Сложени регионални болни синдром

Под "комплексног синдрома регионалног бола" термину (ЦРПС) подразумевају синдром манифестује јаког хроничног бола у екстремитетима, у комбинацији са локалним аутономним поремећајима и трофичким поремећаја који се јављају као по правилу, после различитих периферних повреде. Симптоми комплексног синдрома регионалног бола позната у готово сваком лекару, али у исто време, питање терминологије, класификације, патогенезе и третмана овог синдрома остају контроверзни у многим аспектима.

1855. Године, Н.И. Пирогов описао интензиван бол у удовима пламену карактер, у пратњи аутономни и трофичким поремећаја који произилазе из војника неко време после повреде. Ови поремећаји назива се "пост-трауматска хиперестезија". Након 10 година, С. Митцхелл и сар. (Мичел, С., Морхаус Г. Кин В) описују сличну клиничку слику војника погођених грађанског рата у Сједињеним Америчким Државама. Ове државе С Митцхелл првобитно означен као "родоналгиа", а затим, 1867. Године, је сковао термин "цаусалгиа". 1900, П.Г. Зудек је описао такве манифестације у комбинацији са остеопорозом и назвао их "дистрофијом". Након тога, различити аутори су описали слична клиничких стања, наставља да понуди своје појмове ( "акутна кост атрофије," "алгонеиродистрофииа", "акутни тропску неуроза," "посттрауматски остеопороза," "посттрауматски симпатхалгиа" ет ал.). Године 1947, О. Стеинброцкер описао синдром рамена четком (бол, едем, трофична поремећаји у руци јављају након срчаног удара, шлога, повреда и запаљенских болести). Исте године Еванс (Еванс Ј.) предложио је термин "рефлекс симпатички дистрофије", који је донедавно био прихваћен. Године 1994., да означи синдрома локалног бола у комбинацији са вегетативних и трофичким поремећаја, нови термин је сковао - "комплексни регионални синдром бола."

Класификација комплексног регионалног синдрома бола

Постоје 2 типа комплексног регионалног синдрома бола. Са лезијама које нису праћене поразом периферних нерава, формира се И ЦРПС тип И. Тип ЦРРС ИИ је дијагностикован развојем синдрома после оштећења периферног нерва и сматра се варијантом неуропатског бола.

[1], [2], [3], [4], [5]

Узроци и патогенеза комплексног регионалног синдрома бола

Узроци комплексног регионалног типа синдрома бол могу бити меке удови повреде ткива, фрактуре, ишчашења, уганућа, фасциитис, бурситис, лигаментити, тромбоза вена и артерија, васкулитиса, херпес инфекције. Тип ЦРПС ИИ лезија развија у нерву због компресије, на тунела синдрома, Радикулопатије, плексопатије и други.

Патогенеза комплексног регионалног синдрома бола није добро схваћена. У пореклу комплексног регионалног синдрома бола типа ИИ, разматрана је могућност улоге аберантне регенерације између афричких (сензорних) и флексибилних (вегетативних) влакана. Постулирајте да се продужени бол може утврдити у меморији, што доводи до веће осетљивости на поновљене стимулације болова. Постоји мишљење да делови оштећења нерава су ектопичних пејсмејкери са нагло повећаних количина алфа-адренергичких рецептора, које су узбуђени деловањем спонтано и циркулационим или испуштена из симпатичним завршетака норадреналина. Према другом концепту, у комплексном регионалном синдрому бола, од посебног је значаја активација кичменог неурона широког спектра која учествује у преносу ноцицептивних информација. Верује се да након трауме дође до интензивне стимулације ових неурона, што доводи до њихове сензибилизације. У будућности, чак и слаби аферни стимуланси, који делују на овим неуронима, узрокују снажан ноцицептивни ток.

Због поремећаја микроциркулацију, доводи до развоја хипоксије, ацидозе и акумулације у крви киселих продуката метаболизма настаје деградација повећање коштане калцијум-једињења фосфора са остеопорозом. Осетљива остеопороза, обично посматрана у првим стадијумима болести, повезана је са доминацијом лакунарне ресорпције коштаног ткива. Важан фактор у развоју остеопорозе је имобилизација. У неким случајевима то је узрокован тешким болом, у другим је повезан са основном болешћу (на примјер, паресом или пада након можданог удара) или са терапеутским манипулацијама (имобилизација након прелома). У свим случајевима, смањење физичке активности, продужена непокретност доводи до деминерализације костију и развоја остеопорозе.

[6], [7], [8], [9], [10]

Симптоми комплексног регионалног синдрома бола

Код пацијената доминирају жене (4: 1). Болест се може десити у скоро свим годинама (од 4 до 80 година). ЦРПС на доњим удовима је забиљежен у 58%, на горњем дијелу - у 42% случајева. Укључивање неколико зона је забележено код 69% пацијената. Описани су случајеви комплексног регионалног синдрома бола на лицу.

Клиничке манифестације комплексног синдрома регионалног бола сви типови су идентични и састоје се од три групе симптома: бол, аутономне и вазо- поремећаје судомоторних, дегенеративне промене на кожи, поткожног ткива, мишића, лигамената, костију.

• За комплексни регионални синдром бола типични су спонтани интензивни спаљивање, шивање, пулсирајући болови. Феномен алодиније је врло карактеристичан. По правилу, зона болова превазилази иннервацију било ког нерва. Често је интензитет бол бољи од тежине повреде. Повећан бол се примећује са емоционалним стресом, покретом.
• Вегетативни поремећаји у сложеном регионалном болном синдрому укључују поремећаје вазо- и судомотора. Први обухватају едем, чији се тежини могу варирати, као и повреде периферне циркулације (вазоконстриктивне и вазодилатацијске реакције) и температуре коже, промјене у боји коже. Поремећаји судомотора се манифестују симптоми локалне хиперхидрозе или смањене знојења (хипохидроза).
• Дистрофичне промене у комплексном регионалном синдрому болова могу покривати скоро сва ткива удова. Постоји смањење еластичности коже, хиперкератозом, промене у коси (локалном хипертрицхосис) и раста нокта, и атрофије поткожног ткива, мишића контрактуре, заједничког крутости. Деминерализација костију и развој остеопорозе су карактеристични за комплексни регионални болни синдром. Тип ЦРРС И карактерише константан бол у одређеном делу удова после повреде која не утиче на велике нервне канале. Бол се обично посматра у дисталном делу, у близини повријеђеног подручја, као иу колену и колчићу, у прстима или ногама И-ИИ. Спаљивање упорног бола, обично се јавља неколико седмица након иницијалне повреде, интензивирано покретом, стимулацијом коже и стресом.

Фазе развоја комплексног регионалног синдрома бола типа И

Сцена	Клиничке карактеристике
1 (0-3 месеци)	Бурнинг бол и дистални едем удова. Нога је топла, едематозна и болна, нарочито у подручју зглобова. Локално знојење и раст косе се повећавају. Лагани додир може изазвати бол (аплауз), који и даље траје и након престанка излагања. Зглобови постају чврсти, бол је присутна и активним и пасивним покретима у зглобу
ИИ (после 3-6 месеци)	Кожа постаје танка, сјајна и хладна. Сви остали симптоми фазе 1 настају и погоршавају
III (6-12 мес)	Кожа постаје атрофична и сува. Конструкције мишића са деформитетима руку и стопала

Тип ЦРРС ИИ је праћен сагоревањем бола, алодиније и хиперпатије у одговарајућој руци или стопала. Обично, бол се јавља одмах након повреде живца, али може се појавити чак и неколико мјесеци након повреде. У почетку, спонтани бол је локализован у инзервативној зони оштећеног нерва, а затим може покрити веће површине.

Главне манифестације комплексног регионалног синдрома бола типа ИИ

Симптом	Опис
Карактеристике бола	Стално запаљивање, интензивира се с лаганим додиром, стресом и емоцијама, промјенама вањске температуре или кретања у погођеном удову, визуелним и звучним стимулусима (јако свјетло, изненадни гласан звук). Аллодиниа / хипералгесиа није ограничена на зону иннервације оштећеног нерва
Остале манифестације	Промене температуре коже и боје. Присуство едема. Поремећај мотора

Додатна истраживања

Уз помоћ термографије могуће је утврдити промјене температуре коже на погођеном екстремитету, што одражава периферне вазодомне и судомоторне поремећаје. Рентгенски преглед костију је обавезан за све пацијенте с сложеним регионалним боловима. У раним стадијумима болести, пронадјена остеопластична остеопороза се открива, пошто болест напредује, постаје дифузна.

Лечење комплексног регионалног синдрома бола

Терапија у сложеном регионалном болном синдрому има за циљ елиминацију бола, нормализујући вегетативне симпатичке функције. Такође је важно третирати болест у позадини или поремећај који је проузроковао ЦРПС.

Да би се елиминисао бол, кориштена је и поновна регионална блокада симпатичног ганглија са локалним анестетиком. Када се бол уклони, аутономне функције се нормализују. Такође се користе различити локални анестетици (на примјер, масти, креме и лидокаинске плоче). Добар ефекат има примену диметил сулфоксида, који има аналгетички ефекат. Још изражен аналгетички ефекат се постиже применом диметилсулфоксида са новоцаином. Традиционално, акупунктура, перкутана електронеуростимулација, ултразвучна терапија и друге врсте физиотерапије користе се за смањење болова. Ефикасна хипербарична оксигенација. Добри резултати се добијају са именовањем преднизолона (100-120 мг / дан) током 2 недеље. Да би се смањила симпатична хиперактивност, користе се бета-блокатори (анаприлин у дози од 80 мг / дан). Такође се користе блокатори калцијумских канала (нифедипин у дози од 30-90 мг / дан), лекови који побољшавају венски одлив (трокевасин, трибенозид). Узимајући у обзир патогенетску улогу централних механизама болова, препоручује се постављање психотропних лекова (антидепресиви, антиконвулзанти - габапентин, прегабалин) и психотерапија. Бисфосфонати се користе за лечење и спречавање остеопорозе.

У закључку треба напоменути да ЦРПС остаје недовољно проучаван синдром и ефикасност примењених метода лечења тек треба да се испита у пажљиво контролисаним студијама у складу са принципима медицине засноване на доказима.