Синдром системског инфламаторног одговора и сепса

Упала је типична заштитна реакција на локално оштећење. Еволуција погледа на природу упале у великој мери одражава развој фундаменталних општих биолошких концепата о одговору организма на дејство штетних фактора. Генерализација нових података омогућила нам је да достигнемо квалитативно нови ниво разумевања упале као општег патолошког процеса који лежи у основи патогенезе многих критичних стања, укључујући сепсу, тешке опекотине и механичке трауме, деструктивни панкреатитис итд.

Главни садржај савремених концепата упале

Упала има адаптивну природу, узроковану реакцијом одбрамбених механизама организма на локално оштећење. Класични знаци локалне упале - хиперемија, локално повећање температуре, оток, бол - повезани су са:

• морфофункционално реструктурирање ендотелних ћелија посткапиларних венула,
• коагулација крви у посткапиларним венулама,
• адхезија и трансендотелна миграција леукоцита,
• активација комплемента,
• кининогенеза,
• дилатација артериола,
• дегранулација мастоцита.

Посебно место међу медијаторима упале заузима цитокинска мрежа, која контролише процесе спровођења имунолошке и инфламаторне реактивности. Главни произвођачи цитокина су Т-ћелије и активирани макрофаги, као и, у различитом степену, друге врсте леукоцита, ендотелиоцити посткапиларних венула, тромбоцити и различите врсте стромалних ћелија. Цитокини делују првенствено у жаришту упале и у реагујућим лимфоидним органима, у крајњој линији обављајући низ заштитних функција.

Медијатори у малим количинама су способни да активирају макрофаге и тромбоците, стимулишући ослобађање молекула адхезије из ендотела и производњу хормона раста. Развој реакције акутне фазе контролишу проинфламаторни медијатори интерлеукини IL-1, IL-6, IL-8, TNF, као и њихови ендогени антагонисти као што су IL-4, IL-10, IL-13, растворљиви рецептори за TNF, названи антиинфламаторни медијатори. Под нормалним условима, одржавање равнотеже између про- и антиинфламаторних медијатора ствара предуслове за зарастање рана, уништавање патогених микроорганизама и одржавање хомеостазе. Системске адаптивне промене код акутне упале укључују:

• стресна реактивност неуроендокриног система,
• грозница,
• ослобађање неутрофила у циркулацију из васкуларних и коштаних сржи,
• повећана леукопоеза у коштаној сржи,
• хиперпродукција протеина акутне фазе у јетри,
• развој генерализованих облика имуног одговора.

Нормална концентрација кључних проинфламаторних цитокина у крви обично не прелази 5-10 пг/мл. У случају тешке локалне упале или отказа механизама који ограничавају њен ток, неки од цитокина - TNF-α, IL-1, IL-6, IL-10, TCP-β, γ-INF - могу ући у системску циркулацију, вршећи ефекте на велике удаљености изван примарног жаришта. У овим случајевима, њихов садржај у крви може премашити нормалне вредности десетине, па чак и стотине пута. Када регулаторни системи нису у стању да одрже хомеостазу, почињу да доминирају деструктивни ефекти цитокина и других медијатора, што доводи до поремећене пропустљивости и функције капиларног ендотела, појаве DIC синдрома, формирања удаљених жаришта системске упале и развоја дисфункције органа. Секундарни хуморални фактори системске упале укључују практично све познате ендогене биолошки активне супстанце: ензиме, хормоне, метаболичке производе и регулаторе (укупно више од 200 биолошки активних супстанци).

Комбиновани ефекти медијатора формирају синдром системског инфламаторног одговора (ССИО).

У његовом развоју почеле су се разликовати три главне фазе.

Фаза 1. Локална производња цитокина као одговор на инфекцију

Посебно место међу медијаторима упале заузима цитокинска мрежа, која контролише процесе спровођења имунолошке и инфламаторне реактивности. Главни произвођачи цитокина су Т-ћелије и активирани макрофаги, као и, у различитом степену, друге врсте леукоцита, ендотелиоцити посткапиларних венула (ПКВ), тромбоцити и различите врсте стромалних ћелија. Цитокини делују првенствено у жаришту упале и на територији реагујућих лимфоидних органа, и на крају обављају низ заштитних функција, учествујући у процесима зарастања рана и заштите ћелија тела од патогених микроорганизама.

Фаза 2: Ослобађање малих количина цитокина у системску циркулацију

Мале количине медијатора способне су да активирају макрофаге, тромбоците, ослобађају молекуле адхезије из ендотела и производњу хормона раста. Развој реакције акутне фазе контролишу проинфламаторни медијатори (интерлеукини IL-1, IL-6, IL-8, фактор туморске некрозе (TNF), итд.) и њихови ендогени антагонисти, као што су IL-4, IL-10, IL-13, растворљиви рецептори за TNF, итд., који се називају антиинфламаторни медијатори. Одржавањем равнотеже и контролисаних односа између про- и антиинфламаторних медијатора у нормалним условима стварају се предуслови за зарастање рана, уништавање патогених микроорганизама и одржавање хомеостазе. Системске адаптивне промене током акутне упале укључују реактивност неуроендокриног система на стрес, грозницу, ослобађање неутрофила у циркулацију из васкуларних и депоа коштане сржи, повећану леукопоезу у коштаној сржи, хиперпродукцију протеина акутне фазе у јетри и развој генерализованих облика имуног одговора.

Фаза 3. Генерализација инфламаторне реакције

У случају тешке упале или њеног системског отказа, неке врсте цитокина TNF-a, IL-1, IL-6, IL-10, трансформишући фактор раста ß, IFN-y (код вирусних инфекција) могу продрети у системску циркулацију и тамо се акумулирати у количинама довољним да спроведу своје ефекте на велике удаљености. У случају немогућности регулаторних система да одрже хомеостазу, деструктивни ефекти цитокина и других медијатора почињу да доминирају, што доводи до оштећене пропустљивости и функције капиларног ендотела, појаве DIC синдрома, формирања удаљених жаришта системске упале и развоја моно- и полиорганске дисфункције. Било који поремећаји хомеостазе које имуни систем може да перципира као штетне или потенцијално штетне, очигледно могу деловати и као фактори системског оштећења.

У овој фази СВР синдрома, са становишта интеракције про- и антиинфламаторних медијатора, могуће је условно разликовати два периода.

Први, почетни период је период хиперинфламације, који карактерише ослобађање изузетно високих концентрација проинфламаторних цитокина, азот-оксида, што је праћено развојем шока и раним формирањем синдрома вишеструке органске инсуфицијенције (МОО). Међутим, већ у овом тренутку долази до компензаторног ослобађања антиинфламаторних цитокина, брзина њихове секреције, концентрација у крви и ткивима постепено се повећава уз паралелно смањење садржаја медијатора инфламације. Развија се компензаторни антиинфламаторни одговор, комбинован са смањењем функционалне активности имунокомпетентних ћелија - период „имунолошке парализе“. Код неких пацијената, због генетског опредељења или реактивности измењене факторима околине, одмах се бележи формирање стабилне антиинфламаторне реакције.

Фундаменталне разлике између системске упале и „класичне“ упале изражавају се у развоју системске реакције на примарну алтерацију. У овом случају, проинфламаторни механизми губе своју заштитну функцију локализације фактора оштећења и сами постају главна покретачка снага патолошког процеса.

Акумулација проинфламаторних медијатора у крви и клиничке промене које се са тим развијају сматрају се SIRS-ом. Формализација идеја о природи упале у облику SIRS-а била је донекле случајна; концепт сепсног синдрома уведен је у покушају да се прецизније дефинише група пацијената са сепсом током клиничких испитивања. Следећи корак је био пресудан - радећи на задатку дефинисања сепсе, консензусна конференција Америчког колеџа лекара за грудне болести/Друштва за критичну медицину 1991. године, заснована на фундаменталним истраживањима у области упале, формулисала је концепт SIRS-а, наглашавајући његову неспецифичност.

Патогенеза сепсе

Фигуративну дефиницију патогенезе сепсе формулисао је И. В. Давидовски тридесетих година 20. века: „Заразна болест је својеврсни одраз двостране активности; она нема ништа заједничко ни са баналном интоксикацијом ни са нападом „агресора“ употребом токсичних супстанци.“

Узроке инфекције морају се тражити у физиологији организма, а не у физиологији микроба.“

У 21. веку (2001) ова дефиниција је одражена у PIRO концепту, који сугерише 4 везе у патогенези сепсе. Предиспозиција, укључујући различите генетске факторе (генетски полиморфизам Toll-like рецептора, полиморфизам кодирања гена IL-1, TNF, CD14, итд.), присуство пратећих болести, имуносупресија, фактор старости, инфекција, фактори патогености, локализација лезије, одговор организма на инфекцију - SVR синдром и дисфункција органа.

ПИРО концепт

Фактор	Карактеристика
Предиспозиција	Старост, генетски фактори, пратеће болести, имуносупресивна терапија итд.
Инфекција (инфекција)	Локализација извора инфекције патогеном
Одговор	Клиничке манифестације инфективног процеса (као што су телесна температура, срчани ритам, степен леукоцитозе, концентрација прокалцитонина, Ц-реактивни протеин)
Дисфункција органа	S0FA скала се користи за процену степена дисфункције органа.

Експерименталне студије патофизиолошких механизама развоја сепсе крајем 20. века довеле су до закључка да је вишеструка органска дисфункција код сепсе последица ране и прекомерне производње проинфламаторних цитокина („вишак SIRS“) као одговор на инфекцију, али неуспеси антицитокинске терапије довели су овај концепт у питање.

„Нови“ патофизиолошки концепт („теорија хаоса“, Ј. Маршал, 2000) сугерише различите интеракције про- и антиинфламаторних механизама. „Основа системског инфламаторног одговора није само и не толико деловање про- и антиинфламаторних медијатора, већ осцилаторне мултисистемске интеракције, синдром системског инфламаторног одговора код сепсе није монотона реакција, већ симфонија хаоса“, а „одредница тежине сепсе је неравнотежа у имунитету и депресија свих ендогених механизама антиинфективне одбране“.

Активација системске упале код сепсе почиње активацијом макрофага. Медијатор између макрофага и микроорганизма (инфектора) су такозвани Toll-like рецептори (TLR), чији сваки од подтипова интерагује са факторима патогености одређене групе патогена (на пример, TLR тип 2 интерагује са пептидгликаном, липотеихоинском киселином, ћелијским зидом гљивица итд., TLR тип 4 - са липополисахаридом грам-негативних бактерија).

Патогенеза грам-негативне сепсе је најбоље проучена. Када липополисахарид (ЛПС) ћелијског зида грам-негативних бактерија уђе у системски крвоток, он се везује за протеин који везује липополисахарид (ЛПС-БП), који преноси ЛПС на CD14 рецепторе макрофага, појачавајући одговор макрофага на ЛПС 1000 пута. CD14 рецептор у комплексу са TLR4 и MD2 протеином преко бројних посредника изазива активацију синтезе нуклеарног фактора капа Б (NFKB), што појачава транскрипцију гена одговорних за синтезу проинфламаторних цитокина - TNF и IL-1.

Истовремено, са великом количином липополисахарида у крвотоку, „проинфламаторни“ медијатори између ЛПС-а и макрофага играју антиинфламаторну улогу, модулирајући имуни одговор („теорија хаоса“). Дакле, ЛПС-СБ везује вишак ЛПС-а у крвотоку, смањујући пренос информација до макрофага, а растворљиви рецептор CD14 појачава пренос ЛПС-а везаног за моноците до липопротеина, смањујући инфламаторни одговор.

Путеви модулације системске упале код сепсе су разноврсни и практично непроучени, али свака од „проинфламаторних“ веза у одређеним ситуацијама постаје „антиинфламаторна“ веза у овом „хаосу“.

Неспецифичан фактор антиинфективне заштите је активација система комплемента, а поред класичних и алтернативних путева активације комплемента, последњих година је идентификован и лектински пут, у коме се лектин који везује манозу (MBL) везује за микробну ћелију у комплексу са серинским протеазама (MBL/MASP), директно цепајући C3, неспецифично активирајући систем комплемента.

Повећање концентрације TNF и IL-1 у крвотоку постаје окидач који покреће каскаду главних карика у патогенези сепсе: активација индуцибилне NO синтазе са повећањем синтезе азот-оксида (II), активација коагулационе каскаде и инхибиција фибринолизе, оштећење колагенског матрикса плућа, повећана ендотелна пропустљивост итд.

Повећање концентрације ИЛ-1 у крви, ТНФ, активира индуцибилну НО синтазу, што доводи до повећања синтезе азот-оксида (II). Одговоран је за развој дисфункције органа код сепсе због следећих ефеката: повећано ослобађање слободних радикала, повећана пропустљивост и шант, промене у активности ензима, инхибиција митохондријалне функције, повећана апоптоза, инхибиција адхезије леукоцита, адхезије и агрегације тромбоцита.

TNF и IL-1, као и присуство хемоатрактаната у фокусу, доводе до миграције леукоцита ка фокусу упале, њихове синтезе фактора адхезије (интегрина, селектина), лучења протеаза, слободних радикала, леукотриена, ендотелина, еикозаноида. То доводи до оштећења ендотела, упале, хиперкоагулације, а ови ефекти, заузврат, појачавају миграцију леукоцита, њихову адхезију и дегранулацију, затварајући зачарани круг.

Лимфопенија, „редиференцијација“ проинфламаторних Т-хелпера 1 у антиинфламаторне Т-хелпере 2 и повећана апоптоза карактеристичне су за поремећаје лимфоцитне лозе крви код SIRS-а.

Поремећаји система хемостазе код сепсе такође су изазвани повећањем концентрације TNF, IL-1.6 у крви, оштећењем капиларног ендотела са повећањем ткивног фактора IL-6 и ткивни фактор активира спољашњи механизам коагулације активирањем фактора VII, TNF инхибира природне антикоагуланте (протеин Ц, антитромбин III, итд.) и ремети фибринолизу [(на пример, због активације инхибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1)].

Дакле, у патогенези сепсе разликују се 3 кључне везе поремећаја микроциркулације: инфламаторни одговор на инфекцију (адхезија неутрофила на капиларни ендотел, капиларно „цурење“, оштећење ендотела), активација коагулационе каскаде и инхибиција фибринолизе.

Системски инфламаторни одговор и дисфункција органа

Локална упала, сепса, тешка сепса и септички шок су карике у истом ланцу у одговору организма на упалу услед бактеријске, вирусне или гљивичне инфекције. Тешка сепса и септички шок чине значајан део SIRS-а организма на инфекцију и развијају се као резултат прогресије системске упале са дисфункцијом органа и њихових система.

Генерално, са становишта савременог знања, патогенеза дисфункције органа обухвата 10 узастопних корака.

Активација системске упале

СИРС се формира на позадини бактеријске, вирусне или гљивичне инвазије, шока било које природе, феномена исхемије-реперфузије, масивног оштећења ткива, транслокације бактерија из црева.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Активација иницијаторских фактора

Системски активирајући фактори укључују протеине коагулације, тромбоците, мастоците, системе контактне активације (производња брадикинина) и активацију комплемента.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Промене у систему микроциркулације

Вазодилатација и повећана васкуларна пропустљивост. Код локалне упале, сврха ових промена је олакшавање продора фагоцита до места оштећења. У случају активације СВ, примећује се смањење системског васкуларног тонуса и оштећење васкуларног ендотела на удаљености од примарног жаришта.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Производња хемокина и хемоатрактаната

Главни ефекти хемокина и хемоатрактаната:

• маргинација неутрофила,
• ослобађање проинфламаторних цитокина (TNF-α, IL-1, IL-6) из моноцита, лимфоцита и неких других ћелијских популација,
• активација антиинфламаторног одговора (могуће)

Маргинација („адхезија“) неутрофила на ендотел

Код локалне упале, градијент хемоатрактанта усмерава неутрофиле ка центру лезије, док код развоја СВ, активирани неутрофили дифузно инфилтрирају периваскуларне просторе у различитим органима и ткивима.

Системска активација моноцита/макрофага.

Оштећење микроциркулаторног корита

Покретање СВ прати активација процеса оксидације слободних радикала и оштећење ендотела са локалном активацијом тромбоцита на месту оштећења.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Поремећаји перфузије ткива

Због оштећења ендотела, појаве микротромбозе и смањене перфузије у неким областима микроциркулације, проток крви може потпуно престати.

Фокална некроза

Потпуни прекид протока крви у одређеним областима микроциркулаторног корита је узрок локалне некрозе. Органи спланхничког басена су посебно рањиви.

[ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Реактивација фактора који покрећу упалу

Некроза ткива, која настаје као резултат СВ, заузврат стимулише његову реактивацију. Процес постаје аутокаталитички, подржавајући сам себе, чак и у условима радикалне санације инфективног жаришта, или заустављања крварења, или елиминације другог примарног штетног фактора.

Септични шок настаје као резултат прекомерне вазодилатације, повећане васкуларне пермеабилности и дисфункције миокарда услед инхибиције активности бета- и алфа-адренергичких рецептора миокарда (ограничење инотропног и хронотропног одговора), депресивног дејства NO на кардиомиоците, повећане концентрације ендогених катехоламина, али смањене ефикасности због оксидације супероксидазом, смањене густине бета-адренергичких рецептора, поремећеног транспорта Ca2+, смањене осетљивости миофибрила на Ca2+, напредујући, септички шок доводи до хипоперфузије органа и ткива, мултипле склерозе и смрти.

Неравнотежа медијаторске каскаде код сепсе доводи до оштећења ендотела и значајних хемодинамских поремећаја:

• повећати срчани излаз,
• смањење укупног периферног васкуларног отпора,
• прерасподела протока крви у органима,
• смањење контрактилности миокарда.

Септички шок настаје услед прекомерне вазодилатације, повећане васкуларне пропустљивости и тешке хипотензије, што напредује до хипоперфузије органа и ткива, мултипле склерозе и смрти.

Тренутно не постоје јединствени, општеприхваћени критеријуми за дисфункцију органских система. Најприхватљивији критеријуми за свакодневну клиничку праксу су они које су дали А. Бауе и др. и SOFA.

Критеријуми за дисфункцију органа код сепсе (2000)

Систем, орган	Клинички и лабораторијски параметри
Кардиоваскуларни систем	Клинички и лабораторијски критеријуми Систолни крвни притисак <90 mm Hg или средњи крвни притисак <70 mm Hg током 1 сата или дуже упркос корекцији хиповолемије
Уринарни систем	Излучивање урина <0,5 мл/кг/х током 1 сата са адекватном надокнадом волумена или ниво креатинина се повећава двоструко у односу на нормалну вредност
Респираторни систем	РД/ТО, <250, или присуство билатералних инфилтрата на рендгенском снимку или потреба за механичком вентилацијом
Јетра	Повећање нивоа билирубина изнад 20 μmol/l током 2 дана или повећање активности трансаминаза два пута или више од норме
Систем коагулације	Број тромбоцита <100.000 мм3 или смањење од 50% од највише вредности у року од 3 дана
Метаболичка дисфункција	PH <7,3, дефицит база >50 mEq/L, садржај лактата у плазми 1,5 пута већи од нормалног
ЦНС	Мање од 15 поена на Глазговој скали

SOFA (Sepsis organ failure assessment) скала омогућава квантитативно одређивање тежине поремећаја органа и система. Нулта вредност на SOFA скали указује на одсуство дисфункције органа. Данас, информативни значај SOFA скале са минимумом компонентних параметара има најпотпунију научну потврду, што омогућава њену употребу у већини домаћих медицинских установа.

Фактори ризика за развој дисфункције органских система:

• старост,
• тешка истовремена патологија,
• хронични алкохолизам,
• APACHE-II индекс тежине општег стања изнад 15 поена,
• генетска предиспозиција за брзу генерализацију системске упале.

Орган који се налази на самом почетку ланца патолошких оштећења код сепсе су обично плућа. Код тешке сепсе на позадини перитонитиса, АЛИ се јавља у просеку у 40-60% случајева, а њен најтежи облик - АРДС - дијагностикује се у 25-42% случајева. Функционална инсуфицијенција других органа/система у 83,7% случајева се реализује на позадини АЛИ. У том смислу, најрањивији орган су бубрези; бубрежна дисфункција (БД) делује као компонента МОФ код 94,8% пацијената са тешком абдоминалном сепсом. Ако се олигурија прилично лако елиминише у року од 1-3 дана, онда кршење функције бубрега која излучује азот траје дуже време.

Синдром акутне дисфункције јетре регистрован је код једне трећине пацијената са абдоминалном сепсом, ређе - код других клиничких облика сепсе. Знаци отказивања јетре готово увек се развијају на позадини већ постојећег функционалног отказа других органа, најчешће се придружујући следећим комбинацијама мултиорганског синдрома АПЛ + АПД или шок + АПЛ + АПД.

Оштећење свести - синдром енцефалопатије - јавља се у просеку до другог дана развоја сепсе и чешћи је код старијих и старијих пацијената у условима постојећег МОДС синдрома. Тежина функционалних органских и хомеостатских поремећаја, кумулативни ефекти артеријске хипотензије и хипоксемије играју значајну улогу у развоју енцефалопатије. За разлику од АРДС-а, трајање насталих поремећаја свести не прелази 5-6 дана.

У свом најчешћем облику, редослед развоја PON изгледа овако: ALI ± SHOCK -» SPD -» Енцефалопатија -» Синдром акутне дисфункције јетре.

Главна карактеристика дисфункције органа код абдоминалне сепсе, за разлику од других локализација примарног жаришта, јесте тежина мултиорганског синдрома и захваћеност већег броја система у његовој структури. Фактори ризика за септички шок:

• старост,
• тешка истовремена патологија кардиоваскуларног система,
• хроничне болести јетре,
• ARASNE-I индекс >17 поена,
• бактеријемија изазвана грам-негативним микроорганизмом.

Рефракторни септички шок и прогресивна МОД су главни узроци смрти код пацијената са сепсом у акутном периоду болести. Повећање броја органа укључених у процес МОД повећава ризик од фаталног исхода болести, при чему инфективни процес игра водећу улогу у развоју дисфункције органа. Развој дисфункције органа, поред почетно постојеће, повећава ризик од смрти за 15-20%. Просечна стопа морталитета код сепсе са отказивањем у два система је 30-40%.

Бактериемија и сепса

Бактериемија је присуство бактеријског инфективног агенса у системском крвотоку, једна од могућих, али не и обавезних манифестација сепсе. У присуству критеријума за сепсу наведених горе, одсуство бактеријемије не би требало да утиче на дијагнозу. Чак и уз најскрупулозније поштовање технике узимања узорака крви и коришћење савремених технологија за откривање микроорганизама, учесталост регистрације бактеријемије код најтежих пацијената, по правилу, не прелази 45%. Детекцију микроорганизама у крвотоку у одсуству клиничке и лабораторијске потврде синдрома системске инфламације код пацијента треба сматрати пролазном бактеријемијом.

Клинички значај откривања бактеријемије може укључивати:

• потврђивање дијагнозе и одређивање етиологије инфективног процеса,
• докази о механизму развоја сепсе (нпр. инфекција повезана са катетером),
• процена тежине патолошког процеса (за неке ситуације, на пример, приликом откривања К. pneumoniae, П. aeruginosa),
• образложење избора антибактеријског режима лечења,
• процена ефикасности лечења.

[ 44 ], [ 45 ]

Клинички и лабораторијски критеријуми системске упале

Клинички и лабораторијски знаци SIRS-а су неспецифични, његове манифестације карактеришу прилично једноставни дијагностички параметри:

• хипер- или хипотермија тела,
• тахипнеја,
• тахикардија,
• промена броја леукоцита у крви.

Дијагноза SIRS синдрома заснива се на регистрацији најмање два од четири клиничка и лабораторијска параметра наведена у табели.

Дијагностички критеријуми за сепсу и септички шок

Патолошки процес	Клиничке и лабораторијске карактеристике
SIRS је системска реакција тела на дејство различитих јаких иританата (инфекција, траума, операција итд.)	Карактерише га два или више следећих знакова: телесна температура >38°C или <36°C; срчана фреквенција >90/мин; фреквенција дисања >20/мин или хипервентилација (PaCO2 <32 mm Hg); леукоцити у крви >12x109 / мл, или < 4x109 /мл или незрели облици >10%
Сепса - SIRS за микробну инвазију	Присуство жаришта инфекције и 2 или више знакова синдрома системског инфламаторног одговора
Тешка сепса	Сепса, комбинована са дисфункцијом органа, хипотензијом и поремећајима перфузије ткива. Манифестације овог другог укључују повећану концентрацију лактата, олигурију и акутно оштећење свести.
Септични шок	Тешка сепса са знацима хипоперфузије ткива и органа, артеријска хипотензија, која се не може елиминисати инфузионом терапијом
Синдром вишеструке дисфункције/отказивања органа (MODS)	Дисфункција 2 или више система
Рефракторни септички шок	Артеријска хипотензија перзистира упркос адекватној инфузији; употреба инотропне и вазопресорске подршке

Упркос несавршености критеријума SIRS (ниска специфичност), њихова осетљивост достиже 100%. Стога је главно практично значење дијагностиковања SIRS синдрома идентификација групе пацијената који изазивају забринутост код клиничара, што захтева преиспитивање тактике лечења и правилну дијагностичку претрагу неопходну за благовремену и адекватну терапију.

Са општег биолошког становишта, сепса је један од клиничких облика SIRS-а, где микроорганизам делује као фактор који покреће оштећење. Дакле, сепса је патолошки процес заснован на реакцији организма у облику генерализоване (системске) упале на инфекцију различитог порекла (бактеријско, вирусно, гљивично).

Резултат клиничке интерпретације овог погледа на патогенезу сепсе били су класификациони и дијагностички критеријуми које је предложила консензусна конференција Америчког колеџа лекара за грудне болести и Друштва специјалиста за интензивну негу (ACCP/SCCS).

Ниска специфичност критеријума SIRS-а довела је до развоја приступа диференцијалној дијагностици инфективне и неинфективне генезе синдрома. До данас, најбољи дијагностички тест за ову сврху је одређивање садржаја прокалцитонина у крви директним мерењем или полуквантитативним брзим тестом. Концентрација прокалцитонина у крви се повећава код бактеријске или гљивичне сепсе.

Дијагноза сепсе

Тренутно је могуће дијагностиковати секундарну имунодефицијенцију и њен степен, као и динамички проценити стање имуног система. Међутим, не постоје коначни критеријуми.

[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Захтеви за индикаторе који се користе за дијагностику

• бити приступачан у пракси,
• објективно одражавају стање различитих карика имуног система,
• динамички реагују на промене у клиничком стању пацијента током лечења.

Лабораторијски тестови који се препоручују за откривање имунодефицијенције код критично болесних пацијената:

• одређивање апсолутног броја лимфоцита, HLA-DR моноцита и апоптотских лимфоцита,
• садржај имуноглобулина М, Ц, А у крви,
• фагоцитна активност неутрофила.

Критеријуми за дијагнозу имунодефицијенције^

• апсолутни број лимфоцита у периферној крви мањи од 1,4x109 ^/ л,
• број HLA-DR-позитивних моноцита је мањи од 20%, апоптотских лимфоцита - више од 10%,
• смањење садржаја крви за више од 1,5 пута од норме (0,7-2,1 г/л) и испод норме (9-15 г/л), фагоцитни индекс неутрофила у раним фазама фагоцитозе (ПИ 5 мин - испод 10%).

Израчунавање апсолутног броја лимфоцита у комплетној крвној слици доступно је у свакој клиници и веома је информативно. Смањење лимфоцита испод 1,0x10 ⁹ /л указује на имунодефицијенцију. Одређивање HLA-DR-позитивних моноцита и апоптотских лимфоцита (CD 95) је такође информативно, али је метода мање доступна, јер се спроводи помоћу проточне цитофлуорометрије. Одређивање садржаја имуноглобулина у крви (коришћењем тест система) и фагоцитне активности неутрофила (латекс тест, микроскопија) сматрају се прилично једноставним. Дакле, секундарна имунодефицијенција у саставу PON може се дијагностиковати на основу три критеријума од пет доступних. Значајно смањење лимфоцита (мање од 1,0x10 ⁹ /л) и имуноглобулина (IgM 1,5 пута испод нормале и IgG испод нормале) највероватније указује на секундарну имунодефицијенцију.

Одређивање концентрације цитокина у крвном серуму није широко примењено у клиничкој пракси, јер се ниједан од познатих медијатора не може сматрати универзалним. Бројне студије показују да је ослобађање проинфламаторних медијатора диференцирано. Садржај TNF-α, IL-1, 6, 8 у крви здравих донора у просеку креће од 0 до 100 пг/мл. Концентрација од 3000-4000 пг/мл сматра се смртоносном. Садржај TNF-α повезан је са раним догађајима (шок), IL-8 - са каснијим клиничким манифестацијама (DIC, тешка хипоксија, смрт). Висока концентрација IL-6 карактеристична је за фулминантни развој септичког шока и корелира са морталитетом. Пацијенти са септичким шоком се не сматрају хомогеном групом по садржају цитокина. Постоје извештаји о вези између константно високих концентрација TNF, IL-1, интерферона-α и морталитета. Можда не постоји корелација између високог садржаја цитокина и шока. Код грам-негативних и гљивичних инфекција, садржај фактора који стимулише колоније гранулоцита у крви се повећава. Високе концентрације се налазе код пацијената са неутропенијом и корелирају са степеном повећања температуре.

Садржај протеина акутне фазе (прокалцитонина и Ц-реактивног протеина) повезан је са степеном инфламаторног одговора и служи за праћење током лечења. Концентрација Ц-реактивног протеина (више од 50 мг/л) са осетљивошћу од 98,5% и специфичношћу од 45% указује на развој сепсе. Садржај прокалцитонина од 1,5 нг/мл и више омогућава идентификацију сепсе, са осетљивошћу од 100% и специфичношћу од 72%. Код пацијената са малигним неоплазмом једњака, примећује се повећање концентрације Ц-реактивног протеина (10-20 пута, пре операције - <10 мг/л) и прокалцитонина (медијана 2,7 нг/мл, пре операције - <0,5 нг/мл) 1-3 дана након езофагектомије. Сепса није дијагностикована ни код једног пацијента, а повећање садржаја Ц-реактивног протеина и прокалцитонина сматра се одговором организма на хируршку трауму. Упркос великом дијагностичком потенцијалу, прокалцитонин се не користи као маркер сепсе код пацијената са SIRS-ом. Овај тест се користи за искључивање дијагнозе сепсе и праћење ефикасности лечења.

Нови дијагностички маркер упале може бити окидачки рецептор експресован на мијелоидним ћелијама (TREM-1). Садржај растворљивог TREM-1 у БАЛ течности пацијената са бактеријском или гљивичном пнеумонијом на механичкој вентилацији прелази 5 pg/ml (сензитивност - 98%, специфичност - 90%), а концентрације прокалцитонина и Ц-реактивног протеина код пацијената са и без пнеумоније се не разликују.

Имунотерапија за сепсу

Критично стање, тешка инфекција и PON су нераскидиво повезани. Подаци о патофизиолошким механизмима нам омогућавају да говоримо о препоручљивости укључивања лекова који модулирају и коригују системски инфламаторни одговор у комплексну терапију.

Посттрауматски имуни поремећаји укључују хиперактивацију инфламаторних процеса и дубоку депресију ћелијски посредованих имуних функција. Имуномодулација обнавља потиснути имуни одговор без повећања хиперинфламације. Стратегија имуномодулације је спречавање развоја ПОН блокирањем или слабљењем манифестација СИРС-а. Имуномодулацију треба спровести што је пре могуће након повреде. Њен циљ је заштита лимфоцита, макрофага, гранулоците, ендотелних ћелија од хиперактивације и функционалног исцрпљивања. Имунолошки поремећаји код трауме и сепсе не могу бити узроковани променом концентрације једног цитокина. Дејство цитокина може бити синергистичко или антагонистичко, а ефекти се више пута укрштају.

Имунотерапија решава два проблема:

1. Уклањање инфективних агенаса и њихових токсичних продуката. Ово смањује улогу инфективног агенса у одржавању системског инфламаторног одговора.
2. Смањење манифестације системског инфламаторног одговора изазваног траумом и тешком инфекцијом ради спречавања хемодинамске и органске дисфункције и развоја мултипле склерозе.

Главни критеријуми имуномодулаторне терапије (према BaM E, 1996)

• спречавање прекомерне стимулације макрофага неутрализацијом циркулишућих егзо- и ендотоксина високим дозама поливалентних имуноглобулина и растворљивих рецептора комплемента,
• глобална краткорочна (<72 сата) супресија инфламаторне активности макрофага и неутрофила - фактор стимулације колонија гранулоцита, пентоксифилин, IL-13,
• обнављање ћелијског имунитета ради спречавања посттрауматске функционалне парализе - индометацин, интерферон-y.

Области примене имунокорекције:

• хуморални, ћелијски, неспецифични имунитет,
• мрежа цитокина,
• систем коагулације.

У хуморалном имунитету, приоритет се сматра повећањем садржаја имуноглобулина класе М и Ц (у процесима опсонизације и убијања инфективних агенаса, активације фагоцитозе и неутрализације комплемента), као и стимулације Б-лимфоцита.

За ћелијски имунитет, неопходно је вратити нормалан однос између Т-помоћника и Т-супресора (карактерише их превласт супресора) и активирати НК ћелије.

Неспецифични имунитет је прва баријера која стоји на путу инфекције. Његови задаци су да обнови фагоцитну активност неутрофила и макрофага, смањи хиперпродукцију проинфламаторних цитокина (TNF и IL-1) од стране макрофага и неутралише активиране компоненте комплемента које разарају мембрану (C5-9).

Карактеристичне особине цитокина

• мања улога у нормалној хомеостази,
• произведено као одговор на егзогене стимулусе,
• синтетишу их многе врсте ћелија (лимфоцити, неутрофили, макрофаги, ендотелне ћелије итд.),
• оштећење имунорегулаторних и метаболичких функција тела,
• Супресија прекомерног ослобађања цитокина је неопходна, али ништа више.

Хиперпродукција проинфламаторних цитокина као што су TNF и IL-1 доводи до повећане васкуларне пермеабилности, хиперактивације лимфоцита и формирања хиперкатаболизма. IL-8 промовише миграцију гранулоцита из васкуларног корита у интерстицијални простор. Повећане концентрације антиинфламаторних цитокина (IL-4, 10, растворљиви TNF рецептор, антагонист IL-1 рецептора) доводе до развоја анергије на инфекцију, односно такозване имунолошке парализе. Веома је тешко вратити оптималну равнотежу између про- и антиинфламаторних цитокина, као и спречити перзистенцију високих концентрација TNF и IL-6 у подручју корекције цитокинске мреже.

У систему коагулације неопходно је постићи супресију стварања тромба и активирати фибринолизу. Паралелно са тим, смањују се процеси апоптозе у ендотелним ћелијама.

Према механизму деловања, лечење може бити имунореплејментно (замењивање имунодефицијенције) или имунокорективно (модулација имуних веза - стимулација или супресија).

Критично стање пацијента доводи до развоја акутног облика имунодефицијенције (изражене промене у имунолошком систему брзо замењују једна другу). Проучавани случајеви који се срећу у домаћој литератури класификују се као хроничне имунодефицијенције (промене у имунолошком систему нису толико значајне и не утичу на опште стање пацијента, што се не може назвати критичним). Међутим, нису сви имунокорективни лекови који се користе у овом случају сматрани ефикасним, а студије се не сматрају правилно спроведеним.

Критеријуми за лекове који се користе за имунокорекцију

• доказана ефикасност,
• безбедност,
• сврсисходна акција (присуство мете),
• брзина деловања,
• ефекат зависан од дозе,
• јасни параметри контроле.

Прописивање лека пацијенту у тешком стању који прима снажне лекове треба да има образложене индикације и доказе о његовој ефикасности. Главни захтев је одсуство нежељених ефеката. Имунокорективни лек не може деловати на све карике имуног система одједном. Његова ефикасност се постиже циљаним деловањем на одређену мету у патогенези. Брзина деловања и зависност ефекта од дозе су универзални захтеви за лекове који се користе у интензивној нези. Ефекат лечења је неопходан за неколико дана, а не 2-3 недеље након његовог завршетка. Индикатор ефикасности терапије, поред опште клиничке процене тежине стања (APACHE, SOFA скале, итд.), сматра се променама у патогенетској карики, што је главни ефекат имунокорекције. Ове промене се дијагностикују коришћењем доступних лабораторијских метода истраживања.

Могући правци за корекцију главних патофизиолошких аспеката системске упале у критичним стањима и сепси приказани су у табели.

Могући правци за корекцију главних патофизиолошких аспеката системске упале у критичним стањима и сепси

Циљ	Агент	Механизам деловања
Ендотоксин	Моноклонална антитела на ендотоксин	Опсонизација
ЛПС-ЛПС-везујући протеински комплекс	Антитела на ЛПС	Смањење активације макрофага изазване ЛПС-ом
TNF	Моноклонална антитела на TNF растворљиви рецептор за TNF	Везивање и инактивација TNF-а
ИЛ-1	Антагонист ИЛ-1 рецептора	Такмичење са ИЛ-1 рецептором
Цитокини	Глукокортикоиди, пентоксифилин	Блокада синтезе цитокина
Фактор активације тромбоцита	Антагонист фактора активације тромбоцита, инхибитор фосфолипазе А2, ацетилхидролаза фактора активације тромбоцита	Конкуренција са рецептором за PAF, смањење садржаја PAF и леукотриена
Тромбоксан	Кетоконазол	Инхибиција синтезе тромбоксана
НЕ	Инхибитор синтезе NO	Инхибиција синтезе NO
Слободни радикали	Ацетилцистеин, натријум селенит, витамини Ц и Е, каталаза, супероксид дисмутаза	Инактивација и смањење емисије слободних радикала
Метаболити арахидонске киселине	Индометацин, ибупрофен, антагонист леукотриенских рецептора	Инхибиција цикло- и липоксигеназних путева, блокада простагландинских рецептора
Систем коагулације	Антитромбин III, активирани протеин C	Антикоагулација, смањење активације тромбоцита, смањење проинфламаторних цитокина, ефекат на неутрофиле
Хуморални имунитет мреже цитокина	Интерферон-γ, фактор који стимулише колоније гранулоцита, имуноглобулин	Рестаурација недостатка антитела, обнављање активности неутрофила, смањење концентрације проинфламаторних цитокина

Тренутно се спроводе клиничка испитивања о употреби имунотерапије код тешких инфекција и критичних стања. Ефикасност обогаћеног имуноглобулина (пентаглобин) и активираног протеина Ц [дротрекогин-алфа активирани (зигрис)] сматра се доказаном. Њихово дејство је повезано са заменом имунодефицијенције у хуморалном имунитету (пентаглобин) и систему коагулације [дротрекогин-алфа активирани (зигрис)] - директан имунотерапеутски ефекат. Ови лекови такође имају имуномодулаторни ефекат на цитокинску мрежу, неспецифични и ћелијски имунитет. Клиничке студије су доказале ефикасност обогаћеног имуноглобулина (5 мл/кг, 28 мл/х, 3 дана заредом) код неутропеније, имунолошке анергије, неонаталне сепсе, у превенцији полинеуропатије критичних стања. Активирани протеин Ц [24 мцг/(кг х), као континуирана инфузија, током 96 х] је ефикасан код тешке сепсе.

Интерферон-γ обнавља експресију HLA-DR макрофагима и производњу TNF-а. Употреба антитела на активирани комплемент (C5a) смањује учесталост бактеријемије, спречава апоптозу и повећава преживљавање. Употреба антитела на фактор који инхибира миграцију макрофага штити пацове од перитонитиса. Азот-оксид је ендогени вазодилататор који синтетише KGO синтетаза из L-аргинина. Његова хиперпродукција изазива хипотензију и депресију миокарда код септичког шока, а употреба инхибитора (KT-метил-L-аргинин) обнавља крвни притисак. Током активације и дегранулације неутрофила, формира се велики број слободних радикала, што узрокује оштећење ткива код системске упале. Проучавају се могућности ендогених антиоксиданата (каталазе и супероксид дисмутазе) за неутрализацију слободних радикала код сепсе.

Табела сумира резултате мултицентричних, двоструко слепих, плацебо контролисаних, рандомизованих студија о ефикасности имунокорективне терапије за сепсу и МОФ.

Резултати мултицентричних, двоструко слепих, плацебо контролисаних, рандомизованих студија о ефикасности имунокорективне терапије за сепсу и миокардну опструкцију

Припрема	Резултат истраживања	Аутор, датум
Фактор стимулације гранулоцитних колонија (филграстим)	Не смањује смртност у року од 28 дана	Рот РК, 2003
Антитела на ендотоксин (Е 5)	Не смањују морталитет код пацијената без шока	Боун РЦ, 1995
Антитела на укупни ендотоксин ентеробактерија	Не смањујте морталитет	Албертсон ТЕ, 2003
Пентоксифилин	Смањење морталитета - 100 новорођенчади	Лаутербах Р., 1999
Глукокортикоиди	Користите „мале дозе“ Стабилизација хемодинамике	Апапе Д, 2002, Кех Д 2003
Антагонист ИЛ-1 рецептора	Не смањује смртност	Опал СМ 1997
Антитела на TNF	Не смањује смртност у року од 28 дана	Абрахам Е. 1997, 1998
Антагонист PAF рецептора	Не смањује смртност	Дамаут Џ. Ф. 1998.
COX инхибитори	Не смањујте морталитет	Зен ИФ, 1997
Антитромбин III	Не смањује смртност	Ворен БЛ 2001
Кетоконазол	Не смањује смртност	ARDS мрежа, 2000.
Имуноглобулини (Г+М)	Значајно смањити смртност	Алехандрија ММ 2002
Активирани протеин Ц	Смањује смртност	Бернард ГР, 2004
Интерферон-γ Антитела на C5a Антитела на FUM инхибиторе N0 Антиоксиданси	Ефикасан код животињских модела	Хочкис РС 2003

Проучавањем патогенезе критичних стања и разумевањем улоге имуног система у овим процесима, биће развијени критеријуми за дијагностиковање имунодефицијенције у контексту PON и предложени ефикасни лекови за њену корекцију.