Спречавање запаљенских постоперативних компликација у гинекологији

Антибактеријска профилакса запаљенских постоперативних компликација у гинекологији

Уз хирургију (патогенетски преоперативне припреме, рационално хируршки приступ, активно управљање постоперативном периоду, почаст ткива током операције, радикал уклањање фокална уништење, минимална оперативна траума и крварења) и организација (теоријска обука, обука хируршку технику) аспеката рационална антибиотска профилакса је важна за повољан исход оперативне интервенције. Микробиолошка контаминација радне ране је неизбјежна, ау 80-90% случајева се засеје. Стога, постоперативне упалне компликације без тенденције да се смањује и, према различитим ауторима, од 7 до 25%.

Међутим, у садашњим и укопаних ставова формирана су међу лекарима многих гинеколошких и акушерства одељења практичних здравственим установама које не испуњавају савремени приступ овом проблему: од потпуног игнорисања за улогу антибиотика (како су присталице овог става верују да пост-оперативне компликације - то је само недостаци у раду хирург) жељама да преписује после било којег оперативног "превентивног" курса антибиотика који траје од 3 до 7 дана.

Значајан фактор који одређује ефикасност антибиотске профилаксе је вријеме примене лека. Логично је да бактерицидну концентрацију антибактеријског лека у ткивима оперативне ране треба одржавати током целог трајања операције све док се не заврши (шавови).

Није оправдано спречити увођење антибиотика дуго прије операције, јер не пружају пре-хируршку стерилизацију пацијента, а ризик од антибиотских отпорних микроорганизама значајно се повећава.

Познато је да су одлучујући за развој постоперативне инфекције прва три сата од тренутка када бактерија улази у рану.

Показано је да је постављање антибиотика више од 2 сата пре операције или 3 сата након што је повезан са већим ризиком од инфекције (3,8% и 3,3%, респективно) од периоперативне примене (0,5%), . Употреба антибиотика након завршетка операције у већини случајева је сувишна и не доводи до даљег смањења процента инфекције.

Нажалост, погрешна тачка гледишта да је продужење антибактеријске профилаксе неколико дана након операције барем не штетно, али је вероватно да ће смањити ризик од заразних компликација, веома је често.

Експериментални и клинички подаци добијени као резултат мултицентер рандомизиране студије непобитно доказано да рационално антибиотик профилакса у хирургији смањује инциденцу постоперативних компликација са 40-20% на 5-1,5%.

Резултати мета-анализе проведене у Сједињеним Државама на основу података из литературе показују да рационална антибиотска профилакса омогућава 50% смањење броја бактеријских компликација после операција абортуса.

Генерално, питање у корист антибиотске профилаксе решено је у свету до краја седамдесетих година, а нико сада не доводи у питање његове предности. Данас у литератури није постављено питање да ли треба прописати антибиотску профилаксу, али се дискутује о одређеном леку који треба користити у погледу његове клиничке и фармакоекономске ефикасности. Употреба антибактеријских лекова у превентивне сврхе треба оправдати, а индикације за профилактичку употребу антибиотика су диференциране и мјерене.

Тренутно, антибиотска профилакса значи једно- или максимално троструко периоперативно давање антибиотика који делује на главне могуће патогене ране и локалну инфекцију.

Антибиотска терапија - комплетан 5-7-дневни курс уз снажне дозе лека који делује на главне потенцијалне патогене гљивичних постоперативних компликација.

У операцији се разликују четири врсте хируршких интервенција: "чисте", "условно чисте", "контаминиране" и "прљаве" операције са могућим ризиком заразних компликација од 2 до 40%.

Да би стандардизовали ризик од постоперативних инфекција код гинеколошких пацијената, идентификовали смо и четири врсте хируршких интервенција. Ова класификација је радна схема и заснива се на степену ризика од развоја бактеријских компликација у одсуству рецепта антибактеријских лекова.

Превенција за "чисте" операције се врши само у присуству фактора ризика, који укључују:

• екстрагенитал'ние факторе: аге већи од 60 година, анемије, неухрањености или гојазности, дијабетеса, имунодефицијенције, хроничне бубрежне инсуфицијенције јетре или, крвотока квара, друга места инфекције; (бронхопулмонарних, уринарног система, итд.)
• генитални фактори: ношење ИУД, претходне операције интраутерине интервенције; салпингоопхоритис присуство хроничног, еста или хрони неплодности СТИ (трицхомониасис, Цхламидиа, бактеријске вагинозе, генитални херпес, итд);
• болнички фактори: антибиотска терапија неколико дана пре операције, продужена (нарочито више од 5 дана пре операције) или поновљена хоспитализација;
• интраоперативни фактори: трајање интервенције - 2,5 сата или више, губитак крви - више од 800-1000 мл, недовољна хемостаза (крварење), хипотензија током операције; употреба страних материјала, недовољна квалификација хирурга.

Активност антибактеријског лека који се користи за профилаксу треба проширити на главне патогене постоперативних инфекција. Након било какву операцију може да се развије у два основна типа инфекције: прво, да је инфекцију ране, углавном односе на грам-позитивне коже флоре (углавном Стапхилоцоццус и Стапхилоцоццус епидермидис) које изазивају запаљења поткожно ткиво до 70-90% пацијената; друго, то је инфекција у ткивима која су директно повезана са зонама хируршке интервенције. У овом другом случају, постоји полимикробне спектар патогена, и зато да испољава антимикробну активност и према Грам-негативне бактерије и анаеробне микроорганизме.

Антибиотик за профилаксу треба да има уски спектар активности усмјерене на главне, али не и све могуће вјероватне узрочнике постоперативних компликација, а трајање превенције треба бити што краће (само једна или три ињекције). Не би требало, и немогуће је постићи потпуну уништавање бактерија - смањивање њиховог броја већ олакшава имунолошком систему да спречи гнојну инфекцију.

Основни захтеви за антибиотике за превенцију:

• лек треба да буде активан против главних патогена постоперативних компликација;
• лек треба да буде бактерицидан, уз минималну токсичност;
• препарат мора продрети добро у ткива;
• не би требало користити антибиотике са бактериостатичком акцијом (тетрациклини, хлорамфеникол, сулфонамиди);
• лек не би требао повећати ризик од крварења;
• За превенцију не треба користити резервне антибиотике који се користе за лечење (цефалоспорини ИИИ-ИВ генерације, карбапенеми, флуорокинолони, уреидопеницилини);
• лек не би требало да интерагује са анестетиком.

Избор најсигурнијег антибиотика у профилактичке сврхе је много важнији од третмана, јер у овом случају лек је прописан за скоро све пацијенте који се упућују на хируршки третман.

То чини неразумним за употребу аминогликозида, чији нефро- и ототоксични ефекти могу довести до озбиљних посљедица. Поред тога, аминогликозиди због њихове фармакодинамичке интеракције са релаксантима мишића могу довести до неуромускуларне блокаде.

Сви неопходни захтеви огромне арсенала антибактеријских лекова задовољи првенствено заштићене пеницилини - бета лакгамние антибиотике фиксни инхибиторе бета-лактамаза, нпр, аугментин (амоксицилин и клавуланичка киселина).

Поред чињенице да лекови ове групе имају бактерицидни ефекат на грам-позитивну и грам-негативну флору, њихова предност лежи у чињеници да су активни против анаеробуса и ентерокока.

Цефалоспорини су најчешће коришћени лекови за антибиотску профилаксу. На основу степена ризика, важно је одредити оне ситуације у којима је преферирање именовања цефалоспорина. Апплицатион ИИ генерација цефалоспорина (бактерицидни ефекат на грам-позитивних и грам порција флоре) као монотерапији за превенцију довољно само са "чистим" операција, када у основи онемогућавају рану инфекцију, у другим случајевима њиховом комбинацијом са одговарајућим анти-анаеробним агенсима, на пример метронидазол.

Цефалоспорини треће генерације не би требали бити "стандардни" лекови за антибиотску профилаксу, њихова употреба би требала остати резерва за лијечење развијене бактеријске компликације.

Антибиотска профилакса треба индивидуализовани, његов опсег не треба да зависи само од врсте рада, али и на присуство фактора ризика, присуство и природе од којих мења оријентацију спречавања и у неким случајевима трансфера га из превентивни третман који има изразиту предност над традиционалним "касног" терапије због моћне периоперативне заштите.

Распрострањена употреба антибиотске профилаксе (78% свих пацијената) није повећала број компликација и знатно смањила потребу за антибиотиком.

Спровели смо компаративну студију о ефикасности и антибиотикопрофилакпзхи традиционалне шеме антибиотика: Клиничка ефикасност јединственог троструке антибиотске периоперационом администрација премашио оне са традиционалним администрира у суштинском одсуству нежељених ефеката повезаних са дуготрајне употребе.

Препоручује се да се спроводи антибиотска профилакса према следећим шемама:

У "чистим" операцијама током почетне анестезије препоручује се појединачна интравенска ињекција 1,5 г цефуроксима (зинацепх).

Варијанте: цефазолин 2.0 г ИВ.

Код "условно чистих" операција током уводне анестезије пожељно је појединачну интравенозну примену комбинације амоксицилина / клавулонске киселине (аугментина) од 1.2 г.

Варијанте: цефуроксим (зинацеф) 1,5 г ИВ у комбинацији са метронидазолом (метрогил) - 0,5 г.

На "контаминираних" операција одговарајућим да користе комбинацију амоксицилин / клавуланска киселина (Аугментин) 1,2 г једној дози током изазивања анестезије а ако је потребно (присуство два или више фактора ризика) су 2 ињекције 1,2 г / након 6 и 12 х.

Вариатионс: Цефуроксим (зинатсеф) 1,5 г / в током индукције анестезије и додатно 0,75 г / м после 8 и 16 часова, у комбинацији са метронидазол (метрогилом) - 0.5 г / у интраоперативна, а такође иу 8 и 16 сати.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]