.
• Појединачна (клиничка) туберкулинска дијагностика може се обавити само по рецепту фтизијатра у дечјим соматским болницама, антитуберкулозним диспанзерима, консултативно-дијагностичким центрима, туберкулозним болницама и санаторијумима. Таква дијагностика тежи следећим циљевима:
  • разјашњење степена активности туберкулозне инфекције и прикладности прописивања хемопрофилаксије;
  • одређивање активности туберкулозног процеса;
  • одређивање локализације туберкулозног процеса;
  • процена ефикасности антитуберкулозне терапије.

Индикације за клиничку туберкулинску дијагностику су присуство хроничних болести различитих органа и система са торпидним, таласастим током са неефикасношћу традиционалних метода лечења и присуство додатних фактора ризика за инфекцију МБТ и туберкулозом (контакт са пацијентом са туберкулозом, недостатак вакцинације против туберкулозе, социјални фактори ризика итд.).

За индивидуалну дијагностику користе се Мантуов тест са 2 ТЕ пречишћеног туберкулина у стандардном разблажењу, кутани градуисани тест, интрадермални Мантуови тестови са различитим разблажењима сувог пречишћеног туберкулина и одређивање интрадермалног титра туберкулина. Техника за спровођење ових дијагностичких метода је огледана у упутству за употребу пречишћеног сувог алергена туберкулозе.

Микробиолошке методе дијагностиковања туберкулозе. Детекција МБТ током прегледа патолошког материјала је „златни стандард“ у дијагностиковању туберкулозе. Код деце са туберкулозом могуће је верификовати дијагнозу на бактериолошком нивоу само у 5-10% случајева, код адолесцената - у 50%. У том смислу, за микробиолошки преглед се користи било који патолошки материјал: спутум, испирање желуца, бронхијални, урин, ексудат, биопсија (пункција), цереброспинална течност.

Хистолошке и цитолошке методе испитивања користе се код пацијената са клиничким и радиолошким синдромом карактеристичним за туберкулозу, у одсуству бактериолошке потврде дијагнозе. За испитивање се могу користити било који узорци биопсије: лимфни чворови, кожа, мека ткива, плућа, плеура, бронхијална слузокожа, као и пунктури лимфних чворова, цереброспинална течност, плеурални или перикардијални ексудат када су одговарајући органи и ткива укључени у патолошки процес. Ове студије се могу спроводити како у болницама опште медицинске мреже, тако и у специјализованим установама за туберкулозу.

Код екстрапулмоналних облика болести, микобактерије могу да утичу на готово сваки орган, тако да је за истраживање погодан широк спектар материјала, укључујући различите ткивне течности (цереброспиналне, плеуралне, перикардијалне, синовијалне, асцитне, крвне, гнојне), пунктуре коштане сржи, ресекована ткива једног или другог органа добијена током биопсија или хируршких интервенција, гнојно-некротичне масе, гранулације, стругање синовијалних мембрана, лимфних чворова или пунктуре њиховог садржаја.

Међу методама истраживања зрачења које се користе за дијагностиковање туберкулозе у условима антитуберкулозне установе су следеће:

• флуорографија (укључујући дигиталну);
• флуороскопија и радиографија (коришћењем и традиционалних филмских техника и дигиталних метода снимања слике);
• томографија (укључујући компјутеризовану томографију);
• Ултразвук.